SZKOŁA PODSTAWOWA NR 1 KARTA ZGŁOSZENIOWA UCZNIA/UCZENNICY DO UDZIAŁU W PROJEKCJE wdrożenia nowych technologii informacyjnych i komunikacyjnych FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A ODPOWIEDNIE MIEJSCA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X Imię/imiona i nazwisko Płeć Data i miejsce urodzenia PESEL DANE UCZNIA/UCZENNICY: dziewczynka chłopiec Klasa Adres zamieszkania (W rozumieniu przepisów kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której ta osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu) Ulica:..... Nr domu:.... Nr lokalu Kod pocztowy:... Powiat.... Woj.:..... Miejscowość:. Obszar miejski Obszar wiejski DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA ZGŁOSZONEGO DO PROJEKTU: Imię/imiona i nazwisko Telefon kontaktowy Adres zamieszkania (W rozumieniu przepisów kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której ta osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu) Adres e-mail Ulica:..... Nr domu:...... Nr lokalu Kod pocztowy:.. Powiat.... Woj.:...... Miejscowość:. Obszar miejski Obszar wiejski Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż zamieszkania) Ulica:..... Nr domu:.... Nr lokalu Kod pocztowy:....... Miejscowość:. Dochód NETTO na członka rodziny* *Podanie dochodu nie jest obowiązkowe, ale może być decydujące przy rekrutacji - uczniowie z rodzin o niższych dochodach są traktowani priorytetowo :Strona1
Rozwój kompetencji Porozumiewanie się językiem obcym - j. angielski (zajęcia obowiązkowe dla wszystkich uczniów klas 6) Rozwój Rozwój czytania i pisania kompetencji Edycja tekstu Porozumiewanie Polski w historii się językiem Zabawa językiem ojczystym j. Nauka argumentacji LOGOL-EGOS polski Rozwój czytania i pisania Rozwój kompetencji matematycznych (zajęcia obowiązkowe dla wszystkich uczniów klas 3 i 6) Rozwój kompetencji przyrodniczych i naukowotechnicznych - przyroda Rozwój kompetencji informatycznych Informatyka - Kwalifikacja na zajęcia na podstawie wysokiej oceny ucznia i/lub opinii nauczyciela przedmiotu E-learning (ćw. z j. angielskiego) - Zajęcia dla uczniów uczęszczających na zajęcia z j. angielskiego E-learning (ćw. z matematyki) - Zajęcia dla uczniów uczęszczających na zajęcia matematyki Zajęcia wspierające emocjonalno-fizyczny rozwój dziecka (zajęcia dla dzieci klas 1-6) WYPEŁNIA SPECJALISTA DS. ZAJĘĆ Zajęcia dla dzieci klasa 3,6 1,2,3,4,5,6, 1,2,3,6, 2,4,5, 1,2,3,4,5, 3,6 1,2,3,6 Zajęcia z logopedyczne Zajęcia korekcyjno-kompensacyjne Rozwój kompetycji społeczno-obywatelskich oraz uzdolnień i zainteresowań uczniów Zajęcia wyrównawcze* Zajęcia dla uczniów uzdolnionych* na podstawie opinii nauczyciela na podstawie skierowania pedagoga Zajęcia dla na podstawie ankiety określającej dzieci klasa zainteresowania ucznia Zajęcia plastyczne 1,2,3,4,5,6 Edukacja obywatelska 4,5,6 Zajęcia wokalne 1,2,3,4,5,6 Zajęcia modelarskie 4,5,6 Jestem reprezentantem szkoły-sportowe gry zespołowe 4,5,6 *Zajęcia wyrównawcze-dzieci kierowane wg opinii nauczyciela o potrzebie udziału na podstawie słabszych osiągnięć (zgodnie z kartą osiągnięć dla szkoły) *Zajęcia dla uczniów uzdolnionych dzieci kierowane wg opinii nauczyciela. Jako ucznia zdolnego należy rozumieć ucznia, który spełnia jedno z poniższych kryteriów (Dok. konkursowej 2/POKL/9.1.2/2013 z dnia 18.02.2013 ): -jest finalistą konkursu/turnieju/olimpiady, co najmniej szczebla krajowego lub laureatem konkursu/ turnieju/olimpiady co najmniej międzyszkolnego, -jest laureatem konkursu na pracę naukową, organizowanego przez instytucję lub stowarzyszenie naukowe, jest uczniem uzyskującym najwyższe wyniki w nauce według indywidualnego programu lub toku nauki, jest uczniem uczestniczącym w zajęciach przewidzianych tokiem studiów na podstawie przepisów w sprawie zasad i warunków uczestnictwa wybitnie uzdolnionych uczniów w zajęciach przewidzianych tokiem studiów na kierunkach zgodnych z uzdolnieniami oraz zasad zaliczania tych zajęć, posiada własne publikacje lub prace badawcze, uzyskuje wysokie wyniki we współzawodnictwie sportowym indywidualnym lub zespołowym, na szczeblu regionalnym, krajowym lub międzynarodowym, -zdobywa w dziedzinie kultury nagrody, wyróżnienia i czołowe miejsca w konkursach, festiwalach, wystawach i przeglądach szczebla co najmniej regionalnego, -w przypadku ucznia, który rozpoczął naukę w szkole gimnazjalnej lub ponadgimnazjalnej, średnia roczna ocena na świadectwie ukończenia szkoły w roku szkolnym 2011/2012, nie może być niższa niż 4,75, -w przypadku ucznia kontynuującego naukę w danej szkole lub placówce oświatowej, średnia roczna ocena kwalifikacyjna za rok szkolny 2011/12, nie może być niższa niż: do poziomu szkoły gimnazjalnej włącznie - 4,75, dla szkoły ponadgimnazjalnej 4.5 :Strona2
Oświadczam, iż: Zostałem/łam poinformowany(a), że projekt Innowacyjna i kreatywna edukacja Partnerstwo szkół w Lubartowie dla jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego zapoznałam/em się z Regulaminem (regulamin dostępny na stronie szkoły i w biurze projektu), akceptuję dokument oraz oświadczam, że zgłaszane dziecko spełnia warunki uczestnictwa w projekcie wyrażam zgodę i zobowiązuję się na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach organizowanych w ramach projektu wg skierowania przez Specjalistę ds. zajęć (na podstawie opinii pedagoga i nauczyciela oraz ankiety określającej zainteresowania ucznia) wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w działaniach monitoringowych, w tym wykonywanie fotografii obejmujących wizerunek dziecka i publikację zdjęć z realizacji projektu jestem świadoma/y, iż złożenie karty zgłoszeniowej nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem się mojego dziecka do projektu. składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, iż zostałem/łam uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji. w przypadku zmiany powyższych danych, zobowiązuje się do ich aktualizacji... miejscowość, data... podpis opiekuna prawnego/rodzica :Strona3
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA O PRZWTWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu Innowacyjna i kreatywna edukacja Partnerstwo szkół w Lubartowie dla mojego dziecka (imię/imiona i nazwisko dziecka).... Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem danych osobowych mojego dziecka jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania danych osobowych mojego dziecka stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) dane osobowe mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Innowacyjna i kreatywna edukacja Partnerstwo szkół w Lubartowie dla ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) dane osobowe mojego dziecka zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego ul. Czechowska 19, 20-072 Lublin beneficjentowi realizującemu projekt - Euro-Forum Marek Gudków ul. Graniczna 4/7,8 20-010 Lublin oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu Szkoła Podstawowa nr 1, ul. Legionów 3, 21-100 Lubartów; Szkoła Podstawowa nr 3 im. Piotra Firleja, ul. 1 Maja 66/74, 21-100 Lubartów oraz II Liceum Ogólnokształcące im. Piotra Firleja, ul. 1 Maja 66/74, 21-100 Lubartów. Dane osobowe mojego dziecka zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich /mojego dziecka danych i ich poprawiania. miejscowość i data.. czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego :Strona4
Deklaracja udziału ucznia/uczennicy w projekcie wdrożenia nowych technologii informacyjnych i komunikacyjnych Deklaruję udział mojego dziecka.. (imię/imiona i nazwisko dziecka) oraz wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach organizowanych w ramach projektu Innowacyjna i kreatywna edukacja Partnerstwo szkół w Lubartowie dla Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty; Podziałanie 9.1.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 realizowanego przez Euro-Forum Marek Gudków w partnerstwie ze Szkołą Podstawową nr 1 w Lubartowie, Szkołą Podstawową nr 3 w Lubartowie oraz II Liceum Ogólnokształcącym w Lubartowie. Uprzedzona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż: informacje przekazane przeze mnie w karcie zgłoszeniowej są zgodne z prawdą i nie uległy zmianie od momentu złożenia karty zgłoszeniowej do dnia rozpoczęcia udziału mojego dziecka w projekcje moje dziecko spełnia warunki kwalifikowalności uprawniające go do udziału w projekcje: w tym jest uczniem/uczennicą Szkoły Podstawowej nr 1 w Lubartowie/ Szkoły Podstawowej nr 3 im. Piotra Firleja w Lubartowie/ II Liceum Ogólnokształcącego im. Piotra Firleja w Lubartowie.*. miejscowość, data *Nie potrzebne skreślić... podpis opiekuna prawnego/rodzica :Strona5