... Rudna... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres stałe zameldowanie) Wójt Gminy Rudna WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA Proszę o przydzielenie mieszkania komunalnego w miejscowości... dla wymienionych niżej osób: I. Liczba osób: Lp. Nazwisko i imię Rok urodzenia Stosunek pokrewieństwa do wnioskodawcy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Osoby wymienione pod poz.... tabeli zameldowane są: - na pobyt stały w... - od dnia... Osoby wymienione pod poz.... tabeli zameldowane są: - na pobyt czasowy w... - od dnia...
- 2 - II. Deklaracja o dochodach: Informuję, że w okresie 3 m-cy ( pełnych kalendarzowych), poprzedzających datę złożenia wniosku dochody moje i członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: Lp. Nazwisko i imię Miejsce pracy źródło dochodu - wysokość dochodu brutto - średnia miesięczna z 3 m-cy potwierdzenie zakładu pracy 1. 2. 3. 4. 5. Razem dochody brutto:...zł w przeliczeniu miesięcznie na osobę...zł III. Jednocześnie oświadczam, że nie posiadam i mój/a współmałżonek/a nie posiada domu, mieszkania własnościowego ani prawa najmu lokalu mieszkalnego. Posiadamy/ nie posiadamy inne nieruchomości budowlane, jeżeli tak, określić jakie, z krótką charakterystyką: i inne (np. działkę budowlaną, informacja o budowie, wkład członkowski itp. określić) Oświadczenie składam zgodnie z prawdą i ze świadomością grożącej odpowiedzialności karnej z art. 247 kodeksu karnego, który za składnie nieprawdziwych danych przewiduje karę pozbawienia wolności do 5 lat za podanie danych niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy.... (podpis wnioskodawcy)
- 3 - UWAGA! Powyższe oświadczenie składają w formie załącznika ponadto wszystkie osoby pełnoletnie figurujące we wniosku. IV. Warunki mieszkaniowe IV.1. W miejscu stałego zameldowania tj....... (adres) A) Najemcą (właścicielem) mieszkania (budynku), w którym zameldowany/a jestem na pobyt stały jest Pan/i... stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy... B) Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem komunalnym, spółdzielczym, własnościowym, zakładowym, sublokatorskim, hotelowym... ( inne wpisać) C) Powierzchnia użytkowa lokalu (wszystkich pomieszczeń) wynosi...m 2 D) Ilość osób zameldowanych na pobyt stały w/w lokalu/budynku... E) Ilośc osób stale przebywających w/w lokalu/budynku... Lokal mieszkalny, w którym zamieszkuję nie jest obciążony zaległościami czynszowymi lub innymi opłatami za świadczenia związanymi z eksploatacja lokalu * * dotyczy mieszkań z zasobów gminy... potwierdzenie zarządcy (administratora) budynku IV.2. Warunki mieszkaniowe w miejscu pobytu tj. (adres) A) Najemcą (właścicielem) mieszkania (budynku), w którym zameldowany/a jestem na pobyt czasowy jest Pan/i... Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy... B) Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem komunalnym, spółdzielczym, własnościowym... C) Powierzchnia użytkowa lokalu (wszystkich pomieszczeń) wynosi...m 2 D) Ilość osób zameldowanych na pobyt czasowy w/w lokalu... E) Ilość osób zamieszkujących w lokalu...... (potwierdzenie zarządcy, administratora budynku)
- 4 - UWAGA! Warunki mieszkaniowe w miejscu czasowego zameldowania należy wypełnić w przypadku zameldowania czasowego powyżej 5 lat. Ponadto informuje, że jestem inwalidą pierwszej, drugiej * grupy, co potwierdzam przedłożonym do wglądu orzeczeniem komisji ds. inwalidztwa. Ocena kwalifikacyjna I. Zameldowanie na pobyt: - stały na terenie Gminy Rudna od... tj.... lat - czasowy na terenie Gminy Rudna od... tj....lat - bez zameldowania na terenie Gminy Rudna II. podkreślić właściwe Dochód: Osiągany... zł./ osobę Wymagany...zł/ osobę III. Warunki mieszkaniowej Ilość osób... Pow. Użytkowa Pow. użytkowa Pow. normatywna zajmowana normatywna...m 2...m 2...m 2 IV. Inne: - posiadają / nie posiadają domu, mieszkania własnościowego ani prawa najmu lokalu mieszkalnego * jeżeli tak, to jakie - są/ nie są właścicielami innych nieruchomości budowlanych * jeżeli tak, to jakich... - ilość dzieci... - inwalida... grupy inwalidzkiej Decyzja komisji Nr... z dnia...
- 5 - Opinia weryfikacyjna. Na podstawie oceny kwalifikacyjnej, zgodnie z Uchwałą Rady Gminy Rudna Nr XXXIII/285/2001 roku w sprawie określenia zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy, z którymi umowy najmu zawierane będą w pierwszej kolejności zakwalifikowano wniosek pozytywnie/ negatywnie * ze względu na: Podpisy Komisji:..