WNIOSEK O PRZYDZIAŁ DZIAŁKI BUDOWLANEJ Z PRZEZNACZENIEM NA WYBUDOWANIE BUDYNKU MIESZKALNEGO

Transkrypt

1 .. imię i nazwisko wnioskodawcy adres zamieszkania... adres zameldowania.. (miejscowość, data) Tel.. Wójt Gminy Rewal ul. Mickiewicza Rewal WNIOSEK O PRZYDZIAŁ DZIAŁKI BUDOWLANEJ Z PRZEZNACZENIEM NA WYBUDOWANIE BUDYNKU MIESZKALNEGO I. Proszę o przydzielenie działki budowlanej pod budownictwo mieszkaniowe dla wymienionych osób: Tab. 1 Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia Stosunek do wnioskodawcy wnioskodawca Źródło utrzymania (umowa o pracę na czas nieokreślony, umowa o pracę na czas określony, umowa zlecenie, działalność gospodarcza. W przypadku uczniów i studentów podać szkołę do której uczęszczają) II. Charakterystyka obecnych warunków mieszkaniowych: 1. W jakim mieszkaniu obecnie zamieszkujesz? (np. komunalne, wynajmowane, służbowe, u rodziców ) 2. Opis obecnie zajmowanego lokalu (podać powierzchnię mieszkania, liczbę zajmowanych pokoi, usytuowanie, wyposażenie w instalacje techniczne)

2 3. Ponadto w mieszkaniu, w którym obecnie mieszkam na stałe zamieszkują: Tab. 2 Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia Stosunek do wnioskodawcy Uwagi III. Prośbę swą motywuję następująco: IV. Warunki mieszkaniowe (rodziców) wnioskodawcy oraz rodziców małżonka (konkubenta iny wnioskodawcy): (podać miejsce zamieszkania, opisać warunki mieszkaniowe liczba pokoi, powierzchnia, wyposażenie w instalacje techniczne)

3 Inne dane: 1.Czy opuszczono dom dziecka w związku z uzyskaniem pełnoletności, a ostatnim miejscem pobytu stałego przed umieszczeniem w domu dziecka była gmina Rewal:... 2.Czy w chwili obecnej następuje pozostawanie w trudnych warunkach społecznych, a w szczególności: a. kalectwo, ciężka choroba stwierdzone orzeczeniem lekarskim:... b. alkoholizm i znęcanie się nad rodziną stwierdzone wyrokiem sądowym:... Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane! UWAGA! poniższe oświadczenia podpisują wszystkie pełnoletnie osoby objęte wnioskiem o przydział lokalu: Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że: - nie posiadam tytułu prawnego do zajmowania innego lokalu, budynku, - nie została na moją rzecz ustanowiona jakakolwiek służebność osobista, gruntowa lub dożywocie, - nie jestem właścicielem, użytkownikiem, najemcą lub dzierżawcą jakiejkolwiek nieruchomości lub działki gruntowej, Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych zamieszczonych w złożonym wniosku o przydział nieruchomości. Zostałem/am/ poinformowany/a/, że wniosek ważny jest przez okres 1 roku od daty złożenia. Po tym terminie, w przypadku braku pisemnej prośby o przedłużenie ważności wniosku na okres następnego roku, wniosek o zamianę zostanie usunięty z bazy wniosków o przydział nieruchmości.... /czytelny podpis wnioskodawcy/

4 D E K L A R A C J A O D O C H O D A C H * za okres ostatnich 12 miesięcy 1. Oświadczam, że w w/w okresie ś r edni m i esięczn y dochód mój oraz wszystkich osób pełnoletnich objętych wnioskiem o przydział lokalu wyniósł: l.p. Imię i Nazwisko Stopień pokrewieńst wa Miejsce pracy, nauki Wysokość dochodu netto Wysokość dochodu brutto Inne dochody stałe osób wymienionych powyżej wynoszą Średni miesięczny dochód brutto na 1 członka gospodarstwa domowego wyniósł:... zł 2. Dodatkowe ewentualne wyjaśnienia o posiadanych źródłach, rodzajach i wysokości dochodów poszczególnych osób: 3. Załączniki (dokumenty potwierdzające dochody wszystkich osób pełnoletnich objętych wnioskiem) 4. Informacja z Ośrodka Pomocy Społecznej w przypadku korzystania ze świadczeń w przeciągu ostatnich 12 miesięcy: Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych zamieszczonych we wniosku oraz deklaracji o dochodach... data i podpis wnioskodawcy

5 OBJAŚNIENIA DO DEKLARACJI O DOCHODACH * Za dochód uważa się wszelkie przychody wnioskodawcy i wszystkich osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszone o: 1. koszty uzyskania przychodów, 2. podatek dochodowy od osób fizycznych; 3. składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, 4. składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia; 5. świadczenia pomocy materialnej dla uczniów, 6. dodatki dla sierot zupełnych, 7. jednorazowe zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka, 8. dodatki z tytułu urodzenia dziecka, 9. pomoc w zakresie dożywiania, 10. zasiłki pielęgnacyjne, zasiłki okresowe z pomocy społecznej, 11. jednorazowe świadczenia pieniężne i wartości świadczeń w naturze z pomocy społecznej, 12. dodatek mieszkaniowy 13. zapomogę pieniężną, 14. nagrody jubileuszowe wynikające ze stosunku pracy.