VIII Spotkania Sercowo Naczyniowe, Warszawa Dlaczego swoim pacjentom z OZW rekomenduję tikagrelor przez 12 miesięcy? Dariusz Dudek Institute of Cardiology Jagiellonian University, Kraków, Poland Chair, Education & Training Committee The European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI ESC)
Populacja Polski zmniejszy się do < 30 mln
Stent thrombosis with DES and BMS: evidence from a comprehensive network meta-analysis (49 trials including 50,844 patients) Lancet 2012; 379: 1393 4
Stent Thrombosis in New-Generation DES in Patients With STEMI Undergoing Primary PCI Data from the SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry) From January 2007 to January 2013, 34,147 patients with STEMI were treated by PCI n-des (n = 4,811) o-des (n = 4,271) BMS (n = 25,065) Distribution of the Use of n-des, o-des, and BMS During the Study Period J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 8;64(1):16-24.
Stent Thrombosis in New-Generation DES in Patients With STEMI Undergoing Primary PCI Cumulative Rates of Definite Stent Thrombosis Up to 3 Years J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 8;64(1):16-24.
Stent Thrombosis in New-Generation DES in Patients With STEMI Undergoing Primary PCI Cumulative Rates of All-Cause Mortality Up to 3 Years J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 8;64(1):16-24.
Increased Risk of ST Due to Increased Platelet Activity and Delayed Healing at the Culprit Site in STEMI J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 8;64(1):16-24.
Recurrent events are as likely to originate from a new atherosclerotic plaque as they are from the initial culprit lesion PROSPECT study: Prospective study of the natural history of atherosclerosis over 3 years in patients with ACS who underwent PCI (n=697) Stone GW et al. N Engl J Med 2011;364:226 235
Adjusted* 3-year incidence of death, MI or stroke (%) Up to ~1 in 5 patients who were event free for the first year post-mi suffered an MI, stroke or death within 3 years 30 APOLLO 4-country analysis: adjusted incidence* MI/stroke/all-cause death 20 19,8 21,3 16,7 18,2 Adjusted risk (%) 30 25 20 Sweden 19.8 (19.4-20.2) USA 18.2 (17.6-18.9) UK 21.3 (18.2-24.2) France 16.7 (14.3-19.2) 15 10 10 5 0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Follow-up (years) 0 Sweden (n=77,976) UK (n=7238) France (n=1757) US (n=53,909) Shaded areas correspond to 95% confidence intervals *Adjusted for differences in study populations; MI, myocardial infarction. Shaded areas / figures in brackets [95%CI] Rapsomaniki E et al. ESC Late Breaking Registry presentation 2014
Cumulative incidence (%) Cumulative incidence (%) Wraz z długością trwania terapii tikagrelorem rośnie jego skuteczność Primary endpoint: Time to CV death, MI or stroke Secondary efficacy endpoint: Time to CV death 13 7 12 11 10 9 8 7 Clopidogrel Ticagrelor 90 mg bid 11.7 (N=9291) ARR 1.9% NNT 53 9.8 (N=9333) 6 5 4 Clopidogrel 5.1 (N=9291) ARR 1.1% 4.0 (N=9333) 6 5 3 Ticagrelor 90 mg bid 4 3 2 2 1 HR 0.84 (95% CI 0.77 0.92), P<0.001 1 HR 0.79 (95% CI 0.69 0.91), P=0.001 0 0 0 60 120 180 240 300 360 0 60 120 180 240 300 360 Days after randomization Days after randomization ARR, absolute risk reduction; NNT, number needed to treat Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045 1057
Ticagrelor - faster and more potent antiplatelet effect 2 h 1 h 2 to 6 h Time to full activity Direct 1 step way activation 2 step activation Ticagrelor is an active drug, additional drug activation is not needed
Antiplatelet effects of ticagrelor vs clopidogrel in stable CAD ONSET-OFFSET Study Rapid ONSET Rapid OFFSET P2Y12 reaction units (PRU) as assessed by the VerifyNow P2Y12 assay by protocol time and treatment. Circulation. 2009 Dec 22;120(25):2577-85.
ATLANTIC study Median times to pre- and in-hospital steps A very fast network! N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):1016-27
ATLANTIC study No ST-segment resolution ( 70%) N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):1016-27
ATLANTIC study Definite stent thrombosis up to 30 days N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):1016-27
Stent Thrombosis With Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients With ACS definite stent thrombosis definite or probable stent thrombosis Ticagrelor compared with clopidogrel reduces the incidence of stent thrombosis in patients with acute coronary syndromes, with consistent benefit across a broad range of patient, stent, and treatment characteristics. Circulation. 2013;127:673-680
PLATO Study STEMI cohort K M estimates of event rates for efficacy end points Circulation 2010, 122:2131-2141
Recommendation for CVD prevention strategies in the acute hospital admission setting It is recommended to implement strategies for prevention in CVD patients, including lifestyle changes, risk factor management and pharmacological optimization, after an acute event before hospital discharge to lower risk of mortality and morbidity. I A Crucial role of ICU s physicians in the discussion about the role of the prolonged new-p2y12 inhibitors-based DAPT 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice European Heart Journal (2016) 37, 2315 2381 doi:10.1093/eurheartj/ehw106
Outcomes in patients treated with ticagrelor or clopidogrel after AMI: SWEDEHEART registry European Heart Journal (2016) 37, 3335 3342
Outcomes in patients treated with ticagrelor or clopidogrel after AMI: SWEDEHEART registry Ticagrelor vs. clopidogrel treatment at discharge in patients with ACS was associated with a lower adjusted risk of death, MI, or stroke, as well as death alone. Ticagrelor was also associated with a higher risk of PCI-related in-hospital bleeds as well as bleeding requiring re-admission. These real-world outcomes are consistent with the benefit of ticagrelor in PLATO. European Heart Journal (2016) 37, 3335 3342
ORPKI
Wczesne i okołozabiegowe podanie klopidogrelu STEMI Dla 10 ośrodków z najwyższą częstością stosowania tikagreloru/prasugrelu 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 43,31 40,27 30,57 28,91 28,99 28,13 27,69 28,13 26 25,49 25,53 23,81 23,53 23,08 23,53 23,81 23,53 24,09 20,95 20,95 20,37 18,66 17,71 10,53 09/2015 10/2015 11/2015 12/2015 01/2016 02/2016 03/2016 04/2016 05/2016 06/2016 07/2016 08/2016 Early Klopidogrel Late Klopidogrel Liniowy (Early Klopidogrel) Liniowy (Late Klopidogrel) minimalna ilość pacjentów = 50 STEMI/NSTEMI/ośrodek/rok Dane na podstawie bazy ORPKI
Wczesne i okołozabiegowe podanie tikagreloru STEMI Dla 10 ośrodków z najwyższą częstością stosowania tikagreloru/prasugrelu 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 36,17 34,06 34,74 34,38 31,37 31,97 27,56 26,87 22,31 23,15 15,44 15,31 13,39 11,76 10,16 10,46 9,49 10,31 7,01 7,48 8,41 5,41 2,67 3,13 09/2015 10/2015 11/2015 12/2015 01/2016 02/2016 03/2016 04/2016 05/2016 06/2016 07/2016 08/2016 Early Tikagrelor Late Tikagrelor Liniowy (Early Tikagrelor) Liniowy (Late Tikagrelor) minimalna ilość pacjentów = 50 STEMI/NSTEMI/ośrodek/rok Dane na podstawie bazy ORPKI
Wczesne i okołozabiegowe podanie prasugrelu STEMI Dla 10 ośrodków z najwyższą częstością stosowania tikagreloru/prasugrelu 50 40 30 20 10 0-10 7,25 3,33 3,91 0,67 2,36 2,61 3,08 0,64 0 01,28 2,13 0 0 0 0 00,75 0 0 0 0 0 0 09/2015 10/2015 11/2015 12/2015 01/2016 02/2016 03/2016 04/2016 05/2016 06/2016 07/2016 08/2016 Early Prasugrel Late Prasugrel Liniowy (Early Prasugrel) Liniowy (Late Prasugrel) minimalna ilość pacjentów = 50 STEMI/NSTEMI/ośrodek/rok Dane na podstawie bazy ORPKI
Wczesne i okołozabiegowe podanie klopidogrelu NSTEMI Dla 10 ośrodków z najwyższą częstością stosowania tikagreloru/prasugrelu 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 41,67 37,5 35,8 34,92 36,49 34,57 33,33 30,49 27,43 28,74 28,57 24 24,53 21,43 22,92 21,92 20,62 17,86 16,67 17,07 14,77 14,66 12,12 13,24 09/2015 10/2015 11/2015 12/2015 01/2016 02/2016 03/2016 04/2016 05/2016 06/2016 07/2016 08/2016 Early Klopidogrel Late Klopidogrel Liniowy (Early Klopidogrel) Liniowy (Late Klopidogrel) minimalna ilość pacjentów = 50 STEMI/NSTEMI/ośrodek/rok Dane na podstawie bazy ORPKI
Wczesne i okołozabiegowe podanie tikagreloru NSTEMI Dla 10 ośrodków z najwyższą częstością stosowania tikagreloru/prasugrelu 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 47,17 39,29 36,51 36,49 33,33 34,02 35,63 34,92 30 27,16 25,61 22,22 1 1,02 0 0 1,14 1,79 1,77 2,59 1,85 2,02 2,94 1,22 09/2015 10/2015 11/2015 12/2015 01/2016 02/2016 03/2016 04/2016 05/2016 06/2016 07/2016 08/2016 Early Tikagrelor Late Tikagrelor Liniowy (Early Tikagrelor) Liniowy (Late Tikagrelor) minimalna ilość pacjentów = 50 STEMI/NSTEMI/ośrodek/rok Dane na podstawie bazy ORPKI
Wczesne i okołozabiegowe podanie prasugrelu NSTEMI Dla 10 ośrodków z najwyższą częstością stosowania tikagreloru/prasugrelu 50 40 30 20 10 0-10 0 0 0 0 01,19 0 0 0 0 0 0 01,23 0 0 01,03 2,3 1,89 0 0 0 1,59 09/2015 10/2015 11/2015 12/2015 01/2016 02/2016 03/2016 04/2016 05/2016 06/2016 07/2016 08/2016 Early Prasugrel Late Prasugrel Liniowy (Early Prasugrel) Liniowy (Late Prasugrel) minimalna ilość pacjentów = 50 STEMI/NSTEMI/ośrodek/rok Dane na podstawie bazy ORPKI
>70% of ACS patients treated with ticagrelor in the acute phase in Małopolska / Świętokrzyskie / Podkarpackie region
Clinical characteristics Male, 70 years old Former smoker No additional CAD risk factors; no other comorbidities Symptoms (chest pain) from 3 hours Direct referral from the field Inferior wall STEMI confirmed by ECG
ECG
Antiplatelet treatment Diagnosis: STEMI Planned immediate invasive strategy It is recommended to give P2Y12 inhibitors at the time of first medical contact. Clopidogrel (600 mg loading dose, 75 mg daily dose), only when prasugrel or ticagrelor are not available or are contraindicated. I I B B Patient pretreated with ASA 300 mg po, clopidogrel LD of 600 mg po New P2Y12 inhibitors not available European Heart Journal 2014 Aug 29, doi:10.1093/eurheartj/ehu278
Cathlab admission Transfer to cathlab time from referral to admission 25 minutes BP 140/85 mmhg, HR 70/min; Killip class I Confirmation of STEMI diagnosis: ST-segment elevation in II, III, avf, V6 leads Administration of 180 mg of ticagrelor before coronary angiography
Coronary angiography through radial access diffuse disease no significant stenosis occlusion of RCA
Primary PCI through radial access TIMI grade 3 flow after thrombectomy (Eliminate) Final result after SES 3.5x29 mm implantation
In-hospital stay In-hospital stay No recurrent symptoms Complete ST-resolution 60 min after PCI LVEF 55% Early mobilization & rehabilitation
Long-term medical therapy Discharge recommendations ASA 75 mg QD lifetime Ticagrelor 90 mg BID for 12 months Statin therapy with an LDL-C goal <70 mg/dl Lifestyle changes (including smoking cessation, regular physical activity, and a healthy diet) Participation in a cardiac rehabilitation programme to modify lifestyle habits and increase adherence to treatment
Cumulative incidence (%) Cumulative incidence (%) Wraz z długością trwania terapii tikagrelorem rośnie jego skuteczność Primary endpoint: Time to CV death, MI or stroke Secondary efficacy endpoint: Time to CV death 13 7 12 11 10 9 8 7 Clopidogrel Ticagrelor 90 mg bid 11.7 (N=9291) ARR 1.9% NNT 53 9.8 (N=9333) 6 5 4 Clopidogrel 5.1 (N=9291) ARR 1.1% 4.0 (N=9333) 6 5 3 Ticagrelor 90 mg bid 4 3 2 2 1 HR 0.84 (95% CI 0.77 0.92), P<0.001 1 HR 0.79 (95% CI 0.69 0.91), P=0.001 0 0 0 60 120 180 240 300 360 0 60 120 180 240 300 360 Days after randomization Days after randomization ARR, absolute risk reduction; NNT, number needed to treat Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045 1057
PLATO: pierwszorzędowy punkt końcowy: NNT - udowodnione korzyści ze stosowania tikagreloru dla 12 m. w PLATO: redukcja PPK po 30 dniach 12% i 20% w okresie 31-365 dni - ARR 0,6 po 1 m, 1,9% po 12 m 1 m 12 m NNT= 167 NNT= 53
Wraz z czasem terapii tikagrelorem utrzymany jest profil bezpieczeństwa Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045 1057
Większość pacjentów zdecydowałoby się na 12 miesięczną terapię przeciwpłytkową w cenie 160 zł, która jest skuteczniejsza od klopidogrelu. Badanie pacjentów 62% 62% [WARTOŚĆ] Samodzielne możliwości finansowe pacjentów, N=58 Możliwości finansowe ze wsparciem rodziny, N=58 Przy terapii trwającej 12 miesięcy, N=58 50% 50% 33% 160 zł 300 zł Podstawa: wszyscy pacjenci; N=58 Proszę sobie wyobrazić, że na rynku istniałby lek, który posiada następujące cechy: - zajmuje pierwsze miejsce w rekomendacjach towarzystw kardiologicznych, - jest bardziej skuteczny w redukcji śmiertelności po zawale serca w porównaniu do najczesciej przepisywanego leku przez lekarzy, - zmniejsza ryzyko wystapienia kolejnego zawału, udaru czy śmierci sercowo-naczyniowej, - jest tak samo bezpieczny jak najczęściej przepisywany lek. P16. Czy zdecydował(a)by się Pan(i) na terapię takim lekiem zaraz po zawale, gdyby miesięczny koszt tej terapii wynosił 300/160 złotych, a terapia trwała minimum 12 miesięcy czy też podjąłby/podjęłaby Pan(i) leczenie za pomocą terapii, której miesięczny koszt wynosi od 10 do 20 złotych, ale byłaby ona mniej skuteczna? P17.Przez ile miesięcy był(a)by Pan(i) gotowy/gotowa ponosić taki koszt (300/160 złotych miesięcznie) terapii tym lekiem?
TWILIGHT Study Am Heart J 2016;182:125-34.
Dlaczego stosuje tikagrelor 12 miesięcy? - wnioski Leczenie ostrych zespołów wieńcowych nie kończy się w fazie wypisu ze szpitala po interwencyjnym zabiegu PCI Kompleksowa opieka przez 12 miesięcy nad pacjentem po OZW, w tym farmakoterapia jest kluczowa dla długoterminowej redukcji incydentów sercowo naczyniowych Zastosowanie tikagreloru przez 12 miesięcy poprawia rokowanie pacjentów (redukcja śmiertelności 20% w stosunku do klopidogrelu) zgodnie z wytycznymi ESC / PTK, a dodatkowe korzyści szczególnie obserwowane są wraz z wydłużaniem leczenia chorych poza ostrą fazę OZW