Przepływ mózgowy krwi w omdleniach neurokardiogennych u dzieci

PRACE ORYGINALNE Aleksandra GERGONT 1,3 Katarzyna KURDZIEL 3 Urszula STOLARSKA-WERYŃSKA 2 Przepływ mózgowy krwi w omdleniach neurokardiogennych u dzieci Cerebral blood flow during neurocardiogenic syncopes in children 1 Pracownia Neurosonografii Dopplerowskiej 2 Pracownia Neuropsychologii Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie Dyrektor: Dr hab. n. med. Maciej Kowalczyk 3 Katedra Neurologii Dzieci i Młodzieży Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kierownik: Prof. zw. dr hab. n. med. Marek Kaciński Dodatkowe słowa kluczowe: omdlenia test pionizacyjny Doppler przezczaszkowy Additional key words: syncope head-up tilt test transcranial Doppler Adres do korespondencji: Dr n. med. Aleksandra Gergont ul. Wielicka 265, 30-663 Kraków tel./fax. 12 568 20 11 wew. 1751 e-mail: agergon@cm-uj.krakow.pl Wprowadzenie: Omdlenia neurokardiogenne należące do najczęstszych stanów napadowych u dzieci, wynikają z globalnej hipoperfuzji mózgowej. Monitorowanie przepływu krwi podczas indukowanych bierną pionizacją omdleń pozwoliło zarejestrować preferencyjne zmniejszenie prędkości końcowo-rozkurczowej w tętnicach mózgu środkowych (MCA), jednak znaczenie tych zmian nie zostało dotychczas wyjaśnione. Cel pracy: Celem tej retrospektywnej pracy było określenie znaczenia oceny widma mózgowego przepływu krwi w MCA podczas objawów przedomdleniowych i omdleń u dzieci. Materiał i metody: Diagnostyczny test pionizacyjny przeprowadzono u 276 dzieci z omdleniami neurokardiogennymi po wcześniejszym wykluczeniu zaburzeń sercowo-naczyniowych. Grupa obejmowała 211 dziewczynek i 65 chłopców (średnia wieku 14 lat). Grupę kontrolną stanowiło 30 dzieci zdrowych. W spoczynku i podczas pionizacji na stole pochyleniowym pod kątem 70 stopni monitorowano przepływ krwi w MCA za pomocą aparatu do ultrasonografii dopplerowskiej przezczaszkowej Nicolet Companion III. Wyniki: Podczas biernej pionizacji rozpoczynające się omdlenie zarejestrowano u 31 dziewczynek i 10 chłopców po 3-30 minutach (średnio po 13,7 min) pionizacji, a objawy przedomdleniowe u kolejnych 9. Najbardziej typową zmianą zarejestrowaną w czasie omdlenia wazowagalnego było preferencyjne zmniejszenie rozkurczowej prędkości przepływu krwi w MCA. U pacjenta, u którego test wykonano dwukrotnie, wynik był dodatni, przy czym podczas drugiej próby w MCA zarejestrowano przepływ wsteczny krwi w fazie wczesnorozkurczowej. U 1 dziecka z grupy kontrolnej wynik testu był fałszywie dodatni, z typowym podobnym jak u dzieci z omdleniami spektrum przepływu krwi. Podczas hiperwentylacji zarejestrowano zmniejszenie prędkości przepływu krwi, większe w fazie rozkurczowej. Wnioski: Zarejestrowanie za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej zmniejszenia prędkości przepływu Background: Neurocardiogenic syncope, the most common episodic event in children results from global cerebral hypoperfusion. Monitoring of the blood flow during head-up tilt-induced syncope resulted in registration of preferential reduction of end-diastolic velocities in middle cerebral arteries (MCA). The significance of those changes was however not explained. The aim of this retrospective research was to establish the significance of visual inspection of spectra changes of cerebral blood flow in MCA during presyncope and syncope in children. Material and methods: The diagnostic head-up tilt test (TT) was conducted in 276 children with neurocardiogenic syncopes. The group consisted of 211 girls and 65 boys aged 8 to 18 years (mean age 14 years). 30 healthy volunteers were enrolled as a control group. During rest in supine position and during tilting upright to 70 degree at the tilt table, the blood flow was monitored in MCA using Nicolet Companion III in order to perform transcranial Doppler ultrasonography. Results: During passive TT symptoms of syncope were observed in 31 girls and 10 boys after 3 to 30 min (mean 13.7 min) of tilting, and mild presyncopal signs in other 9 children. The most typical change of the blood flow in MCA registered during vasovagal syncope was a preferential decrease of end-diastolic velocities. In one patient two TT were performed, both examinations were positive, however during the second TT wave reflection during early diastole in MCA was registered. In one child from the control group result of TT was false positive, with the same pattern of blood flow spectra, as in children from the syncope group. During hyperventilation the reduction of velocities of the blood flow in MCA was detected, mainly diastolic. Conclusions: The registration of reduced velocities of the blood flow in middle cerebral arteries during diastole may allow to earlier termination of tilting in order to prevent a loss of consciousness. One of important 129

krwi w tętnicach mózgu środkowych w fazie rozkurczowej pozwala na wczesne przerwanie pionizacji w celu uniknięcia utraty przytomności. Zapobieganie hiperwentylacji, a tym samym hipoperfuzji mózgowej, jest istotnym działaniem w profilaktyce omdleń neurokardiogennych. Obraz widma wysokooporowego z przepływem wstecznym krwi w fazie wczesnorozkurczowej podczas omdlenia może przemawiać za udziałem fali zwrotnej w powstawaniu omdlenia. prophylactic actions related to syncope is to counteract hyperventilation. The pattern of high resistance spectrum of blood flow in MCA, with a backward direction of early diastolic flow during syncope may suggest that wave reflection may play a significant role. Wprowadzenie Test pionizacyjny (head-up tilt test, TT) został zastosowany w diagnostyce omdleń w roku 1986 i od tej pory jego protokół był wielokrotnie modyfikowany [1]. Pomimo ograniczeń i ryzyka uzyskania wyników fałszywie dodatnich u osób, które nigdy nie miały omdlenia, badanie to przyczyniło się do istotnego wzbogacenia wiedzy o mechanizmach prowadzących do przemijającej utraty przytomności (transient loss of consciousness, TLOC). Oprócz biernej pionizacji, również pionizacja czynna i zastosowanie ujemnego ciśnienia na dolną część ciała stosowane są w badaniach eksperymentalnych oceniających mechanizmy prowadzące do omdlenia. Termin pionizacja bierna odzwierciedla również brak dodatkowej stymulacji farmakologicznej. Niezależnie od czynnika powodującego stres ortostatyczny, hipoperfuzja mózgowa jest bezpośrednim czynnikiem prowadzącym do przemijającej i ustępującej spontanicznie utraty przytomności i napięcia mięśniowego. W zależności od dominującego zmniejszenia systemowego ciśnienia tętniczego lub bradykardii aż do asystole włącznie wyróżniono omdlenie w mechanizmie wazomotorycznym, kardiodepresyjnym lub mieszane. W odniesieniu do udziału autonomicznego układu nerwowego, nadmiernej współczulnej aktywacji ośrodkowej towarzyszą objawy zmniejszonej aktywności obwodowej. Znaczenie hipokapni indukowanej przez hiperwentylację dla wystąpienia T-LOC pozostaje w trakcie badań. Zła tolerancja stresu ortostatycznego z objawami pod postacią zawrotów głowy, zaburzeń widzenia lub duszności wynika ze zmniejszonego powrotu żylnego, zaburzonego oporu naczyniowego i dysfunkcji autonomicznego układu nerwowego. Wzbogacenie TT o rejestrację zmian mózgowych przyczyniło się do lepszego ich zrozumienia. Do badań dodatkowych wykonywanych symultanicznie podczas TT należy elektroencafalografia, przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska (transcranial Doppler ultrasonography, TCD) oraz spektroskopia bliskiej podczerwieni (near-infrared spectroscopy, NIRS). Przyczyniły się one do różnicowania nie tylko podtypów omdleń, co było już możliwe na podstawie monitorowania ciśnienia tętniczego (RR) oraz rytmu serca (HR), ale też napadów psychogennych imitujących omdlenie i zespołu ortostatycznej tachykardii posturalnej (postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS). Nie dały jednak jednoznacznej odpowiedzi jaki jest udział zaburzeń autoregulacji mózgowej i asymetrii międzypółkulowej w wywołaniu różnorodnych objawów klinicznych ze spektrum od łagodnych cech stanu przedomdleniowego, przez omdlenie z przemijającą utratą przytomności i napięcia mięśniowego, aż do wystąpienia drgawek podczas pionizacji. TT przydatny może być również w diagnostyce różnicowej padaczki opornej na leczenie, gdyż zatrzymanie akcji serca podczas omdlenia może być przyczyną drgawek [2]. W trakcie TT przeprowadzonego w grupie 536 pacjentów trwająca 9,2+5,8 s asystolia wystąpiła u 4,7% badanych w wieku 15,1+3,8 lat po 13,8+7,1 min pionizacji pod kątem 70 o, natomiast drgawki obserwowano u 16/25 (64%). Ponieważ opisywano przypadki asystolii podczas napadów z wyładowaniami z lewego płata skroniowego, a także z obu z okolic czołowo-skroniowych, TT może mieć duże znaczenie w praktyce klinicznej [3]. Badania za pomocą fmri (funkcjonalny rezonans magnetyczny) wskazują na znaczenie przedniej części zakrętu obręczy w autonomicznej regulacji czynności serca, zarówno w czasie aktywności umysłowej jak i ruchowej [4]. Utrzymanie perfuzji mózgowej jest niezbędne dla zachowania świadomości i funkcjonowania tkanki nerwowej, a spontaniczne i wymuszone poprzez hyperwentylację zmiany podlegają autoregulacji. Wprawdzie częstotliwość oscylacji w krążeniu systemowym jest taka sama, jak w mózgowym, jednak sprzężenie pomiędzy mózgowym przepływem krwi i oksygenacją oraz pomiędzy systemowym ciśnieniem tętniczym a oksygenacją mózgową jest mniejsze niż pomiędzy ciśnieniem tętniczym i mózgowym przepływem krwi [5]. Poszczególne tętnice, zarówno domózgowe, jak i wewnątrzczaszkowe charakteryzują się odmiennym spektrum dopplerowskim. Tętnice obwodowe charakteryzują się widmem trójfazowym, kształtem wysokooporowym i obecnością wczesnorozkurczowej fali ujemnej, natomiast tętnice domózgowe zaopatrujące obszary o niskim oporze prezentują odmienny kształt widma. W badaniu przezczaszkowym, identyfikacja odpowiedniej tętnicy odbywa się na podstawie kierunku położenia sondy, głębokości pomiaru i kierunku przepływu krwi w odpowiednim naczyniu [6]. Do metod czynnościowych z zastosowaniem TCD należy ocena mózgowej autoregulacji statycznej i dynamicznej wobec zmieniających się wartości systemowego ciśnienia tętniczego krwi, a ponadto testy hiperwentylacji oraz zatrzymania oddechu służące do określenia rezerwy wazomotorycznej. Zmiany rejestrowane w krążeniu mózgowym zachodzą natychmiast po stymulacji (sprzężenie nerwowo-naczyniowe podczas testów czynnościowych, reakcja adaptacyjna w czasie pionizacji), a metody analizy zmian parametrów przepływu mózgowego krwi podczas pionizacji, podobnie jak protokoły TT są zróżnicowane [7-11]. Celem tej retrospektywnej pracy było określenie znaczenia w praktyce klinicznej wizualnej oceny widma mózgowego przepływu krwi w MCA podczas objawów przedomdleniowych i omdlenia u dzieci. Materiał i metody Bierny test pionizacyjny z ciągłym monitorowaniem przepływu mózgowego krwi przeprowadzono u 276 dzieci z omdleniami neurokardiogennymi po wcześniejszym wykluczeniu zaburzeń sercowo-naczyniowych. Grupa obejmowała 211 dziewczynek i 65 chłopców (średnia wieku 14 lat). Było wśród nich 60 dzieci z omdleniami, stanowiących badaną grupę w projekcie badawczym NN407173134. Grupa kontrolna, będąca jednocześnie grupą kontrolną projektu badawczego składała się z 30 dzieci (zdrowych ochotników i dzieci po wyleczeniu obwodowego niedowładu mięśni twarzy), 16 płci żeńskiej i 14 męskiej, dobranych pod względem wieku. Projekt ten uzyskał zgodę Komisji Bioetycznej UJ 9KBET/72/B/2007. Kryterium wykluczenia w obu grupach była przewlekła farmakoterapia, choroby układu sercowo-naczyniowego, choroby autonomicznego, obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego, a także wiek powyżej 18 lat. U wszystkich dzieci, niezależnie czy przeprowadzono diagnostyczny TT, czy badawczy, zastosowano jednolity protokół pionizacji. W spoczynku w pozycji leżącej dokonano pomiarów wyjściowych. Następnie podczas trwającej 30 minut biernej pionizacji na stole pochyleniowym pod kątem 70 stopni monitorowano przepływ krwi w MCA za pomocą aparatu do ultrasonografii dopplerowskiej Nicolet Companion III. Sondy 2 MHz służące do pomiaru prędkości przepływu krwi przez okno skroniowe, zamocowane zostały symetrycznie za pomocą urządzenia mocującego pozwalającego utrzymać odpowiedni kierunek pomiaru. Pomiarów prędkości (CBFV) skurczowej (PSV), końcowo-rozkurczowej (EDV) dokonano odpowiednio w pozycji leżącej w 1, 3, 5, 10 minucie pionizacji, a także w razie wystąpienia objawów przedomdleniowych lub omdlenia. Na podstawie uzyskanych wyników oznaczono automatycznie prędkości średnie (MV), wskaźnik pulsacyjności (PI) oraz oporu (RI). Jednocześnie dokonywano pomiaru ciśnienia tętniczego (RR) oraz częstości pracy serca (HR). Badanie przeprowadzono w klimatyzowanym pomieszczeniu, na stole pochyleniowym z elektrycznym napędem (pozwalającym na jednolitą szybkość pionizacji), z podpórką pod stopami. Zgodnie z założeniem test mógł zostać przerwany w razie wystąpienia omdlenia, objawów przedomdleniowych z jednoczesnym obniżeniem RR skurczowego do 90 mm Hg, na żądanie badanego lub jego opiekuna, albo po 30 minutach pionizacji. 130 A. Gergont i wsp.

Wyniki Ryciny 1-6 ilustrują wybrane wyniki TCD, w spoczynku, podczas omdlenia, hiperwentylacji oraz POTS. TT wykonano u większości dzieci jednorazowo, jedynie u chłopca z częstymi omdleniami prowokowanymi przez stres test diagnostyczny wykonano dwukrotnie (TT powtórzono w celu dodatkowej oceny autonomicznego układu nerwowego). Podczas biernej pionizacji rozpoczynające się omdlenie zarejestrowano u 31 dziewczynek i 10 chłopców po średnio 13,7 (3-30) minutach pionizacji, a objawy przedomdleniowe u 9 dzieci, natomiast w pozostałych przypadkach test kontynuowano przez 30 minut. Najbardziej typową zmianą zarejestrowaną w czasie reakcji wazowagalnej było preferencyjne zmniejszenie EDV w MCA. U jednego dziecka, u którego test wykonano dwukrotnie, wynik był dodatni, wystąpiło omdlenie w mechanizmie wazomotorycznym, jednak podczas drugiego badania podczas rozpoczynającego się omdlenia zarejestrowano przepływ wsteczny krwi w fazie wczesnorozkurczowej. Dodatni wynik testu zarejestrowano u jednego z dzieci z grupy kontrolnej, z typowym dla omdlenia preferencyjnym zmniejszeniem EDV. Zmniejszenie prędkości przepływu krwi, zarówno u dzieci z omdleniami, jak i w grupie kontrolnej zarejestrowano podczas hiperwentylacji (HV). Rycina 1 Prawidłowe widmo przepływu krwi w MCA, zarejestrowane w spoczynku za pomocą TCD przez okno skroniowe na głębokości 52 mm, z wartościami prędkości przepływu w cm/s (sys=psv, dia=edv, mean=mv) oraz wskaźnikami (PI oraz RI). Normal spectral pattern of cerebral blood flow in MCA, registered during rest with the use of TCD, through the transtemporal window, at the depth of 52 mm, represent flow velocities in cm/s (sys=psv, dia=edv, mean=mv), as well as indexes (PI and RI). Rycina 2 Typowe dla omdlenia neurokardiogennego widmo przepływu krwi w MCA, zarejestrowane podczas biernej pionizacji, ze znacznie obniżonymi wartościami prędkości końcowo-rozkurczowej (dia=edv), a zwiększonym PI. Mechanizm omdlenia wazomotoryczny. Typical spectral pattern of cerebral blood flow in MCA registered during neurocardiogenic syncope, with preferentially decreased diastolic velocity (dia=edv), as well as the increase of PI. Vasomotor type of syncope. Rycina 3 Typowe dla omdlenia neurokardiogennego widmo przepływu krwi w MCA (obustronnie), zarejestrowane podczas biernej pionizacji, ze znacznie obniżonymi wartościami prędkości końcowo-rozkurczowej (dia=edv), a zwiększonym PI. Mechanizm omdlenia mieszany, z bradykardią. Typical spectral pattern of cerebral blood flow in MCA, bilaterally registered during neurocardiogenic syncope, with preferentially decreased diastolic velocity (dia=edv), as well as the increase of PI. Mixed type of syncope, with bradycardia. Rycina 4 Nietypowe dla omdlenia neurokardiogennego widmo przepływu krwi w MCA, zarejestrowane podczas powtórzonego testu pionizacyjnego, ze wstecznym przepływem krwi w fazie wczesno-rozkurczowej (dia=edv). Mechanizm omdlenia wazomotoryczny. Unusual for syncope spectral pattern of cerebral blood flow in MCA registered during repeated head-up tilt test, with the backward moving flow during early diastole (dia=edv. Vasomotor type of syncope. Dyskusja Patofizjologia omdlenia jest niezwykle złożona. Składają się na nią zmiany napięcia autonomicznego układu nerwowego, oporu naczyniowego, z odruchową hipotensją i bradykardią. Paradoksalna obwodowa wazodylatacja może być wywołana przez dysfunkcję endotelium, przez nadmierną aktywację syntazy tlenku azotu, (nitric oxide, NO) prowadzącą do nadmiernego rozszerzenia tętnic, niezależnie od zmienionej w stresie ortostatycznym stymulacji adrenergicznej. W odniesieniu do mózgowego przepływu krwi, najczęściej stosowaną metodą monitorowania jest rejestracja przepływu krwi w MCA, z oznaczeniem PSV, EDV i MV, a także PI i RI. Analiza wyłącznie prędkości średnich nie jest wystarczająca, gdyż w przeprowadzonych zarówno u dzieci, jak i dorosłych badaniach, podczas omdlenia dochodzi do preferencyjnego zmniejszenia prędkości przepływu krwi w fazie rozkurczowej. Podobnie było w obecnym badaniu. Przykład prawidłowego widma przepływu krwi w MCA w spoczynku przedstawia rycina 1, natomiast zmiany typowe dla omdlenia neurokardiogennego w mechanizmie wazomotorycznym oraz mieszanym (z bradykardią bez asystole) przedstawiają odpowiednio ryciny 2 i 3. Zaobserwowanie typowej dla omdlenia cechy widma TCD u osoby z rozpoczynającymi się objawami przedomdleniowymi pozwala na przywrócenie pozycji supinacyjnej jeszcze przed utratą przytomności i napięcia mięśniowego. Omdlenie wywołuje nieprzyjemne dla chorego odczucia, w tym bóle i zawroty głowy, zaburzenia wzrokowe, słuchowe i autonomiczne. Zatem wizualna ocena kształtu widma przepływu krwi w MCA ma duże znaczenie praktyczne. Nie do końca wyjaśniony jest mechanizm preferencyjnego zaburzenia wczesnorozkurczowej fazy przepływu mózgowego krwi, również w kontekście zwiększonego wskaźnika PI. Początkowo wysunięto hipotezę, wskazującą na paradoksalny skurcz tętnic mózgowych jako przyczynę istotnego zwiększenia wskaźnika PI podczas omdlenia [12]. Argumentem przemawiającym 131

Rycina 5 Widmo przepływu krwi w MCA, zarejestrowane podczas biernej pionizacji u pacjenta z zespołem ortostatycznej tachykardii posturalnej, ze zmniejszonymi wartościami prędkości przepływu krwi. Spectral pattern of cerebral blood flow in MCA registered during head-up tilt test in patient with postural orthostatic tachycardia syndrome, with the decrease of velocities of the blood flow. Rycina 6 Typowe dla hiperwentylacji widmo przepływu krwi w MCA, zarejestrowane w spoczynku, z obniżonymi wartościami prędkości, szczególnie końcowo-rozkurczowej (dia=edv), a zwiększonym PI. Typical for hyperventilation spectral pattern of cerebral blood flow in MCA registered during rest, with decreased mainly diastolic velocity (dia=edv), as well as with the increase of PI. przeciw takiej interpretacji było stwierdzenie podczas omdlenia zmniejszenia prędkości mózgowego przepływu krwi (redukcja CBFV była proporcjonalnie bardziej nasilona niż obniżenie systemowego ciśnienia tętniczego). Autoregulacja wymusza raczej rozszerzenie, a nie skurcz tętnic mózgowych [13]. Selektywne zmniejszenie EDV tłumaczono zatem jako wynik zapadania naczyń po obniżeniu się rozkurczowego ciśnienia tętniczego poniżej krytycznego ciśnienia zamknięcia (critical closing pressure, CrCP), które wyznacza krytyczną granicę RR, poniżej którego przepływ krwi ustaje. Kolejnym krokiem w badaniach nad omdleniem było uwzględnienie HV. Podejrzewano, że CrCP i PI zmieniają się podczas omdlenia z powodu hipokapni indukowanej przez hiperwentylację [14]. Obecność fali zwrotnej w krążeniu mózgowym początkowo nie była analizowana jako ewentualna przyczyna omdlenia. Badania z analizą zależności zmian RR oraz wyników TCD w modelu regresji liniowej wskazywały jednak na możliwość istnienia fali zwrotnej nie tylko w krążeniu obwodowym. Obliczenia wykazały, że fala zwrotna powstaje po 160 ms, wobec tego generowana jest bardziej dystalnie niż na poziomie tętnic oporowych (arterioli). Miejscem takim mogłyby być dystalne naczynia żylne przed ujściem do zatok. Ocena jednoczesnych zmian RR i CBFV podczas omdlenia wskazuje na niezaburzoną autoregulację. Natomiast zapadnięcie się dystalnych naczyń żylnych mogłoby wyjaśnić zarówno istotne zwiększenie się wskaźnika PI, jak i preferencyjne zaburzenie przepływu wczesnorozkurczowego [15]. W obecnym badaniu przepływ wsteczny w MCA został zarejestrowany podczas rozpoczynającego się omdlenia u jednego pacjenta, podczas powtórnego TT, w fazie wczesnorozkurczowej, wynik ten przedstawia ryc. 4. Jak zatem wykazano w badaniach innych autorów, zaburzenia przepływu mózgowego krwi mogą wynikać z jednej strony z aktywnych zmian oporu naczyniowego w tętniczkach, podlegających autoregulacji oraz biernych i bardziej dystalnych zmian oporu w naczyniach żylnych. Takie zmiany mogą odpowiadać za przepływ wsteczny, co autorzy wykazali poprzez analizę fali zwrotnej [15]. Złożoność mechanizmów uruchamianych przez zmianę pozycji ilustruje kolejne badanie, z zastosowaniem rezonansu magnetycznego (MR). W pozycji siedzącej zarejestrowano nie tylko 12% redukcję całkowitego przepływu krwi, ale także mniejszy o 58% przepływ płynu mózgowordzeniowego pomiędzy czaszką a kanałem kręgowym niż w pozycji leżącej [16]. Odmienną formą zaburzeń tolerancji ortostatycznej jest POTS. Poza typowymi objawami przedomdleniowymi, jak zawroty głowy, zaburzenia równowagi, potliwości występuje tachykardia. Niektórzy chorzy zgłaszają też zaburzenia pamięci, koncentracji uwagi (brain fog). Zgodnie z definicją, przewlekłej nietolerancji pionizacji towarzyszy tachykardia bez hipotensji (HR>120 lub zwiększenie HR o 40/min u młodzieży podczas biernej pionizacji). Jednak autorzy badający POTS zarejestrowali zmniejszenie prędkości mózgowego przepływu krwi tylko u części chorych podczas pionizacji. Wykazali jednak obecność oscylacyjnych zmian RR i CBFV, wywołanych przez stopniową bierną pionizację. W przeciwieństwie do osób z POTS, u których dominowały oscylacje niskich częstotliwości, w grupie kontrolnej dominowały oscylacje w zakresie bardzo niskich częstotliwości (0,01-0,04 Hz). Zakładając, że zmiany zarejestrowane w grupie kontrolnej odzwierciedlają niezaburzoną autoregulację, autorzy wysunęli podejrzenie, że lokalne zmiany CBF zwrotnie wpływają na aktywność neuronów, czyli zachodzi sprzężenie naczyniowo-nerwowe (vaso-neural coupling). Przeciwnie zatem niż w sprzężeniu nerwowo-naczyniowym (neurovascular coupling), gdzie aktywność neuronalna zwiększa przepływ krwi, u chorych z POTS zaburzenia w zakresie niskich oscylacji negatywnie oddziaływały na CBF, co wywołało zaburzenia poznawcze. W obecnym badaniu zarejestrowano u dzieci z POTS zmniejszenie prędkości przepływu krwi w MCA, wynik jednego z badań przedstawia rycina 5. Dokonanie oceny oscylacji wymagałoby ciągłego nieinwazyjnego monitorowania RR podczas pionizacji oraz odmiennego, niż w obecnej pracy protokołu TT [17]. Liczne obserwacje kliniczne wskazują, że hiperwentylacja sprzyja wystąpieniu omdlenia neurokardiogennego, często jest to hiperwentylacja bez tachypnoe. Rycina 6 przedstawia przykład zmiany widma przepływu krwi w MCA podczas hiperwentylacji ze zmniejszeniem prędkości przepływu krwi, przede wszystkim EDV. Badania wskazują jednak, że indukowana hiperwentylacją hiperkapnia zarówno w spoczynku, jak i podczas objawów przedomdleniowych nie wpływa znacząco na tolerancję stresu ortostatycznego, jednak wydaje się, że zmiany CBF, szczególnie w krążeniu kręgowo- -podstawnym mogą być niedoszacowane [18,19]. U chorych z omdleniami i nieprawidłowym zapisem EEG wykazano zmniejszenie rezerwy wazomotorycznej [20]. Wnioski Zarejestrowanie za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej zmniejszenia prędkości przepływu krwi w tętnicach mózgu środkowych w fazie rozkurczowej pozwala na wczesne przerwanie pionizacji w celu uniknięcia utraty przytomności. Zapobieganie hiperwentylacji, a tym samym hipoperfuzji mózgowej jest istotnym działaniem w profilaktyce omdleń neurokardiogennych. Obraz widma wysokooporowego z wczesnorozkurczowym przepływem wstecznym krwi w tętnicach mózgu środkowych podczas omdlenia może przemawiać za udziałem fali zwrotnej w powstawaniu omdlenia. Piśmiennictwo 1. Kenny RA, Ingram A, Bayliss J, Sutton R: Head- -up tilt: a useful test for investigating unexpected syncope. Lancet 1986; 2: 1352-1355. 2. Numan M, Alnajjar R, Lankford J, Gourishankar A, Butler I: Cardiac asystole during head up tilt (HUTT) in children and adolescents: is this benign physiology? Pediatr Cardiol. 2015; 36: 140-145. 3. Mascia A, Quarato PP, Sparano A, Esposito V, Sebastiano F. et al: Cardiac asystole during right frontal lobe seizures: a case report. Neurol Sci. 2005; 26: 340-343. 4. Critchley HD, Mathias CJ, Josephs O, O Doherty J, Zanini S. et al: Human cingulate cortex and autonomic control: converging neuroimaging and clinical evidence. Brain 2003; 126: 2139-2152. 5. Rickards CA, Sprick JD, Colby HB, Kay VL, Tzeng Y-C: Coupling between arterial pressure, cerebral blood velocity, and cerebral tissue oxygenation with spontaneous and forced oscillations. Physiol Meas. 2015; 36: 785-801. 132 A. Gergont i wsp.

6. Kaźmierski R (red): Podręcznik diagnostyki ultrasonograficznej w neurologii. Wydawnictwo Czelej. Lublin, 2011. 7. Gergont A: Adaptation of cerebral blood flow to orthostatic stress in children with neutrally mediated syncope. Przegl Lek. 2007; 64 (Suppl 3): 84-86. 8. Lankford J, Numan M, Hashmi SS, Gourishankar A, Butler IJ: Cerebral blood flow during HUTT in young patients with orthostatic intolerance. Clin Auton Res. 2015; 25: 277-284. 9. Albina G, Cisneros LF, Laiňo R, Nobo UL, Ortega D. et al: Transcranial Doppler monitoring during head upright tilt table testing in patients with suspected neurocardiogenic syncope. EP. 2004; 6: 63-69. 10. Rodriquez RA, Snider K, Cornel G, Teixeira OH: Cerebral blood flow velocity during tilt table test for pediatric syncope. Pediatrics 1999; 104: 237-242. 11. Sung RY, Du ZD, Yu CW, Yam MC, Fok TF: Cerebral blood flow during vasovagal syncope induced by active standing or head up tilt. Arch Dis Child. 2000; 82: 145-148. 12. Diehl RR, Linden D, Chalkiadaki A, Ringelstein EB, Berlit P: Transcranial Doppler during neurocardiogenic syncope. Clin Auton Res. 1996; 6: 71-74. 13. Schondorf R, Benoit J, Wein T: Cerebrovascular and cardiovascular measurement during neutrally mediated syncope induced by head-up tilt. Stroke 1997; 28: 1564-1568. 14. Panerai RB: The critical closing pressure of cerebral circulation. Med Eng Phys. 2003; 25: 621-632. 15. Diehl RR: Wave reflection analysis of the human cerebral circulation during syncope. Auton Neurosci Basic Clin. 2007; 132: 63-69. 16. Alperin N, Hushek SG, Sivaramakrishnan A, Lichtor T: MRI study of cerebral blood flow and CSF flow dynamics in an upright posture: the effect of posture on the intracranial compliance and pressure. Acta Neurochir Suppl. 2005; 95: 177-181. 17. Stewart JM, Del Pozzi AT, Pandey A, Messer ZR, Terilli C, Medow MS: Oscillatory cerebral blood flow is associated with impaired neurocognition and functional hyperemia in postural tachycardia syndrome during graded tilt. Hypertension 2015; 65: 636-643. 18. Lewis NC, Bain AR, MacLeod DB, Wildfong KW, Smith KJ. et al: Impact of hypocapnia and cerebral perfusion on orthostatic tolerance. J Physiol. 2014; 592: 5203-5219. 19. Lewis NCS, Smith KJ, Bain AR, Wildfong KW, MacLeod DB. et al: Impact of transient hypotension on regional cerebral blood flow in humans. Clin Sci. 2015; 129: 169-178. 20. Vicenzini E, Pro S, Strano S, Pulitiano P, Altieri M. et al: Combined Transcranial Doppler and EEG Recording in Vasovagal Syncope. Eur Neurol. 2008; 60: 258 263. 133