Wyniki oceny funkcji autonomicznych u dzieci z migreną z aurą wzrokową i czuciową

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Aleksandra GERGONT 1,2,3 Beata GAJDA 2 Ewa WESOŁOWSKA 2 Wyniki oceny funkcji autonomicznych u dzieci z migreną z aurą wzrokową i czuciową Results of autonomic testing in children with migraine with aura, including visual and sensory 1 Pracownia Neurosonografii Dopplerowskiej Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie 2 Klinika Neurologii Dziecięcej Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie Dyrektor: Dr hab. n. med. Maciej Kowalczyk 3 Katedra Neurologii Dzieci i Młodzieży Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kierownik: Prof. zw. dr hab. n. med. Marek Kaciński Dodatkowe słowa kluczowe: migrena z aurą dysautonomia pionizacja Additional key words: migraine with aura dysautonomia head-up tilting Adres do korespondencji: ul. Wielicka 265, Kraków tel./fax wew agergon@cm-uj.krakow.pl Wprowadzenie: Pomimo objawów wskazujących na udział autonomicznego układu nerwowego (ANS) w patomechanizmie migreny, znaczenie poszczególnych składowych, w tym współczulnej i przywspółczulnej nie zostało poznane. Jednym z parametrów oceniających równowagę obu części ANS jest relacja niskich (LF) do wysokich częstotliwości (HF) spektrum zmienności rytmu serca (HRV), czyli wskaźnik LF/HF. Wykazano dużą zależność HF od aktywacji przywspółczulnej, a LF od aktywacji współczulnej i przywspółczulnej oraz oddechu. Nieliczne badania analizowały tę zależność u osób z migreną z aurą. Cel pracy: Było nim określenie stosunku LF do HF u dzieci z migreną z aurą, zarówno w spoczynku jak i podczas biernej oraz czynnej pionizacji. Praca miała charakter prospektywny. Badanie uzyskało aprobatę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum KBET/188/B/2011. Materiał i metody: Badanie przeprowadzono u 47 dzieci z migreną z aurą w okresie bez bólu głowy (w tym u 31 dziewczynek i 16 chłopców, średni wiek 14 lat) oraz u 32 dzieci z grupy kontrolnej (bez bólu głowy i omdleń w wywiadzie, w tym u 19 dziewczynek i 13 chłopców dobranych pod względem wieku). W spoczynku a następnie podczas trwającego 10 minut testu pionizacyjnego pod kątem 70 stopni oraz trwającej 3 minuty pionizacji czynnej, oceniono HRV za pomocą aparatu Task Force Monitor 3030i/3040i. Wyniki: W grupie dzieci z migreną z aurą nie obserwowano indukowanego bierną pionizacją omdlenia, jednak w grupie 24 dzieci z aurą czuciową rozpoznano zespół ortostatycznej tachykardii posturalnej u 4 badanych (8,5% dzieci z migreną z aurą). Omdlenie wystąpiło natomiast u 2 dzieci (6%) z grupy kontrolnej (jako wynik fałszywie dodatni, jednak u jednego z nich omdlenie powtórzyło się w szkole). Wyniki LF/HF nie różniły się istotnie pomiędzy grupami z migreną z aurą i grupą kontrolną, były one jednak istotnie wyższe w grupie 24 dzieci z migreną z aurą czuciową podczas Background: Despite the signs of involvement of autonomic nervous system (ANS) in the pathomechanism of migraine, the significance of its dysfunction was not fully explained. One of parameters serving to establish a balance of both ANS parts is relation of low frequency (LF) to high frequency (HF) heart rate variability (HRV), LF/ HF ratio. HF reflects parasympathetic activity, whereas LF both sympathetic and parasympathetic as well as respiratory rhythm. Aims: The aims of the study was to establish LF and HF ratio in children with migraine with aura, during rest, passive tilting and also during active standing. Prospective research, approved by Bioethical Commission of Jagiellonian University, Nr KBET/188/B/2011. Material and methods: The examination was performed in 47 children with migraine with aura during headache-free period (within 31 girls and 16 boys, mean age 14 years) and in 32 children without headaches and syncope (19 female and 13 male volunteers), constituting an age-matched control group. HRV was evaluated during rest, during a 10-min 70 degrees head-up passive tilting and during 3-min active standing test, using Task Force Monitor 3030i/3040i. Results: In all 47 children with migraine with aura head-up tilt test was negative for syncope, however in 4 children (8.5%), postural orthostatic tachycardia syndrome was diagnosed (all of them from a group of 24 children with migraine with sensory aura). In 2 children from the control group headup tilt-induced syncope (6%), reflecting false positive result (in one of children the second neurocardiogenic syncope occurred). Results of LF/HF ratio did not differ between groups with migraine with aura and controls significantly, whereas they were higher in group of 24 children with migraine with sensory aura during passive tilting. Active standing did not reveal differences of LF/HF ratio between any groups. Conclusions: Predominance of sympathetic nervous system activity 143

2 biernej pionizacji. Pionizacja czynna nie ujawniła różnic pomiędzy grupami. Wnioski: Przewaga współczulna podczas biernej pionizacji i częstsze występowanie zespołu ortostatycznej tachykardii posturalnej u dzieci z migreną z aurą czuciową wskazuje na odmienną reaktywność w porównaniu z dziećmi zdrowymi i pacjentami z migreną z aurą wyłącznie wzrokową. Fałszywie dodatni wynik biernego testu pionizacyjnego u dzieci zdrowych może sygnalizować większe ryzyko omdlenia. Pomimo gorszej tolerancji stresu ortostatycznego przez osoby z migreną, pionizacja czynna nie ujawniła różnic pomiędzy grupami. during passive head-up tilt test, as well as more common postural orthostatic tachycardia syndrome in patients with migraine with sensory aura as compared with children with migraine with visual aura and healthy volunteers indicate differential autonomic reactivity. False positive result of passive tilting in healthy children may suggest a higher risk of syncope recurrence. In spite of poor orthostatic tolerance reported by patients with migraine, active standing did not reveal differences between migraine patients and healthy volunteers. Wprowadzenie Udział autonomicznego układu nerwowego (ANS) w patomechanizmie migreny jest niepodważalny ze względu na objawy składające się na poszczególne fazy napadu, w tym wymioty, zawroty głowy, nudności, czy zmiany kolorytu skóry. Nie wiadomo jednak do końca jak kształtuje się równowaga współczulnej (SNS, sympathetic autonomic nervous system) i przywspółczulnej (PNS, parasympathetic autonomic nervous system) jego części w okresie bez bólu głowy. Dotychczas pisano o takich zaburzeniach, jak mniejsza aktywność lub niestabilność części współczulnej czy dysfunkcja części przywspółczulnej, albo też kombinacja zaburzeń obu składowych. Nie wiadomo też czy dysfunkcje ANS są przyczyną, czy może skutkiem zaburzeń prowadzących do migreny, a ponadto czy istnieją różnice aktywności obu składowych ANS w stresie ortostatycznym. Badania demograficzne i ocena chorób współistniejących z migreną wskazują na częstsze współistnienie migreny i omdleń niż w populacji osób bez migreny, a testy funkcjonalne ANS wskazują dodatkowo na istnienie różnic w przebiegu samego omdlenia w tej grupie (syncopal migraine), z dłuższym okresem zaburzeń świadomości i powrotu do zdrowia w porównaniu z omdleniem u osób bez migreny [1,2]. Z badań wynika również, że u osób z migreną z aurą częściej występują zaburzenia depresyjno-lękowe, a ryzyko udaru mózgu jest większe szczególnie u młodych kobiet. U młodych dorosłych z migreną z aurą wykazano większe wartości trójglicerydów, a analiza częstotliwościowa zmienności rytmu serca (HRV) w nocy, z oceną proporcji niskich częstotliwości (low frequency, LF) do wysokich częstotliwości (high frequency, HF) wykazała mniejszą aktywność PNS, z dominacją SNS [3]. Analiza HRV jest miarą zmienności odstępu pomiędzy kolejnymi uderzeniami serca, która pozostaje pod wpływem ANS. Wskaźnik LF/HF uważany jest za marker określający równowagę obu części ANS, ponieważ wykazano dużą zależność składowej HF od aktywacji przywspółczulnej, natomiast komponent LF spektrum ma zależeć od aktywacji współczulnej i przywspółczulnej oraz oddechu. Aura migrenowa należy do niezwykłych zjawisk wywoływanych przez falę szerzącej się depresji korowej (cortical spreading depression, CSD) opisanej przez Leao. Jej objawy są subiektywnie odczuwane na początku napadu migreny, po fazie objawów prodromalnych, a przed lub w czasie rozpoczynającego się bólu głowy. Aura wzrokowa wynika ze zmniejszenia przepływu krwi w obszarze bieguna potylicznego, a zaburzenia somatosensoryczne pojawiają się, gdy zmiany krążeniowe obejmują również pierwotną korę czuciową. Ból głowy ma charakter pulsacyjny, lokalizację jednostronną (zwykle naprzemienną podczas kolejnych napadów), nasilenie od umiarkowanego do znacznego, z pogorszeniem podczas zwykłej codziennej aktywności. O ile ból głowy u dzieci może być jednostronny, czołowo-skroniowy i krótszy niż u dorosłych, to charakterystyka aury wzrokowej i czuciowej jest podobna, z wyjątkiem niezwykłych objawów zespołu Alicji w Krainie Czarów. Rzadziej obserwuje się aurę przebiegającą z zaburzeniami mowy (dysfatyczną) i niedowładem połowiczym (rodzinna lub sporadyczna migrena hemiplegiczna). Fotofobia jest jednym z typowych objawów migreny, jako wyraz czynnościowego zaburzenia drogi wzrokowej od siatkówki do kory potylicznej a także braku równowagi współczulno-przywspółczulnej, może ona wyrażać nocyceptywną odpowiedź na światło. Odruchy trójdzielno-naczyniowy i trójdzielno-autonomiczny uważane są za przyczynę nastrzyknięcia spojówek, łzawienia i bólu okolic oczodołów, a wpływ ANS widoczny jest również w regulacji szerokości źrenic. Fotofobia indukowana migreną charakteryzuje się aktywowaniem większego obszaru korowego, w porównaniu z grupą kontrolną, nawet w okresie bezbólowym, a ponadto jest wynikiem zaburzonej integracji wielu układów i dlatego zwiększonej wrażliwości na światło towarzyszy również nadwrażliwość na ból [4]. Ze względu na wzrokowe objawy w przebiegu napadów migreny, w badaniach nad jej patomechanizmem zarówno u dorosłych jak i u dzieci, wykorzystano wywołane potencjały wzrokowe (visual evoked potentials, VEP). W okresie bezobjawowym zarejestrowano wyższą amplitudę potencjałów u osób z aurą wzrokową krócej trwającą, natomiast wydłużone latencje fal u osób z dłużej trwającą aurą. Ponadto wyższa amplituda u dzieci z migreną z aurą korelowała z wcześniejszym ujawnieniem się choroby [5]. Wykazano również korelację pomiędzy wywołanymi przez fotostymulację zmianami prędkości przepływu krwi w badaniu ultrasonografii dopplerowskiej przezczaszkowej (transcranial doppler, TCD) a amplitudą VEP u pacjentów z migreną z aurą, co może wskazywać na silniejsze sprzężenie nerwowo-naczyniowe w tej grupie w porównaniu z grupą kontrolną [6]. Pomimo licznych badań klinicznych i eksperymentalnych i wysunięciu różnych hipotez nie opracowano dotychczas jednej teorii tłumaczącej patomechanizm migreny z jej poszczególnymi fazami. Od wielu lat trwa także nierozstrzygnięta pomimo licznych argumentów za i przeciw debata, czy migrena z aurą i migrena bez aury to spektrum tego samego zaburzenia, czy są to dwie odmienne jednostki. Migrena występuje w populacji ogólnej u 10-12% osób, przy czym migrena z aurą u 1-4% mężczyzn i 3-10% kobiet. Napady migreny z aurą występują rzadziej, a u części chorych z migreną występują naprzemiennie oba rodzaje migreny. Obecność aury odbierana jest subiektywnie jako bardziej obciążająca, niż sam ból, który niekiedy może bardziej przypominać ból głowy typu napięciowego, a może nawet nie wystąpić (aura migrenowa bez bólu głowy). W przeciwieństwie do migreny bez aury, podczas którego chory pozostaje w bezruchu, napad z aurą może wywołać panikę i lęk. Migrena z aurą ujawnia się często we wczesnym dzieciństwie, ale też wcześniej ustępuje a ponadto napady występują nieregularnie, są bardziej nieprzewidywalne i nie podlegają w tak dużym stopniu cyklom. U cierpiących na nią kobiet antykoncepcja wywołuje więcej działań niepożądanych, a w skojarzeniu z przetrwałym otworem owalnym może zwiększać ryzyko udaru niedokrwiennego w młodym wieku [7]. Stąd też pytanie czy zasadniczą różnicą w mechanizmie migreny bez aury i z aurą jest szerzenie się CSD w obszarach kory niemej klinicznie lub podkliniczne pobudzenie kory mózgowej u chorych z migreną bez aury [8]. Przemijające zaburzenia przetwarzania bodźców somatosensorycznych zostały zarejestrowane podczas napadów migreny bez aury [9]. U pacjentów z migreną wykazano w okresie międzybólowym istotnie różną reaktywność układu sercowo-naczyniowego w odpowiedzi na umysłowy bodziec stresowy, chociaż nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy pacjentami z migreną z aurą i bez aury [10]. Potwierdza to znaczenie powiązań kory przedczołowej i istoty szarej okołowodociągowej w migrenie, nie tylko w odmiennej kontroli uwagi ale też regulacji układu sercowo-naczyniowego, poprzez ośrodkową regulację autonomiczną. U chorych z migreną z aurą częściej występuje nietolerancja stresu ortostatycznego, a nawet omdlenia, chociaż obniżenie ciśnienia tętniczego rzadko spełnia kryteria podciśnienia ortostatycznego. Niewiele jest badań oceniających równowagę współczulno-przywspółczulną u chorych z migreną z aurą, szczególnie w wieku rozwojowym. Celem tej pracy było określenie stosunku LF do HF u dzieci z migreną z 144 A. Gergont i wsp.

3 aurą, zarówno w spoczynku jak i podczas trwającej 10 minut biernej oraz trwającej 3 minuty czynnej pionizacji. Praca miała charakter prospektywny a badanie uzyskało aprobatę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum KBE- T/188/B/2011. Materiał i metody Zgodnie z prospektywną rejestracją chorych, stosując kryteria rozpoznania migreny opracowane przez Międzynarodowe Towarzystwo Bólów Głowy (International Headache Society, IHS), edycję II, a następnie kryteria opublikowane w 2013 roku (III edycja, wersja beta), migrenę z aurą rozpoznano u 47 dzieci [11,12]. Kryterium włączenia była epizodyczna migrena z aurą. Kryterium wyłączenia były współistniejące choroby OUN, układu sercowo-naczyniowego i dysautonomia oraz przewlekła farmakoterapia. W grupie 47 dzieci z migreną z aurą w okresie bez bólu głowy (w tym u 31 dziewczynek i 16 chłopców w wieku średnio 13,8 lat) migrenę z aurą wzrokową rozpoznano u 23, a u pozostałych 24 migrenę z aurą czuciową, przy czym 13 dzieci z tej grupy zgłaszało dodatkowo zaburzenia dysfatyczne. Dzieci z migreną z aurą wzrokową były nieco młodsze (średni wiek 13,13 lat), aura czuciowa występowała nieco później (średni wiek 14,46 lat). Dodatkowym kryterium wyłączenia w grupie kontrolnej było występowanie bólów głowy oraz innych stanów napadowych. Grupę kontrolną stanowiło 32 dzieci (bez bólu głowy i omdleń w wywiadzie, w tym u 19 dziewczynek i 13 chłopców dobranych pod względem wieku). W grupie tej byli zdrowi ochotnicy, a także pacjenci Kliniki Neurologii Dziecięcej hospitalizowani z powodu obwodowego niedowładu mięśni twarzy, po wykluczeniu organicznych przyczyn i po wyleczeniu niedowładu, spełniający wszystkie kryteria wykluczenia. U wszystkich badanych zastosowano jednolity protokół. Podczas trwającego 5 minut spoczynku w pozycji leżącej, następnie podczas trwającego 10 minut biernego testu pionizacyjnego pod kątem 70 stopni oraz trwającej 3 minuty pionizacji czynnej oceniono HRV za pomocą aparatu Task Force Monitor (TFM) 3030i/3040i, który pozwala na ciągłe monitorowanie ciśnienia tętniczego metodą nieinwazyjną oraz zapisu EKG. TFM jest systemem pomiarowym beat-to-beat pozwalającym na pomiar ciśnienia z automatyczną korektą względem oscylometrycznego ciśnienia krwi, a dodatkowo na ocenę oporu obwodowego, analizę stanu inotropowego serca oraz analizę w czasie rzeczywistym napięcia SANS i nerwu błędnego, wyliczaną z częstości skurczów serca i zmienności ciśnienia krwi. W obecnym badaniu analizie poddano współczynnik LF/HF, który odzwierciedla równowagę współczulno-przywspółczulną. W grupie dzieci z migreną z aurą było 24 dzieci z migreną z aurą czuciową (współistniejącą a aurą wzrokową, a u 12 również dysfatyczną) oraz 23 z aurą wyłącznie wzrokową, dominowała płeć żeńska (66%), a sport uprawiało aktywnie, poza zajęciami szkolnymi 42,6% dzieci. U 8,5% współistniały bóle głowy typu napięciowego (tension type headache, TTH). Wywiad rodzinny obciążony był migreną u 29,8% badanych z tej grupy. W grupie kontrolnej również dominowała płeć żeńska (57,6%), sport uprawiało aktywnie 15,2%. U dzieci tych nie występowała migrena, ani inne rodzaje bólów głowy, w tym TTH oraz omdlenia, a wywiad rodzinny w kierunku migreny był ujemny. Do analizy wyników zastosowano metody statystyczne: testy chi-kwadrat Pearsona, test dokładny Fishera, test U Mnnna-Whitney a oraz Kruskala-Wallisa dla prób niezależnych. Wyniki Wynik testu pionizacyjnego na stole pochyleniowym był ujemny u 91,5% dzieci z migreną z aurą, u żadnego pacjenta nie wystąpiło omdlenie, natomiast zespół ortostatycznej tachykardii posturalnej (postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS) rozpoznano u 4 pacjentów (8,5% dzieci z migreną z aurą, ale 16% dzieci z migreną z aurą czuciową). Wynik testu pionizacyjnego w grupie kontrolnej był ujemny u 93,9%, natomiast omdlenie wystąpiło u 2 dzieci (6,1%), przy czym w dalszej obserwacji u jednej z pacjentek wystąpiło omdlenie neurokardiogenne w szkole. Była to wysportowana dziewczynka w wieku lat 11, wegetarianka z BMI 17. W grupie dzieci zdrowych podczas biernej pionizacji nie zarejestrowano zasłabnięcia ani POTS. Za pomocą testu Kruskala-Wallisa dla prób niezależnych wykazano istotnie wyższe wartości wskaźnika LF/HF w czasie biernej pionizacji u dzieci z migreną z aurą czuciową (p=0,004). Uzyskane w poszczególnych grupach wyniki wskaźnika LF/HF w spoczynku, podczas biernej i czynnej pionizacji przedstawiono w tabeli I. Ryciny 1, 2 i 3 przedstawiają oscylacje HRV zarejestrowane podczas całego badania, rozpoczynające się w spoczynku (oznaczenie cyframi 2-3 po stronie prawej ryciny), w czasie pionizacji biernej (faza oznaczona 10-11) oraz czynnej (faza oznaczona 12-13), z rozkładem w przedziale oscylacji w zakresie LF (0, HZ) i HF (0,15-0,4 Hz) odpowiednio u dziecka z migreną z aurą wzrokową, czuciową i u dziecka z grupy kontrolnej. W grupie kontrolnej, zarówno w spoczynku, jak i podczas biernej pionizacji oscylacje dominowały w przedziale HF (0,3-0,4 Hz), podczas gdy u dzieci z migreną z aurą czuciową podczas biernej pionizacji przeważały oscylacje w zakresie LF. Dyskusja Najważniejszym ustaleniem wynikającym z obecnego badania było wykazanie różnic wskaźnika LF/HF pomiędzy grupami dzieci z migreną z aurą czuciową, u których wskaźnik ten był istotnie wyższy, a grupami dzieci zdrowych i dzieci z migreną z aurą wyłącznie wzrokową. Większe napięcie SNS w okresie bez bólu głowy podczas biernej, trwającej 10 min pionizacji na stole pochyleniowym pod kątem 70 o u dzieci z migreną z aurą czuciową, wskazuje na dominujący wpływ części współczulnej na zmienność rytmu serca w stresie ortostatycznym. Z danych z piśmiennictwa wynika, że analiza spektralna HRV w domenie czasowo-częstotliwościowej uznawana jest za ważną metodę określania równowagi współczulno- -przywspółczulnej, a dodatkową jej zaletą jest nieinwazyjność. Oscylacje HF uznawane są za marker aktywności przywspółczulnej, natomiast komponent LF odzwierciedla nie tylko aktywność współczulną, ale też zależy od wpływu oddechu i PANS. Pomimo to większość autorów interpretuje wskaźnik LF/ HF jako miarę równowagi współczulno-przywspółczulnej. Uwzględniając to, w obecnej pracy wskaźnik ten został zastosowany do porównania fluktuacji SNS i PNS u osób z migreną z aurą i zdrowych ochotników w spoczynku i w stresie ortostatycznym. Zbyt mała jeszcze liczebność grupy dzieci, u których występowały aura czuciowa i dysfatyczną, nie pozwala na osobną analizę statystyczną. Wyniki dotychczas przeprowadzonych Tabela I Wynik wskaźnika LF/HF w spoczynku i podczas pionizacji biernej na stole pochyleniowym oraz czynnej u dzieci z migreną z aurą wzrokową, czuciową i w grupie kontrolnej. Results of LF/HF ratio during rest, passive head-up tilt test and active standing in children with migraine with visual aura, sensory aura and control group. Etap badania The stage of experiment w spoczynku during rest bierna pionizacja passive head-up czynna pionizacja active standing Grupa kontrolna Control group 75 Wskaźnik LF/HF w grupach LF/HF ratio in groups Migrena z aurą czuciową Migraine with sensory aura 75 Migrena z aurą wzrokową Migraine with visual aura 75 1,0 0,6 1,3 1,2 0,9 2,2 0,9 0,7 1,1 1,8 0,9 3,5 3,3 2,0 5,7 1,7 1,2 2,2 2,1 1,2 4,7 3,1 1,7 5,2 2,4 1,3 4,4 145

4 Rycina 1 Wynik analizy HRV u pacjentki z migreną z aurą wzrokową przedstawiający oscylacje w zakresie niskiej (0,04-0,15 Hz) oraz wysokiej (0,15-0,4 Hz) częstotliwości w spoczynku (etap 2-3), podczas biernej (etap 10-11) i czynnej pionizacji (etap 12-13). Results of analysis of HRV in female patient with migraine with visual aura, presenting low frequency (0,04-0,15 Hz) and high frequency (0,15-0,4 Hz) oscillations during rest (stage 2-3) as well as passive head-up tilting (stage 10-11) and active standing (stage 12-13). Rycina 2 Wynik analizy HRV u pacjentki z migreną z aurą czuciową przedstawiający oscylacje w zakresie niskiej (0,04-0,15 Hz) oraz wysokiej (0,15-0,4 Hz) częstotliwości w spoczynku, podczas biernej i czynnej pionizacji. Results of analysis of HRV in female patient with migraine with sensory aura, presenting low frequency (0,04-0,15 Hz) and high frequency (0,15-0,4 Hz) oscillations during rest as well as passive head-up tilting and active standing. Rycina 3 Wynik analizy HRV u chłopca bez migreny (z grupy kontrolnej) przedstawiający oscylacje w zakresie niskiej (0,04-0,15 Hz) oraz wysokiej (0,15-0,4 Hz) częstotliwości w spoczynku, podczas biernej i czynnej pionizacji. Results of analysis of HRV in a male patient without migraine (control group), presenting low frequency (0,04-0,15 Hz) and high frequency (0,15-0,4 Hz) oscillations during rest as well as passive head-up tilting and active standing. badań funkcji ANS u chorych z migreną, w zależności od badanej grupy i czasu w odniesieniu do napadu migreny, wykazują zarówno nadaktywność jak i hipofunkcję współczulnej czy też przywspółczulnej części ANS. Trudność badania chorych z migreną polega na epizodycznie występującej dysfunkcji u osób z anatomicznie nieuszkodzonymi strukturami ANS. U chorych z migreną z aurą w okresie bezbólowym wykazano zmniejszony poziom osoczowej noradrenaliny zarówno w pozycji leżącej, jak i podczas pionizacji. Pionizacja, zarówno bierna jak i czynna, wywołuje szybki (mierzony w sekundach) wyrzut tego neuroprzekaźnika podobny w obu grupach, jednak skoro wyjściowe wartości były znacznie niższe, to również wartości uzyskane podczas pionizacji były istotnie niższe. U pacjentów z migreną wykazano również odmienną wrażliwość receptorów adrenergicznych [13-15]. U chorych z migreną z aurą częściej występuje nietolerancja stresu ortostatycznego, a nawet omdlenia, chociaż obniżenie ciśnienia tętniczego rzadko spełnia kryteria podciśnienia ortostatycznego. Częściej w tej grupie pionizacja wywołuje zawroty głowy i zaburzenia widzenia (pod postacią mroczków, fortyfikacji, zmian pola widzenia). Obniżeniu poziomu noradrenaliny towarzyszy zwiększenie wydzielania dopaminy, co może objawiać się nudnościami, wymiotami i ziewaniem, a także zwiększeniem wydzielania prostaglandyn prowadzącym do zwiększenia wrażliwości na ból [13]. Stres jest najczęściej zgłaszanym przez chorych czynnikiem poprzedzającym napad migreny, a psychogenne bodźce prowokujące napad są szczególnie częste u dzieci [16]. Nadmierne pobudzenie SNS wydaje się być ogniwem łączącym stres i reakcję naczynioskurczową zarejestrowaną w fazie prodromalnej (noradrenalina) z zachodzącą w fazie bólowej reakcją naczyniorozkurczową dotyczącą krążenia zewnątrzczaszkowego, wywoływaną przez kotransmitery (dopamina, prostaglandyna, adenozyna). W opozycji pozostaje jednak wazoaktywna rola SNS i układu trójdzielnego w odniesieniu do naczyń śródczaszkowych. Przekłada się to na działania terapeutyczne w ten sposób, że substancje naczynioskurczowe, takie jak tryptany i pochodne ergotaminy, zastępują deficyt noradrenaliny o podobnym oddziaływaniu naczynioruchowym [15]. U osób dorosłych z migreną bez aury i z napadami we śnie, uzyskano wyniki wskaźnika LF/HF znacznie bardziej obniżone, niż u zdrowych ochotników w fazie fazy N2 i N3 snu [17]. Wskazuje to na mniejszą aktywację współczulną podczas snu NREM. Strukturą odpowiedzialną za zaburzenia snu oraz migrenę bez aury mogłoby w tym przypadku być podwzgórze. Badania wskazują na udział układu oreksynergicznego w tylnej części podwzgórza w transmisji bodźców nocyceptycznych, a także regulacji rytmu sen-czuwanie. W obecnym badaniu jakość snu dzieci z migreną nie była analizowana. Uzyskane w badaniu własnym u dzieci z migreną z aurą wyniki analizy HRV wskazują, że pionizacja bierna wywołuje zwiększenie wskaźnika LF/HF u dzieci z migreną z aurą czuciową, w porównaniu z 146 A. Gergont i wsp.

5 wynikami uzyskanymi u dzieci z migreną z aurą wzrokową i u dzieci zdrowych. Wynik ten wskazuje na przesunięcie w kierunku oscylacji o niskiej częstotliwości, czyli większej aktywności współczulnej w tej grupie. Ocena HRV, pomimo licznych kontrowersji, stała się narzędziem pośredniej oceny równowagi współczulno-przywspółczulnej w wielu stanach chorobowych, monitorowaniu skuteczności leczenia oraz w badaniach eksperymentalnych. Duża zmienność HRV związana jest z wysokim funkcjonowaniem kory przedczołowej, świadcząc o dobrym przystosowaniu do zmian w otoczeniu. Przeciwnie obniżenie HRV wykazano u osób dorosłych z zespołem lękowo-depresyjnym, a ten jest częstszym zaburzeniem współistniejącym z migreną z aurą. O ile nie stwierdzono w obecnym badaniu różnic pomiędzy dziećmi z migreną z aurą wzrokową i z grupy kontrolnej, to przesunięcie wskaźnika LF/HF w kierunku LF u pacjentów z migreną z aurą czuciową może wskazywać na odmienną ośrodkową kontrolę autonomiczną w stresie ortostatycznym, wymuszonym przez bierną pionizację. Czynna pionizacja nie ujawniła jednak różnic pomiędzy poszczególnymi grupami. U dzieci z migreną z aurą nie wystąpiło indukowane bierną pionizacją omdlenie. Dane z piśmiennictwa wskazują, że dodatni wynik testu u dzieci z omdleniami występuje u 43-65% [18]. W obecnym, krótkim 10-minutowym badaniu omdlenie wystąpiło u 2 dzieci bez bólu głowy (zdrowych ochotników, u których omdlenie dotychczas nie występowało), przy czym w dalszej obserwacji jednak omdlenie u jednej osoby wystąpiło spontanicznie w szkole. Podejrzewa się, że do omdlenia neurokardiogennego dochodzi z powodu nadmiernej współczulnej aktywacji ośrodkowej i niewydolności obwodowej. Badano zależność omdleń od neuropeptydu Y zwiększającego opór naczyniowy i stwierdzono, że dopiero trening pionizacyjny zwiększa stężenie tego peptydu [19]. W grupie dzieci z migreną z aurą czuciową, przeciwnie niż w pozostałych grupach, czworo dzieci (w tym 1 płci żeńskiej i 3 płci męskiej) zgłaszało podczas pionizacji biernej objawy duszności i bóle głowy, którym nie towarzyszyła hipotonia ale tachykardia. U pacjentów tych rozpoznano POTS, jedną z częstych manifestacji nietolerancji stresu ortostatycznego. Nie było u nich innych przyczyn uzasadniających tachykardię, jak odwodnienie, długie pozostawanie w łóżku, przewlekłe choroby lub leki. Bóle głowy są często zgłaszanym przez chorych z POTS objawem, podobnie jak zaburzenia pamięci, koncentracji uwagi, zaburzenia snu, a nawet drżenie rąk. Objawy te mogą być wyrazem nadmiernej aktywności współczulnej [20,21]. Uzyskane w obecnym badaniu wyniki większej częstości POTS u dzieci z przesunięciem wskaźnika w kierunku LF wskazują na większą aktywację współczulną podczas pionizacji biernej u dzieci z migreną z aurą czuciową. Wskazane byłoby porównanie grup z migreną z aurą z tachykardią i bez tachykardii indukowanej bierną pionizacją, ale zbyt mała jeszcze grupa nie pozwoliła na analizę statystyczną. Wnioski Większe napięcie części współczulnej autonomicznego układu nerwowego podczas pionizacji biernej i częstsze występowanie zespołu ortostatycznej tachykardii posturalnej u dzieci z migreną z aurą czuciową, wskazuje na odmienną reaktywność sercowo-naczyniową u tych dzieci, w porównaniu z dziećmi zdrowymi i pacjentami z migreną z aurą wyłącznie wzrokową. Fałszywie dodatni wynik biernego testu pionizacyjnego u dzieci zdrowych może sygnalizować większe ryzyko wystąpienia omdlenia nie tylko w warunkach laboratoryjnych. Pomimo gorszej tolerancji stresu ortostatycznego przez osoby z migreną, pionizacja czynna która uruchamia odmienne niż bierna mechanizmy adaptacyjne, nie ujawniła różnic pomiędzy grupami. Piśmiennictwo 1. Thrijs RD, Kruit MC, van Buchem MA, Ferrari MD, Launer LJ, van Dijk JG: Syncope in migraine: the population-based CAMERA study. Neurology 2006; 66: Curfman D, Chilungu M, Daroff RB, Alshekhlee A, Chelimsky G, Chelimsky TC: Syncopal migraine. Clin Auton Res. 2012; 22: Matei D, Constantinescu V, Corciova C, Ignat B, Matei R, Popescu CD: Autonomic impairment in patients with migraine. Eur Rev Med Pharm Sci. 2015; 19: Digre KB, Brennan KC: Shedding light on photophobia. J Neuroophtalmol. 2012; 32: Jancic J, Petrusic I, Pavlovski V, Savkovic Z, Vucinic D, Martinovic Z: Pattern-reversal visual evoked potential parameters and migraine in the teenage population. J Child Neurol. 2015; epub. 6. Nowak A, Gergont A, Steczkowska M: Ocena przepływu mózgowego po stymulacji świetlnej u dzieci z migreną i przewlekłymi bólami głowy typu napięciowego-wyniki wstępne. Przegl Lek. 2008; 65: Manzoni GC, Torelli P: Migraine with and without aura: a single entity? Neurol Sci. 2008; 29: S Vincent MB: Vision and migraine. Headache 2015; 55 : Boran HE, Cengiz B, Bolay H: Somatosensory temporal discrimination is prolonged during migraine attack. Headache 2015, epub. 10. Domingues RB, Fonseca KB, Ziviane LF, Domingues SA, Vassalo D: Altered cardiovascular reactivity to mental stress but not to cold pressure test in migraine. Headache 2010; 50: Headache Classification Committee of the International Headache Society: The International Classification of Headache Disorders, 2 nd ed. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1): Headache Classification Committee of the International Headache Society: The International Classification of Headache Disorders, 3 rd ed. (beta version). Cephalalgia 2013; 33: Shechter A, Stewart WF, Silberstein SD, Lipton RB: Migraine and autonomic nervous system function: a population-besed case-control study. Neurology 2002; 58: Yerdelen D, Acil T, Goksel B, Karatas M: Heart rate recovery in migraine and tension type headache. Headache 2008; 48: Peroutka SJ: Migraine: a chronic sympathetic nervous system disorder. Headache 2004; 44: Wendorff J, Wiśniewska B: Migrena u dzieci i młodzieży. Zasady rozpoznania i terapii ze szczególnym uwzględnieniem problemów psychologicznych. Psychiatria Psychologia Klin. 2006; 3: Vollono C, Gnoni V, Testani E, Dittoni S, Losurdo A. et al: Heart rate variability in sleep-related migraine without aura. J Clin Sleep Med. 2013; 9: Bieganowska K: Test pochyleniowy u dzieci i młodzieży. Folia Cardiologica 1999; 6: Gajek J, Zyśko D, Mazurek W, Halawa B: Aktywność układu współczulnego podczas testu pochyleniowego u chorych z omdleniami wazowagalnymi. Adv Clin Exp Med. 2005; 14: Deb A, Morgenshtern K, Culbertson CJ, Wang LB, DePold Hohler A: A survey-based analysis of symptoms in patients with postural orthostatic tachycardia syndrome. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015; 28: Low PA, Sandroni P, Joyner M, Shen WK: Postural tachycardia syndrome (POTS). J Cardiovasc Electrophysiol. 2009; 20: