Czy mo na skróciæ czas trwania testu pochyleniowego u dzieci z omdleniami neurokardiogennymi

Transkrypt

1 PRACE RYGINALNE Aleksandra GERGNT Agnieszka BIEDRÑ Czy mo na skróciæ czas trwania testu pochyleniowego u dzieci z omdleniami neurokardiogennymi Is it possible to make shorter head-up tilt test in children with neurocardiogenic syncope atedra Neurologii Dzieci i M³odzie y, Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum, raków ierownik atedry: Prof. zw. dr hab. n. med. Marek aciñski Dodatkowe s³owa kluczowe: omdlenia stan przedomdleniowy dzieci test pionizacyjny przep³yw mózgowy krwi Additional key words: syncope presyncope children tilt test cerebral blood flow Adres do korespondencji: Dr n. med. Aleksandra Gergont atedra Neurologii Dzieci i M³odzie y ul. Wielicka 265, raków neupedkr@cm-uj.krakow.pl Wprowadzenie: W postêpowaniu z dzieckiem po omdleniu najwa niejszym zadaniem jest wczesne wykluczenie zagra aj¹cych yciu zaburzeñ rytmu serca. Ze wzglêdu na utratê przytomnoœci dzieci kierowane s¹ czêsto najpierw do neurologa, omdlenia s¹ wiêc problemem interdyscyplinarnym. Test biernej pionizacji na stole pochyleniowym uznany za cenn¹ metodê diagnostyczn¹ omdleñ ró ni siê metodologi¹, czasem badania, k¹tem pionizacji i rodzajem podawanych leków, co wp³ywa na czu³oœæ, swoistoœæ i powtarzalnoœæ tego badania. Celem tej pracy by³o okreœlenie jakie znaczenie dla wyjaœnienia przyczyny i patomechanizmu omdleñ neurokardiogennych ma czas trwania testu pionizacyjnego i czy u dzieci mo liwe jest skrócenie czasu trwania pionizacji na stole pochyleniowym. Materia³ i metody: Do badania zakwalifikowano dzieci w wieku lat zg³oszone do Pracowni Neurosonografii atedry Neurologii Dzieci i M³odzie y UJ CM w rakowie, w tym 60 dzieci z omdleniami neurokardiogennymi i 30 dzieci bez stanów napadowych, stanowi¹ce grupê kontroln¹. ryterium wykluczenia by³y choroby uk³adu kr¹ enia oraz oœrodkowego i autonomicznego uk³adu nerwowego, nie by³y te kwalifikowane dzieci z omdleniami sercopochodnymi. Test pionizacyjny polega³ na biernym przemieszczeniu dziecka na stole pochyleniowym na czas 30 minut do k¹ta 70 o. Analizowano pomiary prêdkoœci przep³ywu krwi w têtnicach mózgu œrodkowych (MCA) za pomoc¹ aparatu Nicolet Companion III, a tak e RR i w pierwszej, trzeciej, pi¹tej i dziesi¹tej minucie a do wyst¹pienia objawów przedomdleniowych, omdlenia lub zakoñczenia badania, jak równie w razie zg³oszenia przez dziecko jakichkolwiek niepokoj¹cych objawów. Wyniki: W pierwszej minucie pionizacji nie stwierdzono ró nic parametrów mózgowego przep³ywu krwi pomiêdzy grupami, stwierdzono natomiast ró - nice RR i. W 3. minucie ujawni³y siê ró nice prêdkoœci przep³ywu krwi Background: The most important issue in a management of the child after syncope is the exclusion of life threatening cardiac arrythmia. After loss of conscioussness however, the child is commonly consulted first by neurolgist, so syncope became interdepartmental problem. The head-up tilt test, important tool in diagnostics of syncope, differs in methodology, especially in time and angle of tilting, as well as the modality of pharmacological provokation used, what influences the specificity and sensitivity of results and reproductivity as well. Aim of the study was establishing how important for diagnosis and understanding of pathomechanism of neurocardiogenic syncope has the time of tilting and if there is a possibility to make shorter a passive head-up tilt test in children. Material and methods: Children included, aged years were addressed to Neurosonography Laboratory of the Chair of Children and Adolescents Neurology UJ CM in rakow, within 60 children with neurocardiogenic syncopes and 30 children without any attacks, as a control group. The criteria of exclusion were diseases of cardiac, central or autonomic nervous system, and children with cardiogenic syncopes. During the head-up tilt tests children were tiltet passively for 30 minut to the angle 70o. Velocities of the blood flow in the middle cerebral artery, MCA were monitored using Nicolet Companion III, blood pressure and heart rate were analyzed in the first, third, fifth and tenth minutes, until presyncope or syncope occurred or according to protocol. Results: In the first minute the blood flow differences between groups in MCA were not detected, however the differences of RR and were significant. In the 3th minute the differences in MCA velocities occurred between groups, as well as differences in. In the 5th and 10th minute additional differences in indexes of cerebral blood flow occurred. Head-up tilt test was positive in 21 children with 1104 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 11 A. Gergont i wsp.

2 w MCA pomiêdzy grup¹ dzieci z omdleniami i grup¹ kontroln¹ oraz. W 5. i 10. minucie dodatkowo ujawni³y siê tak e ró nice wskaÿników przep³ywu krwi w MCA. Test pionizacyjny by³ dodatni u 21 dzieci z omdleniami i u 1 z grupy kontrolnej, a œredni czas do przerwania testu wynosi³ 18 minut. U dzieci podczas omdlenia i objawów przedomdleniowych zarejestrowano zmianê przep³ywu krwi w MCA pod postaci¹ postêpuj¹cego zmniejszenia prêdkoœci koñcoworozkurczowej z zachowan¹ pocz¹tkowo prêdkoœci¹ skurczow¹. Wnioski: W obecnym badaniu stwierdzono istotne ró nice parametrów hemodynamicznych pomiêdzy grupami dzieci z i bez omdleñ neurokardiogennych, ale aden z nich w pierwszych 10 minutach nie pozwoli³ jednoznacznie przewidzieæ dodatniego wyniku testu co mog³oby pozwoliæ na skrócenie czasu trwania testu pionizacyjnego ju na wstêpnym etapie. Zarejestrowanie u dzieci podczas objawów przedomdleniowych istotnego zmniejszenia prêdkoœci koñcowo-rozkurczowej przep³ywu krwi w têtnicy mózgu œrodkowej pozwala na zakoñczenie fazy przedomdleniowej, co ma du e znaczenie, gdy uwalnia dzieci od stresu zwi¹zanego z nieprzyjemnymi odczuciami towarzysz¹cymi omdleniu. syncopes and in 1 child from control group, and the time to test termination was 18 minutes. In children during presyncope and just before syncope the typical pattern of changes in the MCA waveform was detected with a significant decrease of end diastolic velocities and preserved systolic velocities. Conclusions: The present research revealed significant differences of hemodynamic parameters between groups of children with syncopes and without, however non of parameters registered during first 10 minutes identifies patients who will develop syncope during a prolonged upright tilt, what could help to make the test shorter. The detection of significant decrease of enddiastolic velocity in the middle cerebral artery during presyncopal events permitts the termination of presyncopal stage, what can be important for children, preventing stress associated with unplesent emotions during syncope. Wstêp W postêpowaniu z dzieckiem po omdleniu najwa niejszym zadaniem jest wczesne wykluczenie sercopochodnych przyczyn, a szczególnie zagra aj¹cych yciu zaburzeñ rytmu serca [3,15,18]. Jednak ze wzglêdu na utratê przytomnoœci dzieci kierowane s¹ czêsto najpierw do neurologa, omdlenia s¹ wiêc problemem interdyscyplinarnym a ich diagnostyka pomimo postêpu jaki dokona³ siê w ostatnich latach, nie zawsze prowadzi do ustalenia przyczyny i poznania patomechanizmu. Test biernej pionizacji na stole pochyleniowym pocz¹tkowo wykorzystywany by³ u osób doros³ych, stopniowo zosta³ uznany za cenn¹ metodê diagnostyczn¹ tak e u dzieci. Test pochyleniowy zwany pionizacyjnym zosta³ zaproponowany w 1986 roku przez ennego i wsp. w celu poznania znaczenia hipotonii i bradykardii u wielu chorych z nierozpoznan¹ za pomoc¹ innych badañ przyczyn¹ omdleñ. Da³ on mo liwoœæ zarejestrowania zmian hemodynamicznych i ustalenia rozpoznania, a nie tylko diagnozy przez wykluczenie, która wymaga³a wykonania du ej liczby badañ i zwiêksza³a koszty diagnostyki [3,5]. Zaproponowane nastêpnie metody wykonania testu pionizacyjnego, ró ni¹ce siê zarówno czasem badania, k¹tem pionizacji oraz ró norodnoœci¹ podawanych w celu prowokacji omdlenia leków, wp³ynê³y na wiarygodnoœæ wyników i powtarzalnoœæ tego badania [2,18,24]. U osób w ka dym wieku utrata przytomnoœci nag³a lub poprzedzona objawami przedomdleniowymi, nawet w warunkach kontrolowanych wywo³uje lêk. Dodatkow¹ trudnoœci¹ u m³odszych dzieci podczas testu pionizacyjnego jest koniecznoœæ pozostawania w bezruchu przez ca³y okres biernej pionizacji. Szczególnie kiedy pojawia siê dyskomfort stosuj¹ one hiperwentylacjê bez tachypnoe i dlatego wybór odpowiedniego protoko³u badania nale y do wa nych decyzji [17]. Cel pracy Celem tej pracy by³o okreœlenie jakie znaczenie dla wyjaœnienia przyczyny i patomechanizmu omdleñ neurokardiogennych Tabela I Wyniki parametrów przep³ywu krwi w MCA, RR oraz w ucie biernej pionizacji na stole pochyleniowym. Results of parameters of the blood flow in MCA, RR and in the 1st minute of passive head-up tilting. Parametry przep³ywu w MCA, RR, ma czas trwania testu pionizacyjnego i czy u dzieci mo liwe jest skrócenie czasu trwania fazy biernej pionizacji na stole pochyleniowym. Metody Do badania zakwalifikowano dzieci w wieku lat zg³oszone do Pracowni Neurosonografii atedry Neurologii Dzieci i M³odzie y UJ CM w rakowie. Grupê badan¹ () stanowi³o 60 dzieci, które przeby³y co najmniej jedno omdlenie neurokardiogenne (omdlenie definiowano jako nag³¹ przemijaj¹c¹ utratê przytomnoœci, której towarzyszy³a utrata napiêcia miêœniowego, z pe³nym, szybkim i samoistnym powrotem œwiadomoœci). Grupê kontroln¹ () stanowi³o 30 dzieci bez stanów napadowych, w tym bez padaczki i bólów g³owy. By³y to dzieci po wyleczeniu obwodowego idiopatycznego niedow³adu nerwu twarzowego, w trakcie rehabilitacji po leczeniu schorzeñ obwodowych, np. po z³amaniu koœci lub zdrowi ochotnicy. ryterium wykluczenia by³y choroby uk³adu kr¹ enia, choroby oœrodkowego uk³adu nerwowego oraz choroby autonomicznego uk³adu nerwowego (ANS). Nie by³y te kwalifikowane dzieci z omdleniami sercopochodnymi. Badanie uzyska³o akceptacjê omisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Jagielloñskim. Po uzyskaniu œwiadomej zgody od rodziców oraz dzieci które ukoñczy³y 16 lat, u ka dego dziecka zakwalifikowanego do badania przeprowadzono badanie podmiotowe i przedmiotowe. Nastêpnie przeprowadzono monitorowanie przep³ywu krwi w têtnicach mózgowych P dla ANVA (cm/s) (cm/s) (cm/s) min (mmhg) min (mmhg) œrodkowych (MCA) w spoczynku, a nastêpnie podczas biernej pionizacji na stole pochyleniowym. Badanie przeprowadzono za pomoc¹ sond 2 MHz przymocowanych do stabilizatora, umo liwiaj¹cego ci¹g³e nieinwazyjne monitorowanie przep³ywu krwi w MCA podczas zmian pozycji cia³a. Przep³yw krwi badano na g³êbokoœci mm (najczêœciej 52 mm), a jednoczeœnie za pomoc¹ automatycznego aparatu do pomiaru ciœnienia têtniczego przeprowadzono na koñczynie górnej lewej pomiary ciœnienia têtniczego (RR S-skurczowe, D-rozkurczowe), a tak e oznaczenia czêstotliwoœci uderzeñ serca (). Test pionizacyjny polega³ na biernym przemieszczeniu dziecka na stole pochyleniowym z podpórk¹ pod stopy do k¹ta 70 o. Analizowano pomiary prêdkoœci przep³ywu krwi w MCA (-skurczowe, -koñcowo-rozkurczowe, -œrednie), a tak e RR i w pierwszej, trzeciej, pi¹tej i dziesi¹tej minucie, a nastêpnie co 5 minut a do wyst¹pienia objawów przedomdleniowych, omdlenia lub zakoñczenia badania, jak równie w razie zg³oszenia przez dziecko jakichkolwiek niepokoj¹cych objawów. Wynik testu pionizacyjnego traktowany by³ jako dodatni w razie omdlenia neurokardiogennego lub przy narastaj¹cych objawach przedomdleniowych z obni eniem ciœnienia têtniczego krwi i ewentualnie bradykardi¹. Wynik by³ ujemny, kiedy podczas 30 minut biernej pionizacji dziecko nie zg³asza³o subiektywnych dolegliwoœci ze strony UN, ANS, czy uk³adu kr¹ enia systemowego lub zg³asza³o objawy, którym nie towarzyszy³a hipotonia, bradykardia oraz zaburzenia parametrów przep³ywu krwi w MCA. Po zakoñczeniu pionizacji dziecko w sposób bierny powraca³o do pozycji le ¹cej. Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 /

3 Tabela II Wyniki parametrów przep³ywu krwi w MCA, RR oraz w 3 minucie biernej pionizacji na stole pochyleniowym. Results of parameters of the blood flow in MCA, RR and in the 3rd minute of passive head-up tilting. mówienie Wprowadzenie testu pionizacyjnego na stole pochyleniowym do diagnostyki omdleñ przyczyni³o siê wielokrotnie do ustalenia rozpoznania klinicznego, dotychczas jednak jednoznacznie nie wyjaœniono mechanizmu omdleñ neurokardiogennych, zarówno spontanicznych jak i prowokowanych. Dodatkowo wyjaœnienie patomechanizmu utrudnia fakt braku pe³nej powtarzalnoœci wyników testu pionizacyjnego i opisywana przez wielu autorów mo liwoœæ wywo³ania podczas pionizacji omdlenia u osób, u których wczeœniej omdlenia nie wystêpowa³y [1,24]. pracowane dotychczas protoko³y biernego testu pionizacyjnego ró ni³y siê w ka dym elemencie badania. Pomijaj¹c testy z prowokacj¹ farmakologiczn¹, zaakceptowane nie tylko u doros³ych ale tak e u dzieci (Minneapolis Protocol, Italian Protocol) które daj¹ nawet 30% wyników fa³szy- Parametry przep³ywu w MCA, RR, Wyniki Analizuj¹c dane demograficzne dzieci i m³odzie y w badanych grupach nie stwierdzono ró nic wieku (œrednia wieku w grupie wynosi³a 14,57 lat, w grupie 14,33 lat, p>0,05) i wzrostu (œrednia w grupie wynosi³a 162 cm, w grupie 160 cm, p>0,05). W obu badanych grupach przewa- a³y dziewczynki (-43/60, -16/30). W grupie dzieci z omdleniami wywiad wskazywa³ na pojedynczy epizod u 42,22% i wielokrotny u 57,78%. Wyniki parametrów przep³ywu krwi w MCA, a tak e RR i w 1., 3., 5. i 10 min. przedstawiono w tabelach I-IV. W P dla ANVA S-D 3 min Tabela III Wyniki parametrów przep³ywu krwi w MCA, RR oraz w 5 minucie biernej pionizacji na stole pochyleniowym. Results of parameters of the blood flow in MCA, RR and in the 5th minute of passive head-up tilting. P dla ANVA Tabela IV Wyniki parametrów przep³ywu krwi w MCA, RR oraz w 10 minucie biernej pionizacji na stole pochyleniowym. Results of parameters of the blood flow in MCA, RR and in the 10th minute of passive head-up tilting. kontrolna omdlenia P dla ANVA min pierwszej minucie pionizacji nie stwierdzono ró nic, i pomiêdzy grupami, ró nice dotyczy³y natomiast RR i. W 3. minucie ujawni³y siê ró nice prêdkoœci przep³ywu krwi w MCA pomiêdzy grup¹ dzieci z omdleniami i grup¹ kontroln¹ oraz. W 5. minucie dodatkowo ujawni³y siê tak e ró nice wskaÿników przep³ywu krwi w MCA ( oraz ), które utrzymywa³y siê tak e w 10. minucie pionizacji. w spoczynku w grupie dzieci z omdleniami wynosi³a œrednio 80/min, a podczas pionizacji odpowiednio w 1. min 84/min, w 3. min 91, w 5. i 10. min 93 i nie przekracza³a wartoœci 120/min. Natomiast u dzieci z omdleniami wynosi³a œrednio w spoczynku 79/min, w 1. min 97/min, w 3. min 100/min, w 5. min 105/min i w 10. min 107/ min, z najwy sz¹ wartoœci¹ 144/min. d 3. min (w 3., 5., 10. min) stwierdzono istotne ró nice pomiêdzy grupami, wiêksz¹ kompensacyjn¹ tachykardiê rejestrowano u dzieci z omdleniami neurokardiogennymi. U adnego dziecka, u którego zwiêkszy³a siê o mniej ni o 10/min, podczas poszczególnych pomiarów test pionizacyjny nie by³ dodatni. Nawet jednak najwiêksze przyspieszenie o 60/min nie wi¹za³o siê z wyst¹pieniem omdlenia podczas trwaj¹cej 30 min pionizacji. Jedynym czynnikiem, który zwiêksza³ prawdopodobieñstwo testu dodatniego by³a wiêksza liczba omdleñ w wywiadzie. Podczas trwaj¹cej 30 min pionizacji test dodatni by³ u 21 dzieci z omdleniami oraz u 1 dziecka z grupy kontrolnej, test przerwano œrednio w 18 minucie z powodu omdlenia neurokardiogennego (u 12 dzieci) lub narastaj¹cych objawów przedomdleniowych z hipotoni¹ (u 9 dzieci). Tu przed omdleniem u dzieci zarejestrowano zmianê widma przep³ywu krwi w MCA pod postaci¹ postêpuj¹cego zmniejszenia prêdkoœci koñcowo-rozkurczowej, a tym samym równie œredniej, z zachowan¹ pocz¹tkowo prêdkoœci¹ skurczow¹. Wyniki badania dopplerowskiego u jednej dziewczynki z omdleniami przedstawiono na ryc. Wynik uzyskany w spoczynku przedstawiono na ryc.1, a tu przed omdleniem u tej samej pacjentki na ryc.2. Subiektywne objawy pod postaci¹ zawrotów g³owy, dusznoœci, bólu g³owy, zaburzeñ widzenia, zwiêkszonej potliwoœci lub zmiany zabarwienia skóry wystêpowa³y u czêœci dzieci zanim jeszcze zarejestrowano zmiany parametrów hemodynamicznych, u innych z kolei pomimo wyraÿnej tendencji do zmniejszania siê prêdkoœci przep³ywu krwi w MCA, objawy przedomdleniowe nie by³y przez dzieci zg³aszane a do sekund poprzedzaj¹cych omdlenie. U ka dego dziecka, u którego wyst¹pi³a zmiana widma przep³ywu krwi w MCA ze zmniejszeniem prêdkoœci koñcowo-rozkurczowej, wyst¹pi- ³o omdlenie lub narastaj¹ce objawy przedomdleniowe z hipotoni¹ i niekiedy równie z bradykardi¹ Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 11 A. Gergont i wsp.

4 Rycina1 Parametry przep³ywu krwi w MCA u dziewczynki z omdleniami neurokardiogennymi przed rozpoczêciem pionizacji mierzone za pomoc¹ ultrasonografii dopplerowskiej (=96 cm/s, =50 cm/s, =68 cm/s). Parameters of blood flow in MCA in a girl with neurocardiogenic syncope before head-up tilting measured with cerebrovascular Doppler (=96 cm/s, =50 cm/s, =68 cm/s). Rycina 2 Znaczne zmniejszenie prêdkoœci koñcowo-rozkurczowej (o 80%) podczas objawów przedomdleniowych u tej samej dziewczynki w trakcie biernej pionizacji na stole pochyleniowym (=94 cm/s, =10 cm/s, =36 cm/s). The significant decrease of end-diastolic velocity (80%) during presyncope in the same girl during passive head-up tilting (=94 cm/s, =10 cm/s, =36 cm/s). wie dodatnich, obecnie analizowano przede wszystkim testy bierne, bez dodatkowej prowokacji farmakologicznej pozwalaj¹ce na unikniêcie dzia³añ niepo ¹danych leków. Wprawdzie odsetek pozytywnych wyników testu pionizacyjnego u dzieci jest znacznie ni szy dla testów biernych (od 8% do 65%) ni dla testów z prowokacj¹ farmakologiczn¹ (od 57% do 80%), ale odsetek dodatnich wyników testu pionizacyjnych zwiêksza siê po stymulacji lekami tak e u dzieci bez omdleñ. W badaniu przeprowadzonym w grupie dzieci w wieku od 5 do 18 lat, wynik trwaj¹cego 20 min testu biernego dodatni by³ u 8% z omdleniami neurokardiogennymi, a po podaniu nitrogliceryny podjêzykowo u 63% dzieci z omdleniami i jednoczeœnie u 14% dzieci bez omdleñ [6]. Protoko³y bierne wykorzystuj¹ce sam¹ pionizacjê jako czynnik prowokuj¹cy omdlenie (najczêœciej stosowany Westminster Protocol zak³ada 45 min pionizacji i k¹t pochylenia sto³u 60o), ró ni¹ siê zarówno czasem pozostawania na czczo przed badaniem, czasem trwania fazy spoczynkowej przed rozpoczêciem pionizacji (faza stabilizacji od 5 min o ile nie stosuje siê technik inwazyjnych, wtedy od 20 min), tempem zmiany pozycji z le ¹cej na pionow¹ (z mo - liwoœci¹ zwiêkszenia k¹ta pionizacji podczas badania), k¹tem biernej pionizacji (od 60 o do 90 o ) i czasem jej trwania (od 10 min do 60 min), z tendencj¹ do skracania fazy biernej a nawet jej pominiêciem przed prowokacj¹ farmakologiczn¹. Uwa a siê, e zastosowanie k¹ta pochylenia sto³u mniejszego ni 60 o zmniejsza czu³oœæ badania, a jego zwiêkszenie zwiêksza jednoczeœnie iloœæ wyników fa³szywie dodatnich, du e s¹ jednak rozbie noœci wyników (odsetek dodatnich testów pionizacyjnych trwaj¹cych 15 minut wynosi³ dla k¹ta 90 o odpowiednio 20% w badaniu Pongiglione, a 66,6% w badaniu Müllera, dla k¹ta 80 o 47,4% w badaniu Scott, dla k¹ta 70o 43% w badaniu Levine) [5,9,10,16,25]. a da dodatkowa czynnoœæ, jak pobieranie krwi, zak³adanie wejœcia do y³y czy inwazyjne monitorowanie RR, mo e zwiêkszyæ prawdopodobieñstwo wyst¹pienia omdlenia, co wp³ywa na zmniejszenie swoistoœci badania. W obecnym badaniu wykonywano bierny test pionizacyjny pod k¹tem 70 o bez prowokacji farmakologicznej oraz bez jakichkolwiek czynnoœci inwazyjnych, w tym inwazyjnego pomiaru RR. Decyzja o zakoñczeniu testu pionizacyjnego nie jest ³atwa o ile wynik testu nie jest ujemny, gdy decyduje wtedy protokó³ badania. lasyczny protokó³ z przed³u on¹ faz¹ biern¹ zastêpowany jest protoko³em ³¹cz¹cym fazê biern¹ i fazê z prowokacj¹ farmakologiczn¹. Wci¹ jednak liczni autorzy przeprowadzaj¹cy badania u dzieci preferuj¹ testy bez stymulacji farmakologicznej i nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie czy przed³u anie testu zwiêksza jego czu³oœæ. Wydaje siê jednak, e wyd³u enie czasu zwiêksza odsetek wyników dodatnich. W obecnym badaniu czas trwania testu zaplanowano na 30 minut. W innych badaniach na stole pochyleniowym ustawionym pod k¹tem 60 o wynik dodatni stwierdzono: u 37% badanych podczas testu pionizacyjnego trwaj¹cego 10 min w badaniu Thilenius, u 25% je eli test trwa³ 25 min w badaniu Alehan, u 47% je eli trwa³ 40 min w badaniu Wu, ponadto u 47% w badaniu ouakam oraz u 67% w badaniu Alehan je eli test trwa³ 45 min, a tak e odpowiednio u 43% w badaniu Lerman-Sagie i u 66% w badaniu ennego, kiedy test trwa³ 60 min. Autorzy nowszych badañ wskazywali na mniejsz¹ swoistoœæ, je eli test trwa³ 30 minut lub d³u- ej, d¹ ¹c do maksymalnego skrócenia fazy biernej a nawet jej zaniechania z przeprowadzeniem wy³¹cznie prowokacji farmakologicznej. Z kolei autorzy zajmuj¹cy siê ocen¹ uk³adu nerwowego przeprowadzaj¹ wy- ³¹cznie trwaj¹c¹ kilka minut pionizacjê w celu oceny zmian hemodynamicznych odzwierciedlaj¹cych adaptacjê do biernej pionizacji [2,8,22,26]. Test pionizacyjny nale y przerwaæ natychmiast w chwili wyst¹pienia omdlenia, a zarejestrowane zmiany analizowanych parametrów kr¹ eniowo-oddechowych mog¹ przyczyniæ siê do poznania patomechanizmu omdleñ. mdlenie nie jest w takim przypadku traktowane jako zdarzenie niepo ¹dane, przeciwnie je eli celem badania by³o ustalenie rozpoznania, dopiero obserwacja zmian hemodynamicznych zachodz¹cych tu przed omdleniem jest istot¹ badania. mdlenie neurokardiogenne przebiega z systemow¹ hipotoni¹ i/lub bradykardi¹ z narastaniem objawów w czasie krótszym ni 5 min, przy czym bradykardia musi wyst¹piæ w czasie omdlenia a nie narastaæ po przyjêciu pozycji le ¹cej. Najtrudniej jest podj¹æ decyzjê o przerwaniu testu w razie narastaj¹cych objawów przedomdleniowych, którym towarzysz¹ objawy reakcji neurokardiogennej (postêpuj¹ca trwaj¹ca ponad 5 min objawowa hipotensja). Parametry hemodynamiczne w ostatnich minutach przed omdleniem zmieniaj¹ siê dynamicznie, a ocena czasu i nasilenia systemowej hipotonii mo e byæ precyzyjna tylko przy zastosowaniu urz¹dzeñ do monitorowania metod¹ beat-to-beat. Bradykardia zwykle jest póÿnym objawem wi¹ ¹cym siê z ryzykiem wyst¹pienia asystolii [9,25]. Przedwczesne zakoñczenie testu skutkuje niedoszacowaniem objawów, a z kolei opóÿnienie przerwania testu skutkuje nadrozpoznawalnoœci¹ reakcji kardioinhibicyjnej, ponadto nara a badanego na przed³u on¹ utratê przytomnoœci. Na podstawie dominuj¹cej odpowiedzi hemodynamicznej zarejestrowanej podczas omdlenia w teœcie biernej pionizacji opracowano klasyfikacjê wyników testu VASIS [5,18]. U dzieci dodatni wynik testu pionizacyjnego rejestruje siê u 20-74% badanych w zale noœci od populacji i przyjêtej metodologii, jednak podczas kolejnego testu u danej osoby jego wynik mo e byæ ujemny lub ró niæ siê mechanizmem zgodnie z klasyfikacj¹ VASIS, powtarzalnoœæ oceniono na 70-80% ³¹cznie, a dla testów ujemnych na % [9,25]. Czy zatem opinia neuropediatrów i kardiologów dzieciêcych co do czasu trwania testu pionizacyjnego i czasu od rozpoczêcia objawów przedomdleniowych do przerwania biernej pionizacji mo e byæ odmienna? Pytanie o mo liwoœæ skrócenia testu pionizacyjnego by³o ju przedmiotem analiz. Autorzy badañ klinicznych oceniali parametry sercowo-naczyniowe podczas fazy stabilizacji po przyjêciu pozycji pionowej, a tak- e poszukiwali cech które pozwoli³yby przewidzieæ pozytywny lub negatywny wynik testu. W obecnym badaniu nie znaleziono Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 /

5 parametru, który pozwoli³by przewidzieæ dodatni wynik testu, natomiast u adnego dziecka u którego zwiêkszy³o siê o <10/ min, wynik testu nie by³ dodatni. U osób doros³ych parametrem pozwalaj¹cym przewidzieæ ujemny wynik testu okaza³a siê wartoœæ, chocia nie zosta³o to potwierdzone we wszystkich badaniach [12,14,19,23]. Je eli zwiêkszenie by³o mniejsze ni o 18 podczas pierwszych 6 min pionizacji do k¹ta 60 o wtedy mo na by³o przewidzieæ ujemny wynik testu, co wed³ug autorów pozwala- ³oby na znaczne skrócenie czasu trwania testu bez przeoczenia omdlenia, ewentualnie na wczeœniejsze zastosowanie prowokacji farmakologicznej [12]. Pozytywny wynik testu pionizacyjnego z wysok¹ czu³oœci¹ (95%) przewidziano tak e przy zastosowaniu z³o- onej analizy RR i [24]. Analiza zmiennoœci rytmu serca podczas testu pionizacyjnego, a szczególnie proporcji niskich do wysokich czêstotliwoœci (LF/HF), pozwoli³a na obserwacjê i istniej¹ ró nice mocy sk³adowej wspó³czulnej i odstêpów RR pozwalaj¹ce przewidzieæ dodatni wyniku testu [13]. Czas od rozpoczêcia biernej pionizacji do przerwania z powodu omdlenia lub objawów przedomdleniowych zale y od badanej populacji i wieku. W badaniu Wu w grupie wiekowej do lat 12 test by³ dodatni u 41,6%, a w grupie dzieci w wieku lat u 50%, przy czym œredni czas do wyst¹pienia omdlenia wynosi³ odpowiednio 1 i 18 min [26]. W obecnym badaniu dodatni wynik testu zarejestrowano u 21 (35%) dzieci z omdleniami i u 1 (3%) z grupy kontrolnej, a czas od rozpoczêcia badania do omdlenia lub przerwania testu z powodu narastaj¹cych objawów przedomdleniowych z hipotoni¹ wynosi³ œrednio 18 minut. Jedynym czynnikiem, który zwiêksza³ prawdopodobieñstwo omdlenia podczas badania by³a liczba omdleñ w wywiadzie. Nie wszyscy autorzy jednak potwierdzaj¹ tê prawid³owoœæ [17]. Dodatkow¹ wartoœci¹ obecnego badania by³o monitorowanie przep³ywu krwi w MCA podczas testu pionizacyjnego. Ju od 3. minuty zarejestrowano wyniki istotnie ró - ni¹ce siê pomiêdzy grupami. Pocz¹tkowo w 3. min ró nice dotyczy³y, ale w 5. i 10. min ju wszystkich parametrów przep³ywu krwi w MCA, wyniki te nie pozwoli³y jednak przewidzieæ ostatecznego wyniku testu. Badania naczyniowe przeprowadzone w obecnym badaniu wskazuj¹ jedynie na mo - liwoœæ skrócenia czasu trwania fazy przedomdleniowej tu po wyst¹pieniu objawów przedomdleniowych, o ile wyst¹pi typowa opisywana te przez innych autorów cecha widma przep³ywu krwi w MCA polegaj¹ca na zmniejszeniu prêdkoœci koñcowo-rozkurczowej (a tym samym œredniej) przy zachowaniu wysokiej prêdkoœci przep³ywu krwi w MCA w fazie skurczowej. Podobne wyniki zarejestrowano w badaniu Eberhardt [4,7]. Przyk³adem innego badania potwierdzaj¹cego obecnoœæ zmian mózgowych podczas objawów przedomdleniowych jest spektroskopia w bliskiej podczerwieni (near infrared spectroscopy, NIRS). U doros³ych podczas testu pionizacyjnego zarejestrowano stopniowe a do 20% obni anie siê saturacji, z nag³ym jej zmniejszeniem po pojawieniu siê objawów przedomdleniowych [20]. Rejestrowane w obecnym badaniu od 3. minuty pionizacji zmniejszenie prêdkoœci przep³ywu krwi w MCA, pocz¹tkowo prêdkoœci rozkurczowej i œredniej, a w 5. i 10. min równie prêdkoœci skurczowej oraz zwiêkszenie wskaÿników i potwierdza znaczenie nieinwazyjnego badania dopplerowskiego w diagnostyce omdleñ, jednak nie przek³ada siê bezpoœrednio na mo liwoœæ skrócenia testu pionizacyjnego u dzieci, dla których bierne pozostawanie w pozycji pionowej i w bezruchu jest zadaniem trudnym. Dopiero jednak wyst¹pienie objawów przedomdleniowych podczas testu pionizacyjnego z odtworzeniem objawów klinicznych typowych dla spontanicznych omdleñ u badanego ma wartoœæ diagnostyczn¹. Przyczyn¹ omdlenia jest globalna hipoperfuzja mózgowa, a zarejestrowanie za pomoc¹ ultrasonografii dopplerowskiej typowych dla omdlenia zmian przep³ywu krwi w MCA pozwala wykluczyæ padaczkê i omdlenia psychogenne. Jednak dla wyjaœnienia patomechanizmu omdleñ konieczne jest ustalenie korelacji pomiêdzy parametrami kr¹ enia systemowego i mózgowego oraz znaczenie autonomicznego uk³adu nerwowego. Przerwanie fazy przedomdleniowej jest zwykle subiektywn¹ decyzj¹, gdy parametry zmieniaj¹ siê bardzo dynamicznie. kaza³o siê ponadto, e u 36% chorych z wazodepresyjn¹ lub mieszan¹ postaci¹ omdlenia rozpoznan¹ podczas testu pionizacyjnego, obserwowano podczas spontanicznych omdleñ asystoliê. Z kardiologicznego punktu widzenia celem testu pionizacyjnego jest ustalenie mechanizmu omdlenia neurokardiogennego zgodnie z klasyfikacj¹ VASIS, co mo e wp³yn¹æ na dobór odpowiednich metod leczenia. Jednak wed³ug czêœci autorów celem testu pionizacyjnego jest zró nicowanie pomiêdzy omdleniami odruchowymi i innymi postaciami, w tym hipotoni¹ ortostatyczn¹, padaczk¹, czy omdleniami psychogennymi. Przy takim podejœciu, fazê przedomdleniow¹ mo na przerwaæ na pocz¹tku objawów przedomdleniowych po zarejestrowaniu zmian w MCA za pomoc¹ ultrasonografii dopplerowskiej. Wtedy mo liwe jest ustalenie rozpoznania omdlenia neurokardiogennego, co jest wa ne dla dzieci i ich opiekunów a tak e prowadzi do zmniejszenia lêku, który mo e nasilaæ czêstoœæ omdleñ i obni aæ jakoœæ ycia dzieci. Wnioski 1. W obecnym badaniu stwierdzono istotne ró nice parametrów hemodynamicznych pomiêdzy grupami dzieci z i bez omdleñ neurokardiogennych, ale aden z nich w pierwszych 10 minutach nie pozwoli³ jednoznacznie przewidzieæ dodatniego wyniku testu co mog³oby pozwoliæ na skrócenie czasu trwania testu pionizacyjnego. 2. Zarejestrowanie u dzieci podczas objawów przedomdleniowymi istotnego zmniejszenia prêdkoœci koñcowo-rozkurczowej przep³ywu krwi w têtnicy mózgu œrodkowej pozwala na zakoñczenie fazy przedomdleniowej, co ma du e znaczenie, gdy uwalnia dzieci od stresu zwi¹zanego z nieprzyjemnymi odczuciami towarzysz¹cymi omdleniu. Piœmiennictwo 1. Alehan D., Üner A., Ayabakan C., Özer S. et al.: Reproducibility of head-up tilt results in children with vasovagal syncope. International J. Cardiol. 2003, 88, Alehan D., Celiker S., Özme ª.: Head-up tilt test: a highly sensitive, specific test for children with unexplained syncope. Pediatr. Cardiol. 1996, 17, Brignole M., Alboni P., Beneditt DG., et al.: Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope-update Europace 2004, 6, Eberhardt H., Fölsing R., Herterich R., Letzqus A.: Value of transcranial Doppler sonography during tilt table test in children. Untrashall Med. 2002, 23, Fitzpatric AP., Zaidi A.: Tilt metodology in reflex syncope:emerging evidence. J. Am Coll. Cardiol. 2000, 36, Foglia-Manzillo G., Giada F., Fteita N. et al.: Tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin in children with unexplained syncope. Eur. Heart J. 2007, 28, Gergont A.: Adaptacja kr¹ enia mózgowego do pozycji pionowej u dzieci z omdleniami neurogennymi. Przegl. Lek. 2007, 64, ouakam C., Vaksmann G., Pachy E. et al.: Longterm follow-up of children and adolescents with syncope, predictor of syncope recurrence. Eur. Heart J. 2001, 22, Lelonek M.: (red). mdlenia od rozpoznania do leczenia. TerMedia, Poznañ Levine M.M.: Neurally-mediated syncope in children: results of tilt testing, treatment, and long term follow-up. Pediatr. Cardiol. 1999, 20, Macedo P.G., Leite L.R., Santos-Neto L., Hachul D.: Tilt test-from necessary to the indispensable. Arq Bras Cardiol. 2011, 96, epub. 12. Mallat Z., Vicaut E., Sangaré A., et al.: Prediction of head-up tilt test results by analysis of early heart rate variations. Circulation 1997, 96, Morillo C.A., lein G.J., Jones D.L., Yee R.: Time and frequency domain analyses of heart rate variability during orthostatic stress in patients with neutrally mediated syncope. Am J. Cardiol. 1994, 15, Movahed H.R., Hassapoyannes C.A.: Prediction of non-occurrence of syncope during a tilt-table test by early heart rate variations. JSC Med. Assoc. 2001, 97, Pietrzak R., Werner B., Janiec I.: mdlenia u dzieci. Nowa Pediatria 2010, 3, Pongiglione G., Fish F.A., Fae-Strasburger J., Woodrow D.: Heart rate and blood pressure response to upright tilt in young patients with unexplained syncope. J. Am College Cardiol 1990, 16, Quingyou Z., Junbao D., Jianjun C., Wanzhentheir L.: Head-up tilt test in children. Pediatr. Cardiol. 2004, 25, Rudziñski A., ko- agan J., Czubaj-owal M., Pitak M.: Evaluation of the effect of mitral prolapse on positive tilt results in children with syncope of unknown origin. Acta Cardiol. 2002, 57, Sumiyoshi M., Nakata Y., Mineda Y., et al.: Does an early increase in heart rate Turing tilting predict the results of passive tilt testing? Pacing Clin. Electrophysiol. 2000, 23, Szufladowicz E., oz³owski D., oÿluk E. i wsp.: cena oksygenacji mózgu i zapisu elektroencefalograficznego podczas omdlenia wazowagalnego-doniesienie wstêpne. Folia Cardiol. 2001, 8, Szufladowicz E., Maniewski R., ozluk E. i wsp.: Near-infrared spectroscopy in evaluation of cerebral oxygenation during vasovagal syncope. Physiol. Meas. 2004, 25, Thilenius.G., Quirores J.A., Husayni T.S., Novak J.: Tilt test for diagnosis of unexplained syncope in pediatric patients. Pediatrics 1991, 87, Turk U., Aloiglu E., irilmaz B., et al.: Prediction of head-up tilt test results: is it possible? Pacing Clin. Electrophysiol. 2010, 33, Viraq N., Sutton R., Vetter R., Markowitz T., Erickson M.: Prediction of vasovagal syncope from heart rate and blood pressure trend and variability: experience in 1, 155 patients. Heart Rhythm 2007, 4, Wieniawski P., Werner B., Gryszko.: Zastosowanie próby pionizacyjnej w diagnostyce omdleñ u dzieci. Nowa Pediatria 2010, 3, Wu T.C., Hachul D., Scanavacca M., Sosa E.: Diagnostic value of the tilt table test for the assessment of syncope in children and adolescents. Arq. Bras Cardiol. 2001, 77, Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 11 A. Gergont i wsp.