Implantoprotetyka 2009, tom X, nr 4 (37) Sylwia Motyl, Bartłomiej W. Loster Opis wybranych metod dystalizacji kłów górnych na podstawie przypadków własnych The description of chosen method of moving the canines in the distal direction based on the treatment way of tree patients Streszczenie W następstwie usunięcia pierwszych zębów przedtrzonowych ze wskazań ortodontycznych pierwszym etapem aktywnego leczenia ortodontycznego może być przemieszczenie kła w kierunku dystalnym. W tym celu podstawową metodą z wyboru jest zastosowanie cienkołukowego aparatu stałego. Do dystalizacji kłów stosowane są łuki odcinkowe (segmentowe), jak na przykład PG-retractor lub pętla T. Ząb może też być przesuwany na łuku ciągłym poprzez zastosowanie elementów elastycznych. W artykule opisano i zilustrowano leczenie trzech wybranych pacjentów z uwzględnieniem ww. technik dystalizacji zębów trzecich w trakcie leczenia. U dwóch pacjentów zastosowano łuki odcinkowe, a u trzeciego pacjenta wykorzystano mechanikę ślizgową na łuku prostym z zastosowaniem łańcuszka elastycznego. Przedstawiono wskazania do stosowania zastosowanych metod oraz ich zalety i wady. Summary After extraction of first premolars as a result of orthodontic indications, often, the first step of active orthodontic treatment is moving the canines in the distal direction. In this case we used fixed appliance (braces). To move the canines in the distal direction we used segmented arches like PG-retractor or T-loop. We can also use elastic chain on continous arch. In the paper there was described and illustrated the treatment of three patients with the use of PG-retractor, T-loop or elastic chain on continous arch. Katedra Ortodoncji UJCM WLIS w Krakowie P. o. kierownika: B.W. Loster Słowa kluczowe kły, PG-retractor, T-pętla, łańcuszek elastyczny Wstęp 48 Key words canines, PG-retractor, T-loop, elastic chain Jedna z kluczowych decyzji, która musi zostać podjęta na etapie planowania leczenia, u pacjentów z rozpoznanym stłoczeniem zębów, odnosi się do ekstrakcji ze wskazań ortodontycznych. Najczęściej dotyczy usunięcia zębów przedtrzonowych. Jednym ze wskazań jest uzyskanie miejsca w wyrostku zębodołowym w celu uszeregowania pozostałych zębów w łuku. Przyczyną niedostatecznej ilości miejsca może być stłoczenie pierwotne, czyli dysproporcja między wielkością zębów, a wielkością bazy kostnej oraz stłoczenie wtórne zębów, do którego dochodzi na skutek przedwczesnych ekstrakcji zębów mlecznych, zwłaszcza trzonowych, i w konsekwencji mezjalnego przemieszczenia stałych zębów bocznych. Innym wskazaniem do usunięcia zębów przedtrzonowych może być protruzja obuszczękowa lub zgryz otwarty. W takich przypadkach uzyskane miejsce w łuku zębowym wykorzystywane jest do dotylnego przemieszczenia siekaczy i następowego uzyskania prawidłowego nagryzu poziomego i pionowego. Ekstrakcje zębów w ramach przygotowania do leczenia ortodontycznego wykonywane są również w celu ortodontycznego zamaskowania wady szkieletowej klasy II lub III. Postępowaniem alternatywnym do leczenia z zastosowaniem ekstrakcji w leczeniu stłoczeń zębów jest powiększenie łuków zębowych, a w odniesieniu do wad szkieletowych korektę wzajemnej relacji szczęki i żuchwy możemy uzyskać poprzez modyfikację kierunku wzrostu i/lub zabieg ortognatyczny. W przypadkach, w których podjęto decyzję związaną z koniecznością usunięcia pierwszych zębów przedtrzonowych często pierwszym etapem aktywnego leczenia ortodontycznego jest przemieszczenie kłów w kierunku dystalnym określane w dalszych częściach tekstu dystalizacją. W tym celu we współczesnej ortodoncji podstawową metodą z wyboru jest zastosowanie leczenia z wykorzystaniem cienkołukowego aparatu stałego. Do dystalizacji kłów stosowane są łuki odcinkowe (segmentowe), jak na przykład PG-retractor [1] lub pętla T. Ząb może też być przesuwany na łuku ciągłym poprzez zastosowanie elementów elastycznych takich, jak łańcuszek lub tie-back na łuku posted. Podstawowym źródłem wyzwalanej siły przez aparat stały jest sprężystość drutu. Planując dystalizację zęba jednokorzeniowego, należy pamiętać, że środek oporu takiego zęba, przy zachowanym fizjologicznym przyzębiu, znajduje się w około 1/4 do 1/3 odległości od połączenia szkliwno-cementowego do wierzchołka korzenia. Przyłożenie siły do zęba w innym punkcie niż środek oporu spowoduje powstanie momentu siły, którego wielkość będzie uzależniona od wartości przyłożonej siły i odległości od miejsca jej przyłożenia do środka oporu (jest iloczynem tych wartości wyrażonym w g/mm). Rodzaj przemieszczenia zęba będzie uzależniony od proporcji wielkości momentu siły do wartości siły przyłożonej. Jeżeli stosunek ten będzie wynosił 7/1 to wówczas dojdzie do kontrolowanego nachylenia zęba. Jeżeli stosunek momentu siły do siły będzie się równał 10/1 to nastąpi równoległe przemieszczenie zęba, a w przypadku gdy
2009, tom X, nr 4 (37) Implantoprotetyka Ryc. 1. Przypadek 1. Stan przed leczeniem. Opis w tekście. Ryc. 2. Przypadek 1. Zastosowana sprężyna Paula Gjessinga PG-retraktor. podstawą do postawienia rozpoznania i planu leczenia. Zgodnie z planem leczenia, usunięto pierwsze górne zęby przedtrzonowe, zacementowano pierścienie na pierwsze zęby trzonowe i przyklejono na wszystkie pozostałe zęby łuku górnego zamki metalowe Victory Series MBT.022 firmy 3M Unitec. U wszystkich pacjentów założono dodatkowo łuk podniebienny (TPA), aby zapobiec mezjalnemu przemieszczeniu zębów szóstych górnych w czasie aktywnej fazy leczenia podczas przemieszczania kłów w kierunku dystalnym. U dwóch osób zastosowano technikę łuków segmentowych [1]. U pierwszego sprężynę nazwaną PG-retractorem (czyli sprężynę jego twórcy Paula Gjessinga), a u drugiego T-pętlę. U trzeciego pacjenta zastosowano mechanikę ślizgową na łuku prostym poprzez Ryc. 3. Przypadek 1. Stan po leczeniu. Opis w tekście. będzie wynosił 12/1 to wówczas nastąpi tylko ruch korzenia, bez przemieszczenia korony zęba [2, 3, 4, 5, 6]). Celem pracy jest przedstawienie, w ramach leczenia po zaplanowanym usunięciu zębów przedtrzonowych, trzech alternatywnych metod dystalizacji kłów górnych oraz prezentacja pacjentów, u których metody te zastosowano. Materiał i metody Każdą z trzech alternatywnych metod dystalizacji trzecich zębów górnych zilustrowano własnym przypadkiem klinicznym. W pierwszej kolejności przeprowadzono: badanie podmiotowe i przedmiotowe, oraz analizę modeli diagnostycznych, zdjęć pantomograficznych i kefalometrycznych co było rozciągnięcie łańcuszka elastycznego krótkiego (oczko-oczko) na stalowym łuku o średnicy.018. PG-retractor został dogięty z czworokątnego drutu tytanowo-molibdenowego TMA o wymiarach.016 x.022. Składa się on z podwójnej, owalnej helisy i małej okrągłej pętli o łącznej długości 10 mm. Mała pętla jest szeroka na 2 mm i znajduje się bliżej powierzchni okluzyjnej zębów, szerokość dużej pętli w odcinku przydziąsłowym wynosi 5,5 mm. Zadaniem pierwszej jest zwiększenie elastyczności pętli, a drugiej zredukowanie odkształcenia drutu, jakie powstaje w wyniku obciążenia (aktywacji sprężyny). Mezjalne ramię pętli jest nachylone pod kątem 15. Dystalne ramię ma długość 20 mm, jest nachylone pod kątem 12 w kształcie kolebki. Zapobiega mezjalnemu przechyleniu trzonowców i ich ekstruzji. Dzięki aktywacji PG- www.implantoprotetyka.eu 49
Implantoprotetyka 2009, tom X, nr 4 (37) Ryc. 4. Przypadek 2. Stan przed leczeniem. Opis w tekście. Ryc. 5. Przypadek 2. Pokazano jedną z dwu zastosowanych T-pętli do dystalizacji zębów 13 i 23. dystalizowanego zęba. PG-retractor zapobiega rotacji i pochyleniu przemieszczanego kła, ale nie koryguje inklinacji osi zęba [1]. T-pętla została dogięta z drutu stalowego czworokątnego o średnicy.016 x.022 w kształcie litery T. Mezjalne ramię pętli ma długość 5 mm, a dystalne 4 mm, szerokość pętli wynosi 10 mm. Przed aktywacją pętli ramiona jej są ułożone do siebie równolegle w odstępie 1 mm, natomiast po aktywacji są od siebie oddalone. W pętlę wbudowane są dwa zagięcia anti-tip i anti-rotation, które zapobiegają nachyleniom i rotacji przemieszczanego zęba. Podczas retrakcji kła pętlę umieszczamy w luce poekstrakcyjnej, bliżej przemieszczanego zęba, dystalnie za nim. Pętlę T stosujemy do dystalizacji kła, gdy mamy Ryc. 6. Przypadek 2. Stan po leczeniu. Opis w tekście. retractora możliwe jest wytworzenie odpowiedniego stosunku M1/F=11, przez co zapobiega się przechyleniu kła podczas jego dystalnego przemieszczania (M1 jest to wartość momentu siły przyłożonej do zamka na kle i odległości od środka oporu pomnożonej przez sinus kąta między siłą a odległością, w tym przypadku wartość kąta wynosi 90, a sinus kąta równa się 1) [7, 8]. Uzyskuje się też odpowiedni stosunek M2/F=4, przez co zapobiega się obrotowi zęba podczas jego dystalnego przemieszczania (M2 jest to wartość między siłą przyłożoną do zamka, a odległością od siły do osi długiej zęba pomnożonej przez sinus kąta między siłą a osią długą zęba, w tym przypadku wartość kąta wynosi 90, a sinus kąta równa się 1 [7, 8]. W związku z tym możliwe jest uzyskanie równoległego przemieszczenia 50 do czynienia ze stłoczeniem siekaczy. W przeciwnym razie przesuwamy dystalnie grupę zębów przednich (kły i siekacze) w technice en masse [9, 10, 11, 12]. W mechanice ślizgowej często wybieranym łukiem jest łuk stalowy.018, ze względu na wytwarzaną niedużą siłę tarcia, której można przeciwdziałać poprzez rozciągnięcie łańcuszka elastycznego. Łańcuszek elastyczny jest wykonany z syntetycznych gumowych polimerów, które mają dużą zdolność elastycznej deformacji. Ekspozycja na światło ultrafioletowe i ozon rozbija nienasycone podwójne wiązania na molekularnym poziomie i wynikiem tego jest zmniejszenie elastyczności i wytworzonej w wyniku aktywacji siły. Dlatego do produkcji łańcuszka dodawane są antyoksydanty, aby opóźnić te efekty uboczne. Niestety w jamie ustnej elementy elastyczne ab-
2009, tom X, nr 4 (37) Implantoprotetyka Ryc. 7. Przypadek 3. Stan przed leczeniem. Opis w tekście. (przed i po aktywacji), po czym nałożono je jeden na drugim. Pomiary wykonano za pomocą elektronicznej suwmiarki pomiarowej. Opis przypadków Ryc. 8. Przypadek 3. Zastosowany łańcuszek elastyczny do dystalizacji górnych kłów. Przypadek 1 Pacjent lat 14. Rozpoznanie: II klasa Angle a oraz II klasa kłowa po stronie prawej, a po stronie lewej I klasa Angle a i II klasa kłowa (Ryc. 1). Stłoczenie zębów w szczęce i w żuchwie. Analiza pomiarów Ponta nie wykazała zwężenia ani w szczęce ani w żuchwie. Wskaźnik Boltona całkowity wynosi 91,5%, dlatego nie zaobserwowano znaczącej różnicy w ilości materiału Ryc. 9. Przypadek 3. Stan po leczeniu. Opis w tekście. sorbują wodę i ślinę, która powoduje rozpad wewnętrznych cząsteczek i stałe odkształcenie materiału. Ulegają też przebarwieniu i powiększeniu, ze względu na wypełnienie matrix gumowej przez płyn i produkty rozpadu bakterii. To prowadzi do utraty elastyczności łańcuszka, a przez to do zmniejszenia wartości siły przyłożonej do przemieszczanego zęba. Dlatego często dochodzi do przechylenia i rotacji części koronowej zęba. Ze względu na szybką utratę elastyczności łańcuszek powinien być wymieniany po 3, a najdalej 4 tygodniach. Uzyskiwane w czasie leczenia siły mierzono przy pomocy siłomierza ortodontycznego. Przemieszczenie części koronowej zęba przed i 4 tygodnie po aktywacji zmierzono na podstawie modeli zębów wykonanych z twardego gipsu. Skserowano na foli obydwa modele zębowego w całym łuku górnym i dolnym. Natomiast wskaźnik Boltona w odcinku przednim wynosi 80%, co wskazywało na nadmiar materiału zębowego w okolicy międzykłowej w łuku dolnym. Szerokość górnych zębów siecznych bocznych wynosiła 6,0 mm dla każdego z badanych zębów, a w przypadku górnych zębów siecznych przyśrodkowych szerokość również dla obu była taka sama i wynosiła 8.5 mm. Leczenie: W ramach leczenia przygotowawczego zaplanowano usunięcie zębów 14, 24 oraz 35. Po stronie lewej klasa I Angle a wynikała z mezjalnego przemieszczenia zęba 36, dlatego konieczne było podjęcie decyzji o ekstrakcji po tej stronie żuchwy. Leczenie ortodontyczne podzielono na dwa etapy. W pierwszym etapie leczenia przemieszczano w kierunku dystalnym trzecie zęby górne za pomocą sprężyny Paula Gjessinga (Ryc. 2). www.implantoprotetyka.eu 51
Implantoprotetyka 2009, tom X, nr 4 (37) PG-retractor był aktywowany o 1,5 mm na helisie i jednocześnie o 4 mm na ramionach pętli. W wyniku aktywacji retractora uzyskano siłę o wartości między 120 a 150 gramów. Po 4 tygodniach od aktywacji otrzymano przemieszczenie części koronowej zęba 23 o 0,87 mm. PG-retraktor aktywowano kolejno co 4 tygodnie, aż uzyskano przemieszczenie zębów 13 do miejsca kontaktu punktem stycznym z zębem 15, 23 z zębem 25, a w łuku dolnym zęba 33 do 35. Po zakończonym etapie dystalizacji zębów 13, 23, 33 nastąpiła faza niwelizacji zębów w łuku górnym i dolnym przy zastosowaniu kolejno łuków niklowo-tytanowych.014,.016 i.018. W czasie niwelizacji włączono do łuku ząb 37 przez przyklejenie rurki, aby zapobiec mezjalnemu przechyleniu zęba 36. Następną fazą była faza aktywnego leczenia (zastosowano kolejno łuk stalowy.018, niklowo tytanowy.017 x.025 oraz stalowy.017 x.025. Jako aparat retencyjny w łuku dolnym przyklejono stały retainer obejmujący zęby od 43 do 33. Po zakończonym leczeniu (Ryc. 3), ze względu na dysproporcję wielkości między zębami siecznymi bocznymi, a przyśrodkowymi kształt zębów 12 i 22 skorygowany przy użyciu materiału złożonego. Jako aparat retencyjny zastosowano płytkę retencyjną górną. Przypadek 2 Pacjent lat 15. Na podstawie pomiarów Ponta stwierdzono zwężenie szczęki (niedomiar 1,5 mm na poziomie zębów 14 i 24, niedomiar 1,0 mm na poziomie zębów 16 i 26) i zwężenie żuchwy (niedomiar 1,5 mm na poziomie zębów 34 i 44, niedomiar 2,0 mm na poziomie zębów 36 i 46). Wskaźnik Boltona całkowity wynosi 86,13%, a w odcinku przednim 82% co wskazuje na nadmiar materiału zębowego w szczęce. Leczenie ortodontyczne podzielono na dwa etapy. W pierwszym przemieszczano trzecie zęby górne w kierunku dystalnym za pomocą T-pętli (Ryc. 5). Podczas aktywacji T-pętli na kle rozciągnięto ją na jej stopkach o 4 mm. Uzyskano siłę o wartości między 120 a 150 gramów. Po 4 tygodniach od aktywacji otrzymano przemieszczenie części koronowej zęba 23 o 0,81 mm. T-pętlę aktywowano kolejno co 4 tygodnie, aż uzyskano przemieszczenie zęba 13 do kontaktu z punktem stycznym zęba 15, a zęba 23 z zębem 25. Po zakończonym etapie dystalizacji kłów nastąpiła faza niwelizacji zębów w łuku górnym i dolnym przy zastosowaniu kolejno łuków niklowo-tytanowych.014,.016 i.018, a w łuku dolnym zaczynano od łuku Ni-Ti.012. Następną fazą była faza aktywnego leczenia. Zastosowano kolejno łuki stalowe.016 i.018, łuk Ni-Ti.017 x.025 oraz łuk stalowy.017 x.025. W łuku górnym cofano razem całą grupę siekaczy w technice en masse za pomocą łuku beta tytanowego TMA.016 x.022 z pętlami kontrakcyjnymi (Fot. 6). Jako aparat retencyjny w łuku dolnym przyklejono na zęby od 43 do 33 stały retainer, a w łuku górnym oddano płytkę retencyjną. Przypadek 3 Pacjentka lat 15. Rozpoznanie: stan po ekstrakcji zębów 24 i 44. Brak miejsca w łuku dla zęba 13. Ekstrapozycja zęba 13. Po stronie prawej I klasa Angle a oraz II klasa kłowa, a po stronie lewej I klasa Angle a i I klasa kłowa (Ryc. 7). Zgodnie z zaplanowanym leczeniem, skierowano pacjentkę do ekstrakcji zębów 14 i 34. W pierwszym etapie leczenia przeprowadzono fazę niwelizacji przez zastosowanie łuków niklowo-tytanowych kolejno:.014,.016 i.018. W czasie aktywnej fazy leczenia kły przemieszczono dystalnie za pomocą techniki 52 ślizgowej na łuku stalowym okrągłym.018 przez rozciągnięcie łańcuszka elastycznego. Ligaturą drucianą ósemkową zblokowano drugi ząb przedtrzonowy z pierwszym zębem trzonowym. Łańcuszek elastyczny krótki rozciągnięto na odległość między oczkami 5-6 mm (Ryc. 8). W wyniku aktywacji uzyskano siłę o wartości między 250-300 gramów. Po 4 tygodniach od aktywacji otrzymano przemieszczenie części koronowej zęba 23 o 0,77 mm. Łańcuszek elastyczny aktywowano kolejno co 4 tygodnie, aż uzyskano przemieszczenie zębów 13 do miejsca kontaktu punktem stycznym z zębem 15, a zęba 23 z zębem 25. W czasie fazy aktywnego leczenia zastosowano kolejno łuki: stalowe.016 i.018, łuk niklowo tytanowy.017 x.025 oraz łuk stalowy.017 x.025. Jako aparat retencyjny w łuku dolnym przyklejono stały retainer na zęby od 43 do 33, a w łuku górnym oddano płytkę retencyjną. Podsumowanie W artykule opisano wybrane przypadki pacjentów, u których w czasie leczenia konieczna była dystalizacja kłów. Wskazaniem do zastosowania łuków odcinkowych jest stłoczenie zębów w odcinku przednim łuku zębowego-okolicy międzykłowej z koniecznością usunięcia zębów bocznych, najczęściej zęba przedtrzonowego po obu stronach łuku. Możliwe jest także utrzymanie lepszej kontroli zakotwienia ze względu na podział łuku na odcinki. Łuki odcinkowe stosowane są często u dorosłych ze wskazań estetycznych. Główną zaletą łuków odcinkowych jest możliwość zastosowania łuków terapeutycznych o różnych rozmiarach na jednym łuku zębowym, a także możliwość lepszego rozłożenia sił w łuku i lepszej ich kontroli. W czasie przesuwania kłów za pomocą łuków odcinkowych nie zaobserwowano znacznej zmiany nachylenia osi przemieszczanego zęba w przeciwieństwie do techniki ślizgowej. Zaobserwowano także większe przemieszczenie części koronowej zęba przemieszczanego za pomocą łuków odcinkowych aniżeli na łuku prostym po zastosowanej aktywacji. Pętle łuków odcinkowych dogięte z drutów tytanowo-molibdenowych (TMA) lub stalowych nie ulegają przebarwieniom w przeciwieństwie do łańcuszka elastycznego, natomiast ich kształt może ulec deformacji podczas żucia stąd konieczność wzmożonej uwagi ze strony pacjentów. Ze względu na kształt wykonanych pętli trzeba zachować odpowiednią odległość od błony śluzowej wyrostka zębodołowego i policzka, tak, aby nie dochodziło do jej drażnienia i uczucia dyskomfortu ze strony pacjenta. Wadą stosowania łuków segmentowych jest konieczność przeprowadzenia dodatkowej fazy niwelizacji. Największe przemieszczenie części koronowej zęba trzeciego zaobserwowano w tym samym czasie działania po zastosowaniu PG-retractora (0,87 mm), pośrednie po użyciu T-pętli (0,81 mm), a najmniejsze w czasie mechaniki ślizgowej na łuku prostym (0,77 mm). Piśmiennictwo 1. Gjessing P.: Biomechanical design and clinical evaluation spring of a new canine-retraction. Am. J. Orthod.1985; 87(5): 353-62. 2. Isaacson R., Lindauer S., Davidovitch M.: On tooth movement. Angle Orthod. 1993; 63(4): 305-309. 3. Smith R.J., Burstone C.J.: Mechanics of tooth movement. Am. J. Orthod. 1984; 85: 294-307.
2009, tom X, nr 4 (37) Implantoprotetyka 4. Kusy R.P., Tulloch J.F.C.: Analysis of moment/force ratio in the mechanics of tooth movement. Am. J Orthod. Dentofacial Orthoped. 1986; 90: 127-131. 5. Faulkner M.G., Fuchuber P., Haberstock D., Mioduchowski A.: A parametric study of the force/moment systems produced by T-loop retraction springs. J. Biomech 1989; 22: 637-647. 6. Nikolai R.J.: On optimum orthodontic force theory as applied to canine retraction. Am. J. Orthod. 1975; 68: 290-302. 7. Melsen B., Fortis V., Burstone C.J.: Vertical force considerations in differential space closure. J. Clin. Orhod. 1990; 24: 678-683. 8. Nagerl H., Burstone C.J., Becker B., Kubein-Messenburg D.: Centers of rotation with transverse forces: An experimental study. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 1991; 99: 337-345. 9. Burstone Ch.: The segmented arch approach to space closure. Am. J. Orthod. 1982; 82(5): 361-378. 10. Kuhlberg A., Burstone Ch.: T-loop position and anchorage control. Am. J. Orthod. 1997; 112(1): 12-8. 11. Hoenigl K., Freudenthaler J., Marcotte M., Bantleon H.: The centered of T-loop- a new way of preactivation. Am. J. Orthod. 1995; 108(2): 149-53. 12. Burstone C.J.: The mechanics of the segmented arch techniques. Angle Orthod. 1966; 36: 99-120. Adres do korespondencji: Katedra Ortodoncji UJCM WLIS w Krakowie 31-155 Kraków, ul. Montelupich 4 www.implantoprotetyka.eu 53