Krosno 26 lipiec 2011 Miejscowość, data ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ LABORATORYJNYCH ZLECENIOBIORCA Wojewódzki Inspektorat Weterynarii z/s w Krośnie ul. Ks. Piotra Ściegiennego 6 A, 38-400 Krosno tel.: 13 43 259 23 ZLECENIODAWCA Imię, nazwisko / Nazwa Adres Ulica Powstańców Warszawskich 11/22, 38-400 Krosno NIP / REGON 1 Telefon Reprezentowany przez: 111-11-11-111 (13) 43 111111 żywności Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy wykonanie badań laboratoryjnych krwi/surowicy zwierząt pasz ryb hodowlanych próbek pochodzących ze środowiska produkcji żywności pszczół i miodu materiału biologicznego pochodzącego od zwierząt w zakresie zgodnym z dołączonym załącznikiem w którym zawarto opis próbki oraz kierunki badań Forma płatności: Gotówka paragon Gotówka faktura VAT Faktura VAT przelew 14dni Płatnik proszę wypełnić jeśli inny niż Zleceniodawca Imię, nazwisko / Nazwa Adres NIP / REGON 1 Upoważniam do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu Upoważniam dostarczającego próbki do składania w moim imieniu podpisów na dokumentach systemu zarządzania obowiązujących w ZHW w Krośnie, związanych z przyjmowaniem próbek do badania. 1 Wypełnić w przypadku formy bezgotówkowej Podpis i pieczątka płatnika oraz w zależności od rodzaju płatnika strona 1/2
Sprawozdanie z badań proszę wystawić na: Zaznacz sposób przekazania sprawozdania z badań: 1) Pocztą Ulica Powstańców Warszawskich 11/22, 38-400 Krosno Fax numer 2) Pocztą Odbiorę osobiście Fax numer Odbiorę osobiście 1. Niniejszy dokument sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Wszelkie zmiany wymagają formy pisemnej. 2. Próbka nie podlega zwrotowi i po badaniu pozostaje do dyspozycji Zleceniobiorcy. 3. Zleceniodawca oświadcza, że próbka została pobrana i dostarczona do Zleceniobiorcy zgodnie z obowiązującymi normami. Zleceniobiorca może odstąpić od przyjęcia próbek lub przeprowadzenia badań w sytuacji gdy: próbka nie jest reprezentatywna, uszkodzona, źle oznakowana lub nie odpowiada wymogom norm i instrukcji wg, których mają zostać przeprowadzone badania. Laboratorium odpowiada za zgodne z przepisami postępowanie z próbką od momentu przyjęcia jej do badania. 4. Zleceniodawcy przysługuje prawo uczestnictwa w badaniach wyłącznie jako obserwator. 5. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przestrzegania zasad poufności wyników badań i danych Zleceniodawcy. W przypadku, gdy uzyskane wyniki wskazują na wystąpienie zagrożenia zdrowia ludzi lub zwierząt, albo ze względów epizootycznych, Zleceniobiorca ma prawo odstąpić od zachowania poufności oraz ma obowiązek powiadomić właściwe organy. 6. Koszt realizacji zlecenia zostanie ustalony wg aktualnie obowiązującego cennika. 7. Zleceniodawca oświadcza, że w przypadku konieczności rozszerzenia zakresu przeprowadzanych badań, w celu ich prawidłowego wykonania przez Zleceniobiorcę, zgadza się na pokrycie kosztów z tym związanych bez osobnego zlecenia. 8. Termin wykonania badań wynika ze stosowanej metody. Laboratorium wystawia i wysyła sprawozdanie z badań nie później niż w ciągu 5 dni po zakończeniu badania. 9. Na wniosek Zleceniodawcy wyniki badań mogą zostać podane z ich niepewnościami. 10. Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo przekazywania sprawozdań z badań oraz opłat za nie za zaliczeniem pocztowym. 11. Zleceniodawcy przysługuje prawo do złożenia pisemnej skargi/reklamacji w terminie 14 dni od daty otrzymania sprawozdania z badań. Skargi zostaną rozpatrzone w trybie określonym we wdrożonym systemie zarządzania. Spory wynikające z realizacji umowy rozstrzyga sąd właściwy dla siedziby Zleceniobiorcy. 12. W przypadku zwłoki w zapłacie faktury Zleceniobiorca będzie naliczał odsetki ustawowe. 13. Zleceniodawca wyraża zgodę na gromadzenie i wykorzystanie danych do opracowań statystycznych. 14. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. Oszacowanie niepewności w razie potrzeby wpisać metodę badawczą, której wyniki mają zostać podane z niepewnością Interpretacja wyników badań - jeśli tak proszę wpisać wymagania względem, których ma zostać przeprowadzona: Podpis i pieczątka Zleceniodawcy Termin realizacji zlecenia: Data i godzina dostarczenia próbek do Laboratorium: Podpis i pieczątka Zleceniobiorcy Przegląd zlecenia uwagi: strona 2/2
załącznik nr 1 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych pasze badanie chemiczne PASZE BADANIE CHEMICZNE Dane dotyczące próbek: nazwa własna Mieszanka paszowa pełnoporcjowa TUCZNIK 2 paszy data pobrania 26 lipiec 2011 liczba próbek 1 masa próbek 500 g data produkcji 01.02.2011 data ważności 01 luty 2012 nr partii 838351 przeznaczenie dla jakich gatunków zwierząt miejsce pobrania bydło świnie wielkość partii 2 tony drób inne jakie gospodarstwo magazyn inne - jakie mieszalnia pasz wytwórnia pasz Pobierający imię i nazwisko: Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć zaznaczenie w kolumnie 3 Lp. Norma / Metoda badawcza Norma / Metoda badawcza wybrana przez Zleceniodawcę 1 1 2 3 1 Zawartość azotu. Metoda miareczkowa. PN-EN ISO 5983-2:2006 2 Zawartość chlorku sodu. Metoda miareczkowa (Volharda). PB-03 edycja 2 z dnia 05.10.2009r. 3 Zawartość chlorku sodu. Metoda miareczkowa (Mohra). PB-02 edycja 2 z dnia 05.10.2009r. 4 Zawartość wilgotności. Metoda wagowa. PN-ISO-6496: 2002 5 Zawartość popiołu. Metoda wagowa. PB-29 edycja 2 z dnia 05.10.2009r. 6 Zawartość włókna surowego. Metoda wagowa. PN-ISO 5498: 1996 7 8 9 Homogeniczność mieszanek paszowych na podstawie badania stopnia wymieszania składnika kluczowego. Metoda jakościowa. PB-04 edycja 2 z dnia 05.10.2009r. Homogeniczność pasz leczniczych na podstawie badania stopnia wymieszania substancji czynnej. Metoda jakościowa. PB-07 edycja 2 z dnia 05.10.2009 r. Zawartość nierozpuszczalnych zanieczyszczeń stałych w tłuszczach pochodzenia zwierzęcego. Metoda wagowa. PB-06 edycja 2 z dnia 05.10.2009 r. 10 Zawartość tylozyny. Metoda dyfuzyjno-płytkowa. PB-09 edycja 2 z dnia 05.10.2009 r. 11 Zawartość chlorotetracykliny. Metoda dyfuzyjno-płytkowa. PB-31 edycja 1 z dnia 15.10.2009 r. 12 Zawartość linkomycyny. Metoda dyfuzyjno-płytkowa. PB-30 edycja 1 z dnia 15.10.2009 r. 13 Zawartość amoksycyliny. Metoda dyfuzyjno-płytkowa. PB-32 edycja 1 z dnia 15.10.2009 r. 14 Zawartość doksycykliny. Metoda dyfuzyjno-płytkowa. PB-10 edycja 1 z dnia 15.10.2009 r. 15 Zawartość tiamuliny. Metoda dyfuzyjno-płytkowa. PB-33 edycja 1 z dnia z 15.10.2009 r. Parafka Zleceniodawcy: J. Kowalski
strona 1/2 Wypełnij tylko białe pola załącznik nr 1 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych pasze badanie chemiczne 1 2 3 16 Zawartość tłuszczu. Metoda wagowa (Soxhleta). PN-ISO 6492:2005 17 18 19 20 Zawartość fosforu. Metoda spektrofotometryczna. Rozporządzenie Komisji (WE) nr 152/2009r. z dnia 27 stycznia 2009r. (Dz. U. L 54 z 26.02.2009r. str.55) Załącznik nr III, Rozdział P Zawartość metali: wapnia (Ca), manganu (Mn), sodu (Na), potasu (K), miedzi (Cu), cynku (Zn), żelaza (Fe), magnezu (Mg). Metoda płomieniowej absorpcyjnej spektrometrii atomowej (FAAS). PB-08 edycja1 z dnia 05.10.2009 r. Zawartość ołowiu (Pb) i kadmu (Cd). Metoda absorpcyjnej spektrometrii atomowej z atomizacją elektrotermiczną (ETAAS). PN-EN 14084:2004 Obecność substancji przeciwbakteryjnych penicylina, sulfametazyna, erytromycyna, flumechina, streptomycyna, tetracyklina, enrofloksacyna. Metoda jakościowa. PB-34 edycja1 z dnia 05.10.2009 r. Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527 oraz AB 1077. Zakres akredytacji dostępny na stronie www.pca.gov.pl. Inne metody, po uzgodnieniu w Punkcie Przyjmowania Próbek: 26 lipiec 2011 Podpis Zleceniodawcy, data UWAGI w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia opakowanie uszkodzone opakowanie nieuszkodzone Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2
załącznik nr 2 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych pasze badanie mikrobiologiczne PASZE BADANIE MIKROBIOLOGICZNE Dane dotyczące próbek: nazwa własna Mieszanka paszowa pełnoporcjowa TUCZNIK 2 paszy data pobrania 26 lipiec 2011 liczba próbek 1 masa próbek 500 g data produkcji 01.02.2011 data ważności 01 luty 2012 nr partii 838351 przeznaczenie dla jakich gatunków zwierząt miejsce pobrania bydło świnie wielkość partii 2 tony drób inne jakie gospodarstwo magazyn inne - jakie mieszalnia pasz wytwórnia pasz Pobierający imię i nazwisko: Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć zaznaczenie w kolumnie 3 2 dla metod dotyczących wykrywania drobnoustrojów wybrać masę próbki badanej zaznaczenie w kolumnie 4 Lp. Norma / Metoda badawcza Norma / Metoda badawcza wybrana przez Zleceniodawcę 1 1 2 3 4 1 Obecność pałeczek Salmonella. Metoda jakościowa. 25g g PN-EN ISO 6579:2003+A1:2007 2 3 4 5 6 7 Obecność Clostridium perfringens. Metoda jakościowa. PB-35 edycja 2 z dnia 20.10.2010 r. Obecność beztlenowych bakterii przetrwalnikujących i beztlenowych bakterii przetrwalnikujących redukujących siarczany (IV). PN-R-64791:1994 pkt. 3.3.4.1 Ogólna liczba drobnoustrojów tlenowych w temperaturze 30ºC. Metoda ilościowa płytkowa. PN-EN ISO 4833:2004+Ap1:2005 Liczba Enterobacteriaceae. Metoda ilościowa płytkowa. PN-ISO 21528-2:2005 Liczba drożdży i pleśni. Metoda liczenia kolonii w produktach o aktywności wody niższej lub równej 0,95. Metoda ilościowa płytkowa. PN-ISO 21527-2:2009 Liczba gronkowców koagulazo-dodatnich. Metoda ilościowa. PN-EN ISO 6888-2:2001+A1:2004 Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527. Zakres akredytacji dostępny na stronie www.pca.gov.pl. Inne metody, po uzgodnieniu w Punkcie Przyjmowania Próbek: 1g 0,1g 0,01g g 1g 0,1g 0,01g 0,001g g Parafka Zleceniodawcy: J. Kowalski strona 1/2
załącznik nr 2 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych pasze badanie mikrobiologiczne 26 lipiec 2011 Podpis Zleceniodawcy, data UWAGI w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: opakowanie uszkodzone stan dostarczenia opakowanie nieuszkodzone Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2
załącznik nr 3 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych pasze badanie molekularne PASZE BADANIE MOLEKULARNE Dane dotyczące próbek pasz: nazwa własna Mieszanka paszowa pełnoporcjowa TUCZNIK 2 paszy data pobrania 26 lipiec 2011 liczba próbek 1 masa próbek 500 g data produkcji 01.02.2011 data ważności 01 luty 2012 nr partii 838351 wielkość partii 2 tony przeznaczenie dla jakich gatunków zwierząt Bydło drób Świnie inne jakie miejsce pobrania Gospodarstwo mieszalnia pasz magazyn wytwórnia pasz inne - jakie Pobierający imię i nazwisko: Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć zaznaczenie w kolumnie 3 2 dla metod dotyczących wykrywania drobnoustrojów wybrać masę próbki badanej zaznaczenie w kolumnie 4 Masa próbki badanej 2 Norma / Metoda Norma / Metoda badawcza badawcza wybrana przez Zleceniodawcę 1 1 2 3 4 Obecność kwasu nukleinowego (DNA) specyficznego dla 10g 25g 1 Salmonella spp.. Metoda jakościowa PCR. g PB-36 edycja 3 z dnia 23.08.2010 r. Lp. Parafka Zleceniodawcy: J. Kowalski strona 1/2
załącznik nr 3 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych żywność, pasze badanie molekularne Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527 oraz AB 1077. Zakres akredytacji dostępny na stronie www.pca.gov.pl. 26 lipiec 2011 Podpis Zleceniodawcy, data UWAGI w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia opakowanie uszkodzone tak torba termiczna temperatura dostarczenia próbek do ZHW opakowanie nieuszkodzone nie Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2