... Imię i Nazwisko Wnioskodawcy

Załącznik Nr 1 do wniosku Wn-O w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej... Imię i Nazwisko Wnioskodawcy Dodatkowe informacje: 1. Data i miejsce urodzenia:......... 2. Dowód osobisty: seria nr...wydany przez...... 3. Stan cywilny:...... 4. Imiona rodziców:........ 5. Wykształcenie:...... 6. Zawód:....... 7. Posiadane kwalifikacje oraz doświadczenie zawodowe niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej................ 8. Ostatnie miejsce pracy... 9. Data, tryb i przyczyna ustania zatrudnienia...... 10. Data ostatniej rejestracji (wypełnia PUP)...... 11. Pozostaję w ustawowej wspólnocie małŝeńskiej majątkowej/posiadam rozdzielność majątkową (proszę podkreślić właściwą odpowiedź). * w przypadku wspólności majątkowej współmałŝonek wypełnia oświadczenie załączone do wniosku załącznik nr 3. 1

12. Czy Pan/i posiada zobowiązania cywilnoprawne (kredyt bankowy, poŝyczka, itp.)? Tak Nie (jeśli tak proszę podać z jakiego tytułu, wobec kogo, formę zabezpieczenia, warunki spłaty, zaświadczenie z banku o posiadanych przez wnioskodawcę kredytach i terminowości ich spłaty)............ 13. Działalność, którą zamierza Pan/Pani podjąć to: Produkcja... (rodzaj produkcji) Usługi... (rodzaj usługi) Handel... (rodzaj handlu) Inna... (wskazać rodzaj) 14. Adres prowadzenia planowanej działalności gospodarczej...... który jest własnością... powierzchnia lokalu w metrach kw. (w tym powierzchnia produkcyjna, magazynowa, handlowa, biurowa)...... stan techniczny pomieszczeń (planowane remonty: przewidywane terminy i koszty)...... w załączeniu przedkładam*: kserokopię aktu własności nieruchomości, wstępną umowę dzierŝawy, najmu, uŝyczenia, oświadczenie przyszłego wynajmującego, uŝyczającego lub oddającego w dzierŝawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, uŝyczenia lub dzierŝawy, inne... *zakreślić właściwe 15. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej... 2

16. Czy wcześniej prowadził/a Pan/i działalność gospodarczą? Tak Nie (jeśli tak proszę podać rodzaj oraz termin prowadzonej działalności, a takŝe przyczyny jej likwidacji)............ 17. Działania podjęte na rzecz działalności: a) uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty............ b) odbyte kursy, szkolenia............ c) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami)............ d) inne......... 18. Czy Pan/i posiada do załoŝenia firmy: Maszyny i urządzenia (wymienić jakie) Środki transportu (wymienić jakie)... Środki pienięŝne (gotówka)... 3

19. Program działania a) opis celu i charakteru przyszłej działalności (podać cel i przedmiot planu, ogólny projekt, istotę planowanych zamierzeń, motywy podjęcia działalności, motto przewodnie działalności)... b) podstawowe dane o przyszłej firmie: przewidywana forma opodatkowania... rodzaj działalności (zgodnie z PKD)... 4

oferowane produkty i usługi (co firma będzie wytwarzać, dostarczać, jakie usługi świadczyć, do kogo skierowana będzie oferta)... atuty firmy (kontakty handlowe, doświadczenie w branŝy)... c) miejsce i źródła zaopatrzenia analiza rynku dostawców... d) ewentualne zatrudnienie pracownika(ów) w przyszłości (w przeciągu najbliŝszego roku) oraz stanowiska które mieliby zajmować (podać ilość osób)... e) opis działań marketingowych (sposób prowadzenia kampanii informacyjnej dla klienta, reklama, nośniki reklamy, wykorzystywane formy promocji)... 5

20. Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagroŝenia, jakie ono stwarza. To metoda określenia słabych i silnych stron firmy oraz szans i zagroŝeń przed nią stojących, gdzie S to silne strony firmy w pozytywny sposób wyróŝniające ją wśród konkurencji, W to słabe strony działania firmy, O to szanse rozwoju, T to trudności i bariery dla działania i rozwoju firmy: S(mocne strony) W (słabe strony) O (szanse) T (zagroŝenia) 21. Charakterystyka popyt i podaŝ rynku na planowaną działalność................................. 6

22. Charakterystyka ekonomiczno finansowa przedsięwzięcia przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej przez okres 24 miesięcy naleŝy wypełnić poniŝsze zestawienie kosztów i przychodów Lp. Wyszczególnienie W skali 1 m-ca w złotych W skali 12 m-cy w złotych W skali 24 m-cy złotych w A PRZYCHODY OGÓŁEM w tym 1. Przychody ze sprzedaŝy produktów, usług, towarów 2. Pozostałe przychody B KOSZTY OGÓŁEM w tym 1. Zakup materiałów, surowców, towarów lub usług 2. Opłaty za najem lokalu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 3. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, gaz) 4. Inne koszty (transport, reklama, telefon, poczta, prowadzenie ksiąg przez biuro, usługi bankowe, ubezpieczenia firmy) 5. Składki na ubezpieczenie społeczne własne 6. Wynagrodzenia pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty * C DOCHÓD BRUTTO (A-B) D SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE WŁASNE E PODATEK DOCHODOWY F ZYSK NETTO (C-D-E) G SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ Wpisać jakich * jeśli wnioskodawca zamierza zatrudnić pracowników 7

23. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej, jakie zostaną poniesione po podpisaniu umowy. Środki finansowe Wyszczególnienie Forma zakupu Środki Inne Środki Lp. własne źródła PFRON RAZEM 24. W przypadku powstania oszczędności przy wydatkowaniu środków po podpisaniu umowy chciałbym je przeznaczyć na zakup:......... 8

25. Zabezpieczenie zwrotu przez bezrobotnego jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej: a) poręczenie przez dwie osoby fizyczne - dane poręczycieli: Lp. Wyszczególnienie Poręczyciel 1 Poręczyciel 2 1. Nazwisko Imię 2. Adres: a. zameldowania...... a.......... a.... b. korespondencyjny b.... b.... 3. Telefon/y 4. Seria i numer dowodu osobistego 5. PESEL 6. Stan cywilny 7. Obywatelstwo 8. Dochody netto (suma miesięcznie) 9. Miejsce zatrudnienia (własna działalność) (nazwa i adres) 10. Umowa o pracę zawarta na czas............ b) inne... Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń (art. 233 k.k.) - dotyczy wniosku i załączników.... 9

Do wniosku naleŝy załączyć : 1. Oświadczenie bezrobotnego o spełnieniu warunków niezbędnych do otrzymania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesieniu wkładu do spółdzielni socjalnej druk w załączeniu. 2. Oświadczenie współmałŝonka wnioskodawcy druk w załączeniu. 3. Kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. 4. Zaświadczenie lekarza medycyny pracy, stwierdzające zdolność do prowadzenia samodzielnie deklarowanej działalności. 5. Kopia dokumentu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe (świadectwo pracy, świadectwo ukończenia szkoły). 6. Aktualny odcinek renty lub zaświadczenie z banku potwierdzające comiesięczne wpływy na konto (w przypadku rentobiorców). 7. Kopie decyzji o nadaniu renty (w przypadku rentobiorców). 8. Zaświadczenie z urzędu skarbowego o nie prowadzeniu działalności gospodarczej 12 m-cy przed datą złoŝenia wniosku. 9. Zaświadczenie z urzędu gminy o posiadaniu nieruchomości rolnej (1ha). 10. Kserokopie dowodów osobistych wnioskodawcy i współmałŝonka. 11. Zaświadczenia wymagane od poręczycieli prowadzących własną działalność: NIP, REGON, zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (jeśli dokumenty nie są dostępne w formie elektronicznej) ewidencja przychodów z biura księgowego z ZUS o opłacaniu składek z US o nie zaleganiu z podatkami PIT 36 13. Pisemna informacja spółdzielni socjalnej o przyjęciu osoby ubiegającej się o środki PFRON do spółdzielni socjalnej jako członka. 14. JeŜeli wnioskodawca posiada: przedwstępne umowy, oświadczenia, zgody na współpracę z innymi przedsiębiorcami i kontrahentami, wstępne zamówienia dostawców i odbiorców itp. 15. JeŜeli wnioskodawca posiada: niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty, decyzje sanitarne. 16. Dokument potwierdzający posiadanie lokalu do prowadzenia działalności gospodarczej (kserokopię umowy najmu lokalu bądź umowa przedwstępna z właścicielem lokalu, akt notarialny albo aktualny wypis z księgi wieczystej potwierdzający tytuł prawny do lokalu, w którym będzie prowadzona deklarowana działalność gospodarcza najpóźniej do dnia podpisania umowy z Urzędem Pracy). 17. Zaświadczenia o zarobkach poręczycieli potwierdzone pieczęciami firmy (minimum 1.700,00 zł. netto/m-c, najpóźniej do dnia podpisania umowy z Urzędem Pracy, waŝne 30 dni). Uwaga Załączniki wymienione w pkt. 1-14 stanowią komplet wniosku w chwili jego składania w Urzędzie Pracy. Załączniki 15-17 dołączane są najpóźniej do dnia podpisania umowy. 10

Załącznik nr 2 do wniosku Wn-O. (imię i nazwisko). (adres zamieszkania). OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Spełniam warunki do otrzymania jednorazowych środków, które są określone w rozporządzeniu MPiPS z dnia 17.10.2007 r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej. 2. Jestem zarejestrowany(-na)* w Powiatowym Urzędzie Pracy w Starogardzie Gdańskim jako bezrobotny(- na)/poszukujący(-ca)* pracy niepozostający(-ca)* w zatrudnieniu. 3. W okresie 12 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku nie prowadziłem(-am)* działalności gospodarczej. 4. Oświadczam, Ŝe: nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, nie prowadzę działalności gospodarczej, nie zawiesiłam/em działalności. 5. W okresie 12 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku nie byłem(-am)* członkiem spółdzielni socjalnej. 6. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, a zakup urządzeń, materiałów, towarów nie nastąpi od współmałŝonka, osób krewnych w linii prostej, rodzeństwa. 11

7. Nie złoŝyłem(-am)* wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty. 8. Nie otrzymałem(-am)* innej pomocy niŝ de minimis dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych. 9. W okresie obejmującym bieŝący rok podatkowy oraz poprzedzające go dwa lata podatkowe nie uzyskałem(-am) / uzyskałem(-am)* pomoc de minimis /w przypadku otrzymania dołączyć zaświadczenia/. 10. Przyjmuję do wiadomości, iŝ przy rozliczeniu otrzymanych środków z PFRON brane będą pod uwagę faktury VAT, rachunki, a w szczególnych przypadkach umowy sprzedaŝy, z udokumentowanym sposobem płatności i wystawione po dniu podpisania umowy. 11. Znany jest mi regulamin przyznawania środków PFRON na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej obowiązujący w tutejszym Urzędzie. 12. Jestem świadomy obowiązku zawarcia umowy ze Starostą o przyznanie środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej oraz udokumentowania i rozliczenia zakupów w określonym terminie, zgodnie ze specyfikacją zakupów zaakceptowaną przez Urząd. 13. Jestem świadomy zwrotu dotacji wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych w terminie 3 miesięcy od dnia otrzymania wezwania Starosty do zapłaty lub ujawnienia naruszenia co najmniej jednego z warunków umowy. Oświadczam, iŝ znane mi są przepisy: c) Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t. jedn.dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późniejszymi zmianami), d) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 października 2007 r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności 12

gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 194, poz. 1403 z późniejszymi zmianami), e) Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami) związanych z realizacją wniosku i umowy o środki PFRON na rozpoczęcie działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej przez Starostę. Niniejsze oświadczenia składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 1 k.k., który stanowi: Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat. * niepotrzebne skreślić 13

Załącznik nr 3 do wniosku Wn-O Imię i Nazwisko współmałŝonka/i... PESEL...Nr i seria dowodu osobistego... wydany przez... Adres zamieszkania... Telefon... Źródło dochodów współmałŝonka/i... Oświadczenie współmałŝonka Oświadczam, Ŝe: 1. Mój mąŝ/ŝona poinformował/a mnie, iŝ ubiega się w Powiatowym Urzędzie Pracy w Starogardzie Gdańskim o przyznanie jednorazowo środków z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej. 2. Zapoznałam/em się z treścią wniosku o przyznanie jednorazowo środków z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej. 3. Jest mi wiadomo, iŝ po otrzymaniu środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej naleŝy je wydatkować zgodnie z ich przeznaczeniem, prowadzić działalność gospodarczą, rolniczą przez okres nie krótszy niŝ 24 miesiące oraz respektować inne postanowienia umowy, która zostanie zawarta pomiędzy wnioskodawcą a Starostą Starogardzkim, gdyŝ w przeciwnym wypadku powstaje zobowiązanie do zwrotu przyznanych środków wraz z odsetkami w terminie 3 miesięcy od dnia otrzymania wezwania. Niniejsze oświadczenia składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 1 k.k., który stanowi: Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.. imię i nazwisko wnioskodawcy... data i czytelny podpis składającego oświadczenie 14

Załącznik nr 4 do wniosku Wn-O FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy Imię i nazwisko... Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...... Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)... Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... Forma prawna planowanej działalności: osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008r., str.3): mikroprzedsiębiorstwo Klasa planowanej działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz.U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)... Data utworzenia planowanej działalności... 1) NaleŜy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. W sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 15

B. Informacje dotyczące planowanej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy planowanej działalności: 1. w sektorze rybołówstwa i akwakultury 1)? tak nie 2. w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? tak nie 3. w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? tak nie 4. w sektorze węglowym 2)? tak nie 5. w sektorze transportu drogowego 3)? tak jeśli tak to: nie a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? tak nie b) czy zapewniona będzie rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? tak nie...... objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000r., str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002r., str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). w rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 06 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). (data i czytelny podpis) 16