Analiza danych ankietowych dotyczących leczenia bólu ostrego i/lub pooperacyjnego w polskich szpitalach autorzy: Jerzy Hennig - Dyrektor CMJ Andrzej Warunek Jarosław Woroń Kraków 2016
Spis treści Informacje o badaniu i metodologia... 2 Charakterystyka szpitali biorących udział w badaniu... 2 Elementy organizacji leczenia bólu... 5 Leki przeciwbólowe stosowane w szpitalach... 11 Leczenie bólu ostrego i/lub pooperacyjnego: najczęściej stosowane leki... 13 Leki stosowane w populacji pediatrycznej... 14 Leki stosowane w populacjach: kobiet ciężarnych i kobiet karmiących... 14 Najczęściej stosowane skojarzenia leków... 16 Koszty leków w leczeniu bólu ostrego i/lub pooperacyjnego... 18 Udział kosztów leków przeciwbólowych w ogóle kosztów leków... 19 Udział kosztów leków przeciwbólowych dla całego szpitala... 20 Udział kosztów leków przeciwbólowych w oddzialach zabiegowych... 21 Udział kosztów leków przeciwbólowych w oddzialach niezabiegowych... 22 Wnioski... 23 Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 1
Informacje o badaniu i metodologia Badanie Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015, skierowane do dyrektorów szpitali, miało na celu ocenę obecnego poziomu leczenia bólu ostrego i/lub pooperacyjnego w polskich szpitalach. Badanie zostało opracowane w 2015 roku przez: (CMJ) Polskie Towarzystwo Badania Bólu (PTBB) Ministerstwo Zdrowia, Departament Polityki Lekowej i Farmacji. Badanie przeprowadziło (CMJ) w 2015 r. Jako narzędzie badawcze zastosowano ankietę elektroniczną dostępną dla wszystkich, którzy podali adres email na stronie internetowej: www.cmj.org.pl/uwolnijmy/2015 Warunkiem udziału ankiety w końcowej analizie było, aby ankieta została wypełniona w specjalnej aplikacji dostępnej na powyższej stronie internetowej oraz by została odesłana do CMJ w tradycyjnej formie podpisanej przez osobę odpowiedzialną. W pierwszej fazie badania (luty 2015) przeprowadzono pilotaż narzędzia. Właściwa faza badania trwała od 25 czerwca 2015 r. do 4 września 2015 r. W ocenie końcowej wzięły udział ankiety z obu faz. do udziału zaprosiło 1054 podmioty działalności leczniczej widniejące w Rejestrze Podmiotów wykonujących Działalność Leczniczą. Rejestr ten prowadzi Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Badanie spotkało się z dużym zainteresowaniem - w okresie zbierania danych system ankietowy wygenerował 631 ankiet, jednakże na wypełnienie ankiety zdecydowało się zdecydowanie mniej szpitali - zwrotnie otrzymano 284 ankiety. W analizie danych z ankiet uwzględniono każdy szpital, który prawidłowo odesłał ankietę, nawet jeśli respondenci celowo pomijali niektóre pytania. Dotyczy to w głównej mierze podmiotów niepublicznych, a pytania, które najczęściej pomijano dotyczyły wykazu stosowanych leków przeciwbólowych, zużycia tych leków oraz ich kosztów. W analizie poszczególnych pytań nie uwzględniano przypadków zawierających puste odpowiedzi. Charakterystyka szpitali biorących udział w badaniu Zwrotność ankiet wynosząca 27% nie oddaje faktu, że baza łóżkowa analizowanych szpitali (86.596 łóżek) stanowi 46% bazy łóżek szpitalnych w Polsce (188.100 łóżek wg raportu GUS za 2014 rok). Jednocześnie podkreślić należy, że w szpitalach tych w 2014 roku leczonych było 4.664.301 pacjentów, co stanowi niemal 60% wszystkich pacjentów hospitalizowanych w 2014 roku w Polsce (wg raportu GUS za 2014 rok w szpitalach leczonych było 7.9 mln. pacjentów). W badaniu reprezentowane były szpitale ze wszystkich województw (Ryc. 1) z największym udziałem jednostek z województw: mazowieckiego (14%), śląskiego (12%) oraz małopolskiego (10%) Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 2
Ryc. 1 Szpitale biorące udział w badaniu można podzielić ze względu na: rodzaj szpitala (kliniczny, wojewódzki, powiatowy, inny) (Ryc. 2) profilowość szpitala (monospecjalistyczny, wielospecjalistyczny) (Ryc. 3) wykonujące zabiegi operacyjne i niewykonujące takich zabiegów (Ryc. 4) Ryc. 2 Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 3
Ryc. 3 Ryc. 4 Wśród szpitali, które odesłały ankietę 51% (z 282) stanowiły podmioty posiadające aktualny certyfikat akredytacyjny Ministra Zdrowia ( Dz.U. 2009 nr 52 poz. 418 oraz Dz. U. 2009 nr 76 poz. 641). Wśród 282 szpitali 66 posiada certyfikat Szpital bez bólu dla całego szpitala oraz 15 wyłącznie dla wybranych oddziałów, a 71% nie posiadało takiego certyfikatu (Ryc. 5). Ryc. 5 Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 4
Elementy organizacji leczenia bólu Należy poprawić jakość nadzoru i monitorowania bólu (zwiększyć powszechność także w oddziałach niezabiegowych). W co szóstym szpitalu nie prowadzi się powszechnie monitorowania natężenia bólu ostrego i/lub pooperacyjnego (Ryc. 6). Ryc. 6 We wszystkich szpitalach do oceny natężenia bólu stosowano akceptowane skale, w tym najczęściej wykorzystywana jest skala numeryczna (NRS) - 74% odpowiedzi oraz analogowo - wzrokowa - 34% odpowiedzi (można było wskazać więcej niż jedną odpowiedź). Na 280 szpitali, które odpowiedziały na to pytanie 28 z nich nie stosuje żadnej skali do monitorowania bólu, z czego 20 szpitali przeprowadza zabiegi operacyjne. Oczekiwaną poprawę w zakresie jakości leczenia bólu oraz zwiększenie jakości życia pacjentów mogłoby spowodować powstanie w szpitalach zespołów leczenia bólu według modelu funkcjonujących APS (acute pain service). Zdecydowana większość szpitali (59%) nie posiadała takich zespołów. (Ryc. 7) Ryc. 7 Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 5
W 60% ankietowanych szpitali dokonywana jest analiza skuteczności leczenia przeciwbólowego (Ryc. 8), a jakość analgezji powinna być zgodna z oczekiwaniami personelu medycznego. W ankietach nie było pytań dotyczących informacji oceniających jakość analgezji ze strony pacjenta. Ryc. 8 Zaledwie w co czwartym szpitalu istnieje możliwość konsultacji pacjentów w specjalistycznej Poradni Leczenia Bólu (Ryc. 9). Ryc. 9 W dużej części szpitali (39% odpowiedzi) nie odbywają się systematyczne szkolenia z zakresu monitorowania i racjonalnego leczenia bólu, a w pojedynczych przypadkach szkolenia takie odbywają się jedynie albo dla pielęgniarek, albo dla lekarzy (Ryc. 10). Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 6
Ryc. 10 Co ósmy szpital w leczeniu bólu ostrego i/lub pooperacyjnego nie stosuje zaleceń Polskiego Towarzystwa Badania Bólu (PTBB) i Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii (PTAiIT) (Ryc. 11). Ryc. 11 Pomimo, że 88% szpitali zgłosiło fakt leczenia bólu w oparciu o zalecenia PTBB / PTAiIT, to duża liczba szpitali (40%) deklaruje stosowanie autorskich opracowań leczenia bólu (Ryc. 12). Ryc. 12 Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 7
W grupie 111 szpitali stosujących opracowania autorskie w leczeniu bólu (Ryc. 12) aż 97 z nich deklarowało także stosowanie polskich zaleceń odnoszących się do leczenia bólu ostrego i pooperacyjnego. Powstaje zatem pytanie: czy można uważać, że wspomniane 97 szpitali realizuje leczenie zgodne z wytycznymi PTBB / PTAiIT? Leczenie bólu według opracowań autorskich nie może być tożsame z leczeniem według wskazówek PTBB / PTAiIT. Zatem można postawić tezę, że wśród 278 respondentów (Ryc. 11) zalecenia PTBB / PTAiIT tak naprawdę stosuje 53% z nich tj. 148 szpitali. Należy nadać większą rangę polskim zaleceniom odnoszącym się do leczenia bólu ostrego i pooperacyjnego. W zdecydowanej większości szpitali (57%) pacjenci nie otrzymują pisemnych informacji na temat skutecznych metod zwalczania bólu ostrego i/lub pooperacyjnego (Ryc. 13). Ryc. 13 Co szósty szpital (16% odpowiedzi) nie dokumentuje monitorowania bólu (Ryc. 14). Ryc. 14 Co czwarty szpital (23% odpowiedzi) nie monitoruje niepożądanego działania leków przeciwbólowych (Ryc. 15). Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 8
Ryc. 15 W zdecydowanej większości przypadków ból pooperacyjny monitorowany jest aż do jego ustąpienia. W co 8 szpitalu ból pooperacyjny monitorowany jest do 24 godzin po operacji (Ryc. 16) Ryc. 16 Co piąty szpital (19%) nie stosuje metod analgezji regionalnej (Ryc. 17), a w tej grupie są 32 szpitale zabiegowe i 22 szpitale niezabiegowe. Ryc. 17 Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 9
Respondenci zostali zapytani (mając do wyboru tylko jedną odpowiedź spośród sześciu dostępnych) o najistotniejsze kryterium przy wyborze leku przeciwbólowego (Ryc. 18). Z udzielonych odpowiedzi wynika, że jako najistotniejsze kryterium wybierano: skuteczność (co trzeci szpital) znajomość efektów działania leku wynikających z jego częstego stosowania (co czwarty szpital) profil farmakokinetyczno farmakodynamiczny (co piąty szpital) bezpieczeństwo (co ósmy szpital) dostępność (co 12 szpital) cenę (co 25 szpital) Ryc. 18 Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 10
Leki przeciwbólowe stosowane w szpitalach W ankiecie proszono o odpowiedź, które leki są stosowane do leczenia bólu ostrego i/lub pooperacyjnego oraz o określenie łącznego zużycia tych leków w 2014 roku. Wykaz leków zawierał następujące substancje czynne: 1. aceklofenak 2. buprenorfina 3. deksketoprofen 4. dihydrokodeina 5. diklofenak 6. fentanyl 7. ibuprofen 8. ketoprofen 9. kodeina 10. lornoksykam 11. meloksykam 12. metamizol 13. morfina 14. nalbufina 15. naproksen 16. nefopam 17. nimesulid 18. oksykodon 19. oksykodon + nalokson 20. paracetamol 21. pentazocyna 22. petydyna 23. piroksykam 24. remifentanyl 25. tapentadol 26. tramadol 27. tramadol + paracetamol (doustnie) Szpitale mają dostęp do leków umożliwiających leczenie zgodnie z aktualnymi polskimi wytycznymi. Zgodnie z analizą odpowiedzi udzielonych w ankietach należy stwierdzić, że z profilu stosowanych leków w ponad 60% szpitali ból jest leczony zgodnie z wytycznymi. Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 11
Leczenie bólu ostrego i/lub pooperacyjnego: Leki w receptariuszu F01 aceklofenak F02 buprenorfina F03 deksketoprofen F04 dihydrokodeina F05 diklofenak F06 fentanyl F07 ibuprofen F08 ketoprofen F09 kodeina F10 lornoksykam F11 meloksykam F12 metamizol F13 morfina F14 nalbufina F15 naproksen F16 nefopam F17 nimesulid F18 oksykodon F19 oksykodon + nalokson F20 paracetamol F21 pentazocyna F22 petydyna F23 piroksykam F24 remifentanyl F25 tapentadol F26 tramadol F27 tramadol + paracetamol (doustnie) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% TAK NIE Ryc. 19 Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 12
Zgodnie ze specyfikacją leków przeciwbólowych należy stwierdzić, że w szpitalach jest dostęp do analgetyków nieopioidowcyh, opioidów oraz koanalgetyków, co powinno przekładać się na jakość leczenia bólu. W zakresie dostępności leków przeciwbólowych nie występują sytuacje, które powodowałyby brak możliwości skutecznego leczenia bólu ostrego jak i pooperacyjnego. Leczenie bólu ostrego i/lub pooperacyjnego: najczęściej stosowane leki W ankiecie poproszono o wskazanie trzech najczęściej stosowanych leków w leczeniu bólu ostrego i/lub pooperacyjnego (Ryc. 20). Ryc. 20 Żaden ze szpitali nie wskazał w tym pytaniu następujących cząstek lekowych: aceklofenak lornoksykam meloksykam nefopam nimesulid oksykodon + nalokson piroksykam tapentadol Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 13
Leki stosowane w populacji pediatrycznej Zakres leków stosowanych w leczeniu bólu ostrego i/lub pooperacyjnego u dzieci obrazuje Ryc. 21. Ryc. 21 Leki stosowane w populacjach: kobiet ciężarnych i kobiet karmiących Stwierdzono stosowanie leków, które nie są rekomendowane przez aktualne wytyczne postępowania przeciwbólowego w szczególnych populacjach pacjentek - kobiety ciężarne i karmiące. I tak w populacji kobiet ciężarnych (Ryc. 22) zidentyfikowano stosowanie następujących przeciwwskazanych w tej grupie analgetyków: metamizol - 23% pentazocyna - 2% petydyna - 19% tramadol - 16% Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 14
Ryc. 22 Z kolei w populacji pacjentek karmiących (Ryc. 23) stosowano przeciwwskazane w tej populacji leki takie jak: diklofenak - 11% ketoprofen - 25% metamizol 18% pentazocyna - 2% tramadol - 23% tramadol + paracetamol 8%. Należy stwierdzić, że stosunkowo często pytania o leki przeciwbólowe stosowane w populacjach kobiet ciężarnych oraz karmiących pozostawały niewypełnione w szpitalach, które nie posiadały oddziałów ginekologiczno-położniczych. Każdy podmiot leczniczy, którego potencjalną pacjentką może być kobieta w ciąży lub karmiąca, powinien określić jakie leki przeciwbólowe mogą być stosowane w sposób bezpieczny i skuteczny w zwalczaniu bólu u tych pacjentek. Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 15
Ryc. 23 Najczęściej stosowane skojarzenia leków Niestety z analizy odpowiedzi udzielonych w ankietach wynika, że w pewnej liczbie przypadków stosowane są w leczeniu multimodalnym skojarzenia leków, które nie powodują synergizmu działania przeciwbólowego, natomiast zwiększają prawdopodobieństwo występowania objawów niepożądanych (Ryc. 24). Dotyczy to jednoczasowego skojarzenia 2 niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz kojarzenia słabych (tramadol) i silnych opioidów u jednego pacjenta w jednym czasie aplikacji. Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 16
Ryc. 24 Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 17
Koszty leków w leczeniu bólu ostrego i/lub pooperacyjnego W ankiecie poproszono o wykazanie kosztów poniesionych przez szpital w 2014 r. w grupach: leki ogółem (z wyłączeniem programów lekowych i chemioterapii) leki przeciwbólowe Wydatki te zostały dodatkowo rozbite na leki: dla całego szpitala dla oddziałów zabiegowych dla oddziałów niezabiegowych Z udzielonych odpowiedzi wynika, że w około 50% przypadków wydatki na leki przeciwbólowe wynoszą: do 100 000 zł - dla całego szpitala (Ryc. 25) do 50 000 zł w oddziałach zabiegowych (Ryc. 26) do 40 000 zł w oddziałach niezabiegowych (Ryc. 27) Ryc. 25 Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 18
Ryc. 26 Ryc. 27 Udział kosztów leków przeciwbólowych w ogóle kosztów leków Znajomość kosztów leków pozwala wyliczyć wskaźniki udziałów kosztów leków przeciwbólowych w ogóle kosztów leków (z wyłączeniem programów lekowych i chemioterapii): dla całego szpitala dla oddziałów zabiegowych dla oddziałów niezabiegowych Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 19
Z uwagi na duży rozrzut wartości wyliczonych wskaźnikow przedstawiamy rozkład danych na dwóch wykresach: dla całego zakresu wartości wskaźników (Ryc. 28, 30, 32) dla wartości ograniczonych pierwszymi dwoma słupkami z wykresów j.w. (Ryc. 29, 31, 33) Udział kosztów leków przeciwbólowych dla całego szpitala Ryc. 28 Ryc. 29 Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 20
Udział kosztów leków przeciwbólowych w oddzialach zabiegowych Ryc. 30 Ryc. 31 Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 21
Udział kosztów leków przeciwbólowych w oddzialach niezabiegowych Ryc. 32 Ryc. 33 Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 22
Wnioski W szpitalach realizowane jest leczenie bólu ostrego / pooperacyjnego W leczeniu stosowane są leki rekomendowane w polskich zaleceniach leczenia bólu pooperacyjnego Realizacja leczenia bólu ostrego i pooperacyjnego powinna być prowadzona w oparciu o polskie zalecenia (PTBB / PTAiIT) Brak powszechnej dostępności do specjalistycznych konsultacji w poradniach leczenia bólu Niezbędne jest zwiększanie świadomości personelu w zakresie: organizacji leczenia bólu, metod skutecznego leczenia bólu, monitorowania bólu, analizy skuteczności i bezpieczeństwa leczenia bólu, monitorowania niepożądanego działania leków przeciwbólowych. Uwolnijmy Pacjenta od Bólu 2015 - opracowanie wyników badania str. 23