WPROWADZENIE W ciągu ostatnich lat obserwuje się stopniowe obniżanie się wieku chorych, u których rozpoznaje się złośliwy nowotwór krtani [5, 6]. Z drugiej strony, obserwuje się stopniowe starzenie się społeczeństwa. Postęp techniki chirurgicznej, obserwowany również w zakresie anestezjologii, powoduje podwyższenie się granicy wieku, w którym wykonuje się nawet rozległe operacje węzłowe połączone z operacją doszczętnego usunięcia krtani. Te wszystkie czynniki powodują, że nasuwają się pytania, czy wiek osoby operowanej wpływa na przebieg gojenia się rany po laryngektomii, a jeżeli wpływa, to jakich powikłań szczególnie ta zależność dotyczy. CEL PRACY Celem pracy była analiza materiału chorych leczonych w okresie dziesięciolecia w Klinice Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Age and complications after laryngectomy Anna Szymańska-Skrzypek, Stanisław Betlejewski Klinika Otolaryngologii Collegium Medicum im L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu M. Kopernika w Toruniu Kierownik: prof. dr hab. H. Kaźmierczak Katedra Zdrowia Publicznego Collegium Medicum im L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu M. Kopernika w Toruniu Kierownik: dr. hab. K. Leksowski Summary Between 1989 1999, 573 patients (501 male and 72 female) with laryngeal cancer underwent laryngectomy in the Otolaryngological Clinic of the Medical University in Bydgoszcz. The age varied from 32 to 88 years (mean age 56,5 years). The aim of the investigations was the analysis of correlation between age and postoperative complications after laryngectomy. The greatest percentage of fever as a postoperative complication was observed in the youngest group of patients. The least number of pharyngo-cutaneous fistulae occurred in the group of patients older than 65 years. Both relationships were not statistically significant. The numbers of other complications were almost similar in all groups related to age. The results of our investigation suggest, that the advanced age as a sole factor (without additional diseases of circulatory or respiratory organ, or neurological diseases) is not a contraindication for surgical treatment of laryngeal cancer. Hasła indeksowe: laryngektomia, powikłania, wiek chorych, przeciwwskazania Key words: laryngectomy, complications, patient s age, contraindications Otolaryngol Pol 2007; LXI (4): 394 398 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otolaryngologii AM w Bydgoszczy, uwzględniająca liczbę i rodzaj powikłań po leczeniu chirurgicznym nowotworów złośliwych krtani, w zależności od wieku operowanych chorych. MATERIAŁ I METODA W latach 1989 1999 w Katedrze i Klinice Otolaryngologii AM w Bydgoszczy hospitalizowano 835 pacjentów ze zmianami nowotworowymi w obrębie krtani. U wszystkich chorych rozpoznano raka płaskonabłonkowego krtani w różnym stopniu zaawansowania w klasyfikacji TNM, z czego 690 (82,6%) chorych poddano leczeniu operacyjnemu. Pozostała część pacjentów nie kwalifikowała się do leczenia chirurgicznego bądź też nie wyraziła zgody na proponowany sposób leczenia. U 117 z nich (14%), u których rozległość i lokalizacja raka krtani na to pozwalała, usunięto zmiany nowotworowe 394 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
krtani metodą mikrochirurgiczną z użyciem lasera CO 2 [1]. Tych pacjentów nie poddano analizie w dalszej części pracy. U 573 osób, to jest u 68,6 % wszystkich chorych, zastosowano metodę polegającą na częściowym lub całkowitym usunięciu krtani. Wśród 573 zoperowanych w latach 1989 1999 metodą konwencjonalną 501 (87,4%) stanowili mężczyźni, a 72 (12,6%) kobiety. Średnia wieku wszystkich operowanych wynosiła 56,5 lat. W przypadku mężczyzn było to 56,5 lat, a w przypadku kobiet 54,4 lat. Dane te przedstawiono w tabeli I. METODY STATYSTYCZNE Do oceny istotności wpływu określonych czynników na powstanie powikłania posłużono się w pracy następującymi metodami statystycznymi: testem niezależności chi-kwadrat, testem jednorodności prób chi-kwadrat oraz testem istotności u dla różnicy dwóch frakcji przy dużych próbach [3, 4, 8]. WYNIKI BADAŃ Wiek osób operowanych z powodu raka krtani wahał się od 32 lat do 88. Najczęstsze występowanie raka w całej analizowanej populacji stwierdzono w grupie wiekowej 47 64 lat, czyli u 59,16% (339 osoby) wszystkich leczonych chorych. Wśród badanych w Klinice Otolaryngologii w Bydgoszczy w latach 1989 1999 przeważającą grupę tworzyli mężczyźni, stanowiąc 87,4% osób operowanych. Liczby mężczyzn w poszczególnych grupach wiekowych i wartości odsetkowe ilustruje rycina 1. Wśród mężczyzn najliczniejszą grupą wiekową byli chorzy w wieku 47 70 lat, co stanowi 76,4% operowanych mężczyzn. Grupa kobiet poddanych terapii z powodu raka krtani liczyła 72 osoby, czyli 12,6% całej badanej Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4 Tabela. I. Wiek i płeć operowanych chorych Wiek Kobiety Mężczyźni Razem Procent 32 40 6 17 23 4 41 46 14 65 79 13,8 47 52 14 92 106 18,5 53 58 13 106 119 20,8 59 64 12 102 114 19,9 65 70 9 83 92 16,0 71 76 3 31 34 5,9 77 82 1 4 5 0,9 83 88 0 1 1 0,2 Razem 72 501 573 100 populacji. Wśród operowanych kobiet najliczniejszą grupą wiekową były pacjentki w wieku 41 64 lat 53 osoby, co stanowi 73,6% operowanych kobiet. W porównaniu z grupą mężczyzn, wiek kobiet był wyraźnie niższy, co zilustrowano na ryc. 1. Wśród leczonych chorych w zdecydowanej większości stwierdzono wg klasyfikacji TNM III stopień stanu zaawansowania raka krtani, bo u 322 chorych (56,2% operowanych chorych). Mała liczba operowanych chorych w stadium zaawansowania T 1 spowodowana jest tym, że u większości chorych zastosowano mikrochirurgię laserową CO 2. Dane dotyczące stanu zaawansowania raka w badanej grupie chorych oraz stan węzłów chłonnych u tej grupy przedstawiono w tabelach II i III. W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono, że u części chorych w bezpośrednim okresie pooperacyjnym wystąpiły powikłania. Najczęściej obserwowanym objawem wśród powikłań wczesnych pooperacyjnych była gorączka. Temperatura 120 100 80 60 40 20 0 65 92 106 17 14 14 13 12 Liczebność kobiet 9 6 3 4 1 1 0 35-40 41-46 47-52 53-58 59-64 65-70 71-76 77-82 83-88 102 83 Liczebność mężczyzn Ryc. 1. Liczba kobiet i mężczyzn w poszczególnych grupach wiekowych 31 395
Tabela II. Stan zaawansowania raka krtani wg klasyfikacji TNM Stadium wg TNM Liczba operowanych chorych Procent T 1 11 1,9% T 2 73 12,7% T 3 322 56,2% T 167 29,1% Razem 573 100% Tabela III. Stan węzłów chłonnych szyi u operowanych chorych Stan węzłów chłonnych szyi Liczba operowanych chorych Procent N 0 315 55% N 1 117 20,4% N 2 130 22,7% N 3 11 1,9% Razem 573 100% Tabela IV. Rodzaj powikłań w przebadanej populacji Rodzaj powikłania Liczba osób, u których Procent wystąpiło powikłanie Gorączka 387 67.5% Obrzęk twarzy i szyi 86 15,0% Przetoka skórno-gardłowa 65 11,3% Zasychająca wydzielina 42 7,3% Krwiak pooperacyjny 40 7.0% Zmiana okolic tracheostomy* 24 4,2% Zapalenie płuc 18 3,1% *martwica tkanek, stan zapalny, zaczerwienienie Tabela V. Liczby osób, u których wystąpiły powikłania w zależności od wieku operowanych chorych Grupa Liczby Liczby osób z powikłaniami wiekowa osób Gorączka Przetoka Zapalenie płuc Obrzęk twarzy i szyi Krwiak pooperacyjny łącznie N % N % N % N % N % <50 lat 149 118 79,2 19 12,8 5 3,4 29 19,5 12 8,0 50 65 lat 305 193 63,3 39 12,8 9 3,0 42 13,8 22 7,2 >65 lat 119 76 63,9 7 5,9 4 3,4 15 12,6 6 5,0 łącznie 573 387 67,5 65 11,3 18 3,1 86 15,0 40 7,0 powyżej 38º C w ciągu pierwszych kilkunastu dni po laryngektomii wystąpiła u 387 chorych po operacji, czyli u 67,5% osób operowanych. U 86 osób po operacji węzłowej szyi (czyli u 15 % operowanych) zaobserwowano obrzęk tkanek miękkich szyi i twarzy. Nieprawidłowe gojenie się rany pooperacyjnej, w wyniku czego wytworzyła się przetoka skórno-gardłowa stwierdzono u 65 osób (11,3% operowanych). Zasychającą w strupy wydzielinę w tchawicy, jako wyraz wyłączenia fizjologicznej czynności nawilżania powietrza oddechowego przez nos, obserwowano u 42 osób po operacji (7% operowanych). Zmiany skórne (w postaci zaczerwienienia, martwicy, stanu zapalnego) dotyczące okolicy otworu tracheotomijnego ( tracheostomy ) widoczne były u 24 osób, co stanowi 4,2 % osób operowanych, 18 chorych po operacji leczono z powodu zapalenia płuc (3,1%). Liczba powikłań (662 obserwowane powikłania pooperacyjne) przekracza liczbę operowanych osób, gdyż u jednego chorego występowało czasami więcej niż jedno powikłanie. Dane dotyczące liczb obserwowanych powikłań pooperacyjnych przedstawiono w tabeli IV. Poddano analizie statystycznej zależność występowania powikłań od różnych czynników, które teoretycznie mogły mieć wpływ na częstsze wystąpienie powikłań w jakiejś obserwowanej grupie chorych. 396 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4
Uwzględniając wiek chorych oraz wystąpienie poszczególnych powikłań, podzielono operowane osoby na trzy grupy wiekowe: poniżej 50 lat, między 50 a 65 lat i grupa powyżej 65 lat. Stwierdzono, że w grupie <50 lat u 118 osób wystąpiła gorączka, w grupie 50 65 lat u 193. Natomiast u osób powyżej 65 lat gorączkę w okresie pooperacyjnym stwierdzono u 76 chorych. Dane te zilustrowano w tabeli V. Największy odsetek osób gorączkujących obserwowano w grupie osób najmłodszych, jednakże wartości te nie były znamienne statystycznie (x 2 =12,491, p=0,001, u=5,991). Poddano również analizie zależność występowania przetok skórno-gardłowych w zależności od wieku chorych. Okazało się, że najrzadziej rana goiła się nieprawidłowo, tworząc przetokę skórno-gardłową w grupie osób najstarszych (5,9% operowanych w tej grupie wiekowej), jednakże powyższej zależności nie potwierdzono statystycznie (x 2 =4,454, u=5,991). Posługując się statystyką chi-kwadrat nie stwierdzono zależności występowania zapalenia płuc od wieku (x 2 =4,454, u=5,991), co potwierdziły obserwacje kliniczne prawie równej zapadalności na zapalenie płuc po laryngektomii w każdej z 3 grup wiekowych. Przeanalizowano także częstotliwość występowania obrzęku tkanek miękkich twarzy i szyi w zależności od wieku osób operowanych. Największy odsetek osób, u których w okresie pooperacyjnym stwierdzano obrzęk tkanek miękkich twarzy i szyi, obserwowano w grupie osób poniżej 50 r. ż, jednakże zależności pomiędzy grupami wiekowymi nie okazały się znamienne statystycznie (x 2 =3,223, u=5,991, p=0,01). Oceniając również zależność pomiędzy obecnością krwiaka pooperacyjnego na szyi a wiekiem operowanych na raka krtani stwierdzono, że średnie wartości cechy w analizowanym materiale były zbliżone do siebie (x 2 =0,078, u=5,991, p=0,6). OMÓWIENIE Na podstawie większości statystyk dotyczących leczenia operacyjnego raka krtani Włodyka i wsp. [9] przyjmują, że osoby powyżej 60 roku życia stanowią średnio 30%, a powyżej 70 r. ż. średnio 5% wszystkich chorych operowanych. W naszym materiale odsetek osób powyżej 60 r. życia wyniósł 36%, natomiast powyżej 70 r. ż. 7%. Włodyka i wsp. [9] uważają, że osoby w podeszłym wieku stanowią grupę specyficzną z następujących przyczyn: 1. Ryzyko rozległego zabiegu operacyjnego krtani jest większe ze względu na ograniczoną wydolność układu krążenia i oddychania. Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4 2. Dynamika procesu nowotworowego u osób w podeszłym wieku jest wolniejsza niż u osób młodych, co stwarza możliwości leczenia choroby nowotworowej za pomocą mniej rozległego zabiegu operacyjnego. 3. W podeszłym wieku znacznemu osłabieniu ulegają obronne odruchy kaszlowe i wykrztuśne, co w przypadku operacji częściowych wydatnie zwiększa ryzyko powikłań zachłystowych, stanowiących u tych chorych bezpośrednie zagrożenie życia. W ocenianym materiale Kliniki AM w Bydgoszczy częstsze występowanie powikłań po leczeniu chirurgicznym raka krtani obserwowano w grupie osób najmłodszych, poniżej 50 r. ż. Dotyczyło to przede wszystkim gorączki pooperacyjnej (79,2% operowanych, w pozostałych grupach 63,3% i 63,9%), jak i obrzęku twarzy i szyi po operacji węzłowej na szyi (19,5% w porównaniu z 13,8% i 12.6% w grupach starszych). Powyższych zależności nie potwierdzono jednak statystycznie. Stwierdzono również, że liczba przetok pooperacyjnych wyraźnie mniejsza była w grupie osób najstarszych (5,9% w porównaniu z 12,8% przetok w pozostałych dwóch grupach). Badania statystyczne na naszym materiale nie potwierdziły klinicznych obserwacji. Odsetek innych powikłań w porównywanych grupach wiekowych był zbliżony i nie wykazał statystycznej istotności. Zapalenie płuc jako powikłanie pooperacyjne występowało we wszystkich grupach wiekowych dość rzadko (średnio 3,1% operowanych). Być może wpływ na to miał fakt, że w okresie pooperacyjnym przeprowadzano ćwiczenia oddechowe w ramach kompleksowej rehabilitacji osób z rakiem krtani leczonych operacyjnie [8]. Podobną obserwację, dotyczącą częstszego występowania powikłań pooperacyjnych po operacjach chorych z nowotworami w grupie najmłodszych chorych stwierdziła Lorkiewicz na podstawie analizy materiału chorych leczonych w Klinice Otolaryngologii AM w Gdańsku w latach 1950 1969 [5]. W materiale tym odsetek powikłań był najmniejszy w grupie powyżej 70 r. ż. W naszym materiale zależność taką, choć niepotwierdzoną analizą statystyczną, obserwowano w zakresie gojenia się rany pooperacyjnej i tworzenia się przetok. Gryczyński i wsp. [2] omawiając przyczyny występowania dużej liczby powikłań, wśród innych czynników, na pierwszym miejscu wymieniają wiek chorych. Redaelli de Zinis i wsp. [7] na podstawie materiału 246 chorych leczonych nie stwierdzili zależności występowania przetok pooperacyjnych 397
od wieku, płci, nadciśnienia, cukrzycy, zaawansowania klinicznego czy wcześniejszego leczenia. Jako istotny statystycznie czynnik w powstaniu przetok autorzy ci podkreślają niewydolność sercową, lokalizację guza w gardle dolnym i rozległość operacji. W większości prac poświęconych leczeniu operacyjnemu nowotworów złośliwych krtani i związanych z tym powikłaniom pooperacyjnym, wiek chorego nie jest brany pod uwagę jako bardzo istotny czynnik, wpływający na wynik leczenia. W okresie drugiego półwiecza XX wieku uległy zmianom zarówno częstotliwość występowania nowotworów złośliwych krtani, jak i warunki leczenia raka krtani. Obserwuje się wzrost liczby nowych przypadków choroby nowotworowej krtani, obniżyła się dolna granica wieku chorych z rakiem krtani [7, 10], rozszerzeniu uległy wskazania do leczenia operacyjnego, a znacznemu zawężeniu uległy przeciwwskazania. W chwili obecnej ze względu na rozwój medycyny operuje się chorych, którzy kilka lat temu byli dyskwalifikowani z powodu wieku, stanu ogólnego czy współistniejących chorób. Wzrost częstości występowania raków krtani paradoksalnie wpłynął na poprawę wyników leczenia. Zespoły operujące w ośrodkach klinicznych, nabierając doświadczenia, zmniejszały szansę na powstanie powikłań, a postęp w anestezjologii i bieżące monitorowanie czynności życiowych podczas zabiegów zminimalizowały powikłania śródoperacyjne. WNIOSKI 1. Zaawansowany wiek chorego, jeżeli nie współistnieją inne czynniki chorobowe, nie jest przeciwwskazaniem do leczenia chirurgicznego chorych z nowotworem złośliwym krtani. 2. Wśród wczesnych powikłań pooperacyjnych po laryngektomii całkowitej wystąpiły gorączka, obrzęk tkanek miękkich twarzy i szyi, krwiak, zasychanie wydzieliny w otworze tracheotomijnym, zapalenie płuc oraz przetoka skórno-gardłowa, w każdej grupie wiekowej. 3. W przebadanym materiale zaobserwowano rzadsze występowanie powikłań w postaci gorączki i przetoki skórno-gardłowej w przebiegu pooperacyjnym po leczeniu raka krtani w grupie osób powyżej 65 roku życia, zależności te jednak nie były znamienne statystycznie. PIŚMIENNICTWO 1. Betlejewski S. Doświadczenia własne w leczeniu wczesnych postaci raka krtani. Otolaryngol Pol. 2004; 58(1): 101-107. 2. Gryczyński M, Murlewska A, Kopczyński J, i wsp. Powikłania po leczeniu chirurgicznym chorych na raka krtani. Otolaryng Pol. 1992; suplement 14: 319-322. 3. Jóźwiak J, Podgorski J. Statystyka od podstaw. Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, W-wa 1998; 331-346, 348-358. 4. Kubik LT. Zastosowanie elementarnego rachunku prawdopodobieństwa do wnioskowania statystycznego., Wydawnictwo Naukowe PWN, 1998; 24-28: 37-42. 5. Lorkiewicz H. Powikłania po leczeniu chirurgicznym raka krtani w materiale Kliniki Gdańskiej (praca doktorska); Gdańsk 1971. 6. Osuch-Wójcikiewicz E, Moszyński B. Rak krtani w materiale Kliniki Laryngologii Zespołu Nauczania klinicznego AM w Warszawie w latach 1979-1980, Otolaryngol Pol. 1983 suplement: 3. 7. Redaelli de Zinis L, Ferrari L, Tomenzoli D, i wsp. Postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula: incidence, predisposing factors, therapy. Head and Neck. March 1999; 21: 131-138. 8. Stanisz A. Przystępny kurs statystyki z wykorzystaniem programu STATISTICA PL na przykładach z medycyny. Tom II; Wydawca: Stat Soft Polska; Kraków, 2000. 9. Włodyka J, Zimmer J, Płonka J. Operacje raka krtani u chorych w podeszłym wieku. Otolaryngol Pol. 1986; I Suplement: 147-150. Adres autora: Anna Szymańska-Skrzypek Katedra i Klinika Otolaryngologii CM UMK ul. M. Curie-Skłodowskiej 9 85-094 Bydgoszcz Pracę nadesłano: 12.03.2007 r. 398 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 4