Załącznik do Zarządzenia Nr 10/2013 Dyrektora Zarządu Komunalnych Zasobów Lokalowych z dnia 26 czerwca 2013 roku Poznań, dnia Zarząd Komunalnych Zasobów Lokalowych sp. z o.o. w organizacji ul. Matejki 57 60-770 Poznań WNIOSEK O WYKONANIE REMONTU LOKALU BĄDŹ ADAPTACJI PODDASZA LUB INNYCH POMIESZCZEŃ NIEMIESZKALNYCH NA LOKALE MIESZKALNE 1. Lokal nr. przy ul. w Poznaniu 2. Lokal nr. przy ul. w Poznaniu 3. Lokal nr. przy ul. w Poznaniu (należy podać pełny adres lokalu, tj. nazwę ulicy, oznaczenie nr budynku i nr lokalu) WNIOSKODAWCA: Imię... Nazwisko.. Nazwisko rodowe..... Nr i seria dowodu osobistego... Nr ewidencyjny PESEL.... Stan cywilny..(w przypadku osób rozwiedzionych lub pozostających w separacji ze współmałżonkiem należy dostarczyć kserokopię orzeczenia sądu o separacji lub rozwodzie) Telefon kontaktowy. Adres do korespondencji:... Obecny adres zamieszkania wnioskodawcy: Ulica. Miejscowość.Kod pocztowy Adres zameldowania na pobyt stały/czasowy w przypadku braku pobytu stałego*: Data zameldowania... Ulica: Miejscowość: Kod pocztowy:. Wnioskodawca umieszczony jest obecnie w rejestrze osób oczekujących na przydział lokalu mieszkalnego wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Poznania na podstawie: wyroku eksmisyjnego z prawem do lokalu socjalnego TAK / NIE* W przypadku zaskarżonego wyroku eksmisji należy załączyć kserokopię / oryginał prawomocnego, opatrzonego klauzulą wykonalności wyroku sądu orzekającego eksmisję z zapisem o przysługującym prawie do lokalu socjalnego wpisu na listę mieszkaniową TAK / NIE* W przypadku wpisu na w/w listę należy załączyć kserokopię / oryginał zaświadczenia o objęciu listą mieszkaniową
DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKIWANIA ZGŁASZAM NASTĘPUJĄCE OSOBY: Lp. Imię i nazwisko Nr PESEL Pokrewieństwo Stan cywilny 1 wnioskodawca 2 3 4 5 6 7 8 Źródło utrzymania * *w rubryce źródło utrzymania proszę wpisać odpowiednio numery źródeł dochodu: 1. umowa o pracę na czas nieokreślony; 2. praca dorywcza (umowa zlecenie, umowa o dzieło); 3. działalność gospodarcza; 4. zasiłek z Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie; 5. zasiłek rodzinny; 6. zasiłek pielęgnacyjny; 7. renta; 8. emerytura; 9. inne... Imię i nazwisko najemcy/właściciela* lokalu, gdzie aktualnie zamieszkuje wnioskodawca:... Osoba ta jest dla mnie (stopień pokrewieństwa/powinowactwa). DANE O DOCHODACH: 1. Dochód miesięczny gospodarstwa domowego stanowią dochody wnioskodawcy i członków jego rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania, wykazane ze wszystkich źródeł ich uzyskiwania. 2. Dane o dochodach z ostatnich sześciu miesięcy poprzedzających złożenie wniosku, należy udokumentować wyłącznie na załączonym druku, a w przypadku emerytury/renty załączyć oryginał zaświadczenia z ZUS obejmujący wskazany wyżej okres (dochód brutto). 3. W przypadku, gdy wnioskodawca lub osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkania są bezrobotne należy załączyć kserokopię decyzji Powiatowego Urzędu Pracy (oryginał do wglądu). 4. Zadeklarowana pomoc pieniężna w przeprowadzeniu remontu lokalu bądź adaptacji poddasza lub innych pomieszczeń niemieszkalnych na lokale mieszkalne przez osoby trzecie, winna być przez nie własnoręcznie potwierdzona. Wnioskodawca zobowiązany jest załączyć do przedmiotowego oświadczenia dochody tych osób z ostatnich sześciu miesięcy poprzedzających złożenie wniosku na wymaganym druku, a w przypadku emerytów/rencistów zaświadczenie z ZUS. 5. Ponadto do wniosku należy załączyć: a) opinię dyrektora MOPR lub kierownika filii o sytuacji społecznej i zakresie udzielanej pomocy w okresie sześciu miesięcy poprzedzających złożenie przedmiotowego wniosku (dotyczy osób korzystających z pomocy MOPR), b) kserokopię orzeczenia sądu o alimentach i ich wysokości (dot. osób samotnie wychowujących dzieci), c) kserokopię decyzji Poznańskiego Centrum Świadczeń o przyznanych świadczeniach za okres sześciu miesięcy poprzedzających złożenie przedmiotowego wniosku (dotyczy osób korzystających z pomocy PCŚ). 6. W przypadku osób przebywających lub które przebywały w ośrodkach dla bezdomnych lub ośrodkach opiekuńczo wychowawczych należy załączyć opinię z w/w ośrodków. 2
WYPEŁNIA ADMINISTRATOR LUB WŁAŚCICIEL BUDYNKU / LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE WNIOSKODAWCA. Lokal, w którym zamieszkuje wnioskodawca położony jest w.. (miejscowość) przy ul w (właściwe zakreślić): domu wielorodzinnym, domu jednorodzinnym budynku zakładowym, budynku prywatnym, budynku spółdzielczym, budynku wspólnoty, budynku komunalnym mieszkaniu komunalnym, spółdzielczym lokatorskim, spółdzielczym własnościowym, prywatnym w baraku, na poddaszu, w suterenie, w domu przeznaczonym do rozbiórki należy załączyć decyzję Powiatowego Inspektoratu Nadzoru Budowlanego dla Miasta Poznania inne cechy. Pomieszczenie Przedpokój Korytarz I Korytarz II Kuchnia Łazienka WC Łazienka z WC Pokój I Pokój II Pokój III Pokój IV inne Łączna ilość osób Powierzchnia m 2 Użytkowane przez Pokrewieństwo zamieszkujących w lokalu jest to lokal: samodzielny (jeden najemca), wspólny (więcej niż 1 najemca) właściwe zakreślić powierzchnia mieszkalna... m 2 powierzchnia użytkowa... m 2 na 1 osobę przypada m 2 powierzchni mieszkalnej wnioskodawca zamieszkuje w charakterze: właściciela, najemcy, członka rodziny najemcy, na zasadzie podnajmu umowa cywilno prawna, bez tytułu prawnego, innym:.- właściwe zakreślić mieszkanie położone jest na.. piętrze wyposażenie lokalu: instalacja wodociągowa, kanalizacyjna, gazowa, ogrzewanie piecowe/centralne, łazienka, 1.c, inne...-właściwe zakreślić opłaty za lokal: 1. płacone regularnie: TAK/NIE* 2. występują zaległości w wys.. zł za okres. Uwagi administratora/właściciela budynku:.... Potwierdzenie wiarygodności powyższych danych: /data potwierdzenia/ /podpis i pieczątka administratora/właściciela/ 3
INFORMACJA DOTYCZĄCA WARUNKÓW MIESZKANIOWYCH WSPÓŁMAŁŻONKA/KONKUBINY/ENTA WNIOSKODAWCY (dotyczy sytuacji, gdy zamieszkują osobno): Wypełnia administrator lub właściciel budynku/lokalu, w którym zamieszkuje współmałżonek/konkubina/konkubent wnioskodawcy. Imię i nazwisko najemcy/właściciela* lokalu, gdzie aktualnie zamieszkuje...... Osoba ta jest dla niej/ niego stopień pokrewieństwa/powinowactwa). Lokal, w którym zamieszkuje współmałżonek/konkubina/konkubent wnioskodawcy położony jest w. (miejscowość) przy ul.... w (właściwe zakreślić): domu wielorodzinnym, domu jednorodzinnym budynku zakładowym, budynku prywatnym, budynku spółdzielczym, budynku wspólnoty, budynku komunalnym mieszkaniu komunalnym, spółdzielczym lokatorskim, spółdzielczym własnościowym, prywatnym w baraku, na poddaszu, w suterenie, w domu przeznaczonym do rozbiórki należy załączyć decyzję Powiatowego Inspektoratu Nadzoru Budowlanego dla Miasta Poznania inne cechy. Pomieszczenie Przedpokój Korytarz I Korytarz II Kuchnia Łazienka WC Łazienka z WC Pokój I Pokój II Pokój III Pokój IV inne Łączna ilość osób Powierzchnia m 2 Użytkowane przez Pokrewieństwo zamieszkujących w lokalu jest to lokal: samodzielny (jeden najemca), wspólny (więcej niż 1 najemca) właściwe zakreślić powierzchnia mieszkalna... m 2 powierzchnia użytkowa... m 2 na 1 osobę przypada m 2 powierzchni mieszkalnej współmałżonek/konkubina/konkubent zamieszkuje/ w charakterze: właściciela, najemcy, członka rodziny najemcy, na zasadzie podnajmu umowa cywilno prawna, bez tytułu prawnego, innym:.- właściwe zakreślić mieszkanie położone jest na.. piętrze wyposażenie lokalu: instalacja wodociągowa, kanalizacyjna, gazowa, ogrzewanie piecowe/centralne, łazienka, WC, inne...-właściwe zakreślić opłaty za lokal: 1. płacone regularnie: TAK/NIE* 2. występują zaległości w wys.. zł za okres. 4
Uwagi administratora/właściciela budynku:.... Potwierdzenie wiarygodności powyższych danych: /data potwierdzenia/ /podpis i pieczątka administratora/właściciela/ KRYTERIA ZDROWOTNE: (wnioskodawcy oraz osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania) 1. inwalidztwo: I, II, III grupa należy załączyć decyzję lek. orzecznika 2. rodzaj schorzenia przewlekłego:..............- należy dołączyć zaświadczenie lekarza specjalisty UZASADNIENIE WNIOSKU:......... /PODPIS WNIOSKODAWCÓW 5
OŚWIADCZENIA: Oświadczam, że zarówno ja, jak i małżonka/ek* lub konkubent/-ina* jak również wszystkie osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkiwania, na terenie Miasta Poznania bądź w innej miejscowości, nie posiadam/y/ją prawa własności lub innego tytułu prawnego do lokalu bądź domu mieszkalnego oraz, że nie posiadam/y/ją innych źródeł dochodu niż wymienione we wniosku Data. podpis wnioskodawcy.. * niepotrzebne skreślić Oświadczam (-y), iż wniosek o wykonanie remontu lokalu bądź adaptacji poddasza lub innych pomieszczeń niemieszkalnych na lokale mieszkalne składam... raz Data. podpis wnioskodawcy.. * niepotrzebne skreślić Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb związanych z rozpatrzeniem wniosku o wykonanie remontu lokalu, bądź adaptacji poddasza lub innych pomieszczeń niemieszkalnych na lokal mieszkalny przez Zarząd Komunalnych Zasobów Lokalowych (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych j.t. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz na prowadzenie postępowania sprawdzającego powyższe dane Data. podpis wnioskodawcy.. Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem Data.. podpis wnioskodawcy... Oświadczam (-y), że zapoznałem (-łam/- liśmy) się ze stanem faktycznym lokalu do remontu, bądź adaptacji poddasza lub innych pomieszczeń niemieszkalnych na lokal mieszkalny oraz z protokołami typowania robót remontowych i nie wnoszę (wnosimy) zastrzeżeń Data. podpis wnioskodawcy.. Pouczenie: W przypadku złożenia niniejszego wniosku: po terminie, niepełnego, błędnie wypełnionego, z błędnie wypełnionymi załącznikami oraz bez wymaganych załączników nie będzie on podlegał rozpatrzeniu. Odpowiedź pisemna zostanie udzielona po rozpatrzeniu wszystkich wniosków oraz po zakwalifikowaniu osób do wykonania remontu lokalu, bądź adaptacji poddasza lub innych pomieszczeń niemieszkalnych na lokal mieszkalny. 6
(pieczęć jednostki organizacyjnej) ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, Ŝe Pan/Pani. Zamieszkały/a... Jest zatrudniony/a od do w wymiarze czasu pracy... Wszelkie przychody w/w (w tym równieŝ z tyt. umów zlecenia i o dzieło, ew. zasiłki chorobowe) po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych w niŝej wym. miesiącach wynosiły: Ponadto pracownik w tym okresie pobrał / nie pobrał *) wszelkie inne środki finansowe w podanym okresie w wysokości: Zaświadczenie wydaje się w celu rozpatrzenia wniosku o lokal do remontu kapitalnego. zł. pieczęć i podpis 7