Metody i znaczenie pogłębienia przedsionka jamy ustnej przegląd piśmiennictwa

Beata Wyrębek 1 Agata Orzechowska 2 Małgorzata Nędzi-Góra 3 Paweł Plakwicz 4 Metody i znaczenie pogłębienia przedsionka jamy ustnej przegląd piśmiennictwa Stomatologia Współczesna; vol. 22, nr 1, 2015, 41 46 Słowa kluczowe: chirurgia śluzówkowo- -dziąsłowa dziąsło przyczepione płytki przedsionek jamy ustnej pogłębienie przedsionka jamy ustnej Key words: mucogingival surgery attached gingiva shallow vestibule vestibular deepening Z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 1 lek. dent. Beata Wyrębek 2 lek. dent. Agata Orzechowska 3 dr n. med Małgorzata Nędzi-Góra 4 dr n. med. Paweł Plakwicz Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Renata Górska lek. dent. Beata Wyrębek Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa e-mail: beatawyrebek@gmail.com Methods and meaning of the vestibular deepening a literature review Abstract Shallow vestibule of the oral cavity together with narrow width of the attached gingiva may negatively affect the maintenance of periodontal health. High frena and muscles attachments, which co-exist with shallow vestibule may however cause pull syndrome of marginal gingiva and increase plaque accumulation in gingival sulcus. This favours the conditions, which may lead to the inflammation and recession in patients with poor oral hygiene. Vestibular deepening can positively change the conditions of this area. It results in easier access to perform everyday hygiene and improves patient s comfort. Płytki przedsionek jamy ustnej w połączeniu z wąską strefą dziąsła przyczepionego może niekorzystnie wpływać na utrzymanie zdrowego przyzębia. Nieprawidłowe przyczepy wędzidełek i mięśni występujące przy płytkim przedsionku mogą powodować objaw pociągania dziąsła wolnego i zaleganie resztek pokarmowych w szczelinie dziąsłowej, co sprzyja powstawaniu stanów zapalnych i recesji dziąsłowych. Zabieg pogłębienia przedsionka jamy ustnej może korzystnie zmienić warunki tej okolicy, czyniąc ją łatwiej dostępną dla zabiegów higienicznych i jednocześnie poprawiając komfort pacjenta. Wstęp Jednym z elementów kompleksowego badania periodontologicznego jest ocena głębokości przedsionka jamy ustnej i szerokości strefy dziąsła skeratynizowanego. Stwierdzenie obecności płytkiego przedsionka i zredukowanej szerokości dziąsła powinno zostać poddane analizie z uwzględnieniem wieku pacjenta, obecności innych patologii w przyzębiu, występowania recesji i ewentualnie planowanego leczenia ortodontycznego. Uzyskane w wywiadzie i badaniu informacje stanowią podstawę do postawienia diagnozy i ewentualnie przeprowadzenia zabiegu z zakresu chirurgii śluzówkowo-dziąsłowej w celu poprawy badanych parametrów. Głębokość przedsionka jamy ustnej mierzona jest od brzegu dziąsła do najniższego (w żuchwie) lub najwyższego (w szczęce) punktu w zachyłkach przedsionka jamy ustnej (Schmid i wsp. 1979, Mehta, Peng 2010). Szerokość dziąsła skeratynizowanego mierzona jest w milimetrach jako odległość od brzegu dziąsła wolnego do połączenia śluzówkowo-dziąsłowego. Odejmu- STOMATOLOGIA WSPÓŁCZESNA vol. 22, nr 1, 2015 41

jąc od uzyskanej wartości głębokość szczeliny dziąsłowej, obliczana jest szerokość dziąsła przyczepionego (Schmid i wsp. 1979, Mehta, Peng 2010, Hall 1981, Oh 2009, Malthi i wsp. 2014). Szerokość dziąsła przyczepionego w żuchwie zależy od wysokości części zębodołowej i pionowego wymiaru dolnego odcinka twarzy (Kennedy i wsp. 1985). Jest większa u mężczyzn niż u kobiet, a wraz z wiekiem w okresie rozwojowym następują wzrost szerokości strefy dziąsła (Mehta, Peng 2010, Kennedy i wsp. 1985, Andlin-Sobocki, Bodin 1993, Vandana, Savitha 2005, Kolte i wsp. 2014) i zmniejszenie grubości dziąsła. Jest to skutek spadku intensywności procesów keratynizacji i ścieńczenia nabłonka (Vandana, Savitha 2005, Kolte i wsp. 2014). Istnieje ponadto zależność między szerokością dziąsła przyczepionego a nachyleniem i pozycją wyrzniętych zębów (Bowers 1963, Rose, App 1973, Maynard, Ochsenbein 1975). Szerokość dziąsła na powierzchni wargowej/policzkowej jest determinowana przez policzkowo-językowe ustawienie zębów względem wyrostka zębodołowego. Zmiana pozycji zęba w stronę przedsionkową podczas wyrzynania zębów lub leczenia ortodontycznego pociąga za sobą redukcję wymiaru dziąsła po stronie policzkowej, natomiast przy przesunięciu zębów w stronę językową obserwuje się wzrost wymiarów dziąsła po stronie policzkowej (Andlin-Sobocki, Bodin 1993, Wennström 1996, Coatoam i wsp. 1981). Zatem przy zębie, który po wyrznięciu lub po leczeniu ortodontycznym ustawiony jest w pozycji doprzedsionkowej, może występować bardzo wąska strefa dziąsła (lub nawet jej brak) po przedsionkowej stronie wyrostka (Wennström 1996). W międzynarodowej klasyfikacji chorób przyzębia wyodrębniona została grupa chorób związanych z wadami wrodzonymi lub nabytymi tkanek miękkich. Zaliczono do niej: recesje dziąsła, brak dziąsła przyczepionego, płytki przedsionek jamy ustnej oraz nieprawidłowe przyczepy wędzidełek i mięśni (Armitage 1999). Nie ustalono referencyjnej szerokości dziąsła, która chroniłaby przed powstaniem patologii w przyzębiu. Szerokość dziąsła przyczepionego może zostać zmniejszona, a przedsionek jamy ustnej spłycony jako cecha wrodzona lub w wyniku obecności wad ortodontycznych lub nieprawidłowych przyczepów wędzidełek warg i języka. Płytki przedsionek z dodatnim objawem pociągania rozpoznajemy wówczas, gdy w trakcie odciągania warg albo policzka można zaobserwować ruch dziąsła wolnego spowodowany wysokimi przyczepami mięśni i więzadeł. Płytki przedsionek jamy ustnej w większości przypadków jest powiązany z niewystarczającą szerokością dziąsła przyczepionego (Schmid i wsp 1979, Malthi i wsp. 2014, Asi i wsp. 2011). Wskazania do wykonania zabiegu pogłębienia przedsionka (westibuloplastyki) Nabers (1954) postulował, że utrzymanie zdrowego przyzębia brzeżnego jest uzależnione od obecności odpowiednio szerokiej strefy dziąsła przyczepionego. Na podstawie badań do tego samego wniosku doszli Lang i Loe (1972). Przyjęto wówczas, że 2 mm szerokości dziąsła właściwego zapewniają utrzymanie zdrowego przyzębia. W późniejszych latach zanegowano ten pogląd i na podstawie kolejnych badań stwierdzono, że nie ma zależności między zredukowaną szerokością dziąsła przyczepionego a występowaniem recesji i zapaleniem dziąseł, o ile utrzymana jest właściwa higiena (Kennedy i wsp. 1985, Wennström, Lindhe 1983, Wennström 1987). Badania wskazują, że recesje dziąsła są raczej przyczyną zwężania strefy dziąsła niż skutkiem braku lub małej szerokości tej strefy (Wennström 1987). Płytki przedsionek jamy ustnej w przedniej części łuku dolnego może sprzyjać zaleganiu resztek pokarmowych w czasie żucia i utrudniać dostęp szczoteczki (Gottsegen 1954, Corn 1962, Carranza, Carraro 1970, Rosenberg i wsp. 1981). Ustalono, że pacjenci, którzy utrzymują idealną higienę jamy ustnej, mogą zachować zdrowe przyzębie nawet przy braku dziąsła przyczepionego i płytkim przedsionku. W przypadku pacjentów z gorszą higieną jamy ustnej płytki przedsionek, utrudniając właściwe umieszczenie szczoteczki, powoduje mniej skuteczne oczyszczanie. Przy płytkim przedsionku jamy ustnej z dodatnim objawem pociągania dziąsło brzeżne odciągane jest przez wędzidła, co zaburza fizjologiczne przyleganie dziąsła, otwiera szczeliny dziąsłowe i zwiększa akumulację płytki bakteryjnej w tym rejonie (Ruben 1979, Stern 1981, Carnio, Camargo 2006). Dlatego też pogłębienie przedsionka umożliwia uzyskanie odpowiedniej przestrzeni dla zabiegów higienicznych, przez co może wpływać na zmniejszenie ilości zalegającej płytki i ryzyka rozwoju zapalenia. Podsumowując, zabiegi chirurgii śluzówkowo-dziąsłowej dotyczące pogłębienia przedsionka (westibuloplastyki) powinny być rozważane w następujących sytuacjach: występowania objawu pociągania na skutek nieprawidłowych przyczepów wędzidełek i mięśni, szczególnie w przypadku istniejących recesji dziąsła (pojedynczych lub mnogich); utrzymującego się stanu zapalnego dziąsła pomimo wykonywania zalecanych zabiegów higienicznych; występowania podczas szczotkowania zębów dyskomfortu, który wynika z braku miejsca dla szczoteczki; w związku z planowanym lub prowadzonym leczeniem ortodontycznym (w zależności od planowanego kierunku ruchów ortodontycznych i rodzaju biotypu przyzębia). 42 STOMATOLOGIA WSPÓŁCZESNA vol. 22, nr 1, 2015

Metody pogłębiania przedsionka jamy ustnej Metoda Clarka i metoda Corna Są jednymi z pierwszych opisanych technik pogłębienia przedsionka. Polegają na przesunięciu płata w kierunku dowierzchołkowym i pozostawieniu odsłoniętej kości wyrostka zębodołowego (Corn 1962, Clark 1953). W metodzie Clarka preparuje się płat śluzówkowy uszypułowany od strony wargi, wykonując cięcie na granicy ruchomej i nieruchomej błony śluzowej. Natomiast w metodzie Corna preparuje się płat śluzówkowo-okostnowy. Metoda Friedmana Friedman (1962) opisał metodę pogłębienia przedsionka poprzez dowierzchołkowe przesunięcie płata śluzówkowo-okostnowego. W tej technice cięcie wewnętrzne skośne (odległość cięcia od brzegu dziąsła wynosi około 1 mm) przeprowadza się w kontakcie z kością przy zębach, a następnie wykonuje dwa cięcia pionowe uwalniające, które biegną równolegle względem siebie. Preparuje się płat pełniej grubości, który przesuwa się dowierzchołkowo, poza linię śluzówkowo-dziąsłową, i stabilizuje szwami. Ponadto opisano modyfikacje metody Friedmana, w których wykonuje się jedno cięcie poziome powyżej granicy śluzówkowo-dziąsłowej (oszczędzające dziąsło wolne), a także nie wykonuje się uwalniających cięć pionowych (Carnio, Camargo 2006, Carnio, Miller 1999). Celem modyfikacji jest uniknięcie resorpcji kości wyrostka i powstawania recesji dziąsła. Metoda Edlana-Mejchara Polega na wykonaniu dwóch cięć pionowych biegnących poniżej dziąsła brzeżnego w kierunku dolnej wargi, obustronnie w stosunku do operowanej okolicy z płytkim przedsionkiem. Oba cięcia łączone są poprzez cięcie poziome położone około 10-12 mm poniżej granicy śluzówkowo-dziąsłowej. Następnie poprzez odcięcie przyczepów mięśni i wędzideł odpreparowuje się płat śluzówkowy. W odsłoniętej okostnej przeprowadza się dwa cięcia pionowe i poziome cięcie zwalniające. Utworzony płat okostnowy odpreparowuje się od kości. Następnie wykonuje się transpozycję obu płatów i stabilizację szwami. Płatem śluzówkowym pokrywa się kość, z której usunięto okostną, a płat okostnowy wszywa do wargi, z której utworzono płat śluzówkowy. W wyniku zabiegu uzyskuje się pogłębienie przedsionka i poszerzenie strefy dziąsła przyczepionego (Schmid i wsp. 1979, Edlan, Mejchar 1963, Hillerup 1979, Gupta, Kinra 2010). Schmid i Mörmann (1979) wprowadzili modyfikację metody Edlana i Mejchara. Różnice polegają na wykonaniu jednego cięcia półksiężycowatego, bez cięć pionowych. Autorzy nie stosowali również szwów ani opatrunków w przedsionku. Zabieg Kazanjiana Opisany przez Kazanjiana (1935) zabieg służył pierwotnie pogłębieniu przedsionka jako przygotowanie do wykonania protezy całkowitej dolnej. W przypadku bezzębia przeprowadza się cięcie poziome w obrębie błony śluzowej wargi, około 6-8 mm od granicy śluzówkowo-dziąsłowej. Tak wytworzony płat śluzówkowy odpreparowuje się z uwolnieniem przyczepów więzadeł i mięśni, pozostawiając nienaruszoną okostną. Zreponowanym płatem śluzówkowym pokrywa się okostną, stabilizując szwami na poziomie nowej głębokości przedsionka. Strefa wargi, z której uwalnia się płat, jest pozostawiona do gojenia przez nabłonkowanie. W przypadku pacjentów uzębionych z płytkim przedsionkiem możliwa jest modyfikacja zabiegu z dwoma dodatkowymi cięciami pionowymi po obu stronach cięcia poziomego (Asi i wsp. 2011). Metoda przeszczepu nabłonkowo-łącznotkankowego (wolny przeszczep dziąsła pełnej grubości) Przeszczep dziąsła pełnej grubości (ang. FGG) został opisany najpierw przez Bjorna (1963), a następnie zmodyfikowany przez Sullivana i Atkinsa (1968). W miejscu biorczym wykonuje się cięcie poziome na granicy śluzówkowo-dziąsłowej bez przecinania okostnej, a wytworzony płat śluzówkowy przesuwany jest dowierzchołkowo i wszywany do okostnej. Miejscem dawczym jest podniebienie twarde, z którego pobierany jest przeszczep dziąsła pełnej grubości (bez tkanki tłuszczowej i okostnej). Dziąsło przeszczepia się w miejsce biorcze, dowierzchołkowo od linii śluzówkowo-dziąsłowej. Metodę charakteryzuje wysoka przewidywalność poszerzenia strefy dziąsła przyczepionego i pogłębienia przedsionka jamy ustnej (Oh 2009, Sullivan, Atkins 1968). Dyskusja Badania dowodzą, że szerokość strefy dziąsła przyczepionego nie jest decydującym czynnikiem w utrzymaniu zdrowia tkanek przyzębia. Szerokość dziąsła nie chroni przed utratą przyczepu i powstaniem recesji, jeśli nie zostanie zachowana właściwa higiena jamy ustnej. Długoczasowe badania pokazały, że recesje występujące w obszarach z brakiem strefy dziąsła przyczepionego nie były większe niż recesje obserwowane w rejonie z szeroką strefą dziąsła przyczepionego (Wennström 1987). W celu utrzymania zdrowego przyzębia konieczna jest odpowiednia higiena, tak aby nie dochodziło do akumulacji płytki bakteryjnej (Wennström, Lindhe 1983, Kennedy i wsp. 1985, Wennström 1987, Wennström 1996). Jednak płytki przedsionek może stanowić potencjalną przyczynę utrudnień podczas przeprowadzania zabiegów higienicznych i stosowania zalecanej techniki szczotkowania (Kiernicka i wsp. 2007, Gupta, Kinra 2010, Asi i wsp. 2011). Zabieg westibuloplastyki może korzystnie zmienić anatomię przedsionka jamy ustnej. Pogłębienie przedsionka i zniesienie objawu pociągania STOMATOLOGIA WSPÓŁCZESNA vol. 22, nr 1, 2015 43

dziąsła umożliwiają stosowanie prawidłowej higieny i pozwalają na wyeliminowanie stanów zapalnych. Dzięki temu korzystnie wpływają na poziom dziąsła wolnego, a także mogą sprzyjać zmniejszeniu recesji (Kiernicka i wsp. 2007), jednak przewidywalność wybranych technik zabiegowych jest różna. Dzięki metodzie Clarka uzyskuje się pogłębienie przedsionka jamy ustnej, jednak odwarstwienie okostnej powoduje resorpcję kości z częściową utratą jej wysokości. Po zabiegu mogą powstawać recesje dziąsła i wtórne więzadła w miejscu blizny pooperacyjnej. Efekty te wraz ze zwiększonym bólem pooperacyjnym powodują, że metoda ta nie jest obecnie polecana. Zabieg Friedmana poza pogłębieniem przedsionka umożliwia spłycenie kieszonek przyzębnych i z tego powodu może być stosowany w chirurgicznym leczeniu choroby przyzębia. Jednak po zabiegu również może dochodzić do resorpcji szczytu kości wyrostka (Carnio, Camargo 2006, Carnio, Miller 1999). Podobnie po zabiegu Edlana-Mejchara odnotowywano występowanie resorpcji kości wyrostka oraz redukcję rozmiarów wargi dolnej, a w związku z tym zmiany w zakresie profilu tkanek miękkich bródki (Asi i wsp. 2011, Hillerup 1979). W modyfikacji tego zabiegu (Schmid i wsp. 1979) uzyskuje się lepsze gojenie, ponieważ brak odwarstwiania okostnej eliminuje ryzyko wystąpienia resorpcji kości i recesji dziąsłowych. Wśród zalet metody Kazanjiana należy podkreślić dobrą tolerancję zabiegu i okresu pozabiegowego przez pacjentów oraz eliminację konieczności pobrania przeszczepu, a w związku z tym uniknięcie drugiego miejsca zabiegowego. Procedura zabiegowa jest prostsza niż w przypadku zabiegu Edlana-Mejchara, ponieważ nie odwarstwia się okostnej. W związku z zachowaniem ciągłości okostnej gojenie przebiega szybciej, a ból pozabiegowy jest mniejszy. Nie występują też powikłania spowodowane wszyciem okostnej do wargi (Asi i wsp. 2011). Możliwe jest również uzyskanie dodatkowego efektu w postaci zmniejszenia istniejących recesji (Kiernicka i wsp. 2007). Zabieg przeszczepu nabłonkowo- -łącznotkankowego (FGG) charakteryzuje się natomiast wysoką przewidywalnością wyniku klinicznego w odniesieniu do uzyskanej szerokości dziąsła (Bjorn 1963, Sullivan, Atkins 1968, Kennedy i wsp. 1985, Oh 2009). Uzyskano przeciętny wzrost szerokości dziąsła przyczepionego o 4 mm (Wennström, Zucchelli 1996), wynikający bezpośrednio z przeszczepienia tkanki zrogowaciałej. Takiego efektu gojenia nie obserwuje się po zabiegach bez wykorzystania przeszczepu. Wadami zabiegu FGG są natomiast obecność dwóch miejsc zabiegowych, możliwość wystąpienia krwawienia z miejsca dawczego, a także ewentualny niekorzystny efekt estetyczny w postaci innego koloru przeszczepionej tkanki (Brasher i wsp. 1975). W wyniku przeprowadzenia zabiegu westibuloplastyki nie uzyskuje się natychmiastowego efektu zwiększenia szerokości dziąsła przyczepionego, tak jak po zabiegu z wykorzystaniem przeszczepu. Jednak po dłuższych obserwacjach po izolowanym pogłębieniu przedsionka odnotowano niewielki wzrost szerokości strefy dziąsła skeratynizowanego i zmniejszenie recesji (Schmid i wsp. 1979, Kiernicka i wsp. 2007). Mogło to być spowodowane ustąpieniem stanu zapalnego dziąsła w wyniku eliminacji objawu pociągania i umożliwienia utrzymania prawidłowej higieny. Prawdopodobnie zniesienie pociągania przywraca prawidłową funkcję komórek rogowaciejących w obszarze dziąsła wolnego i umożliwia odbudowę strefy dziąsła skeratynizowanego, zredukowaną wcześniej na skutek stanu zapalnego (Schmid i wsp. 1979, Karring i wsp. 1975). Należy podkreślić również, że płytki przedsionek jamy ustnej rzadko występuje jako jedyny problem śluzówkowo-dziąsłowy i często, obok zmniejszonej strefy dziąsła właściwego, współwystępuje z recesjami dziąsłowymi. Obecność recesji dziąsłowych wiąże się m.in. z obecnością wysokich przyczepów więzadeł, obecnością objawu pociągania, dehiscencji i fenestracji kostnych, traumatycznego szczotkowania zębów oraz utrzymującego się stanu zapalnego dziąsła wolnego na skutek zalegania płytki bakteryjnej (Sangnes, Gjermo 1976, Wennström 1987, Agudio i wsp. 1987, Mehta, Peng 2010). W przypadku występowania płytkiego przedsionka, który pierwotnie lub wtórnie jest efektem recesji spowodowanej zmniejszeniem głębokości przedsionka, higiena jamy ustnej jest istotnie utrudniona (Oh 2009, Wennström 1987). Chirurgiczne leczenie recesji może zostać odroczone, jeśli planowane jest leczenie ortodontyczne, którego celem jest dopodniebienne/dojęzykowe przemieszczenie zębów lub ekstrakcje ortodontyczne zmniejszające rozmiar łuków zębowych. Dochodzi wówczas do korzystnych zmian w morfologii dziąsła będących efektem leczenia ortodontycznego (Coatoam i wsp. 1981, Wennström, Lindhe 1987, Andlin-Sobocki i wsp. 1991, Andlin-Sobocki, Bodin 1993, Andlin-Sobocki 1993, Wennström 1996, Ustun i wsp. 2008). Jeśli zęby są ortodontycznie przesuwane w granicach kości wyrostka dopodniebiennie/dojęzykowo, recesje mogą zmniejszyć się dzięki uzyskaniu korzystniejszej pozycji zęba w kości. Ruch zębów w stronę językową powoduje formowanie kości w obszarach wcześniejszych dehiscencji i wzrost grubości dziąsła po stronie przedsionkowej. Ponadto obserwuje się dokoronową migrację brzegu dziąsła. W takich przypadkach nie ma konieczności przeprowadzania augmentacji dziąsła ani pokrywania recesji przed leczeniem ortodontycznym (Wennström 1996). Można jednak przeprowadzić zabieg pogłębienia przedsionka z usunięciem objawu pociągania i obserwację dziąsła przed ewentualnym wykonaniem przeszczepu w przyszłości. Niezwykle istotne są utrzymanie prawidłowej higieny 44 STOMATOLOGIA WSPÓŁCZESNA vol. 22, nr 1, 2015

jamy ustnej i kliniczna kontrola, tak aby nie doszło do powstania stanu zapalnego dziąsła wolnego (Powell, McEniery 1982). W licznych sytuacjach klinicznych zabieg pogłębienia przedsionka może stanowić alternatywną metodę dla trudniejszych i bardziej obciążających zabiegów, wykorzystujących przeszczep lub mających na celu pokrycie istniejących recesji. Szczególnie ważny wydaje się zabieg Kazanjiana, który nie wymaga drugiego miejsca zabiegowego (jak w przypadku przeszczepów) i nie powoduje resorpcji kości w odróżnieniu od innych opisanych metod westibuloplastyki. Prosta technika zabiegu i wyeliminowanie wykonywania płata okostnowego umożliwiają szybsze gojenie, a przede wszystkim zmniejszają ból i dyskomfort pacjenta w okresie po zabiegu. Podsumowanie Zastosowanie zabiegów śluzówkowo- -dziąsłowych bez lub z wykorzystaniem przeszczepu dziąsła można rozważyć w następujących sytuacjach klinicznych (w zależności od obecności poszczególnych objawów): Westibuloplastyka: izolowany problem śluzówkowo-dziąsłowy przy pojedynczym zębie spowodowany zespołem pociągania, płytki przedsionek z wysokimi przyczepami wędzidełek i mięśni, powodujący utrzymywanie się stanu zapalnego i dyskomfort pacjenta, płytki przedsionek z mnogimi recesjami i pociąganiem brzegu dziąsła przy zachowanej chociaż minimalnej strefie dziąsła związanego, w sytuacji, kiedy brak jest odpowiedniej jakości tkanki na podniebieniu niezbędnej do wykonania przeszczepu, w sytuacji odmowy przez pacjenta przeszczepu z podniebienia, również ze względów finansowych, przed planowanym leczeniem ortodontycznym. Przeszczep nabłonkowo-łącznotkankowy (w celu poszerzenia strefy dziąsła związanego): płytki przedsionek z mnogimi recesjami i pociąganiem, z brakiem strefy dziąsła przyczepionego przy pojedynczych lub kilku zębach, pokrycie recesji dziąsłowych przy pojedynczym lub kilku zębach, pogrubienie cienkiego biotypu przed leczeniem ortodontycznym. Dotyczy to sytuacji z zaplanowanym przesuwaniem zębów do przedsionka jamy ustnej, szczególnie z istniejącymi recesjami dziąsła i dehiscencjami kostnymi lub jeśli planowane leczenie ortodontyczne niesie ryzyko powstania dehiscencji kostnych. Piśmiennictwo Schmid M, Mörmann W, Bachman A: Mucogingival surgery. The subperiosteal vestibule extension. Clinical results 2 years after surgery. J Clin Periodontol 1979; 6: 22-32. Mehta P, Peng L: The width of the attached gingiva: much ado about nothing? J Dent 2010; 38: 517-25. Hall WB: The current status of mucogingival problems and their therapy. J Periodontol 1981; 52, 9: 569-75. Oh SL: Attached gingiva: Histology and surgical augmentation. Gen Dent 2009; 57, 4: 381-5; quiz 386-7. Malthi K, Singh A, Rajula PB, Dhanesh S: Attached gingiva: a review. IJSRR 2014; 3, 2: 188-98. Kennedy J, Bird WC, Palcanis KG, Dorfman HS: A longitudinal evaluation of varying widths of attached gingiva. J Clin Periodontol 1985; 12: 667-75. Andlin-Sobocki A, Bodin L: Dimensional alterations of the gingiva related to changes of facial/lingual tooth position in permanent anterior teeth of children. A 2-year longitudinal study. J Clin Periodontol 1993; 20, 3: 219-24. Vandana KL, Savitha B: Thickness of gingiva in association with age, gender and dental arch location. J Clin Periodontol 2005; 32: 828-30. Kolte R, Kolte A, Mahajan A: Assessment of gingival thickness with regards to age, gender and arch location. J Indian Soc Periodontol 2014; 18, 4: 478-81. Bowers GM: A study of the width of attached gingiva. J Periodontol 1963; 34: 201-9. Rose ST, App GR: A clinical study of the development of the attached gingiva along the facial aspect of the maxillary and mandibular anterior teeth in the deciduous transitional and permanent dentition. J Periodontol 1973; 44, 3: 131-9. Maynard JG jr, Ochsenbein C: Mucogingival problems, prevalence and therapy in children. J Periodontol 1975; 46, 9: 543-52. Wennström JL: Mucogingival considerations in orthodontic treatment. Semin Orthod 1996; 2, 1: 46-54. Coatoam GW, Behrents RG, Bissada NF: The width of keratinized gingiva during orthodontic treatment: its significance and impact on periodontal status. J Periodontol 1981; 52, 6: 307-13. Armitage GC: Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999; 4, 1: 1-6. Asi KS, Gupta U, Kalsi R: Kazhanjian s vestibuloplasty technique: a case report. JIDA 2011; 5, 3: 364-5. Nabers CL: Repositioning the attached gingiva. J Periodontol 1954; 25: 38. Lang NP, Loe H: The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol 1972; 43, 10: 623-7. STOMATOLOGIA WSPÓŁCZESNA vol. 22, nr 1, 2015 45

Wennström J, Lindhe J: Role of attached gingiva for maintenance of periodontal health. Healing following excisional and grafting procedures in dogs. J Clin Periodontol 1983; 10, 2: 206-21. Wennström JL: Lack of association between width of attached gingiva and development of soft tissue recession. A 5-year longitudinal study. J Clin Periodontol 1987; 14: 181-4. Gottsegen R: Frenum position and vestibule depth in relation to gingival health. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1954; 7, 10: 1069-78. Corn H: Periosteal separation its clinical significance. J Periodontol 1962; 33: 140-52. Carranza FA jr, Carraro JJ: Mucogingival techniques in periodontal surgery. J Periodontol 1970; 41, 5: 294-9. Rosenberg E, Garber DA, Malinowski A: Considerations in the utilization of the free gingival graft. Quintessence Int Dent Dig 1981; 12, 9: 927-32. Ruben MP: A biologic rationale for gingival reconstruction by grafting procedures. Quintessence Int Dent Dig 1979; 10, 11: 47-55. Stern IB: Current concepts of the dentogingival junction: The epithelial and connective tissue attachments to the tooth. J Periodontol 1981; 52, 9: 465-76. Carnio J, Camargo PM: The modified apically repositioned flap to increase the dimensions of attached gingiva: The single incision technique for multiple adjacent teeth. Int J Periodont Res Dent 2006; 26, 3: 265-9. Clark HB jr: Deepening of labial sulcus by mucosal flap advancement. J Oral Surg (Chic) 1953; 11, 2: 165-8. Friedman N: Mucogingival surgery. The apically repositioned flap. J Periodontol 1962; 33: 328-40. Carnio J, Miller PD Jr.: Increasing the amount of attached gingiva using a modified apically repositioned flap. J Periodontol 1999; 70, 9: 1110-7. Edlan A, Mejchar B: Plastic surgery of vestibulum in periodontal therapy. Int Dent J 1963; 13: 593. Hillerup S: Profile changes of bone and soft tissues following vestibular sulcus extension by the operation of Edlan and Mejchar. Int J Oral Surg 1979; 8: 340-6. Gupta H, Kinra P: Vestibular extension by edlan-mejchar technique followed by permanent fibre splinting - a case report. Indian J Dent Sci 2010; 2, 2: 16-9. Kazanjian VH: Surgery as an aid to more efficient service with prosthetic dentures. J Am Dent Assoc 1935; 22: 566-72. Bjorn H: Free transplantation of gingiva propria. Sven Tandlak Tidskr 1963; 22: 684-9. Sullivan HC, Atkins JH: Free autogenous gingival grafts. III. Utilization of grafts in the treatment of gingival recession. Periodontics 1968; 6: 152-60. Kiernicka M, Owczarek B, Gałkowska E, Wysokińska-Miszczuk J: Reduction of gingival recessions as unplanned additional effect of surgical procedures of the oral vestibule. Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska, Lublin 2007; LXII, N 1, 23, D. Wennström JL, Zucchelli G: Increased gingival dimensions. A significant factor for successful outcome of root coverage procedures? J Dent Periodontol 1996; 23, 8: 770-7. Brasher J, Rees T, Boyce W: Complication of grafts of masticatory mucosa. J Periodontol 1975; 46: 133-8. Karring T, Cumming BR, Oliver RC, Löe H: The origin of granulation tissue and its impact on postoperative results of mucogingival surgery. J Periodontol 1975; 46, 10: 577-85. Sangnes G, Gjermo P: Prevalence of oral soft and hard tissue lesions related to mechanical tooth cleaning procedures. Community Dent Oral Epidemiol 1976; 4: 77-83. Agudio G, Pini Prato G, Cortellini P, Parma S: Gingival lesions caused by improper oral hygiene measures. Int J Restorative Dent 1987; 7, 1: 52-65. Andlin-Sobocki A, Marcusson A, Persson M: 3-year observations on gingival recession in mandibular incisors in children. J Clin Periodontol 1991; 18: 155-9. Andlin-Sobocki A: Changes of facial gingival dimensions in children. A 2-year longitudinal study. J Clin Periodontol 1993; 20, 3: 212-8. Ustun K, Sari Z, Orucoglu H, Duran I, Hakkid S: Severe gingival recession caused by traumatic occlusion and mucogingival stress: a case report. Eur J Dent 2008; 2: 127-33. Powell RN, McEniery TM: A longitudinal study of isolated gingival recession in the mandibular central incisor region of children aged 6-8 years. J Clin Periodontol 1982; 9, 5: 357-64. 46 STOMATOLOGIA WSPÓŁCZESNA vol. 22, nr 1, 2015