Wniosek Zarejestrowano:... (miejscowości, data) Wnioskodawca Imię i nazwisko... Adres:... Tel. kontaktowy Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony) Imię i nazwisko... Adres:... Tel. kontaktowy Na podstawie art. 52 ust. 1 i 2 w związku z art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 roku o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U.2012.647 j.t. z późn. zm.) Wniosek o ustalenie warunków zabudowy terenu położonego... obejmującego nieruchomości oznaczone w ewidencji gruntów pod numerem ewidencyjnym:... obr.... Na terenie zamierzam zrealizować: Inwestycje budowlaną Podział nieruchomości Nazwa inwestycji...... (podpis wnioskodawcy) Strona 1 z 5
Opis planowanej inwestycji 1. Granice terenu objętego wnioskiem:......... (teren, którego wniosek dotyczy i obszar, na który ta inwestycja będzie oddziaływać) Uwagi: Granice terenu objętego wnioskiem przedstawione powinny być na kopii mapy zasadniczej lub kopii mapy katastralnej (lub ewidencyjnej przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego lub kartograficznego) obejmujących teren, którego wniosek dotyczy i obszar, na który inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500 lub 1:1000 (w przypadku inwestycji liniowych: 1:500, 1:1000 lub 1:2000) 2. Charakterystyka inwestycji. a) określenie charakterystyki inwestycji obejmującą: zapotrzebowanie na wodę, energię i sposobu odprowadzania lub oczyszczania ścieków oraz innych potrzeb w zakresie infrastruktury technicznej, a w szczególnych przypadkach sposobu unieszkodliwiania odpadów energię elektryczną... gaz... centralne ogrzewanie... wodę... ilość odprowadzanych ścieków i sposób ich odprowadzenia... odprowadzenie wód opadowych... (zapotrzebowania na poszczególne media powinny być potwierdzone we właściwych zakładach) b) określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu (zabudowa przyległa i istniejąca na działce, istniejąca zieleń, sposób dojazdu, itp.), w tym gabarytów projektowanych obiektów Uwagi: Zaleca się uwzględnienie w charakterystyce inwestycji elementów zagospodarowania pozwalających na określenie w decyzji następujących parametrów: linia zabudowy, wielkość powierzchni zabudowy w stosunku do powierzchni działki lub terenu, szerokość elewacji frontowej, wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, jej gzymsu lub attyki, geometria dachu. Wyżej wymienione parametry powinny być przedstawione również w formie graficznej. Strona 2 z 5
c) charakterystyczne parametry techniczne inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko lub jego wykorzystanie: powierzchnia zabudowy... powierzchnia użytkowa... kubatura.. ilość kondygnacji (wysokość obiektu)... powierzchnia sprzedażowa (w przypadku obiektów handlowych)...... dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko (w przypadku braku obowiązku przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko) inne dane charakteryzujące inwestycję... 3. Inne dane dotyczące terenu. Czy teren jest uzbrojony w media (jeśli tak, proszę podać jakie) Określić dostęp do drogi publicznej.. Teren stanowi własność Proponowany sposób podziału nieruchomości (jeśli jest przewidywany) Strona 3 z 5
Załączniki*: 1. Kopia mapy sytuacyjno wysokościowej lub zasadniczej potwierdzona oryginalną pieczęcią urzędową 2. Kopia mapy ewidencyjnej potwierdzona oryginalną pieczęcią urzędową 3. Granice terenu objętego wnioskiem zaznaczone na kopiach mapy: mapy sytuacyjno-wysokościowej..... mapy zasadniczej..... mapy ewidencyjnej..... 4. Dokumenty dotyczące zapotrzebowania na poszczególne media potwierdzone we właściwych zakładach 5. Oświadczenie zarządcy drogi publicznej o dostępności komunikacyjnej terenu inwestycji do drogi publicznej... 6. Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji, przedstawione w formie graficznej tj.,szkice koncepcyjne obiektów w relacjach z zagospodarowaniem działek sąsiednich oraz propozycja usytuowania ich na działce wraz z opisem.. 7. Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej -107,00 zł za wydanie decyzji zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U.2012.1282 j.t. z poźn. zm.)... 8. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach...... 9. Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy /oryginał lub jego odpis urzędowo poświadczony/ - opłata skarbowa w wysokości 17,00 zł -zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U.2012.1282. j.t)..... * zaznaczyć krzyżykiem Dokumenty przedkładane do akt sprawy, winny być składane w oryginale (art. 76 1 k.p.a.). Jeżeli dokument, wymagany w danej sprawie, znajduje się w aktach innego organu administracji lub podmiotów, które z mocy prawa lub porozumienia upoważnione są do załatwiania spraw indywidualnych rozstrzyganych w drodze decyzji administracyjnych lub wydawania zaświadczeń, wystarczającym jest przedstawienie przez stronę urzędowo poświadczonego przez ten organ lub podmiot odpisu lub wyciągu z tego dokumentu (art. 76a 1 k.p.a.). Zgodnie z art. 76a 2 k.p.a. Zamiast oryginału dokumentu strona może złożyć odpis dokumentu, jeżeli jego zgodność z oryginałem została poświadczona przez notariusza albo przez występującego w sprawie pełnomocnika strony będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym..... UWAGI: (miejscowości i data).... (podpis wnioskodawcy) Zgodnie z art. 61 ust. 1 Ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym wydanie decyzji o warunkach zabudowy jest możliwie jedynie w przypadku łącznego spełnienia następujących warunków: 1. co najmniej jedna działka sąsiednia, dostępna z tej samej drogi publicznej jest zabudowana w sposób pozwalający na określenie wymagań dotyczących nowej zabudowy w zakresie kontynuacji funkcji, parametrów, cech i wskaźników kształtowania zabudowy oraz zagospodarowania terenu, w tym gabarytów i formy architektonicznej obiektów budowanych, linii zabudowy oraz intensywności wykorzystania terenu; 2. teren ma dostęp do drogi publicznej; 3. istniejące lub projektowane uzbrojenie terenu z uwzględnieniem ust. 5 jest wystarczające dla zamierzenia budowlanego; 4. teren nie wymaga uzyskania zgody na zmianę przeznaczenia gruntów rolnych i leśnych na cele nierolnicze i nieleśne albo jest objęty zgodą uzyskaną przy sporządzaniu miejscowych planów, które utraciły moc na podstawie art. 67 ustawy, o której mowa w art. 88 ust. 1; 5. decyzja jest zgodna z przepisami odrębnymi. Zgodnie z art. 61 ust. 2 przepisów ust. 1 pkt 1 nie stosuje się do inwestycji produkcyjnych lokalizowanych na terenach przeznaczonych na ten cel w planach miejscowych, które utraciły moc na podstawie art. 67 ust. 1 Ustawy o zagospodarowaniu przestrzennym, Zgodnie z art. 61 ust. 3 przepisów ust. 1 pkt 1 i 2 nie stosuje się do linii kolejowych, obiektów liniowych i urządzeń infrastruktury technicznej, Zgodnie z art. 61 ust. 4 przepisów ust. 1 pkt 1 nie stosuje się do zabudowy zagrodowej, w przypadku, gdy powierzchnia gospodarstwa rolnego związanego z tą zabudową przekracza średnią powierzchnię gospodarstwa rolnego w danej gminie, Zgodnie z art. 61 ust. 5 warunek, o którym mowa w ust. 1 pkt 3 (istniejące lub projektowane uzbrojenie terenu, z uwzględnieniem jest wystarczające dla zamierzenia budowlanego), uznaje się za spełniony, jeżeli wykonanie uzbrojenia terenu zostanie zagwarantowane w drodze umowy zawartej między właściwą jednostką organizacyjną, a inwestorem. Strona 4 z 5
INFORMACJA: 1. Warunki dostępu do drogi publicznej należy uzyskać u zarządcy drogi: gminnej Urząd Miejski w Krzeszowicach, Wydział Inwestycji, Remontów i Infrastruktury Technicznej, Krzeszowice ul. Ogrodowa 1, segment A, powiatowej Zarząd Dróg Powiatu Krakowskiego, Kraków ul. Włościańska 4, drogi krajowej Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad, Kraków ul. Mogilska 25. 2. Warunki zasilania wod. kan. można uzyskać w "Wodociągi i Kanalizacja Krzeszowice" Sp. z o.o., Krzeszowice ul. Krakowska 85. 3. Warunki zasilania w energię elektryczną Tauron Dystrybucja S.A. Oddz. w Krakowie ul. Śląska 10 lub Dajwór 27 4. W przypadku objęcia wnioskiem przyłącza gazowego warunki zasilania z Zakładu Gazowniczego, Kraków ul. Balicka 94. Strona 6 z 5