Załącznik nr I.4A do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej część I WNIOSKODAWCA... NAZWA/IMIĘ I NAZWISKO... ADRES NIP REGON... NALEŻNOŚCI (W ZŁ) LP. NAZWA DŁUŻNIKA KWOTA NALEŻNOŚCI TERMIN SPŁATY 5. ŁĄCZNA KWOTA NALEŻNOŚCI ZOBOWIĄZANIA (W ZŁ) LP. RODZAJ ZOBOWIĄZANIA NAZWA BANKU/ PODMIOTU WOBEC KTÓREGO ISTNIEJE ZOBOWIĄZANIE AKTUALNA KWOTA ZOBOWIĄZANIA KREDYTY I POŻYCZKI KRÓTKOTERMINOWE KREDYTY I POŻYCZKI DŁUGOTERMINOWE POZOSTAŁE ZOBOWIĄZANIA DATA POWSTANIA ZADŁUŻENIA DATA CAŁKOWITEJ SPŁATY RACHUNKI BANKOWE LP. 5. NAZWA I ADRES BANKU
POSIADANE NIERUCHOMOŚCI LP. WYSZCZEGÓLNIENIE OGÓLNA WARTOŚĆ W ZŁ 5. 6. 7. 8. 9. 10. ŁĄCZNA WARTOŚĆ MASZYNY, URZĄDZENIA, ŚRODKI TRANSPORTU LP. WYSZCZEGÓLNIENIE ILOŚĆ SZT. OGÓLNA WARTOŚĆ W ZŁ 5. 6. 7. 8. 9. ŁĄCZNA WARTOŚĆ INNY MAJĄTEK - OPIS LP. RODZAJ SKŁADNIKA MAJĄTKU ILOŚĆ SZT. OGÓLNA WARTOŚĆ W ZŁ 5. 6. 7. 8. 9. ŁĄCZNA WARTOŚĆ Pieczęć i podpis Wnioskodawcy
BILANS AKTYWA Stan na koniec okresu A. AKTYWA TRWAŁE (I+II+III+IV+V) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł I. Wartości niematerialne i prawne (1 do 4) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Koszty zakończonych prac rozwojowych Wartość firmy Inne wartości niematerialne i prawne Zaliczki na wartości niematerialne i prawne II. Rzeczowe aktywa trwałe (1 do 3) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Środki trwałe (a-e) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł a) grunty (w tym prawo użytkowania wieczystego gruntu) b) budynki, lokale, obiekty inżynierii lądowej i wodnej c) urządzenia techniczne i maszyny d) środki transportu e) inne środki trwałe Środki trwałe w budowie Zaliczki na środki trwałe w budowie III Należności długoterminowe (1 do 2) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Od jednostek powiązanych Od pozostałych jednostek IV Inwestycje długoterminowe (1 do 4) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Nieruchomości Wartości niematerialne i prawne Długoterminowe aktywa finansowe (a-b) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł a) w jednostkach powiązanych 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł udziały lub akcje inne papiery wartościowe udzielone pożyczki inne długoterminowe aktywa finansowe b) w pozostałych jednostkach 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł udziały lub akcje inne papiery wartościowe udzielone pożyczki inne długoterminowe aktywa finansowe Inne inwestycje długoterminowe V. Długoterminowe rozliczenia międzyokresowe (1 do 2) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego Inne rozliczenia międzyokresowe
B. AKTYWA OBROTOWE (I+II+III+IV) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł I. Zapasy (1 do 5) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Materiały Półprodukty i produkty w toku Produktu gotowe Towary 5. Zaliczki na dostawy II. Należności którtkoterminowe (1 do 2) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Należności od jednostek powiązanych (a-b) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł a) z tytułu dostaw i usług w okresie spłaty 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł do 12 miesięcy powyżej 12 miesięcy b) inne Należności od pozostałych jednostek (a-d) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł a) z tytułu dostaw i usług w okresie spłaty 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł do 12 miesięcy powyżej 12 miesięcy b) z tytułu podatków, dotacji, ceł, ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych oraz innych świadczeń c) inne d) dochodzone na drodze sądowej III. Inwestycje krótkoterminowe 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Krótkoterminowe aktywa finansowe (a-c) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł a) w jednostkach powiązanych 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł udziały lub akcje inne papiery wartościowe udzielone pożyczki inne krótkoterminowe aktywa finansowe b) w pozostałych jednostkach 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł udziały lub akcje inne papiery wartościowe udzielone pożyczki inne krótkoterminowe aktywa finansowe c) środki pieniężne i inne aktywa pieniężne 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł środki pieniężne w kasie i na rachunkach inne środki pieniężne inne aktywa pieniężne Inne inwestycje krótkoterminowe IV. Krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe AKTYWA RAZEM 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł
PASYWA A. KAPITAŁ (FUNDUSZ) WŁASNY (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII+IX) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł I. Kapitał (fundusz) podstawowy II. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemna) III. Udziały (akcje) własne (wielkość ujemna) IV. Kapitał (fundusz) zapasowy V. Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny VI. Pozostałe kapitały (fundusze) rezerwowe VII. Zysk (strata) z lat ubiegłych VIII. Zysk (strata) netto IV. Odpisy z zysku netto w ciągu roku obrotowego (wielkość ujemna) B. ZOBOWIĄZANIA I REZERWY NA ZOBOWIĄZANIA (I+II+III+IV) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł I. Rezerwy na zobowiązania (1 do 3) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego Rezerwa na świadczenia emerytalne i podobne 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł a) długoterminowa b) krótkoterminowa Pozostałe rezerwy 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł a) długoterminowa b) krótkoterminowa II. Zobowiązania długoterminowe (1 do 2) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Wobec jednostek powiązanych Wobec pozostałych jednostek (a-d) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł a) kredyty i pożyczki b) z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych c) inne zobowiązania finansowe d) inne III. Zobowiązania krótkoterminowe (1 do 3) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Wobec jednostek powiązanych (a-b) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł a) z tytułu dostaw i usług w okresie wymagalności 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł do 12 miesięcy powyżej 12 miesięcy b) inne Wobec pozostałych jednostek (a-i) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł a) kredyty i pożyczki
b) z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych c) inne zobowiązania finansowe d) z tytułu dostaw i usług w okresie wymagalności 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł do 12 miesięcy powyżej 12 miesięcy e) zaliczki otrzymane na dostawy f) zobowiązania wekslowe g) z tytułu podatków, ceł, ubezpieczeń i innych świadczeń h) z tytułu wynagrodzeń i) inne Fundusze specjalne IV. Rozliczenia międzyokresowe 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Ujemna wartość firmy Inne rozliczenia międzyokresowe 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł a) długoterminowe b) krótkoterminowe PASYWA RAZEM 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł. Pieczęć i podpis Wnioskodawcy
Treść RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT Stan na koniec okresu A. Przychody netto ze sprzedaży i zrównane z nimi 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł w tym od jednostek powiązanych I. Przychody netto ze sprzedaży produktów II. Zmiana stanu produktów (zwiększenie-wartość dodatnia, zmiejszenie-wartość ujemna) III. Koszt wytworzenia produktów na własne potrzeby jednostki IV. Przychody netto ze sprzedaży towarów i materiałów B. Koszty działalności operacyjnej 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł I. Amortyzacja II. Zużycie materiałów i energii III. Usługi obce IV. Podatki i opłaty w tym podatek akcyzowy V. Wynagrodzenia VI. Ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia VII. Pozostałe koszty rodzajowe VIII. Wartość sprzedanych towarów i materiałów C. Zysk (strata) ze sprzedaży (A-B) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł D. Pozostałe przychody operacyjne 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł I. Zysk ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych II. Dotacje III. Inne przychody operacyjne E. Pozostałe koszty operacyjne 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł I. Strata ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych II. Aktualizacja wartości aktywów niefinansowych III. Inne koszty operacyjne F. Zysk (strata) z działalności operacyjnej (C+D-E) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł G. Przychody finansowe 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł I. Dywidendy i udziały w zyskach w tym dla jednostek powiązanych II. Odsetki w tym dla jednostek powiązanych III. Zysk ze zbycia inwestycji
IV. Aktualizacja wartości inwestycji V. Inne H. Koszty finansowe 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł I. Odsetki w tym dla jednostek powiązanych II. Strata ze zbycia inwestycji III. Aktualizacja wartości inwestycji IV. Inne I. Zysk (strata) z działalności gospodarczej (F+G-H) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł J. Wynik zdarzeń nadzwyczajnych (J.I-J.II) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł I. Zyski nadzwyczajne II. Straty nadzwyczajne K. Zysk (strata) brutto 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł L. Podatek dochodowy M. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty) N. Zysk (strata) netto (K-L-M) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł. Pieczęć i podpis Wnioskodawcy
Treść RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH Sumy za okres A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej I Zysk (strata) netto II. Korekty razem Amortyzacja Zyski (straty) z tytułu różnic kursowych Odsetki i udziały w zyskach Zysk (strata) z działalności inwestycyjnej Zmiana stanu rezerw 5. Zmiana stanu zapasów 6. Zmiana stanu należności 7. Zmiana stanu zobowiązań, z wyjątkiem pożyczek i kredytów 8. Zmiana stanu rozliczeń międzyokresowych 9. Inne korekty III. Przepływy pieniężne netto z działalności operacyjnej (I-II) B. Przepływ środków pieniężnych z działalności inwestycyjnej I. Wpływy Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych aktywów trwałych Zbycie inwestycji w nieruchomości oraz wartości niematerialne i prawne Z aktywów finansowych, w tym: a) w jednostkach powiązanych b) w pozostałych jednostkach zbycie aktywów finansowych dywidendy i udziały w zyskach spłata udzielonych pozyczek długoterminowych odsetki Inne wpływy finansowe II. Wydatki Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych aktywów trwałych Inwestycje w nieruchomości i wartości niematerialne i prawne Na aktywa finansowe w tym: a) w jednostkach powiązanych b) w pozostałych jednostkach nabycie aktywów finansowych udzielone pożyczki długoterminowe
Inne wydatki inwestycyjne III. Przepływy pieniężne netto z działalności inwestycyjnej (I-II) C. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej I. Wpływy Wpływy netto z wydania udziałów (emisji akcji) i innych instrumentów kapitałowych Kredyty i pożyczki Emisja dłużnych papierów wartościowych Inne wpływy finansowe II. Wydatki Nabycie udziałów (akcji) własnych Odpisy z zysku netto Spłaty kredytów i pożyczek Wykup dłużnych papierów wartościowych 5. Z tytułu innych zobowiązań finansowych 6. Odsetki 7. Inne wydatki finansowe III. Przepływy pieniężne netto z działalności finansowej (I-II) D. Przepływy pieniężne netto razem (A.III+B.III+C.III) F. Środki pieniężne na początek okresu G. Środki pieniężne na koniec okresu (F+D) Pieczęć i podpis Wnioskodawcy