ZABURZONA MOWA A ODRUCHY trening neurorozwojowy w terapii logopedycznej

metody terapii logopedycznej wrzesień 2014 (nr 3) ZABURZONA MOWA A ODRUCHY trening neurorozwojowy w terapii logopedycznej Kiedy mowa nie rozkwita Wywiad z dr Danutą Emilutą-Rozya Dorosły u logopedy Czyli jak powinna wyglądać praca z osobą dorosłą Metoda Tomatisa Jako możliwość terapii osób z dyslalią ISSN 2353-8260 55 zł (w tym 5% VAT) 1

metody terapii logopedycznej 2

Od Redakcji Drodzy Czytelnicy! Wydawca & Redakcja: Forum Media Polska Sp. z o.o. Sąd Rejonowy Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy KRS KRS nr 0000037307 NIP 781-15-51-223 Kapitał zakładowy: 300.000,00 zł Adres redakcji: ul. Polska 13 60-595 Poznań Prezes Zarządu: Magdalena Balanicka Członkowie zarządu: Anna Morawska Radosław Lewandowski Redaktor merytoryczny: Ewa Małachowska Redaktor naczelny: Lucyna Latajka Koordynator projektu, redaktor techniczny: Edyta Żmuda edyta.zmuda@forum-media.pl Reklama: Marlena Zamojcin tel. 61 66 83 180 marlena.zamojcin@forum-media.pl Obsługa klienta i prenumerata: Infolinia: 0 801 88 44 22 61 66 55 800 bok@forum-media.pl Projekt, ilustracje, DTP: Michał Hojnacki Druk: Poligrafia Janusz Nowak Nakład: 4800 Serwis zdjęciowy: Dreamstime.com Thinkstockphotos.com Z ogromną przyjemnością przekazujemy Państwu kolejny numer dwumiesięcznika Forum Logopedy, którego tematem jest opóźniony rozwój mowy oraz dyslalie. Dziecko poznaje otaczający świat dzięki rozumieniu mowy, a umiejętność mówienia pozwala mu wyrazić swoje spostrzeżenia, uczucia, pragnienia. Rozwój mowy dziecka przyspieszają częste kontakty słowne z otoczeniem. Zaniedbania w tym względzie mogą spowodować opóźnienie mowy u dziecka lub jej zaburzenia. W wywiadzie z dr n. hum. Danutą Emilutą-Rozyą logopedą teoretykiem i praktykiem, autorką klasyfikacji etiologicznej dyslalii oraz współautorką (z prof. Haliną Mierzejewską) jednej z klasyfikacji form zaburzeń mowy o dyslaliach i nie tylko rozmawia dr Karina Szafrańska. O możliwości zastosowania metody Tomatisa w terapii osób z dyslalią przeczytacie Państwo w artykule dr hab. n. hum. Marka Kurkowskiego, pracownika dydaktyczno-naukowego UMCS oraz audiofonologa w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu. Zachęcamy również do lektury artykułów, które pomogą znaleźć powiązanie między mową i odruchami oraz odpowiedzieć m.in. na pytania: Czy zaburzona mowa ma jakikolwiek związek z odruchami? Czy zaburzona lub opóźniona mowa może być poddana stymulacji poprzez specjalny zestaw ćwiczeń rozwojowych? Odpowiedzi na te i inne pytania znajdą Państwo w artykułach Między piętą a ustami trening neurorozwojowy w terapii logopedycznej oraz Metoda neurofunkcjonalnej reorganizacji Padovan. Lektura artykułu lek. med. Arlety Zajączkowskiej-Sadlok pediatry i neonatologa odpowie nie tylko na pytanie Kiedy neonatolog wzywa logopedę, a artykuł Kiedy do gabinetu logopedycznego wchodzi dorosły pozwoli na refleksję na temat terapii logopedycznej osób dorosłych, które nierzadko są bardziej przestraszone sytuacją, w jakiej się znajdują, niż niejedno małe dziecko na ich miejscu. Mam nadzieję, że lektura zamieszczonych artykułów uporządkuje i pogłębi wiedzę na temat opóźnionego rozwoju mowy i dyslalii oraz zainspiruje do tworzenia własnych rozwiązań terapeutycznych. Zachęcamy więc do lektury artykułów, bowiem prawidłowy rozwój mowy dziecka wpływa na globalny rozwój jego osobowości. Kolejny numer obejmie zagadnienia związane z autyzmem. Redaktorem merytorycznym nr 4 Forum Logopedy została pani dr Karina Szafrańska z Wyższej Szkoły Nauk Społecznych Pedagogium w Warszawie. Ewa Małachowska Przewodnicząca Zarządu Głównego Polskiego Związku Logopedów 1

spis treści KSIĄŻKI I WYDARZENIA 3 TEMAT NUMERU Między piętą a ustami 4 WYWIAD MIESIĄCA Kiedy mowa nie rozkwita. Wywiad z dr Danutą Emilutą-Rozyą 9 Z PRAKTYKI LOGOPEDY TEMAT NUMERU Kiedy do gabinetu logopedycznego wchodzi dorosły 14 Studium przypadku pracy z Danielem i Michałem dziećmi z ORM 18 Mamo, tato chcę mówić 23 Zaburzenia czynności fizjologicznych w obrębie narządu mowy a wady artykulacyjne 41 ZAJĘCIA Z POMYSŁEM Scenariusz zajęć dla dziecka 2-letniego z NORM 26 Scenariusz zajęć dla dziecka 3-letniego z SORM z mózgowym porażeniem dziecięcym 27 Scenariusz zajęć dla dziecka z ORM 28 Karta pracy do ćwiczenia 4 scenariusza 3 dla dziecka z ORM 29 Scenariusz zajęć dla dziecka I-III szkoły podstawowej 30 MIĘDZY PIĘTĄ A USTAMI Scenariusz zajęć dla dzieci klas I-III szkoły podstawowej 31 Karta pracy do ćwiczenia 3 scenariusza 5 dla dzieci klas I-III szkoły podstawowej 32 Wierszyki do ćwiczeń dykcji 33 Diagnoza dziecka z ORM 34 Możliwości stymulowania rozwoju zdolności językowych dziecka przez rodziców 35 Jak pracować z dzieckiem z ORM wskazówki dla logopedów 36 Jak pracować z dzieckiem z ORM wskazówki dla rodziców 37 Praktyczne porady dla logopedów pracujących z osobami dorosłymi 38 Karta do badania sprawności aparatu artykulacyjnego 39 z praktyki logopedy KIEDY DO GABINETU LOGOPEDYCZNEGO WCHODZI DOROSŁY METODY TERAPII LOGOPEDYCZNEJ Możliwość zastosowania metody Tomatisa w terapii osób z dyslalią 44 Metoda neurofunkcjonalnej reorganizacji Padovan 49 Rola wyrazów dźwiękonaśladowczych w rozwoju mowy dziecka 55 WSPÓŁPRACA Z Kiedy neonatolog wzywa logopedę? 60 LOGOPEDA NA ŚWIECIE Status logopedy w wielkiej Brytanii 62 AKADEMIA LOGOPEDY 14 Odpowiedź jest jedna aby walczyć o siebie i dążyć do samorozwoju, zawsze jest sens, by podejmować taki wysiłek. Jednak w przypadku osoby dorosłej logopeda powinien zastosować nieco inne metody współpracy, choć sama technika usuwania konkretnej wady wymowy nie różni się zbytnio od tej stosowanej w pracy z dziećmi. W przypadku osoby dorosłej logopeda powinien zastosować nieco inne metody współpracy niż w pracy z dziećmi. Dlaczego dorośli decydują się na podjęcie terapii? Najczęściej przytaczanym przez moich pacjentów powodem, dla którego decydują się na ten krok, jest praca zawodowa. Oto bowiem wada wymowy, z którą nieskutecznie wojowano w okresie wczesnego dzieciństwa czy w początkowych latach szkoły podstawowej, zaczyna przeszkadzać w dorosłym życiu. Wówczas niesforny, sepleniący Jaś staje się poważnym Janem dyrektorem firmy zarządzającym swoim własnym zespołem. Nie zmienia się jedynie seplenienie nie jest już może tak bardzo widoczne jak w okresie szkoły podstawowej, jednak podczas wystąpień publicznych, przeprowadzania rozmów biznesowych czy prezentacji w firmie daje się Janowi we znaki. Sposób, w jaki komunikujemy się, nagle staje się naszą wizytówką, nawet bardziej istotną niż dobrze skrojony garnitur czy nienagannie uprasowana koszula. Wtedy przychodzi postanowienie pracy nad sobą, chęć wyeliminowania błędów bądź choćby poprawy jakości swojej wymowy. Możliwości terapeutyczne w pracy z dzieckiem jąkającym się 64 2

książki i wydarzenia POSŁUCHAJ. POKAŻ. ODPOWIEDZ Anna Tońska- -Szyfelbein Wydawnictwo: Grupa Wydawnicza Harmonia Gdańsk Objętość: cz. I: 22 karty A4 oraz zeszyt 16 stron A5; cz. II: 21 kart A4 oraz zeszyt 24 stron A5 Zestaw ćwiczeń usprawniających koncentrację słuchową oraz rozumienie słyszanego tekstu dla osób z afazją, dzieci z ORM, specyficznymi zaburzeniami języka. Publikacja składa się z dwóch części i zawiera 36 kolorowych oraz 7 czarno-białych kart z podpisami. W części I na każdej karcie znajdują się cztery zdjęcia ilustrujące daną czynność przedstawioną w różnych kontekstach sytuacyjnych lub znaczeniowych. Część 2 to obrazki różniące się szczegółami. Zadaniem osoby ćwiczącej jest wskazanie odpowiedniego obrazka, odpowiedź na pytania zadane przez terapeutę oraz dopasowanie podpisu do ilustracji. Autyzm a metoda prof. Alfreda Tomatisa Data i miejsce: 26 września 2014 r., Kraków, Hotel Galaxy, ul. Gęsia 22a Konferencję otworzy Jozef Vervoort uczeń i kontynuator dzieła prof. Alfreda Tomatisa. Jest on założycielem kliniki Atlantis-VZW w Sint-Truiden w Belgii największego w świecie ośrodka terapii zaburzeń uwagi słuchowej, szczególnie dzieci z autyzmem. Jozef Vervoort podzieli się wiedzą pozyskaną od swego mentora i opowie o długoletnim dorobku terapeutycznym. Wystąpi także Katarzyna Flak prowadząca terapię logopedyczną dzieci autystycznych z wykorzystaniem m.in. metody Tomatisa. W programie konferencji ponadto historia matki autystycznego chłopca, który przeszedł terapię tą metodą oraz wykład dr Kariny Szafrańskiej o zastosowaniu dramy w terapii logopedycznej dzieci autystycznych. Każdy uczestnik będzie mógł uzyskać potrzebne informacje oraz rozwiać wszelkie wątpliwości dotyczące założeń metody podczas otwartej sesji pytań. 3

temat numeru MIĘDZY PIĘTĄ A USTAMI trening neurorozwojowy w terapii logopedycznej Czy zaburzona mowa ma jakikolwiek związek z odruchami? Czy pracując z odruchami, można poprawić mowę, czy tylko warunki, od których zależy sukces terapeutyczny? Czy zaburzona lub opóźniona mowa może być poddana stymulacji poprzez specjalny zestaw ćwiczeń rozwojowych wykonywanych codziennie przez określony czas, a jeśli tak, to z jakim efektem? Czy należy ten trening uzupełnić o inne, bardziej specyficzne dla deficytów mowy zabiegi, takie jak: ćwiczenia słuchowo-wzrokowe i słuchowo-ruchowe, rozpoznawanie akustycznych właściwości dźwięku, nadawanie im znaczenia, analiza sylabowa zdań, analiza i synteza głoskowa czy ćwiczenia słuchu fonematycznego? 4

temat numeru W Instytucie Neurofizjologii i Psychologii Neurofizjologicznej, którego założycielem był Peter Blythe, przeprowadzono szerokie badania udowadniające związek obecności odruchów u dzieci z dysleksją. A ponieważ u części dzieci z dysleksją występowały lub nadal występują zaburzenia mowy, interesujące wydało mi się spojrzenie na problemy logopedyczne z punktu widzenia terapeuty zaburzeń neurorozwoju. Pojawiły się w związku z tym powyższe pytania. W standardowym badaniu neurologopedycznym uwzględnia się odruchy związane z pobieraniem pokarmów, takie jak: ssanie, żucie, połykanie, opierając się na już ugruntowanej tezie, iż w ich trakcie aktywowane są te same elementy ustno-twarzowe, które wykorzystywane są podczas artykulacji. Natomiast mniej zwraca się uwagę na pozostałe odruchy związane z postawą i reakcjami prostowania oraz na kolejne etapy rozwoju motorycznego dziecka. Mimo iż mowa jest ruchem i nie można jej traktować w oderwaniu od motoryki dużej, to jednak ten aspekt jest w badaniach logopedycznych niedoceniany. A jeśli nawet te informacje są zbierane, to nie bardzo wiadomo, co z nimi zrobić. Tymczasem do naszych gabinetów trafiają dzieci, u których oprócz zaburzenia mowy występuje nadruchliwość, niezdarność, słaba koordynacja ruchowa, deficyt uwagi, zmiany napięcia mięśniowego, zaburzenia lateralizacji, zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej, pamięci, trudności w czytaniu i pisaniu oraz somatognozji, tj. świadomości i prawidłowej identyfikacji własnego ciała (Z. Kułakowska, Wczesne uszkodzenia dojrzewającego mózgu). Trudno te fakty pominąć, bo mają wpływ na przebieg i sukces terapeutyczny i często towarzyszą alalii lub niedokształceniu mowy o typie afazji. W standardowym badaniu neurologopedycznym uwzględnia się odruchy związane z pobieraniem pokarmów, takie jak: ssanie, żucie, połykanie, opierając się na już ugruntowanej tezie, iż w ich trakcie aktywowane są te same elementy ustno-twarzowe, które wykorzystywane są podczas artykulacji. Natomiast mniej zwraca się uwagę na pozostałe odruchy związane z postawą i reakcjami prostowania oraz na kolejne etapy rozwoju motorycznego dziecka. Są więc dla neurologopedy ważne przy stawianiu diagnozy i planowaniu terapii. U tych dzieci zazwyczaj stwierdzano minimalne zaburzenia czynności mózgowej (dane ze szkolenia oraz Z. Kułakowska, tamże). W Instytucie Psychologii Neurofizjologicznej nazwano je dziećmi z opóźnieniem neurorozwoju. Występowały u nich wszystkie ww. objawy, a oprócz tego stwierdzono nagromadzenie odruchów. Przetrwałe odruchy są oznaką patologii u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, ale wielu specjalistów zaprzeczało ich istnieniu w przypadku braku patologii. W latach 2000 2007 przeprowadzono badania (McPhilips, Goddar Blythe, Taylor dane ze szkolenia INPP), które dostarczyły dowodów na istnienie nieprawidłowych odruchów pierwotnych i posturalnych u dzieci szkolnych i na to, że ich obecność była związana z gorszymi wynikami w nauce. W literaturze przedmiotu znalazłam informacje na tyle interesujące, aby sprawdzić zależność między odruchami a zaburzoną mową. Odruchy, które ustaliłam u dzieci z problemami logopedycznymi, to: odruch ssania, odruch Palmara, Babkina, Tob, Stos, Śrubowy, Atos, Moro. Jeśli w ssaniu, gryzieniu, żuciu, połykaniu zauważalne są nieprawidłowości, to można się ich spodziewać w budowie narządów służących do wykonywania tych czynności (w myśl zasady: funkcja tworzy strukturę), a dalej w zaburzonej wymowie. Wyodrębniłam trzy grupy zaburzeń mowy u przebadanych dzieci: 1. Dzieci z zaburzeniami artykulacji (wady wymowy), tj. z zaburzeniami czynności motorycznej aparatu artykulacyjnego, którym towarzyszy normalny rozwój słuchu fonematycznego oraz dobra ogólna sprawność językowa. 2. Dzieci z brakiem rozwoju mowy lub dużym jej opóźnieniem i zaburzeniem. 3. Dzieci z niepłynnością mówienia, w tym z jąkaniem. Były też dzieci z problemami mowy, u których nie stwierdziłam obecności odruchów. Pierwsza grupa: dzieci z zaburzeniami artykulacji 1. Seplenienie międzyzębowe z towarzyszącym zgryzem otwartym (obecne odruchy: ssania, połykania, Tob, Palmara dłoniowy, Babkina podeszwowy) 5

temat numeru Z wywiadu ustaliłam: częste choroby górnych dróg oddechowych, zapalenie uszu, część z tych dzieci była bardzo krótko karmiona piersią, niektóre oddychały przez usta, inne nieprawidłowo chwytały narzędzie do pisania, występowało ssanie palców i smoczka uspokajacza, ślinienie oraz różne kłopoty z jedzeniem. Stwierdziłam niechęć gryzienia twardych pokarmów przy towarzyszącej potrzebie wkładania do ust i ssania materiału z ubrania oraz częste oblizywanie się. Prawie wszystkie dzieci miały podejrzewaną lub zdiagnozowaną alergię, występowały deformacje podniebienia i anomalie ustawienia zębów. Mówimy, wykorzystując te same narządy, które służą do pobierania pokarmów. I jeśli w ssaniu, gryzieniu, żuciu, połykaniu zauważalne są nieprawidłowości, to można się ich spodziewać w budowie narządów służących do wykonywania tych czynności (w myśl zasady: funkcja tworzy strukturę), a dalej w zaburzonej wymowie. Według koncepcji Castillo Moralesa, trudności w ssaniu są konsekwencją nieprawidłowego rozwoju unoszenia głowy. Dochodzi wtedy do nadmiernego wyprostu szyi i wysokiego ustawienia obręczy barkowej. Odgięciu szyi towarzyszy zwiększone napięcie mięśni warg i języka, co jest najczęstszym powodem zaburzającym proces ssania. Również ssanie kciuka, obecność odruchu Tob w wyproście, oddychanie przez usta to przyczyny tego, że język wchodzi między zęby, tworząc zgryz otwarty, i następuje zaburzenie połykania. Tkanki wokół ust dopasowują się do nowego wzorca połykania i jeśli się go nie przerwie, dochodzi z czasem do zmian w fizjonomii. Wśród wszystkich dzieci z wadą wymowy te stanowią dość znaczny procent. 2. Seplenienie lateralne ze zgryzem skrzyżowanym (stwierdziłam obecne odruchy: Atos, Amfibia, Tob, Stos, Galanta) Nieprawidłowa pozycja obręczy miedniczej ma wpływ na ustawienie kości gnykowej oraz żuchwy, co może doprowadzić do wad artykulacyjnych (m.in. do zgryzu skrzyżowanego i seplenienia bocznego). 6

temat numeru Obserwacje Castillo Moralesa (w: Ustno-twarzowa terapia regulacyjna) wskazują, że nieprawidłowa pozycja obręczy miedniczej ma wpływ na ustawienie kości gnykowej oraz żuchwy, co może doprowadzić do wad artykulacyjnych (m.in. do ww. zgryzu skrzyżowanego i seplenienia bocznego). Przykładowo, dzieci z obecnym odruchem Stos siadają w taki sposób, że pięty znajdują się po zewnętrznej stronie pośladków przy złączonych kolanach. To doprowadzić może do patologicznej koślawości kolan i nieprawidłowego ustawienia stopy. W konsekwencji tego stawy biodrowe miednicy zajmują nieprawidłową pozycję i poprzez łańcuchy mięśniowe wpływają na ustawienie głowy (M. Borkowska, Praktyczna fizjoterapia i rehabilitacja), co może doprowadzić do problemów z artykulacją. Druga grupa: dzieci z brakiem rozwoju mowy i języka lub jej opóźnieniem i zaburzeniem Jeżeli przyjmiemy (za Komisją Międzynarodowego Towarzystwa Dysleksji, 1994 r.) definicję dysleksji jako ( ) zaburzenie, które zakłóca proces nabywania i przetwarzania języka. ( ) objawia się trudnościami językowymi w zakresie mowy czynnej i biernej, w tym także przetwarzania fonologicznego ( ), to związek mowy z dysleksją staje się oczywisty. Jeśli więc u dzieci z dysleksją stwierdzono przetrwałe odruchy i jednocześnie zaburzenie mowy, to również u nich można poszukać zależności między odruchami i mową. W tej grupie najczęściej występowały odruchy: Stos, Atos, Tob i Moro, czyli te odruchy, które związane są z funkcjonowaniem przedsionka. Przedsionek unerwiony jest przez nerw przedsionkowo-ślimakowy (ósmy nerw czaszkowy), który jednocześnie unerwia aparat słuchowy (ślimak). Nieprawidłowe odruchy mogą zakłócać działanie układu przedsionkowego, co może upośledzić jego możność przetwarzania i przesyłania dźwięku do ośrodków słuchowych w mózgu (S. Goddard, Odruchy, uczenie i zachowanie). Powstają wówczas problemy z różnicowaniem dźwięków, nadwrażliwość na dźwięki o pewnej częstotliwości oraz obniżona wrażliwość na słyszenie innych częstotliwości, a w konsekwencji zaburzenie mowy. Atos np. wpływa na lateralizację przez występowanie trudności w przekraczaniu linii środka. Tomatis wykazał, że istnieją różne sposoby przekazywania dźwięku do ośrodków mowy. Najskuteczniej przesyła dźwięki języka ucho prawe, bo dźwięki są bezpośrednio przekazywane do półkuli lewej, w której znajdują się ośrodki mowy (zgodnie z najnowszymi badaniami, lewa półkula nie musi być dominująca w regulowaniu czynności języka). Gdy dźwięki wpadają najpierw do lewego ucha, przechodzą do podośrodka językowego w prawej półkuli, aby potem przejść przez ciało modzelowate i dotrzeć do lewej półkuli językowej. Zachodzi wtedy opóźnienie, które wpływa na przetwarzanie dźwięku. Jeszcze gorzej to wygląda w przypadku braku dominacji usznej. Dźwięki docierają wtedy do mózgu w innej kolejności niż występują w słowie (S. Goddard, tamże). Wówczas mamy do czynienia z takimi zjawiskami językowymi jak: kontaminacje, metatezy, perseweracje, elizje pomimo prawidłowej budowy anatomiczno-fizjologicznej narządów artykulacyjnych. Trzecia grupa: dzieci z niepłynnością mówienia Te dzieci zostały zakwalifikowane do treningu na podstawie obserwacji i obciążonego wywiadu. Niektóre chodziły na palcach, miały zaciśnięte pięści, były nadruchliwe i lękliwe. Często Moro był aktywny. Dzieci te były nadmiernie ambitne i nie potrafiły przegrywać. Wszystkie dzieci przeszły terapię treningu neurorozwojowego i nadzwyczaj dobrze na nią zareagowały. Program ten okazał się przydatny w terapii logopedycznej. Nieprawidłowe odruchy mogą zakłócać działanie układu przedsionkowego, co może upośledzić jego możność przetwarzania i przesyłania dźwięku do ośrodków słuchowych w mózgu. 7

temat numeru Podsumowanie Artykuł nie jest prezentacją całościowych badań empirycznych. Opieram się tutaj na wieloletnim własnym doświadczeniu i prezentuję materiał jako refleksję nad możliwościami warsztatu terapeutycznego. Jakie zatem są odpowiedzi na postawione na początku pytania? 1. Czy mowa ma związek z odruchami? To, co opisałam wyżej, wskazuje wyraźnie na odpowiedź twierdzącą. 2. Czy pracując z odruchami, możemy poprawić mowę, czy tylko warunki, od których zależy sukces terapeutyczny? Powyższa terapia treningu rozwojowego znacznie ułatwia proces terapeutyczny, a szczególnie powoduje, że dzieci lepiej kontrolują same siebie, są uważniejsze i mniej ruchliwe. 3. Czy zaburzona lub opóźniona mowa może być poddana stymulacji poprzez specjalny zestaw ćwiczeń rozwojowych wykonywanych codziennie przez określony czas,a jeśli tak, to z jakim efektem? Dzięki specjalnym ćwiczeniom, wykonywanym systematycznie, poprawia się organizacja neurologiczna, koordynacja ruchowa, gotowość do mówienia. Jeżeli zostaną one wzbogacone o rytm, rym i melodię, to uruchamiają mowę, tworząc jej podstawy, nad którymi terapeuta może pracować dalej. 4. Czy należy ten trening uzupełnić o inne, bardziej specyficzne dla deficytów mowy zabiegi, takie jak: ćwiczenia słuchowo-wzrokowe i słuchowo-ruchowe, rozpoznawanie akustycznych właściwości dźwięku, nadawanie im znaczenia, analiza sylabowa zdań, analiza i synteza głoskowa, ćwiczenia słuchu fonematycznego czy czytanie globalne i ćwiczenia artykulacyjne? Jeżeli rozszerzymy pracę na materiale wykorzystywanym w czasie treningu neuromotorycznego o ww. zabiegi, uzyskamy całkiem dobrą całościową metodę pracy z dzieckiem z zaburzoną mową, która zaczyna się na podłodze, a kończy przy stoliku i lusterku. Podstawy teoretyczne terapii U podstaw terapii, którą prowadzę w ośrodku z wyżej opisanymi dziećmi, leży kilka przesłanek. Jedną z nich jest koncepcja Castillo Moralesa, wg której regulacyjna terapia ustno-twarzowa powinna być stosowana w połączeniu z neuromotoryczną terapią rozwojową. Następną przesłanką są założenia programu opracowanego w Instytucie Neurofizjologii i Psychologii Neurofizjologicznej w Wielkiej Brytanii. Program ten obejmuje wykonywanie serii ruchów rozwojowych. Ćwiczenia cofają dziecko do samych początków rozwoju równowagi. A ponieważ odwzorowuje się ruch w kolejności, w jakiej pojawia się w trakcie rozwoju, ćwiczona koordynacja staje się zintegrowaną funkcją, a nie tylko prostą, wyćwiczoną umiejętnością. (S. Goddard, Program ćwiczeń integrujących do zajęć ruchowych z dziećmi ze specjalnymi potrzebami, 1996) Kolejnym założeniem, na którym opieram terapię, jest plastyczność mózgu. Mimo że jest ona najintensywniejsza w okresie jego rozwoju, występuje w ciągu całego życia i czyni struktury i funkcje mózgu podatne na stymulację środowiskową. Również Metoda Glena Domana (oparta na powtarzaniu ruchów), mimo że przeznaczona jest dla dzieci z mpdz., zakłada, że można ją wykorzystać w pracy z dziećmi z innymi zaburzeniami dla zwiększenia ich możliwości intelektualnych. Psychomotoryka, dość prosta metoda rehabilitacji metodą Procus i Block, została wprowadzona w Polsce przez dr Zofię Kułakowską. Twierdzi ona, że u badanych dzieci bardzo często wykrywa opóźnienie funkcji somatognozji. Obserwuje u tych dzieci brak schematu ciała i orientacji w przestrzeni i zaleca, aby obok kuracji logopedycznej terapia uwzględniała ćwiczenia psychomotoryczne integrujące funkcje somatognostyczną z mową i ruchem. Ważne informacje stanowi też wiedza uzyskana na szkoleniu z integracji sensorycznej. Wszystkie te koncepcje stanowiły inspirację dla moich własnych poszukiwań i praktycznego tworzenia i realizowania wyżej opisanego programu terapeutycznego. Zofia Pniewska-Kosiorek Specjalista w dziedzinie neurologopedii, z ponad 30-letnim doświadczeniem. Specjalizuje się w pracy z dziećmi z wyzwaniami rozwojowymi oraz dorosłymi z zaburzoną mową i głosem, opracowuje programy rozwojowe. Obecnie prowadzi Centrum terapii mowy, głosu i dysfagii oraz wczesnej interwencji terapeutycznej w Ośrodku LogoNeuroMed. Terapeuta SI, integracji odruchów i treningów uwagi słuchowej metodą Johansena. Autor programu Między piętą a ustami - trening neurorozowjowy. Preferuje w pracy metody ruchowe oraz manualną regulację napięcia mięśniowego jako bazę do korekcji problemów logopedycznych. Literatura: Borkowska M., Praktyczna fizjoterapia i rehabilitacja. Castillo Morales R., Ustno-twarzowa terapia regulacyjna, Fundacja Promyk Słońca, Wrocław 2009 oraz kurs specjalistyczny. Goddard Blythe S., Program ćwiczeń integrujących do zajęć ruchowych z dziećmi ze specjalnymi potrzebami, 1996. Goddard Blythe S., Harmonijny rozwój dziecka, Świat Książki, Warszawa 2006 oraz kurs specjalistyczny. Goddard Blythe S., Odruchy, uczenie i zachowanie klucz do umysłu dziecka, Międzynarodowy Instytut Neurokinezjologii Rozwoju Ruchowego i Integracji Odruchów, 2004 oraz kurs trenerski. Kułakowska Z., Wczesne uszkodzenie dojrzewającego mózgu, Wydawnictwo Forum, Lublin 2003. Krasowicz-Kupis G., Instytut Psychologii UMCS. Maas Violet F., Uczenie się przez zmysły. Wydawnictwo szkolne i Pedagogiczne, 1998. Pennock K., Ratowanie dzieci z uszkodzeniem mózgu, Bookinista, Toruń 1992. 8

wywiad miesiąca KIEDY MOWA NIE ROZKWITA WYWIAD Z DR DANUTĄ EMILUTĄ-ROZYĄ Jaka jest różnica między opóźnionym rozwojem mowy a opóźnieniami w rozwoju mowy? Zanim porozmawiamy o opóźnionym rozwoju mowy i jego formach, zacznę od różnicy pomiędzy stanem opóźnionego i zaburzonego rozwoju mowy. Doświadczenie wielu lat pracy sprawiło, że kiedy patrzę na małe dziecko podczas pierwszych wizyt, analizuję wstępnie stan jego mowy (nie tylko mowy czynnej, ale też biernej) i zastanawiam się: czy jest opóźniony (przesunięte są etapy ekspresji słownej), czy zaburzony? Jeżeli dziecko rozumie wypowiedzi słowne na poziomie swojego wieku, pytam, jaka jest szansa na wyrównanie się (częściowo poparte terapią) opóźnionego rozwoju mowy czynnej, ale też czy możliwe jest samoistne wyrównanie się opóźnionego rozwoju mowy do stanu normy. Jednocześnie stawiam sobie pytanie: czy może mam do czynienia z zaburzonym rozwojem mowy, gdzie intensywna terapia jest absolutnie konieczna? Natomiast rodzice często pytają o to, jakie są rokowania, a to zależy od dynamiki rozwoju dziecka we wszystkich sferach. Wynik wstępnej części całościowego badania logopedycznego wskazuje na to, czy mamy do czynienia z zaburzonym, czy opóźnionym rozwojem mowy. Jednak ani zaburzony rozwój mowy, ani opóźniony rozwój mowy nie jest rozpoznaniem diagnostycznym, a jedynie określeniem stanu mowy. Proste opóźnienie rozwoju mowy może ustąpić samoistnie po 3. roku życia. Jeśli dziecko jest sprawne motorycznie i ma dobry kontakt emocjonalny z matką, logopeda przekazuje instruktaż, w jaki sposób trzeba stymulować rozwój mowy w codziennych zabawach i podczas codziennych życiowych sytuacji w domu. Przyjęłam pewną umowę językową. Terminologia, terminy naukowe wykorzystywane później także w praktyce wynikają zawsze z jakiejś konwencji. Zaproponowałam przyjęcie terminów opóźniony i zaburzony rozwój mowy jako nazwy stanów 9

wywiad miesiąca mowy. Pisałam o tym w artykule w czasopiśmie Uniwersytetu Warszawskiego (Poradnik Językowy nr 8, 2007 r.). W opóźnionym rozwoju mowy wyróżniamy formy: opóźnienie rozwoju mowy i proste opóźnienie rozwoju mowy. Wyróżnienie tych dwóch form ma przede wszystkim cel praktyczny. Proste opóźnienie rozwoju mowy może ustąpić samoistnie po 3. roku życia. Jeśli dziecko jest sprawne motorycznie i ma dobry kontakt emocjonalny z matką, logopeda przekazuje instruktaż, w jaki sposób trzeba stymulować rozwój mowy w codziennych zabawach i podczas codziennych życiowych sytuacji w domu. U dziecka z prostym opóźnieniem rozwoju mowy zdolność mówienia rozwija się tymi samymi etapami co u dzieci w normie, tylko z pewnym opóźnieniem. Po 3. roku życia następuje rozkwit mowy, charakteryzujący się szybkim wzrostem ilości słownictwa, pojawieniem się od początku normatywnych form fleksyjnych, rozwojem zdań oraz realizacją fonemów według typowych linii rozwojowych. Rozwój mowy dziecka z prostym opóźnieniem rozwoju mowy powinien być kontrolowany przez logopedę, więc po podaniu rodzicom instruktażu zapraszamy dziecko 2-letnie na konsultację po około 2 3 miesiącach. Monitorujemy rozwój dziecka, żeby nie przeoczyć momentu, kiedy należy wejść z terapią logopedyczną, ponieważ mamy jednak do czynienia z opóźnieniem rozwoju mowy albo z którąś z form zaburzonego rozwoju mowy. Opóźnienie rozwoju mowy może być spowodowane wieloma czynnikami, m.in. brakiem stymulacji ze strony środowiska, ale także przyczynami emocjonalnymi. Dziecko może być nieprzyzwyczajone do stawiania mu jakichkolwiek wymagań. Opóźnienie rozwoju mowy wyrównuje się później, trwa do około 5. 6. roku życia dziecka. Stopniowo na skutek prowadzonych oddziaływań logopedycznych następuje ilościowy wzrost słownictwa; w 4. roku życia, czyli u dziecka, które ukończyło 3 lata, pojawiają się, a następnie stabilizują się formy morfologiczne, uwidacznia się struktura zdania. Zaburzony rozwój mowy oznacza, że komunikacja językowa dziecka nie rozwija się zgodnie z normami przyjętymi dla określonego wieku, ale nie jest także charakterystyczna dla dziecka młodszego. Zachowania językowe są zakłócone w stopniu i postaci wykluczającej ich samoistne wyrównanie się z czasem, mogą dotyczyć ekspresji mowy i rozumienia wypowiedzi słownych. Występują liczne zakłócenia systemowe i niesystemowe w realizacji zarówno morfemów, jak i fonemów. W zachowaniu dziecka mogą pojawiać się nieadekwatne reakcje słowne i bezsłowne. Odbiorca jego komunikatów ma zwykle trudności z ich zrozumieniem. Zatem absolutnie konieczna jest terapia logopedyczna intensywna i prowadzona od najwcześniejszego okresu życia. W ramach zaburzonego rozwoju mowy dostrzegamy różne formy zaburzenia: niedokształcenie mowy pochodzenia korowego (alalia), dyzartria, niedokształcenie mowy towarzyszące niepełnosprawności umysłowej (oligofazja) i wiele innych. Całościowe badanie logopedyczne prezentuje inne niż klasyczne podejście do sposobu diagnozowania od ogółu do szczegółu, czy tak? Całościowe badanie rozwoju powstawało przez wiele lat. Wstępne projekty tworzyłyśmy jeszcze wspólnie z profesor Haliną Mierzejewską. Zaproponowałam podział badania logopedycznego na części: najpierw orientacyjna ocena rozwoju dziecka i jego komunikacji (w tym komunikacji językowej), czyli zdobywamy orientację o tym, jaki jest stan rozumienia wypowiedzi słownych, tworzenia wypowiedzi słownych, artykulacji, fonacji i prozodii, obserwujemy zachowanie dziecka w relacji z matką i w relacji z logopedą, reakcje dziecka na gabinet (nowe miejsce) i terapeutę, reakcje słuchowe (orientacyjne badanie słuchu), poznawczy rozwój dziecka w trakcie jednego do trzech spotkań. Następnie przeprowadzamy wywiad z rodzicami (jego szczegółowość zależy od wyników części wstępnej całościowego badania logopedycznego) i przygotowujemy szczegółowe badania, dobieramy próby badawcze i materiał językowy. Wprowadziłam kilka zmian w odniesieniu do tradycyjnych ujęć. Użyła pani określenia od ogółu do szczegółu. Jeżeli z orientacyjnej oceny stanu mowy wynika, że mogę przyjąć taką kolejność, zaczynam szczegółowe badanie od prób wywoływania struktur o najwyższym stopniu złożoności, czyli wypowiedzi w oparciu o historyjkę obrazkową. W ten sposób dowiaduję się, jaki typ wypowiedzeń dominuje u dziecka, jaka jest ich budowa składniowa, jaka jest fleksja oraz realizacja wyrazów i fonemów. Ogólnie rzecz ujmując, badam najpierw użycie języka, czyli stosowanie przez dziecko określonych struktur systemu językowego, innymi słowy tworzenie wypowiedzi na danym poziomie systemu językowego. Jeśli stwierdzam brak reakcji lub produkcje dziecka są nieprawidłowe, badam rozumienie struktur językowych na danym poziomie. Sprawdzam przyswojenie przez dziecko systemu językowego. Zdarza się, że dziecko biernie go przyswaja, ale nie potrafi zastosować go czynnie, ekspresja słowna jest bardzo ograniczona. Mówimy wtedy o opóźnionym rozwoju mowy, chyba że są stwierdzone ewidentne przyczyny zaburzenia rozwoju mowy, np. oznaki uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego. Jeśli w ruchach dziecka, czyli w dużej i małej motoryce, w ruchach aparatu artykulacyjnego widoczne są zaburzenia np. praksji, można przypuszczać, że nie jest to opóźniony, ale zaburzony rozwój mowy. Diagnoza powinna być prowadzona w kierunku alalii ekspresyjnej (niedokształcenia mowy pochodzenia korowego o typie ruchowym). W jednym i drugim przypadku występuje brak lub znaczne 10

wywiad miesiąca ograniczenie ekspresji słownej, ale widoczne będą różnice. Analizuję, jak dziecko dotąd rozwijało się ruchowo i jaka jest możliwość planowania ciągów ruchowych (początkowo bez materiału językowego) w obrębie aparatu artykulacyjnego: czy dziecko potrafi wykonać układ statyczny, w jaki sposób następują przełączenia się z jednego ruchu na drugi. Jednak taka ocena wymaga doświadczenia i niezwykle trudno jest rozstrzygać, czy to NMPK o typie ruchowym, czy opóźnienie rozwoju mowy. Zwracam zatem uwagę na drugi typ diagnozy diagnozę wynikającą z terapii. Dopiero na podstawie uzyskiwanych efektów będzie możliwe to rozstrzygnięcie. Całościowe badanie logopedyczne jest praktycznym narzędziem pomocnym podczas diagnozowania logopedycznego. Narzędzie to jest zestawem prób, które umożliwiają całościową ocenę posługiwania się językiem przez dziecko, pomagają sformułować diagnozę, określić założenia oddziaływań logopedycznych i zaplanować program terapii dla konkretnego dziecka. Pamiętajmy o tym, że nie w każdym przypadku realizujemy wszystkie próby. Logopeda wie o tym (potrafi wyjaśnić rodzicom) i decyduje o tym, które części badania będą zrealizowane. Co poradziłaby pani początkującym logopedom diagnozującym dzieci z opóźnionym rozwojem mowy? Jak uniknąć błędu? Jeśli mogę coś poradzić młodym logopedom: nie śpieszcie się państwo ze stawianiem diagnoz, na pewno nie róbcie tego po jednym czy dwóch spotkaniach. Zaczynajcie od sformułowania założenia, czy macie do czynienia z opóźnionym, czy z zaburzonym rozwojem mowy, następnie nadal obserwujcie dziecko w trakcie dalszych prób diagnostycznych i w czasie prowadzonej z nim terapii. Analizujcie uzyskiwane efekty i jednocześnie pytajcie rodziców (traktujcie ich jak partnerów), jak wygląda praca z dzieckiem w domu, czyli wykorzystujcie drugi typ diagnozy diagnozę wynikającą z terapii. Pamiętajcie, że dobra współpraca z rodziną zarówno w diagnozowaniu dziecka, jak i w terapii jest ogromnie ważna. A jeśli dziecko ma opóźniony rozwój mowy ze względów środowiskowych i nie można liczyć na współpracę z rodziną? Jeśli dziecko jest zaniedbane środowiskowo, diagnoza musi być rozłożona na wiele spotkań. Najpierw trzeba przyzwyczaić dziecko do funkcjonowania w sytuacji zadaniowej, przyzwyczaić je do wykonywania poleceń, potem dopiero możemy je oceniać, czyli analizować wyniki prób badania logopedycznego. Jakie według pani są najczęstsze przyczyny opóźnionego rozwoju mowy? Opóźnienie rozwoju mowy może być spowodowane wieloma czynnikami, m.in. brakiem stymulacji ze strony środowiska, ale także przyczynami emocjonalnymi. Dziecko może być nieprzyzwyczajone do stawiania mu jakichkolwiek wymagań. Na ogół bawi się samo, np. jeździ samochodami po podłodze. Nie potrafi wykonywać działań naprzemiennych z drugą osobą. Zdarza się tak, kiedy rodzina nie potrafi funkcjonować wspólnie, czerpać radości z bycia razem. Dziecko jest często spychane do roli odbiorcy komunikatów słownych. W przeszłości przy próbach komunikacji najpierw niewerbalnej, a później werbalnej nie wzmacniano w odpowiednim czasie (przytuleniem, uśmiechem, wzięciem na ręce) tych zachowań dziecka i dziecko wycofało się z sytuacji komunikacyjnych. Ekspresja słowna nie pojawia się lub jest bardzo uboga, ograniczona może być gestykulacja mamy do czynienia z opóźnieniem rozwoju mowy. Brak poczucia bezpieczeństwa w rodzinie lub zbyt duże wymagania stawiane dziecku budzą nieuświadomiony lęk przed mówieniem. Innym powodem może być chęć bycia młodszym dzieckiem niż jest się w rzeczywistości. Charakteryzuje to dzieci, które są bardzo długo karmione piersią, nie podejmują samodzielnych prób jedzenia łyżeczką, zbyt długo nie są uczone samoobsługi ani treningu czystości albo w nieświadomy dla siebie sposób za pomocą braku mowy walczą o swoją pozycję w rodzinie. Takie dziecko w wieku trzech lat funkcjonuje jak półtoraroczne, choć ma prawidłowy potencjał rozwojowy i mogłoby być bardziej samodzielne i komunikatywne. W przypadkach opóźnionego rozwoju mowy istniejąca w każdym dziecku naturalna potrzeba samodzielności zwykle niezamierzenie, ale skutecznie, jest hamowana przez rodziców. Myślę, że w wielu przypadkach przyczyną może być też opóźniona mielinizacja dróg nerwowych, o czym ponad 40 lat temu pisała już prof. Aleksandra Mitrinowicz-Modrzejewska, ale to jest trudne do jednoznacznego potwierdzenia. Czy kieruje pani dzieci do innych specjalistów, żeby sprawdzić diagnozę? Jeśli przypuszczam, że dziecko ma opóźniony, a nie zaburzony rozwój mowy, robię to, co jest obowiązkiem logopedy: zbieram szczegółowy wywiad, przeprowadzam ocenę rozwoju dziecka i jego komunikacji, również pod kątem rozwoju mowy w rodzinie. Oceniam aktualny i w przeszłości rozwój psychoruchowy dziecka. Sprawdzam za pomocą próbek pedagogiczno-logopedycznych, a więc orientacyjnie (każdy logopeda powinien to umieć), czy dziecko funkcjonuje prawidłowo w sferze poznawczej, ruchowej, emocjonalno-społecznej, czyli na poziomie wieku. Jeśli któraś ze sfer jest słabsza, a ja jako logopeda nie radzę sobie z jej oceną, wtedy wysyłam dziecko do specjalisty psychologa. Jeśli zauważam jakieś objawy wskazujące na niewłaściwe funkcjonowanie OUN do neurologa. Badanie słuchu najpierw wykonuję samodzielnie, robię próbki orientacyjne. Oceniam barwę głosu, która też może wskazywać na zaburzenie słuchu. W wywiadzie zadaję matce pytania o to, czy wydarzyło się coś, co mogłoby wpłynąć od momentu badań przesiewowych do chwili obecnej na stan narządu słuchu. Jestem przeciwnikiem wysyłania każdego dziecka do różnych specjalistów. Jest to dla rodziców kosztowne i obciążające emocjonalnie nie tylko ich, ale i dziecko; robię to tylko w uzasadnionych przypadkach i zawsze staram się wyjaśnić rodzicom powód skierowania dziecka do specjalisty. 11

wywiad miesiąca Całościowe badanie logopedyczne jest praktycznym narzędziem pomocnym podczas diagnozowania logopedycznego. Narzędzie to jest zestawem prób, które umożliwiają kompleksową ocenę posługiwania się językiem przez dziecko, pomagają sformułować diagnozę, określić założenia oddziaływań logopedycznych i zaplanować program terapii dla konkretnego dziecka. Kiedy istnieje uzasadniony powód do niepokoju, że dziecko ma opóźniony rozwój mowy? Specjaliści różnie formułują odpowiedź na to pytanie. Nie zgadzam się z klasyfikacją opóźnionego rozwoju mowy Antoniego Pruszewicza, zamieszczoną w podręczniku Foniatria z 1992 r. autor połączył w niej formy zaburzonego i opóźnionego rozwoju mowy. Znalazło się tam jednak bardzo ważne zdanie, mianowicie prof. Pruszewicz twierdzi, że do 15. miesiąca życia u dziecka może występować fizjologiczna niemota. Uważam, że po tym czasie, jeśli dziecko nie mówi pojedynczych słów, chociażby onomatopei, powinno być skonsultowane przez logopedę. W pewnym sensie można powiedzieć, że jego rozwój mowy jest już opóźniony. Moim zdaniem, dziecko w tym wieku powinno być na etapie lub już za etapem holofrazy, powinno łączyć już dwa wyrazy, co jest podstawą do kształtowania się fleksji. U niemówiącego dziecka logopeda musi dokładnie ocenić rozumienie wypowiedzi słownych, utrzymywanie kontaktu wzrokowego, dzielenie wspólnego pola uwagi, działania naprzemienne itd. Pozwoli to wyeliminować różne inne nieprawidłowości, czyli potwierdzić przypuszczenie, że rozwój mowy jest tylko opóźniony, a nie zaburzony. Logopeda poinstruuje rodziców, na czym polega kąpiel słowna i protodialogi. Uczy ich, jak podczas zabawy stymulować rozwój mowy dziecka. Pokazuje rodzicom, na czym polega dialog, przekazuje wzór zachowania pomocny podczas mobilizowania dziecka do kontaktu słownego, stosowania pozytywnych wzmocnień, nagradzania przy każdej, nawet nieudolnej produkcji słownej. Kąpiel słowna to próba bodźcowania, czyli zwiększania liczby bodźców w odniesieniu do desygnatów, przekazywanie wzorca w sytuacji, w której wyzwala się w dziecku potrzebę ekspresji słownej. W wyniku takich działań, jeżeli mamy do czynienia z opóźnieniem rozwoju mowy, stopniowo pojawia się produkcja słowna. Czy inne metody terapeutyczne mogą skutecznie wspierać terapię logopedyczną w opóźnionym rozwoju mowy? Uważam, że korzystne są wszystkie oddziaływania rozwijające funkcje poznawcze dziecka, uczące współdziałania z drugim człowiekiem, tworzące relację z drugim człowiekiem, wzmacniające rozwój dużej i małej motoryki. Niezwykle ważne są ćwiczenia rytmiczne, rytmizacja mowy logorytmika uczy rytmu w połączeniu ze słowem, sylabicznej struktury wyrazów, w wyniku czego dziecko zaczyna próbować łączyć sylaby powstają wyrazy. Integracja sensoryczna (SI) nie zastąpi terapii logopedycznej w przypadkach opóźnionego rozwoju mowy, ale może ją skutecznie wspomagać. Jaki powinien być program zajęć dla dziecka z opóźnionym rozwojem mowy? W ramach zajęć należy, w miarę możliwości, stwarzać naturalne sytuacje komunikacyjne, czyli organizować zajęcia w taki sposób, aby pobudzać w dziecku potrzebę przekazania komunikatu słownego. Będziemy proponować różnego rodzaju zabawy, podczas których dziecko będzie chciało wejść w rolę nadawcy. Pożądane są próby wybrzmiewania samogłosek, robimy to zawsze podczas zabawy, próbując nadać produkcjom dźwiękowym jakieś znaczenia, aby dziecko mogło wykorzystać te produkcje brzmieniowe do komunikacji. Wskazane jest stosowanie elementów logorytmiki, zajęcia z zakresu dużej i małej motoryki, także zajęcia polegające na łączeniu ruchów w obrębie aparatu artykulacyjnego, takie ćwiczenia, które polegają na naśladownictwie ciągów ruchowych, przełączanie się z jednego układu na drugi. Trzeba także zaznaczyć rolę fleksji w języku polskim i robić ćwiczenia z tego zakresu. Przydadzą się, oczywiście, ćwiczenia rozwijające budowę zdań. Korzystne są wszystkie oddziaływania rozwijające funkcje poznawcze dziecka, uczące współdziałania, tworzące relację, wzmacniające rozwój dużej i małej motoryki. 12

wywiad miesiąca Czy trzeba prowadzić także ćwiczenia słuchu fonemowego? Jeśli chodzi o ćwiczenia słuchu fonemowego, uważam, że dziecko z opóźnionym rozwojem mowy (w obydwu formach) ma słuch fonemowy prawidłowy w 100%, ponieważ funkcja ta jest podstawą rozumienia wypowiedzi słownych. Różnicowanie fonemów u tych dzieci jest prawidłowe, mimo że ekspresja jest ograniczona. Moim zdaniem, stwierdzanie u dzieci zaburzeń słuchu fonemowego jest w wielu przypadkach nadużyciem. Jeżeli dziecko podczas badania pokaże kasę zamiast kaszy czy zebrę zamiast żeber, mechanizm jego działania jest inny dziecko niejako przekłada wzorzec słuchowy na własną produkcję i odwołuje się do swojego własnego wzorca czuciowo-ruchowego. Pokazuje desygnat, którego znaczenie zgodne jest z jego własną produkcją fonemów. Nie ma to nic wspólnego z zaburzeniem słuchu fonemowego. Dziecko, które ma pełne rozumienie mowy, nie ma zaburzeń słuchu fonemowego. Możemy w ramach ćwiczeń logopedycznych uwrażliwiać umiejętność różnicowania fonemów, jeśli dziecko ma paralalię albo tylko przetrwałe zjawiska rozwojowe w postaci przedłużających się substytutów. W ramach zajęć należy, w miarę możliwości, stwarzać naturalne sytuacje komunikacyjne, czyli organizować zajęcia w taki sposób, aby pobudzać w dziecku potrzebę przekazania komunikatu słownego. Warto proponować różnego rodzaju zabawy, podczas których dziecko będzie chciało wejść w rolę nadawcy. Na zakończenie rozmowy pragnę zachęcić koleżanki i kolegów do ciągłego zastanawiania się nad każdym dzieckiem dlaczego ono nie mówi lub mówi nieprawidłowo, czy rozumie na poziomie wieku wypowiedzi słowne. Warto tak formułować diagnozy, aby informowały one o stanie mowy dziecka i wywołujących go mechanizmach (patomechanizmach). Ponosimy przecież odpowiedzialność za nasze słowa dotyczące podopiecznych, słowa wypowiedziane, a tym bardziej napisane, np. w opiniach logopedycznych. Dziękuję za rozmowę. Karina Szafrańska dr n. hum. Danuta Emiluta-Rozya Logopeda teoretyk i praktyk z 36-letnim stażem pracy zawodowej, od 1984 roku związana z Akademią Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej w Warszawie, współtwórczyni 5-letnich studiów logopedycznych w APS (w 1989 roku), autorka programów studiów logopedycznych oraz założycielka Poradni Logopedycznej APS, wieloletni kierownik Zakładu (Pracowni) Logopedii w tej uczelni. Zajmuje się kształceniem przyszłych logopedów i prowadzi działalność logopedyczną na rzecz dzieci z zaburzeniami mowy. Zainteresowania naukowe: metodologia badań logopedycznych, diagnoza różnicowa form zaburzonego i opóźnionego rozwoju mowy, typologie i charakterystyka trudności w językowym porozumiewaniu się. Jest współautorką (z prof. Haliną Mierzejewską) jednej z klasyfikacji form zaburzeń mowy oraz autorką klasyfikacji etiologicznej dyslalii. Najważniejsze książki: Całościowe badanie logopedyczne, 2013; Wspomaganie rozwoju mowy dziecka w wieku przedszkolnym, 2006; współautorstwo: Badania przesiewowe do wykrywania zaburzeń rozwoju mowy u dzieci 2-, 4- i 6-letnich, 2004; Wybrane zagadnienia logopedyczne. Część III. ś, ź, ć, dź, 2011 oraz artykuły: Projekt zestawienia form zaburzeń mowy (współautorka), 1997; Diagnoza logopedyczna dzieci z wadami wymowy, 1998; Na temat terminu dyslalia, 1998; Projekt badania mowy I. Styczek jako pierwowzór logopedycznego postępowania diagnostycznego, 2002; Współpraca logopedy z psychologiem i lekarzem w rozpoznawaniu uwarunkowań trudności dziecka w komunikowaniu się werbalnym, 2004; Dyslalia w teorii logopedycznej i praktyce pedagogicznej, 2006; Opóźniony rozwój mowy a opóźnienie rozwoju mowy, 2007; Modyfikacja zestawienia form zaburzeń mowy, 2008, Wykorzystanie wybranego zagadnienia z afazjologii do wyjaśnienia patomechanizmów zaburzeń mowy u dzieci, 2013. 13

z praktyki logopedy KIEDY DO GABINETU LOGOPEDYCZNEGO WCHODZI DOROSŁY Odpowiedź jest jedna aby walczyć o siebie i dążyć do samorozwoju, zawsze jest sens, by podejmować taki wysiłek. Jednak w przypadku osoby dorosłej logopeda powinien zastosować nieco inne metody współpracy, choć sama technika usuwania konkretnej wady wymowy nie różni się zbytnio od tej stosowanej w pracy z dziećmi. W przypadku osoby dorosłej logopeda powinien zastosować nieco inne metody współpracy niż w pracy z dziećmi. Dlaczego dorośli decydują się na podjęcie terapii? Najczęściej przytaczanym przez moich pacjentów powodem, dla którego decydują się na ten krok, jest praca zawodowa. Oto bowiem wada wymowy, z którą nieskutecznie wojowano w okresie wczesnego dzieciństwa czy w początkowych latach szkoły podstawowej, zaczyna przeszkadzać w dorosłym życiu. Wówczas niesforny, sepleniący Jaś staje się poważnym Janem dyrektorem firmy zarządzającym swoim własnym zespołem. Nie zmienia się jedynie seplenienie nie jest już może tak bardzo widoczne jak w okresie szkoły podstawowej, jednak podczas wystąpień publicznych, przeprowadzania rozmów biznesowych czy prezentacji w firmie daje się Janowi we znaki. Sposób, w jaki komunikujemy się, nagle staje się naszą wizytówką, nawet bardziej istotną niż dobrze skrojony garnitur czy nienagannie uprasowana koszula. Wtedy przychodzi postanowienie pracy nad sobą, chęć wyeliminowania błędów bądź choćby poprawy jakości swojej wymowy. 14

z praktyki logopedy Kiedy do gabinetu logopedycznego wchodzi dorosły, nierzadko jest on bardziej przestraszony sytuacją, w jakiej się znajduje, niż niejedno małe dziecko na jego miejscu. Już samo wykonanie telefonu do poradni w celu umówienia wizyty u logopedy budzi w dorosłym wątpliwości. Czy jest sens w ogóle podejmować terapię? Czy w moim wieku można coś zrobić z moją wadą wymowy? Czy logopeda pracujący głównie z dziećmi będzie w stanie zająć się osobą dorosłą? Czy praktykowana jest taka terapia? Te i inne pytania cisną się na usta osób dorosłych nieśmiało szukających pomocy w gabinetach logopedycznych. Pytanie główne zawsze jest to samo czy jest sens, by podjąć ten trud? Oczywiście, powody odwiedzin logopedy przez osobę dorosłą mogą być różne. Często pacjenci przechodzący leczenie ortodontyczne za namową lekarza udają się do logopedy, by poprawić swoje możliwości artykulacyjne. Czasem zdarza się, że już w okresie liceum czy na studiach młody człowiek orientuje się, że jego wymarzona praca będzie wiązała się z koniecznością wzmożonej pracy głosem. W innym przypadku problemy z dykcją, zbyt szybkie tempo mówienia czy trudności z prawidłowym oddychaniem podczas mówienia zwyczajnie utrudniają pacjentom codzienne funkcjonowanie w relacjach interpersonalnych. Zauważalnie zmienia się tendencja, jakoby do logopedy trafiały jedynie osoby, które z określonych przyczyn muszą korzystać z takiej pomocy, na przykład ze względu na przebyte choroby neurologiczne. Obecnie terapia logopedyczna jawi się jako rodzaj pracy nad sobą, inwestycja w samorozwój, a z pomocy logopedy korzystają nie tylko osoby ze świata reklamy, filmu czy teatru, ale również telemarketerzy, księża, politycy, nauczyciele, menedżerowie firm i wszyscy ci, którzy odczuwają dyskomfort podczas mówienia i komunikowania się z otoczeniem. Jak zatem powinna wyglądać praca logopedy z osobą dorosłą? Czym ona różni się od pracy z dzieckiem? Przede wszystkim należy pamiętać o podstawowej zasadzie pracy logopedycznej terapia ma służyć pacjentowi, ma być stworzona z myślą o jego potrzebach i wymaganiach, ma przynosić mu efekty i musi być dostosowana się do jego temperamentu i osobowości. Dotyczy to zarówno dziecka, jak i dorosłego, jednak w przypadku osoby dorosłej jest to szczególnie ważne. Rozpoczynając pracę z takim pacjentem, należy w pierwszej kolejności zadbać, aby uświadomił on sobie powody, dla których znalazł się w gabinecie logopedycznym. Poziom motywacji pacjenta oraz jego zdecydowanie na podjęcie trudu terapii ma bowiem decydujące znaczenie w kwestii utrzymania samej terapii, regularnej samodzielnej pracy w trakcie jej trwania oraz przyszłych efektów. Regularnie prowadzona terapia, przy odpowiednim zaangażowaniu pacjenta oraz logopedy, zawsze przynosi efekty. Słowo motywacja staje się w tym momencie słowem kluczem całego tematu. Wiadomo, że dziecko, mówiąc wprost, zostaje przyprowadzone na terapię do logopedy, człowiek dorosły robi to natomiast z własnej woli. Niezwykle istotne jest zatem, aby już na samym początku terapii uświadomić dorosłemu, jakie czekają go zadania i wyzwania. Usuwanie wady wymowy u dorosłego, mającego za sobą całe lata utrwalania nieprawidłowych nawyków, jest o wiele trudniejsze i dłuższe niż u dziecka, którego system językowy i układ nerwowy znajdują 15

z praktyki logopedy się w fazie aktywnego rozwoju. Kształtowane u dzieci prawidłowe nawyki związane z pracą aparatu artykulacyjnego zaczynają funkcjonować niejako same u dorosłej osoby, niestety, tak się nie dzieje. Tylko wytrwała praca, a przede wszystkim szczera intencja wprowadzania nowych umiejętności językowych mogą skutkować widocznymi efektami. Dorosły musi być zatem przygotowany przez logopedę, najlepiej już podczas diagnozy, na to, co czeka go po drodze do osiągnięcia poprawy stanu wymowy. Mając komplet informacji o czekających go wyzwaniach, może podjąć świadomą decyzję o rozpoczęciu (lub nie) terapii. To z kolei wpłynie na jego poziom motywacji podczas procesu terapeutycznego w chwilach pojawiających się trudności taka osoba najprawdopodobniej nie podda się tak szybko jak osoba nieświadoma prawdziwego przebiegu terapii i jego uwarunkowań. Wbrew pozorom bowiem, bardzo duża grupa dorosłych trafiających do logopedy spodziewa się, że efekty zaczną pojawiać się jakoś same. Takie osoby są zaskoczone faktem, że należy ćwiczyć w domu materiał dostarczany przez logopedę, że należy obserwować ruchy aparatu artykulacyjnego przed lustrem oraz np. kontrolować swój język podczas rozmowy z przyjaciółką. Logopeda powinien zatem już na samym początku klarownie przedstawić zasady pracy oraz jej zakres, tak aby wyobrażenia dorosłego pacjenta o terapii były adekwatne do jej rzeczywistego stanu. Usuwanie wady wymowy u dorosłego, mającego za sobą całe lata utrwalania nieprawidłowych nawyków, jest o wiele trudniejsze i dłuższe niż u dziecka. Zazwyczaj terapia logopedyczna osoby dorosłej, skupiająca się wokół rehabilitacji konkretnego, nieprawidłowo realizowanego dźwięku, na przykład głoski [r], przebiega według tej samej procedury jak terapia u dziecka wprowadzane są ćwiczenia aparatu artykulacyjnego, ćwiczenia przygotowujące język i wargi do artykulacji danej głoski, realizowany jest dźwięk w izolacji, potem w sylabach, wyrażeniach dwuwyrazowych, zdaniach, tekstach, wreszcie w mowie spontanicznej. Jednak na samym początku tej drogi powinien być dodany jeden, niezwykle istotny element dorosły, zanim nabierze świadomości, jak należy prawidłowo wymawiać dany dźwięk, musi wiedzieć, co takiego robi, że realizuje go źle. Wbrew pozorom, nie jest to takie oczywiste spora grupa pacjentów nie jest w stanie określić, gdzie znajduje się ich język podczas realizacji danego dźwięku, która część języka pracuje wtedy najbardziej intensywnie, gdzie język dotyka, gdzie się przesuwa itp. Dorośli zapytani o to, gdzie w danym momencie znajduje się ich język, zazwyczaj w pierwszej chwili odpowiadają nie wiem, gdzieś na dole, gdzieś z tyłu, nie są natomiast w stanie określić precyzyjnie miejsca artykulacji. Dobrze jest poświęcić temu etapowi w terapii trochę czasu, gdyż wiedza o nieprawidłowym ułożeniu aparatu artykulacyjnego pozwoli dorosłemu pacjentowi łatwiej zrozumieć jego właściwe ułożenie. Zadaniem logopedy jest wyprowadzenie pacjenta z działania po omacku dorosły musi wiedzieć, jakie ułożenie języka było złe, jak ułożyć język, by było dobrze, oraz jakie konkretne ćwiczenia wykonywać, by osiągnąć zadowalający efekt. Niestety, bardzo często spotykam się jeszcze w swojej praktyce z historiami dorosłych pacjentów, którzy dostali od logopedów ćwiczenia do wykonywania w domu, bez żadnej podbudowy teoretycznej bez informacji, po co mają to robić, co im to da, co to zmieni. Choć dla specjalisty takie informacje są oczywiste, wcale nie muszą tak samo jawić się dorosłemu. Pomijanie zatem tego elementu w terapii może skutkować jej przerwaniem lub, co gorsza, zupełnym zniechęceniem pacjenta do dalszej pracy nad swoją wymową. Aby uświadomić dorosłemu nieprawidłowe, a później prawidłowe miejsce artykulacji, logopedzi mogą używać praktycznie wszystkich metod pokazowych i słuchowych. Do najczęściej występujących należą: pokazanie pacjentowi nieprawidłowego ułożenia aparatu artykulacyjnego u siebie, zasymulowanie nieprawidłowo brzmiącego dźwięku, poproszenie pacjenta o kilkukrotne powtórzenie danego dźwięku w sylabach lub prostych wyrazach, ze szczególnym skupieniem uwagi na miejscu pracy języka bądź innej części aparatu artykulacyjnego, pokazanie nieprawidłowego lub prawidłowego miejsca artykulacji na rysunku przedstawiającym przekrój jamy ustnej (można w tym celu skorzystać z tablic fonetycznych przedstawiających ułożenia artykulacyjne dla poszczególnych głosek lub można taki rysunek wykonać samodzielnie), nagranie wymowy pacjenta, a następnie wspólne odsłuchanie treści nagrania. 16

z praktyki logopedy Dopiero po dokładnym zrozumieniu przez pacjenta, jaki błąd popełnia podczas wymowy, można przejść do dalszego etapu pracy i rozpocząć terapię nieprawidłowo realizowanego dźwięku. Kolejną istotną kwestią w terapii dorosłych są materiały do pracy, dostarczane im przez logopedów. Jedną z ogólnych zasad terapii logopedycznej jest zasada dostosowywania materiału pracy do wieku i możliwości pacjenta. Jest zatem oczywiste, że u dorosłych nie można stosować tych samych środków dydaktycznych co w przypadku dzieci. W niektórych sytuacjach zdarza się, że dorosły nie ma nic przeciwko temu pracowałam kiedyś z pacjentem chorym na afazję, który sam zażyczył sobie, abyśmy podczas zajęć czytali i omawiali elementarz Falskiego. To jednak była sytuacja wyjątkowa i dostosowana do potrzeb konkretnej osoby. W przypadku dorosłego rozpoczynającego terapię trzeba dbać o to, aby materiały mu dostarczane, nawet najprostsze, miały odpowiednią formę. Przeglądanie na zajęciach z dorosłym tych samych książek, które używane są do terapii dzieci, może zostać odebrane jako zachowanie wręcz lekceważące lub nieprofesjonalne. Oczywiście, można posiłkować się materiałem językowym z książek dla dzieci, jednak warto przepisać go i dostarczyć w wersji tekstowej, pozbawionej na przykład obrazków do kolorowania. Niestety, na rynku znajduje się bardzo niewiele pozycji do pracy logopedycznej z osobami dorosłymi. Te nieliczne publikacje mogą jednak stanowić inspirację do samodzielnie pisanych i układanych przez logopedów materiałów do pracy. Jest to kolejne wyzwanie dla logopedy pracującego z osobą dorosłą materiał językowy dostarczany pacjentom powinien być ciekawy, o zróżnicowanym poziomie trudności, dotyczący tematów bliższych dorosłemu niż dziecku. Choć wydaje się, że wierszyk o czarnej krowie w kropki bordo jest idealnym treningiem głoski [r] (bo jest!), warto upewnić się, czy osoba, która ma go czytać, nie poczuje się zakłopotana takim zadaniem. Nie ma nic złego w tym, aby w celu urozmaicenia terapii logopedycznej logopeda korzystał ze wszystkich dostępnych mu materiałów. Miłym gestem będzie natomiast przedyskutowanie tego z pacjentem. Jak wiadomo, sama terapia bywa momentami nużąca, warto zatem zadbać o jakość i różnorodność tekstów ćwiczonych podczas zajęć. Regularnie prowadzona terapia, przy odpowiednim zaangażowaniu pacjenta oraz logopedy, zawsze przynosi efekty. Nie zawsze jest to natomiast całkowite usunięcie nieprawidłowości w wymowie i z tego faktu zarówno logopeda, jak i pacjent powinni zdawać sobie sprawę. Na podstawie swoich dotychczasowych doświadczeń w pracy z dorosłymi pacjentami mogę stwierdzić, że nie zdarzyło się jeszcze, aby pacjent nie osiągnął żadnego efektu. Zdarzało się jednak, że poprawił swoją wymowę, natomiast nie usunął wady artykulacyjnej całkowicie. Niestety, wieloletnie nawyki są czasem silniejsze niż najbardziej intensywny trening. Również należy mieć świadomość, że niektórych rzeczy nie da się zmienić dotyczy to na przykład wady zgryzu, która często nawet po leczeniu ortodontycznym i tak uniemożliwia idealną wymowę. Uważam jednak, że zawsze warto podejmować próbę naprawienia tego, co się da, przy czym zawsze należy szczerze poinformować pacjenta o ograniczeniach, na które ani logopeda, ani pacjent nie mają już wpływu. Uczciwe i klarowne przedstawienie faktycznego stanu wymowy pacjenta i jego rokowań buduje już na samym początku terapii relację opartą na szczerości i szacunku do inwestowanego czasu i pieniędzy osoby dorosłej decydującej się na terapię. Przy jednoczesnym udzieleniu dorosłemu uczniowi wsparcia i zmotywowaniu go osiągamy pełnię możliwości współpracy oraz największe prawdopodobieństwo, że terapia nie zostanie przerwana. Prowadzenie terapii logopedycznej osoby dorosłej jest jednym z bardziej satysfakcjonujących doświadczeń w pracy zawodowej logopedy. Prowadzenie terapii logopedycznej osoby dorosłej jest jednym z bardziej satysfakcjonujących doświadczeń w pracy zawodowej logopedy. Jest to towarzyszenie drugiemu człowiekowi w pokonywaniu jego trudności, dawanie mu motywacji do pracy nad sobą, nad własnym rozwojem. Czasem jest to dla pacjenta wręcz spełnianie marzeń jeszcze z dzieciństwa, aby móc wreszcie powiedzieć własne imię bez błędu, co potwierdzi niemal każdy Karol czy Robert, który nie wymawia poprawnie głoski [r], a który musiał się choć raz publicznie przedstawić. Podczas takiej terapii czasem obserwuje się złość, a czasem łzy radości z osiąganego efektu. Za każdym razem jest to jednak wspólne z pacjentem pokonywanie drogi ku jego rozwojowi i poprawie jakości życia. Warto zatem dołożyć wszelkich starań, aby droga ta była jak najmniej kręta. Malwina Wilczyńska Absolwentka logopedii i filologii polskiej na Wydziale Polonistyki Uniwersytetu Warszawskiego, absolwentka andragogiki na Wydziale Nauk Pedagogicznych Akademii Pedagogiki Specjalnej, absolwentka socjologii, specjalność: Stosowana Psychologia Społeczna, Collegium Civitas. Specjalistka w zakresie kultury języka polskiego, retoryki, emisji i higieny głosu. W pracy zawodowej skupia się głównie na terapii logopedycznej osób dorosłych (terapia wad wymowy, wystąpienia publiczne, mediacje głosu, terapia afazji u osób po udarach). Aktualnie współpracuje również z Ambasadą Polską w Bukareszcie, gdzie prowadzi terapię logopedyczną dzieci z polskich rodzin, mieszkających na stałe w Rumunii. 17

z praktyki logopedy Studium przypadku pracy z Danielem i Michałem dziećmi z ORM Opóźniony rozwój mowy to problemy w nabywaniu języka coraz częściej występujące u dzieci. Do gabinetu logopedycznego trafiają dzieci, których mowa nie rozwija się w sposób przyjęty z normą rozwojową. Zaburzenia pojawiające się w rozwoju języka znacząco wpływają na wszystkie sfery rozwojowe dziecka, dlatego terapię należy zacząć jak najszybciej, czyli już w pierwszym roku życia. Systematyczna terapia logopedyczna oraz stymulacja rozwoju mowy, prowadzona w trakcie codziennych sytuacji przez rodziców/opiekunów, daje dziecku możliwość osiągania znaczących postępów w terapii. STUDIUM PRZYPADKU DANIELA Daniel 2,5-letni chłopiec w chwili rozpoczęcia terapii nie porozumiewał się werbalnie, nawiązywał kontakt poprzez gesty, mimikę, nieartykułowane dźwięki, krzyk, kontakt wzrokowy. Nie podejmował zabaw naśladowczych, miał trudności z koncentracją uwagi i słuchaniem partnera. We wstępnym postępowaniu diagnostycznym stwierdzono SORM, średnią sprawność artykulatorów, nieprawidłowy tor oddechowy. Daniel rozumiał kierowane do niego komunikaty, nie wypowiadał słów, sylab, głosek. W toku postępowania diagnostycznego i konsultacji specjalistycznych nie stwierdzono niedosłuchu, upośledzenia umysłowego, uszkodzenia OUN ani autyzmu. Po czterech miesiącach prowadzonego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego chłopiec w poszczególnych sferach rozwojowych funkcjonował następująco: KOMUNIKOWANIE SIĘ: reaguje na swoje imię, nawiązuje dialog przez zabawy naprzemienne, rozumie słowa, zdania i dłuższe wypowiedzi, wykonuje polecenia, aktywnie posługuje się gestami, przedmiotami, mimiką, postawą ciała, zaczyna stosować proste komunikaty werbalne, pojawiają się elementy naśladowania komunikatów, licznie występują: metatezy, elizje, epentezy, zniekształcenia wyrazów. 18