Zapytanie ofertowe. zaprasza do złożenia oferty na:

Podobne dokumenty
Zapytanie ofertowe. zaprasza do złożenia oferty na:

Zapytanie ofertowe Nr 1 z dnia 25 maja 2017 r.

Z a p y t a n i e o f e r t o w e

Sochaczew, 14 listopada 2014 ZAPYTANIE OFERTOWE

OFERTA. Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 1/ (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) (dokładny adres wykonawcy) Fax..

Zapytanie ofertowe nr 26/2013/WND-POKL /12

OFERTA. (słownie brutto:..)

Zapytanie ofertowe nr 12/2013/WND-POKL /12

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 02/05/2016

Człowiek najlepsza inwestycja FORMULARZ OFERTOWY

UMOWA zlecenie NR./P/..././.. dotycząca studenckich praktyk zawodowych

Morawica, r. ZAPYTANIE OFERTOWE

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ROZEZNANIE RYNKU dotyczące organizacji operacji pn. Pszczoły i pszczelarstwo = rolnictwo ekologiczne

Informacje o ogłoszeniu

PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA:

Zapytanie ofertowe nr 1/POKL/2014 Postępowanie prowadzone z wyłączeniem przepisów Prawa zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r.

Projekt Kompetencje i przejrzystość JST kluczem do rozwoju lokalnego

Projekt Kompetencje i przejrzystość JST kluczem do rozwoju lokalnego

OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ KAPITAŁOWYCH LUB OSOBOWYCH. Ja niżej podpisany/a,... reprezentujący/a:

ROZEZNANIE RYNKU nr 2 z dnia /MK

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2016 (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych)

Formularz ofertowy. Załącznik nr 1. Best English - Angielski dla Dzieci Zofia Krawiec Tuchomie Chocimierza 7. Oferent (Dane teleadresowe)

ZAPROSZENIE DO KONKURSU OFERT NA STANOWSIKO EKSPERTA DS. ZAJĘĆ DYDAKTYCZNYCH

Zwracamy się z prośbą, o złożenie oferty na wykonanie: usługa Zamawiający:

BRP Września, r. ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/ RPWP /15 /2017

Z A P Y T A N I E O F E R T O W E NR 01/RPO2.5/2017

Morawica, r. ZAPYTANIE OFERTOWE

Zapytanie ofertowe nr 6/POKL/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE w Trybie rozeznania rynku

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/ STOWARZYSZENIE/ WRPO/ 7.2.1/ 2017 (ZASADA KONKURENCYJNOŚCI)

Puck, ZAPYTANIE OFERTOWE

DK 113 / / Zał.nr 2... nazwa jednostki organizacyjnej : płatne ze środków:

Formularz ofertowy. Załącznik nr 1. Ewa Bednarek Mały Inżynier Grudzielec Raszków. Wykonawca (Dane teleadresowe)

ROZEZNANIE RYNKU DOTYCZĄCE REALIZACJI ZADANIA 3: DORADZTWO ZAWODOWE + IPD W RAMACH PROJEKTU LUBUSCY ROMOWIE NA RYNKU PRACY

Chorzów, Wyższa Szkoła Bankowa w Poznaniu Wydział Zamiejscowy w Chorzowie ul. Sportowa Chorzów ZAPYTANIE OFERTOWE

Formularz ofertowy. Oferta dla Metal-Tech sp. z o.o. Ul. Chłopska Praszka

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO

Projekt Kompetencje i przejrzystość JST kluczem do rozwoju lokalnego

Formularz ofertowy. Załącznik nr 1. Ewa Bednarek Mały Inżynier Grudzielec Raszków. Wykonawca (Dane teleadresowe)

Białystok, I. Zamawiający: Nawigator Doradztwo i Szkolenia s. z o.o. ul. Łąkowa 9/38, Białystok NIP: , KRS: ,

Gdynia, r. 1. Zamawiający: Akademia Marynarki Wojennej im. Bohaterów Westerplatte Ul. Śmidowicza 69

Informacje ogólne. Opis przedmiotu zamówienia publicznego

Zapytanie ofertowe nr 2/POKL/2014 Postępowanie prowadzone z wyłączeniem przepisów Prawa zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r.,

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 3/2018 DLA ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO PONIŻEJ EURO

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia

ROZEZNANIE RYNKU nr 6 z dnia /MK

OFERTA. Przeprowadzenie 2. WYKONAWCA:... Nr rachunku bankowego...

PRZEDSZKOLE TOTU W GMINIE ZEBRZYDOWICE Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE

O F E R T A. ZAŁĄCZNIK nr 1 DO ZAPYTANIA OFERTOWEGO. Znak sprawy: ZO/1/XII/ pełna nazwa i adres Wykonawcy... nr telefonu... nr fax.

Zapytanie ofertowe nr 1/GzK/POKL/2013 kierownika projektu: Gimnazjum z klasą 1. Przedmiot zamówienia:

FLASH-BUTRYM SP.J. Skarbimierzyce, dn ul. Wiosenna Skarbimierzyce

współfinansowanego z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata , Oś Priorytetowa IX, Działanie 9.3.

Projekt pn. Wiedza kluczem do sukcesu współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ OFERTY

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ KAPITAŁOWYCH LUB OSOBOWYCH

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE

KOMUNIKAT Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 8 listopada 2016 r. w sprawie wprowadzenia wzorów umowy zlecenia w Uniwersytecie Wrocławskim

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2016 z dnia 6 lipca 2016 r.

F U N D A C J A ORGANIZACJA POŻYTKU PUBLICZNEGO OFERTA NA ŚWIADCZENIE USŁUGI DORADZTWA ZAWODOWEGO GRUPOEGO ORAZ JOBCOACHINGU INDYWIDUALNEGO

Rozeznanie rynku nr 1/WSB/ABK/2017

Formularz ofertowy. Załącznik nr 1. Ewa Bednarek Mały Inżynier Grudzielec Raszków. Wykonawca (Dane teleadresowe)

Zapytanie ofertowe nr 14/2013/WND-POKL /12

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia wynajem sali

w ramach projektu FENIKS, realizowanego w ramach poddziałania WRPO

Załącznik nr 1 do Zapytania ofertowego FORMULARZ OFERTY

Miejscowość Stara Wieś

Ośrodek Szkolenia Dokształcania i Doskonalenia Kadr KURSOR Piotr Wasak. ul. Gabriela Narutowicza 62, Lublin

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Zapytanie ofertowe nr 11/WSB/JAK/2013

na wykonanie usługi zorganizowania i przeprowadzenia indywidualnych zajęć rehabilitacyjnych dla osób niepełnosprawnych

Kod CPV Pełna nazwa: Usługi w zakresie organizacji targów i wystaw

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 10 czerwca 2013 roku nr 9/7.2.1/2013/POKL

ZAPYTANIE OFERTOWE nr POKL-184/11 11/2014

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 6/2019 dot. zakupu paneli podłogowych raz z montażem. KOD CPV: (różne materiały budowlane);

Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania usługę określoną w 1 zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, w terminie do 31 grudnia 2014r.

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia zakup cateringu

ZAPYTANIE OFERTOWE NR

ZAPYTANIE OFERTOWE. Gdańsk, dn

5. Zamawiający nie zastrzega obowiązku osobistego wykonania kluczowych części zamówienia.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/2018 z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 1/ZO/PRL/2015. z dnia

ROZEZNANIE RYNKU nr 1 z dnia /MK

Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Oddział w Łodzi

ROZPOZNANIE CENOWE nr 18/7.1.RPOWP/2017

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Rozeznanie rynku nr 4/WSB/ABK/2018

ZAPYTANIE OFERTOWE Usługi transportu lotniczego Usługi dodatkowe i pomocnicze w zakresie transportu, usługi biur podróży

ZAPYTANIE OFERTOWE 1/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE Nr 9/2014/I

Zapytanie ofertowe nr 6/2016/PFRON

Projekt pn. Wiedza kluczem do sukcesu współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ OFERTY

Zapytanie Ofertowe. Część 3: Przeprowadzenie dodatkowych zajęć wspierających rozwój kompetencji kluczowych uczniów

Informacje ogólne. Opis przedmiotu zamówienia publicznego

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/INNOLOT/2015

III. OPIS PRZEDMIOTU ORAZ ZAKRES I TERMIN REALIZACJI ZAMÓWIENIA

Projekt Kompetencje i przejrzystość JST kluczem do rozwoju lokalnego

1. Opis przedmiotu zamówienia (kod CPV: Usługi informatyczne: konsultacyjne, opracowanie oprogramowania, internetowe i wsparcia)

Transkrypt:

Łódź, 7 marca 2017 r. Zapytanie ofertowe Zamawiający: Uniwersytet Łódzki, Wydział Biologii i Ochrony Środowiska, ul. Banacha 1/3, pokój 109, 90-237 Łódź jako realizator Projektu pt. Innowacyjne podejście wspierające monitoring nieleśnych siedlisk przyrodniczych Natura 2000, z wykorzystaniem metod teledetekcyjnych (umowa nr BIOSTRATEG2/297915/3/NCBR/2016 z dnia 27.04.2016 r.) współfinansowanego ze środków Narodowego Centrum Badań i Rozwoju, w ramach programu Środowisko naturalne, rolnictwo i leśnictwo BIOSTRATEG/Konkurs II zaprasza do złożenia oferty na: 1.Opis przedmiotu zamówienia: Wykonywanie prac pomocniczych przy identyfikacji nieleśnych siedlisk przyrodniczych Natura 2000 występujących w przestrzeni rolniczej z zastosowaniem technik teledetekcyjnych. Prace pomocnicze obejmą w szczególności: uczestniczenie w botanicznych i teledetekcyjnych badaniach terenowych wspólnie z zespołem projektowym w okresie od maja do września 2017 r. na obszarze i w czasie wskazanym przez Koordynatora Projektu; wyjazd na badania i powrót z badań zawsze z/do siedziby Zamawiającego tj. Łódź, ul. Banacha 1/3 gromadzenie i wprowadzanie danych xls i shp zgromadzonych podczas prac terenowych oraz ich standaryzacja; przetwarzanie danych teledetekcyjnych; przygotowywanie i serwisowanie rejestratorów GPS wykorzystywanych w pomiarach terenowych (wgrywanie danych, zakładanie projektów, gromadzenie danych terenowych); przed rozpoczęciem i po zakończeniu prac terenowym dokładnie w czasie wskazanym przez Koordynatora Projektu w siedzibie Zamawiającego tj. Łódź, ul. Banacha 1/3 prace pomocnicze przy pisaniu publikacji w tym analiza danych.

2. Termin realizacji zamówienia: 16 marca 2017 r. 30 września 2018 r. 3. Warunki realizacji zamówienia: Zamówienie realizowane będzie w oparciu o umowę cywilno-prawną (umowa zlecenie), której wzór stanowi załącznik 2. Realizacja zamówienia rozliczana będzie na podstawie pisemnego wykazu godzin przepracowanych w miesiącu podpisanego przez strony umowy 4. Terminy płatności: Wynagrodzenie wypłacane będzie raz w miesiącu za faktycznie przepracowane godziny 5. Do wykonawcy należy ponadto: pełna dyspozycyjność w zakresie realizacji zadań terenowych uwarunkowanych czynnikami niezależnymi od Zamawiającego warunki pogodowe, terminy związane z innymi pracami w Projekcie dostosowywanie się do terminów wyjazdów terenów zespołu projektowego wskazanych przez Koordynatora Projektu nawet dzień przed wyjazdem stawianie się w siedzibie Zamawiającego przed pracami terenowymi, przy czym Wykonawca sam ponosi koszty dojazdu do siedziby Zamawiającego i powrotu z siedziby Zamawiającego po zakończeniu prac terenowych przedstawianie pisemnego wykazu godzin faktycznie przepracowanych w miesiącu do dnia 3 następnego miesiąca zapewnienie wysokiego poziomu merytorycznego realizowanego zadania współpraca z Koordynatorem Projektu i pozostałymi pracownikami zespołu projektowego 6. Wymogi odnośnie dostawcy usługi: Ukończone studia I stopnia na kierunku: biologia, geografia lub ochrona środowiska Zrealizowana praca dyplomowa z tematyki związanej z GIS lub teledetekcją Umiejętność obsługi oprogramowania: ArcGIS, Quantum GIS, ERDAS Imagine, ENVI potwierdzone certyfikatem lub innym dokumentem (np. programem studiów) Ukończony minimum 3-miesięczny staż pracy związany z obsługą programów analizy przestrzennej potwierdzony stosownym dokumentem (np. dziennik stażu) i opinią Ukończony minimum 1-miesięczny staż zagraniczny w ośrodku naukowym, potwierdzony stosownym dokumentem (np. dziennik stażu) i opinią Ukończone szkolenia z zakresu doskonalenia kompetencji miękkich: np. zarządzania czasem, pracy w zespole, radzenia sobie ze stresem potwierdzone dokumentem ukończenia Znajomość języka angielskiego na poziomie co najmniej B2 Prawo jazdy kategorii B Od Wykonawcy wymaga się dodatkowo pełnej dyspozycyjności i elastyczności, polegającej na dostosowywaniu się do terminów wyjazdów w ramach badań terenowych 7. Ofertę należy złożyć osobiście lub mailowo: Termin:14 marca 2017; do godz. 15.00 Strona 2 z 9

Miejsce: Uniwersytet Łódzki, Wydział Biologii i Ochrony Środowiska, ul. Banacha 1/3, pokój 109, 90-237 Łódź Adres e-mail: agnieszka.wolanska@biol.uni.lodz.pl O terminowości złożenia oferty decyduje data wpływu oferty do Zamawiającego 8. Osoba do kontaktu: Imię i nazwisko: Agnieszka Wolańska-Kamińska Telefon: (42) 635 45 33 Adres e-mail: agnieszka.wolanska@biol.uni.lodz.pl 9. Zasady składania ofert a. Prawidłowa treść oferty musi zawierać: Formularz ofertowy (załącznik numer 1 do zapytania ofertowego) Podpisany wzór umowy wraz z załącznikami świadczące o akceptacji wzoru umowy (załącznik numer 2 do zapytania ofertowego) CV wykonawcy Dokumenty potwierdzające wymagania wskazane w punkcie 6 zapytania ofertowego b. Każdy oferent może złożyć tylko jedną ofertę c. Oferent ponosi wszystkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty niezależnie do wyniku postępowania d. Podpisanie załączników oznacza potwierdzenie i akceptację wszystkich zawartych w nich treści. Jednocześnie niepodpisanie któregoś z załączników skutkuje odrzuceniem oferty. e. w ofercie należy podać cenę brutto za realizację zamówienia 10. Kryteria oceny ofert: Wybór najkorzystniejszej oferty zostanie dokonany w oparciu o kryterium ceny (100%) O wyborze najkorzystniejszej oferty Zamawiający zawiadomi Wykonawcę, którego oferta zostanie wybrana. Jeżeli Wykonawca ten będzie się uchylał od zawarcia umowy, Zamawiający może wybrać ofertę najkorzystniejszą spośród pozostałych ofert. 11. Zamawiający może zastrzega sobie prawo do: Nieudzielania odpowiedzi Wykonawcom, których oferta nie zostanie uznana za najkorzystniejszą Zawarcia umowy tylko z wybranym Wykonawcą Nierozpatrywania ofert otrzymanych po terminie Odwołania postępowania bez podania przyczyn oraz do zamknięcia postępowania bez wybrania oferty 12. Wykluczenia: Wykluczeniu podlegają podmioty powiązane osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na: Strona 3 z 9

Uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; Posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji; Pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; Pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. Dr hab. Dominik Kopeć Dysponent środków Strona 4 z 9

Załącznik Nr 1 Formularz ofertowy Odpowiedź na zapytanie ofertowe z dnia 6 marca 2017 roku Dotyczącego wykonywania prac pomocniczych przy identyfikacji nieleśnych siedlisk przyrodniczych Natura 2000 występujących w przestrzeni rolniczej z zastosowaniem technik teledetekcyjnych w Projekcie Innowacyjne podejście wspierające monitoring nieleśnych siedlisk przyrodniczych Natura 2000, z wykorzystaniem metod teledetekcyjnych (umowa nr BIOSTRATEG2/297915/3/NCBR/2016 z dnia 27.04.2016r.)współfinansowanego ze środków Narodowego Centrum Badań i Rozwoju, w ramach programu Środowisko naturalne, rolnictwo i leśnictwo BIOSTRATEG/Konkurs II. Wykonawca:. Imię i nazwisko:. Adres: Telefon: Oferuje wykonanie przedmiotu zamówienia polegającego na wykonywaniu prac pomocniczych przy identyfikacji nieleśnych siedlisk przyrodniczych Natura 2000 występujących w przestrzeni rolniczej z zastosowaniem technik teledetekcyjnych, obejmującego: uczestniczenie w botanicznych i teledetekcyjnych badaniach terenowych w okresie od maja do września 2017 r. na obszarze i w czasie wskazanym przez Koordynatora Projektu; gromadzenie i wprowadzanie danych xls i shp zgromadzonych podczas prac terenowych oraz ich standaryzacja; przetwarzanie danych teledetekcyjnych; przygotowywanie i serwisowanie rejestratorów GPS wykorzystywanych w pomiarach terenowych (wgrywanie danych, zakładanie projektów, gromadzenie danych terenowych); prace pomocnicze przy pisaniu publikacji w tym analiza danych W cenie..zł brutto (słownie.. zł) za jedną godzinę pracy. Oświadczam, że zapoznałem się z Warunkami zamówienia i nie wnoszę do nich zastrzeżeń. W przypadku przyznania mi zamówienia, zobowiązuje się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiającego Miejscowość i data Podpis Wykonawcy Strona 5 z 9

Załącznik Nr 2 UMOWA ZLECENIA ( o świadczenie usług ) WZÓR Zawarta w dniu... pomiędzy Uniwersytetem Łódzkim z siedzibą w Łodzi, ul. G. Narutowicza 65 reprezentowanym przez... zwanym dalej Zleceniodawcą a... (IMIĘ i NAZWISKO, Nr Pesel / Nr paszportu *) zwanym dalej Zleceniobiorcą. 1. Zleceniodawca powierza Zleceniobiorcy wykonanie w siedzibie UŁ w godzinach pozasłużbowych następujących prac: 2. Zleceniobiorca zobowiązuje się prace wymienione w pkt.1 wykonać od dnia... do dnia... 3. Wynagrodzenie za pracę ustala się licząc za jednostkę, tj. za godz., arkusz wydawniczy, sztukę, ryczałt, dni, miesiące, itp.* ilość... stawka zł... (stawka jednostkowa); ogółem zł brutto:... słownie zł brutto... 4. Stawkę ustalono na podstawie ( podać źródło np: kosztorys, cena umowna itp)... 5. Szczególne warunki umowy:... 6. Wynagrodzenie płatne jest po uprzednim potwierdzeniu wykonania pracy zleconej. 7. Z wynagrodzenia Zleceniodawca dokonuje potrącenia zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych i składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne wg obowiązujących przepisów. 8. W razie zwłoki w wykonaniu zlecenia, Zleceniodawca ma prawo odstąpić od umowy. 9. W przypadku niedotrzymania terminu wykonania umowy, Zleceniobiorca zobowiązany jest zapłacić odszkodowanie w wysokości 0,5% wartości zlecenia za każdy dzień zwłoki. W przypadku nie wykonania zlecenia odszkodowanie umowne wynosi 10% wartości zlecenia. Zleceniodawca ma prawo domagać się odszkodowania jednocześnie za zwłokę oraz za niewykonanie zlecenia, jak również pokrycia wszystkich powstałych z tego tytułu szkód. 10. Wszelkie zmiany warunków umowy pod rygorem nieważności wymagają formy pisemnej w postaci aneksu i są skuteczne po podpisaniu przez obie strony. 11. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego. 12. Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, każdy na prawach oryginału, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron.......... ZLECENIOBIORCA ZLECENIODAWCA Umowę zawarto zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych w trybie : PODPIS i pieczątka dysponenta środków/ Zleceniodawcy Zleceniobiorcy spoza UŁ obowiązani są wypełnić Załącznik Nr 10 Zarządzenia * niepotrzebne skreślić Strona 6 z 9

INFORMACJE DLA CELÓW PODATKOWYCH niezbędne do wypełnienia informacji PIT. (nie dotyczy pracowników UŁ i cudzoziemców) Załącznik do umowy nr I Nazwisko: Pierwsze imię: Nr Pesel: Data urodzenia: Drugie imię: NIP Nazwisko rodowe Adres zameldowania podatnika ( do celów podatkowych): województwo powiat gmina nr domu nr lokalu miejscowość kod pocztowy Poczta Tel. Nazwa i adres urzędu skarbowego podatnika Urząd Skarbowy kod pocztowy miejscowość ul. Adres do korespondencji, (jeżeli jest inny niż adres zameldowania ). Podpis podatnika (Wykonawcy /Zleceniobiorcy) Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r.( t.jedn. Dz.U. z 2002r,Nr 101, poz.926 ze zm. ) zawarte w tej informacji dane osobowe będą przetwarzane i wykorzystywane w UŁ wyłącznie w celach wynikających z ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych. Strona 7 z 9

Załącznik do umowy nr II......... nazwisko i imię ZLECENIOBIORCY kod pracownika (dot. prac. UŁ) miejsce pracy w UŁ... NIP ZLECENIOBIORCY... miejsce pracy Zleceniobiorcy spoza UŁ/ nazwa zakładu pracy/emeryt/rencista/student/doktorant/... Nr PESEL / Nr paszportu ZLECENIOBIORCY * Łódź, dnia... RACHUNEK dla Uniwersytetu Łódzkiego z siedzibą w Łodzi, ul. G. Narutowicza 65 i za wykonanie umowy zlecenia z dnia... dotyczącej wykonania w terminie od... do... pracy określonej w w/w umowie. Stawka (za godzinę, arkusz wydawniczy, stronę, ryczałt, miesiąc, itp.)... ilość... ogółem zł brutto:... słownie złotych... kwota świadczeń bezgotówkowych lub szczególnych warunków umowy: zł brutto... Sposób wypłaty: (nie dotyczy pracowników UŁ) przelew na konto:... odbiór z kasy przesłanie pocztą Oświadczam, że: zlecenie wykonałem w godzinach pozasłużbowych w siedzibie UŁ... podpis zleceniobiorcy Stwierdzam, że: zlecenie zostało wykonane i przyjęte;... podpis zleceniodawcy... sprawdzono pod względem merytorycznym, formalno - rachunkowym DZIEKAN / KIEROWNIK samodzielnej jednostki poza/międzywydziałowej Koszty uzyskania20% Konto kosztowe...statutowa, badania własne, granty, inne Nr... ( źródło finansowania, w przypadku działalności dydaktycznej podać formę studiów: stacjonarne, niestacjonarne, inne) zatwierdzono do wypłaty KWESTOR UŁ * niepotrzebne skreślić Strona 8 z 9

Załącznik do Umowy nr III OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY SPOZA UŁ O SPEŁNIANIU WARUNKÓW DO UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH I UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Imię nazwisko, nr ewidencyjny Pesel Zleceniobiorcy 1.Podstawa wymiaru składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe z tytułu stosunku pracy, w którym pozostaję poza UŁ, pobierania świadczenia socjalnego, zasiłku socjalnego, służby w przeliczeniu na okres miesiąca jest niższa / równa / wyższa /* od kwoty najniższego wynagrodzenia ustalanej na dany rok kalendarzowy przez ministra właściwego do spraw pracy. 2. Mam ustalone prawo od emerytury / renty i jednocześnie pozostaję w stosunku pracy poza UŁ TAK /NIE* Prawo do emerytury/renty służy mi od : nr decyzji przyznającej prawo do emerytury/renty :... 3. Umowa zlecenia z UŁ jest dla mnie jedynym zatrudnieniem,jednocześnie : jestem / nie jestem uczniem / studentem* do ukończenia 26 roku życia* 4. Przebywam na : urlopie macierzyńskim od... urlopie wychowawczym od... 5. Prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą TAK / NIE 6. Jestem bezrobotny/a zarejestrowanym w urzędzie pracy / nie zarejestrowanym... data i podpis Zleceniobiorcy * niepotrzebne skreślić Strona 9 z 9