OFERTA. Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 1/ (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) (dokładny adres wykonawcy) Fax..

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 1/2012 OFERTA (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) (dokładny adres wykonawcy) Tel. Fax.. REGON NIP Nawiązując do zapytania ofertowego nr 1/2012, którego przedmiotem jest świadczenie na rzecz Zamawiającego w okresie od roku do dnia usługi dydaktycznej w ramach realizacji Projektu Poznaj świat, to nie takie trudne! współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Oferuje realizację zamówienia w zakresie objętym zapytaniem ofertowym w ramach zadania/części odznaczonej poniżej w cenie określonej w kolumnie: Strona 1

2 Odznaczenie* Zadanie/Część TAK / NIE Zadanie 1 TAK / NIE Zadanie 2 TAK / NIE Zadanie 3 / Część 1 TAK / NIE Zadanie 3 / Część 2 TAK / NIE Zadanie 3 / Część 3 TAK / NIE Zadanie 4 TAK / NIE Zadanie 5 TAK / NIE Zadanie 6 Część 1 TAK / NIE Zadanie 6 Część 2 TAK / NIE Zadanie 6 Część 3 TAK / NIE Zadanie 7 Część 1 TAK / NIE Zadanie 7 Część 2 *skreślić niewłaściwe Cena / PLN (brutto-brutto) za 1 godzinę przeprowadzenia zajęć Dołączam oświadczenie lub dokumenty pozwalające ocenić Zamawiającemu spełnienie dodatkowych wymagań w ramach poszczególnych zadań/części. Oświadczam, że zapoznałam/em się z zapytaniem ofertowym wraz z załączonymi do niej dokumentami, nie wnoszę do nich zastrzeżeń oraz, że zdobyłam/łem konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia. Oświadczamy, że projekt umowy został przeze mnie zaakceptowany i zobowiązuje się w przypadku wybrania mojej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonych przez Zamawiającego..... (podpis osoby/osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy) Strona 2

3 Oświadczenie Oświadczam, że Ja / firma. nie jest połączona z Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy osobowo lub kapitałowo, w szczególności przez: a. Uczestnictwo w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, b. Posiadanie udziałów lub co najmniej 10% akcji, c. Pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, d. Pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli..... (podpis osoby/osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy) Strona 3

4 1. Dane osobowe ZAŁĄCZNIK nr 2 DO UMOWY ZLECENIA FORMULARZ DANYCH OSOBOWYCH Nazwisko: Imiona: Imię ojca: Imię matki: Data urodzenia: Miejsce urodzenia: Nazwisko rodowe: - Obywatelstwo: PESEL: NIP: Seria i numer Dowodu Osobistego / Paszportu (niewłaściwe skreślić): Nr karty stałego pobytu (dotyczy obcokrajowców): 2. Adres zamieszkania Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Miejscowość: Kod pocztowy: Poczta: 3. Adres do korespondencji (wypełnić tylko gdy inny niż podany w pkt.2) Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Miejscowość: Kod pocztowy: Poczta: 4. Urząd skarbowy właściwy do przekazania rocznej informacji o dochodach i pobranych zaliczkach na podatek dochodowy PIT Nazwa i adres: 5. Oświadczenie dla celów powszechnego obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego 5.1 Właściwy oddział NFZ: 5.2 Jestem emerytem (niewłaściwe skreślić) TAK NIE 5.3. Jestem rencistą (niewłaściwe skreślić) TAK NIE 5.3 Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (niewłaściwe skreślić) TAK NIE Jeśli zaznaczono TAK, określić orzeczony stopień niepełnosprawności 6. Oświadczenie dla celów powszechnego ubezpieczenia społecznego 6.1 Dotyczy / Nie dotyczy (niewłaściwe przekreślić, jeśli dotyczy, wypełnić poniżej dopisując tak przy właściwym stwierdzeniu) Oświadczam, że jestem objęty/a ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym z tytułu: Stosunku pracy Członkostwa w spółdzielni produkcyjnej lub kółek rolniczych Stosunku służby w WP, Policji, UOP, SG, PSW, SW, SC Wykonywania umowy zlecenia na rzecz innego zleceniodawcy/zamawiającego Prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej na własne nazwisko Wykonywania pracy nakładczej Z tytułu Równocześnie oświadczam, że podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne emerytalne i rentowe z określonego przeze mnie tytułu w przeliczeniu na okres miesiąca jest (niewłaściwe przekreślić): NIŻSZA RÓWNA WYŻSZA od kwoty wynagrodzenia minimalnego. Strona 4

5 6.2 Dotyczy / Nie dotyczy (niewłaściwe przekreślić, jeśli dotyczy, wypełnić poniżej) Oświadczam, że jestem studentem/uczniem szkoły ponadpodstawowej i nie ukończyłem/am 26 lat. 6.3 Dotyczy / Nie dotyczy (niewłaściwe przekreślić, jeśli dotyczy, wypełnić poniżej) Oświadczam, że nie jestem objęty/a ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym z żadnego tytułu. 7. Oświadczenie dla Powiatowego Urzędu Pracy Oświadczam, że pozostaję /nie pozostaję (niewłaściwe przekreślić) w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Powiatowy Urząd Pracy w Oświadczenie dla celów dobrowolnego ubezpieczenia społecznego/chorobowego Wnoszę / Nie wnoszę (niewłaściwe przekreślić) o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym / chorobowym. 9. Oświadczenie dla celów wypłaty wynagrodzenia Ja niżej podpisany oświadczam, że na podstawie art Kodeksu Pracy, wyrażam zgodę na dokonywanie wypłaty mojego wynagrodzenia za pośrednictwem mojego rachunku oszczędnościoworozliczeniowego nr: prowadzonego w banku: 10. Oświadczenie końcowe Oświadczam, iż wszystkie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, a odpowiedzialność karna za podanie informacji niezgodnych z prawdą lub ich zatajenie jest mi znana. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Zleceniodawcy o wszelkich zmianach dotyczących treści niniejszego oświadczenia oraz przejmuję odpowiedzialność z tytułu niedotrzymania powyższego zobowiązania. Upoważniam Zleceniodawcę do dokonania w moim imieniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i/lub społecznego, o ile wykonywanie przeze mnie umowy zlecenia podlegać będzie tym ubezpieczeniom zgodnie z obowiązującymi przepisami.... (data i podpis OFERENTA) Strona 5