Formularz ofertowy. Załącznik nr 1. Best English - Angielski dla Dzieci Zofia Krawiec Tuchomie Chocimierza 7. Oferent (Dane teleadresowe)

Transkrypt

1 Zapytanie ofertowe nr GT/02/2017 Załącznik nr 1 Formularz ofertowy Best English - Angielski dla Dzieci Zofia Krawiec Tuchomie Chocimierza 7 Oferent (Dane teleadresowe) Imię i nazwisko oferenta (lub nazwa) Adres oferenta NIP (dotyczy działalności gospodarczej) PESEL (dotyczy osoby fizycznej nieprowadzącej pozarolniczej działalności gospodarczej REGON (dotyczy działalności gospodarczej) Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby) Osoba kontaktowa Numer telefonu Adres 1

2 W odpowiedzi na Zapytanie Ofertowe nr GT/02/2017 składam ofertę na realizację usługi Prowadzenie zajęć w ramach programu skierowanego do uczniów o specjalnych potrzebach edukacyjnych w Gminie Tuchomie w ramach projektu Nowoczesna edukacja w Gminie Tuchomie, nr RPPM /15 1. Oferta cenowa dotyczy podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą Przygotowanie i przeprowadzenie zajęć w ramach programu wyrównywania dla gimnazjum zajęcia wyrównawcze z matematyki L.p. Nazwa szkoły Opis zajęć 1. Szkoła Podstawowa w Kramarzynach (klasy gimnazjalne) Matematyka- 3gr x 30h Ilość godzin lekcyjnych 90 Deklarowana liczba godzin lekcyjnych do przeprowadzenia Cena za 1 godzinę lekcyjną pracy prowadzącego (cena brutto) Cena brutto za wykonanie usługi w odniesieniu do danej części zamówienia Razem: Cena brutto łącznie (PLN): Słownie cena brutto (PLN): Kryteria dostępu: Oświadczam, że dysponuje co najmniej 1 (jedną) osobą posiadającą wykształcenie zgodnie z opisem w pkt V. ppkt. 1 zapytania ofertowego. Kryteria oceny: Oświadczam, że dysponuje co najmniej 1 (jedną) osobą posiadająca staż pracy w szkole jako nauczyciel, w wymiarze (zakreślić odpowiednie): od 0 do 1 roku od 1 roku do 3 lat powyżej 3 lat oraz na wezwanie Zamawiającego zobowiązuję się dostarczyć w terminie przez niego wyznaczonym dokumenty potwierdzające powyższe. Data Podpis

3 W odpowiedzi na Zapytanie Ofertowe nr GT/02/2017 składam ofertę na realizację usługi Prowadzenie zajęć w ramach programu skierowanego do uczniów o specjalnych potrzebach edukacyjnych w Gminie Tuchomie, nr RPPM /15 Oferta cenowa dotyczy osoby fizycznej nieprowadzącej pozarolniczej działalności gospodarczej Koszt całkowity (zawiera wynagrodzenie netto, podatek dochodowy, składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne opłacane przez zleceniobiorcę i zleceniodawcę). Przygotowanie i przeprowadzenie zajęć w ramach programu wyrównywania dla gimnazjum zajęcia wyrównawcze z matematyki L.p Nazwa szkoły Opis zajęć 1. Szkoła Podstawowa w Kramarzynach (klasy gimnazjalne) Ilość godzin lekcyjnych Matematyka- 3gr x 30h 90 Deklarowana liczba godzin lekcyjnych do przeprowadzenia Cena za 1 godzinę lekcyjną pracy prowadzącego (koszt całkowity) Cena za wykonanie usługi w odniesieniu do danej części zamówienia (koszt całkowity) Razem: Koszt całkowity oferty cenowej (PLN): Słownie koszt całkowity oferty cenowej (PLN): Kryteria dostępu: Oświadczam, że posiadam wykształcenie zgodne z opisem w pkt V. ppkt 1 zapytania ofertowego. Kryteria oceny: Oświadczam, że posiadam staż pracy w szkole jako nauczyciel, w wymiarze (zakreślić odpowiednie): od 0 do 1 roku od 1 roku do 3 lat powyżej 3 lat oraz na wezwanie Zamawiającego zobowiązuję się dostarczyć w terminie przez niego wyznaczonym dokumenty potwierdzające powyższe. Data Podpis

4 OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a (nazwisko i imię), działając w imieniu i na rzecz * w odpowiedzi na zapytanie ofertowe dotyczące realizacji usługi Prowadzenie zajęć w ramach programu skierowanego do uczniów o specjalnych potrzebach edukacyjnych w Gminie Tuchomie w ramach projektu Nowoczesna edukacja w Gminie Tuchomie, nr RPPM /15 oświadczam, że w odniesieniu do części, których dotyczy oferta, określonych w formularzu ofertowym posiadam: 1. uprawnienia do wykonywania określonej działalności*; 2. posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie; 3. dysponuje personelem spełniającym kryteria opisane w zapytaniu ofertowym punkcie V ppkt. 1/ spełniam kryteria opisane w zapytaniu ofertowym w punkcie V ppkt 1.*; 4. dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym do wykonania zamówienia. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Ofertowym są zgodne z prawdą.. (data). (podpis) * niepotrzebne skreślić

5 OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ Ja, niżej podpisany/a (nazwisko i imię), działając w imieniu i na rzecz * oświadczam, że nie jest powiązany osobowo i/ lub kapitałowo z Zofią Krawiec- Best English-Angielski dla Dzieci. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy, a Wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.. (data). (podpis) * niepotrzebne skreślić

6 Wykonawca: (nazwisko i imię) (adres) POTWIERDZENIE ODBIORU ZAPROSZENIA DO ZŁOŻENIA OFERTY Dotyczy: Zapytanie Ofertowe nr GT/02/2017 Niniejszym potwierdzam odbiór zaproszenia do złożenia oferty cenowej na realizację usługi- Prowadzenie zajęć w ramach programu skierowanego do uczniów o specjalnych potrzebach edukacyjnych w Gminie Tuchomie w ramach projektu Nowoczesna edukacja w Gminie Tuchomie, nr RPPM /15 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata dla Partnera projektu Zofia Krawiec, Best English -Angielski dla Dzieci z siedzibą w Tuchomie, ul. Chocimierza 7. Data Podpis