Aktualizacja nr 1 Załącznika nr 2 Formularz Weryfikacji Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta z dnia 23 maja 2017 r. Załącznik nr 2 Formularz Weryfikacji Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta Informacje dotyczące Formularza: 1. Formularz powinien zostać przygotowany jako plik stanowiący integralną część Oferty. 2. Wszyscy członkowie Kluczowego Personelu oraz Zespołu Zarządzającego powinni wypełnić formularz A (według wzoru zamieszczonego w niniejszym Załączniku nr 2) oraz formularz(e) B, C i D (według wzorów zamieszczonych w niniejszym Załączniku nr 2) z zastrzeżeniem pkt. 3 poniżej. 3. Dla każdej z osób przedstawionych w ramach Formularza należy wybrać na potrzeby jej opisu odpowiednie profile zgodnie z ich doświadczeniem: a. Osoby z doświadczeniem w zakresie wejść i wyjść kapitałowych z inwestycji, w tym w szczególności zgodnych z profilem inwestycyjnym przedstawionym przez Oferenta w ramach załączonej do Oferty Polityki Inwestycyjnej wzór formularza B. b. Osoby z doświadczeniem w zakresie zarządzania, rozwijania (w tym ramach pozyskiwania finansowania) i/lub sprzedaży praw majątkowych przedsiębiorstw, w tym zgodnych z profilem inwestycyjnym przedstawionym przez Oferenta w ramach załączonej do Oferty Polityki Inwestycyjnej. Powyższe dotyczy osób pełniących kluczowe role w tych przedsiębiorstwach, np. rola założyciela lub członka zarządu wzór formularza C. c. W przypadku członków Kluczowego Personelu, których doświadczenie nie odpowiada doświadczeniu wskazanemu w pkt. 2 a-b powyżej wzór formularza D. 4. Minimum dwie osoby wchodzące w skład Kluczowego Personelu oraz/lub z Zespołu Zarządzającego powinny zadeklarować zaangażowanie w działalność inwestycyjną Oferenta (w przypadku wyboru jego Oferty) na poziomie minimum 32 godziny tygodniowo 1. 5. Wszyscy członkowie Kluczowego Personelu oraz Zespołu Zarządzającego powinny wypełnić Załącznik A do niniejszego Załącznika 2. Osoby wchodzące w skład Kluczowego Personelu oraz/lub Zespołu Zarządzającego, które zobowiązały się do zapewnienia Deklarowanej 1 Szczegółowe warunki zobowiązania co do wymiaru czasowego pracy, w tym zależności od stopnia realizacji Budżetu Inwestycyjnego, zostaną określne w Umowie Inwestycyjnej. 1
Kapitalizacji Pośrednika Finansowego poza podpisaniem Załącznika A do niniejszego Załącznika nr 2, powinny dodatkowo wypełnić oraz podpisać Załącznik B do niniejszego Załącznika nr 2. 6. Dla każdej z przedstawianych przez Oferenta w ramach Formularza osób należy wypełnić wszystkie pola, które zostały zawarte w ramach niniejszego załącznika w ramach tabeli: Profil przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta o doświadczeniu związanym z działalnością inwestycyjną / Profil przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta o doświadczeniu przedsiębiorczym / Profil przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta o doświadczeniu innym niż związane z działalnością inwestycyjną oraz/lub doświadczeniem przedsiębiorczym oraz Doświadczenie inwestycyjne przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta / Doświadczenie przedsiębiorcze przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta / Doświadczenie inne niż związane z działalnością inwestycyjną oraz/lub doświadczeniem przedsiębiorczym przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta. Tabele te należy multiplikować na potrzeby przedstawienia profili kolejnych osób planowanych do zaangażowania w formie Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta. 7. Forma przekazania informacji w ramach załącznika ograniczona jest do tekstu (bez dodatkowych obrazów, tabel, grafów itp.). 8. Wymogi edytorskie dotyczące tekstu: a. format dokumentu: A4, b. czcionka: Calibri, c. wielkość czcionki podstawowej: minimum 11 pkt, d. odstęp między wierszami: minimum 1,15 wiersza, 9. Nie określa się limitu, co do maksymalnej objętości (liczonej w stronach), jaką posiadać może Formularz. 10. Pojęcia niezdefiniowane w niniejszym dokumencie mają znaczenie nadane im w Zasadach. Wzór formularza A Podmiot, w ramach którego funkcję deklaruje pełnić (w przypadku wyboru Oferty Oferenta w ramach Naboru) członek Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego: 2 2 Proszę zaznaczyć właściwą opcję. 2
Pośrednik Finansowy Podmiot Zarządzający Rola osoby wypełniającej formularz w Pośredniku Finansowym/ Podmiocie Zarządzającym 3 : Członek Kluczowego Personelu Członek Zespołu Zarządzającego Deklaracja przeznaczenia czasu pracy na rzecz Pośrednika Finansowego (w przypadku wyboru Oferty Oferenta w ramach Naboru) w wymiarze minimum (liczba godzin tygodniowo): [ ] 4 godzin tygodniowo Deklaracja wysokości wkładu prywatnego do Pośrednika Finansowego ze środków członka Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego: [ ] 5 PLN Wzór formularza B Profil przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta o doświadczeniu związanym z działalnością inwestycyjną, w tym transakcyjną Imię Nazwisko Telefon kontaktowy Adres e-mail Wykształcenie/tytuł naukowy/stopień naukowy/kluczowe certyfikaty oraz uprawnienia zawodowe (z uwzględnieniem dat) Przewidziane stanowisko oraz zakres obowiązków w ramach planowanej działalności Oferenta Planowany wymiar zaangażowania czasowego w działalność Oferenta (godz./tyg.) Historia dotychczasowego zatrudnienia/ prowadzonej działalności biznesowej (z uwzględnieniem dat z dokładnością do miesiąca oraz stanowisk) z podsumowaniem zakresu obowiązków Uczestnictwo w inicjatywach biznesowych istotnych dla planowanego do objęcia stanowiska w ramach działalności Oferenta (np. uczestnictwo w inicjatywach związanych ze środowiskiem startupowym, branżowym, rynkiem seed/venture capital, naukowym, innowacyjnym itp.) 3 Proszę zaznaczyć właściwą opcję. 4 W tym miejscu należy wpisać liczbę godzin. 5 W tym miejscu należy wpisać kwotę. 3
Referencje: 6 Imię oraz nazwisko osoby udzielającej referencje 7 Reprezentowany podmiot Stanowisko Charakter relacji Dane kontaktowe (telefon/email) Doświadczenie inwestycyjne, w tym transakcyjne przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta Doświadczenie w zakresie dokonywania inwestycji, pozyskiwania kolejnych rund finansowania oraz wyjść z inwestycji, w tym o profilu zgodnym z profilem inwestycyjnym, w tym transakcyjnym Oferenta opisanym w ramach załącznika Polityka Inwestycyjna [opis] Lista wszystkich projektów inwestycyjnych, w których realizacje zaangażowany był przedstawiciel Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Pełna nazwa przedsięb iorstwa, której dotyczyła transakcj a Nazwa podmiotu, w imieniu, którego występował przedstawicie l Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzająceg o oraz obejmowane Branża oraz profil działalności przedsiębiorstwa (celu inwestycyjnego), z uwzględnieniem opisu innowacyjności (jeśli dotyczy) Etap rozwoju Forma przedsiębiors inwestycji twa w momencie inwestycji Źródło środków na inwestycje (np. środki prywatne od osoby fizycznej/ prawnej; środki publiczne/ środki z programów unijnych) Data oraz kwota dokonanej inwestycji (wejście) - pierwsza inwestycja, ewentualne kolejne wejścia (ang. follow-on) 8 i/lub pozyskane zewnętrzne rundy finansowania Data oraz kwota uzyskana z dezinwestycji z podaniem poziomu IRR 9 (wyjście) Ścieżka wyjścia z inwestyc ji 6 Pole opcjonalne. Dodatkowo przewiduje się możliwość załączenia dokumentu z opisem referencji. 7 Wiersze należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu. 8 Kwota inwestycji dotyczy jedynie inwestycji podmiotu, w imieniu którego występował przedstawiciel Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego. Ponadto, jeśli dotyczy, należy wskazać, czy dana inwestycja była przeprowadzona w koinwestycji z innymi podmiotami oraz w jakiej wysokości (podmiotu koinwestującego). Jeżeli środki na inwestycje pochodziły z pomocy publicznej należy wskazać udział/kwotę środków z pomocy publicznej w całkowitej kwocie inwestycji. 9 Kwota dezinwestycji dotyczy jedynie inwestycji podmiotu, w imieniu którego występował przedstawiciel Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego. 4
w danym czasie stanowisko 10 Rola oraz opis działań przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego w zakresie procesu wejścia i/lub wyjścia z ww. inwestycji Rola oraz opis działań przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego w zakresie rozwoju oraz budowania wartości przedsiębiorstwa (tzw. smart money) Uwierzytelnienie projektu inwestycyjnego (np. poprzez wyciąg z KRS, kontakt do kluczowych przedstawicieli przedsiębiorstwa lub podmiotu inwestującego i/lub podmiotu koinwestującego) Wzór formularza C Profil przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta o doświadczeniu przedsiębiorczym Imię Nazwisko Telefon kontaktowy Adres e-mail Wykształcenie/tytuł naukowy/stopień naukowy/kluczowe certyfikaty oraz uprawnienia zawodowe (z uwzględnieniem dat) Przewidziane stanowisko oraz zakres obowiązków w ramach planowanej działalności Oferenta Planowany wymiar czasu zaangażowania w działalność Oferenta (godz./tyg.) Historia dotychczasowego zatrudnienia/prowadzonej działalności biznesowej (z uwzględnieniem dat z dokładnością do miesiąca oraz stanowisk) z podsumowaniem zakresu obowiązków 10 Wiersze dotyczące projektów inwestycyjnych, w które zaangażowany był przedstawiciel Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu. 5
Uczestnictwo w inicjatywach biznesowych istotnych dla planowanego do objęcia stanowiska w ramach działalności Oferenta (np. uczestnictwo w inicjatywach związanych ze środowiskiem start-upowym, branżowym, rynkiem seed/venture capital, naukowym, innowacyjnym itp.) Referencje: 11 Imię oraz nazwisko osoby udzielającej referencje 12 Reprezentowany podmiot Stanowisko Charakter relacji Dane kontaktowe (telefon/email) Doświadczenie przedsiębiorcze przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta Doświadczenie w zakresie zarządzania, rozwijania (w tym w szczególności pozyskiwania finansowania) i/lub sprzedaży praw majątkowych przedsiębiorstw, w tym o profilu zgodnym z profilem inwestycyjnym Oferenta opisanym w ramach załącznika Polityka Inwestycyjna [opis] Lista wszystkich przedsiębiorstw, w których zarządzanie i/lub rozwój zaangażowany był przedstawiciel Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Nazwa podmiotu, w działalność którego zaangażowany był przedstawiciel Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego oraz obejmowane w danym czasie stanowisko Branża oraz profil działalności przedsiębiorstwa, z uwzględnieniem opisu innowacyjności (jeśli dotyczy) Etap/etapy rozwoju przedsiębiorstwa w Data oraz kwota pozyskania ewentualnego okresie, finansowania zewnętrznego w którym zaangażowany w jego działalność był (w szczególności ze źródeł typu seed/vc z przedstawiciel Kluczowego Personelu/ Zespołu uwzględnieniem finansowania ze środków Zarządzającego publicznych/ unijnych) przez przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego w imieniu danego przedsiębiorstwa Rola oraz opis działań przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego w zakresie rozwoju oraz budowania wartości przedsiębiorstwa 11 Pole opcjonalne. Dodatkowo przewiduje się możliwość załączenia dokumentu z opisem referencji. 12 Wiersze należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu. 6
13 Rola oraz opis działań przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego w zakresie pozyskania przez przedsiębiorstwo ewentualnego finansowania zewnętrznego z uwzględnieniem finansowania ze środków publicznych/ unijnych Szczególne osiągnięcia biznesowe/nagrody/wyróżnienia przedsiębiorstwa oraz udział/wkład przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego w ich osiągnięcie Uwierzytelnienie przedstawionych informacji dot. zaangażowania przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego w zarządzanie/rozwój przedsiębiorstwa (np. poprzez podanie danych kontaktowych do kluczowych przedstawicieli przedsiębiorstwa) Wzór formularza D Profil przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta o doświadczeniu innym niż związane z działalnością inwestycyjną oraz/lub doświadczeniem przedsiębiorczym, np. związanym z doświadczeniem branżowym, strategicznym, doradczym, restrukturyzacyjnym. Imię Nazwisko Telefon kontaktowy Adres e-mail Wykształcenie/tytuł naukowy/stopień naukowy/kluczowe certyfikaty oraz uprawnienia zawodowe (z uwzględnieniem dat) Przewidziane stanowisko oraz zakres obowiązków w ramach planowanej działalności Oferenta Planowany wymiar zaangażowania w działalność Oferenta (godz./tyg.) Historia dotychczasowego zatrudnienia/ prowadzonej działalności biznesowej (z uwzględnieniem dat z dokładnością do miesiąca oraz stanowisk) z podsumowaniem zakresu obowiązków 13 Wiersze dotyczące opisu przedsiębiorstw, w których zarządzanie/rozwój zaangażowany był przedstawiciel należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu. 7
Uczestnictwo w inicjatywach biznesowych istotnych dla planowanego do objęcia stanowiska w ramach działalności Oferenta (np. uczestnictwo w inicjatywach związanych ze środowiskiem startupowym, branżowym, rynkiem seed/venture capital, naukowym, innowacyjnym itp.) Referencje: 14 Imię oraz nazwisko osoby udzielającej referencje 15 Reprezentowany podmiot Stanowisko Charakter relacji Dane kontaktowe (telefon/email) Doświadczenie inne niż związane z działalnością inwestycyjną oraz/lub doświadczeniem przedsiębiorczym przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta, np. związanym z doświadczeniem branżowym, strategicznym, doradczym, restrukturyzacyjnym Opis doświadczenia w zakresie innym niż związane z działalnością inwestycyjną oraz/lub o doświadczeniem przedsiębiorczym przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta, np. związanym z doświadczeniem branżowym, strategicznym, doradczym, restrukturyzacyjnym z uwzględnieniem branży, okresu doświadczenia, roli Rola oraz oraz opisu działań przedstawiciela Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego w zakresie ww. doświadczenia. [opis] 14 Pole opcjonalne. Dodatkowo przewiduje się możliwość załączenia dokumentu z opisem referencji. 15 Wiersze należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu. 8
Załącznik A Oświadczenie członka Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta 16 Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: - kraj: - miejscowość: - ulica: - numer domu / lokalu: - kod pocztowy: Numer dowodu osobistego lub numer paszportu: Dane kontaktowe: - telefon: - adres e-mail: 16 Do wypełnienia dane członka Kluczowego Personelu/ kluczowego Personelu. Oświadczenie powinno zostać wypełnione oraz podpisane oddzielnie przez każdą z osób wchodzących w skład Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego. 9
Dot. Formularza weryfikacji Kluczowego Personelu Oferenta/ Zespołu Zarządzającego Ja, niżej podpisany/a niniejszym oświadczam, że: OŚWIADCZENIE CZŁONKA KLUCZOWEGO PERSONELU/ Zespołu Zarządzającego 1.1. Zostałem/am wskazany/a przez 17 ( Wnioskodawca ) jako członek Kluczowego Personelu/Zespołu Zarządzającego 18 odpowiedzialny / mający odpowiadać 19 za zarządzanie działalnością inwestycyjną Pośrednika Finansowego po otrzymaniu finansowaniu od PFR Starter FIZ w ramach prowadzonego przez PFR Starter FIZ Naboru i wyrażam zgodę na pełnienie tej funkcji na poniższych zasadach, zgodnie z warunkami określonymi w Ofercie Wnioskodawcy i zgodnie z warunkami określonymi w Zasadach Naboru. 1.2. Zapoznałem/am się z Zasadami naboru oraz wyboru ofert Nabór Ofert nr 1 na Pośredników Finansowych ( Zasady ) i przyjmuję je bez zastrzeżeń. 1.3. Jestem świadomy/a kryteriów wyboru Ofert, w szczególności wymogów merytorycznych w zakresie doświadczenia zespołu Pośrednika Finansowego oraz działalności, Polityki Inwestycyjnej i koncepcji funkcjonowania Pośrednika Finansowego oraz potencjału w kontekście efektywnej rozbudowy portfela inwestycyjnego Pośrednika Finansowego. 1.4. Posiadam doświadczenie / nie posiadam doświadczenia 20 w zakresie dokonywania wejść i wyjść z inwestycji zgodnych z profilem inwestycyjnym przedstawionym przez Wnioskodawcę w ramach załączonej do Oferty Polityki Inwestycyjnej. 1.5. Jestem zaznajomiony/a z założeniami Polityki Inwestycyjnej i będę stosować się do jej założeń. 1.6. Posiadam doświadczenie / nie posiadam doświadczenia 21 w zakresie zarządzania oraz rozwijania (np. poprzez pełnienie roli założyciela lub członka zarządu) Przedsiębiorstw kwalifikowalnych, zgodnych z profilem inwestycyjnym przedstawionym przez Wnioskodawcę w ramach Polityki Inwestycyjnej. 17 W tym miejscu należy wpisać dane Oferenta w związku, z którego Ofertą jest składane niniejsze oświadczenie. 18 Niepotrzebne skreślić. 19 Niepotrzebne skreślić. Opcja mający odpowiadać dotyczy sytuacji, kiedy Pośrednik Finansowy jeszcze nie istnieje. 20 Niepotrzebne skreślić. 21 Niepotrzebne skreślić. 10
1.7. Posiadam doświadczenie inne niż związane z działalnością inwestycyjną oraz/lub doświadczeniem przedsiębiorczym / nie posiadam doświadczenia innego niż związane z działalnością inwestycyjną oraz/lub doświadczeniem przedsiębiorczym 22. 1.8. Nie pełnię oraz nie będę pełnić bez uprzedniej zgody PFR Starter FIZ w okresie realizacji Inwestycji po podpisaniu przez Oferenta Umowy inwestycyjnej jakichkolwiek zarządczych, nadzorczych, doradczych lub innych kluczowych funkcji w podmiotach innych niż Pośrednik Finansowy, Podmiot Zarządzający oraz/lub Przedsiębiorstwo Kwalifikowalne będące przedmiotem Inwestycji Pośrednika Finansowego, których sprawowanie będzie się wiązało z konfliktem interesów w stosunku do działalności Pośrednika Finansowego, co będzie każdorazowo weryfikowane przez PFR Starter FIZ oraz zobowiązuję się nie pełnić takich funkcji bez uprzedniej zgody PFR Starter FIZ w całym okresie występowania przez Oferenta w roli Pośrednika Finansowego. 1.9. W wypadku wyboru Oferty Oferenta w ramach Naboru zobowiązuję się przeznaczyć minimum [ ] 23 godzin tygodniowo swojej pracy na rzecz Pośrednika Finansowego. 1.10. Według mojej najlepszej wiedzy, nie występuję w żadnej innej roli w Ofertach innych niż Oferta Oferenta. 1.11. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ w każdym czasie informacji o mnie otrzymanych przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ w związku z Ofertą, do podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy PFR Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ, a także do TFI BGK oraz Banku Gospodarstwa Krajowego i ministerstwa właściwego do zarządzania POIR (instytucji zarządzającej) w zakresie niezbędnym do oceny prawidłowości wdrożenia instrumentu finansowego. 1.12. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dotyczących zawartych we wszelkich dokumentach przesyłanych w związku z Ofertą Oferenta (w tym danych zawartych w niniejszym oświadczeniu) przez PFR Ventures, PFR Starter FIZ oraz/lub inne upoważnione podmioty w celach związanych z analizą Oferty, zgodnie z przepisami ustawy dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883). 1.13. Pojęcia niezdefiniowane w niniejszym Oświadczeniu mają znaczenie nadane im w Zasadach. Podpis 22 Niepotrzebne skreślić. 23 W tym miejscu należy wpisać liczbę godzin. 11
Data, miejscowość 12
Załącznik B Oświadczenie członka Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta wnoszącego wkład do Pośrednika Finansowego w ramach wkładu Podmiotu Zarządzającego 24 Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: - kraj: - miejscowość: - ulica: - numer domu / lokalu: - kod pocztowy: Numer dowodu osobistego lub numer paszportu: Dane kontaktowe: - telefon: - adres e-mail: 24 Do wypełnienia dane członka Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego. Oświadczenie powinno zostać wypełnione oraz podpisane oddzielnie przez każdą z osób wchodzących w skład Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego 13
Dot. Formularza weryfikacji Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta Ja, niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, że: 1. Status i umocowanie OŚWIADCZENIE CZŁONKA KLUCZOWEGO PERSONELU/ Zespołu Zarządzającego 1.1. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i umocowanie do wniesienia wkładu prywatnego w zadeklarowanej wysokości. 1.2. 25 A) Wykonanie zobowiązania do wniesienia wkładu prywatnego nie jest zależne od uzyskania przeze mnie jakiejkolwiek zgody, zatwierdzenia, zawiadomienia lub rejestracji przez jakikolwiek organ administracji publicznej, samorządowej lub jakikolwiek innym organ oraz/lub jakąkolwiek osobę trzecią (w tym na podstawie jakiejkolwiek umowy lub porozumienia). B) Poza wymienionymi poniżej do zobowiązania się do wniesienia wkładu prywatnego nie jest wymagane uzyskanie przeze mnie jakiejkolwiek zgody, zatwierdzenia, zawiadomienia lub rejestracji przez jakikolwiek organ administracji publicznej, samorządowej lub jakikolwiek innym organ oraz/lub jakąkolwiek osobę trzecią (w tym na podstawie jakiejkolwiek umowy lub porozumienia). 1.3. 26 A) Nie pozostaję w związku małżeńskim. B) Zgoda małżonka na finansowanie wkładu prywatnego w nie jest wymagana. C) Uzyskałem/am zgodę małżonka na finansowanie wkładu prywatnego. 25 Niepotrzebne skreślić. 26 Niepotrzebne skreślić. 14
2. Wkład prywatny 2.1. Oświadczam, że deklaruję wniesienie do Pośrednika Finansowego w ramach deklarowanego wkładu Podmiotu Zarządzającego wkładu w wysokości PLN 27. Oświadczam, że dysponuję niezbędnymi środkami wystarczającymi do zapewnienia finansowania ww. wkładu w związku z Ofertą złożoną przez 28. 2.2. Środki finansowe przeznaczone przeze mnie jako wkład prywatny zadeklarowany do wniesienia do Pośrednika Finansowego w ramach wkładu Podmiotu Zarządzającego pochodzą ze środków własnych i nie są obciążone w jakiejkolwiek postaci oraz są wolne od wszelkiego publicznego wsparcia oraz/lub pomocy publicznej, w szczególności niestanowiących środków publicznych w rozumieniu Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych. 2.3. Środki finansowe przeznaczone przeze mnie jako wkład prywatny zadeklarowany do wniesienia do Pośrednika Finansowego w ramach wkładu Podmiotu Zarządzającego nie naruszają, jak również ich użycie nie narusza, żadnych postanowień ustawy z dnia ustawy z dnia 16 listopada 2000 roku o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tj. Dz. U. z 2016, poz. 299 z późniejszymi zmianami), w tym w szczególności wniesienie wkładu prywatnego w deklarowanej wysokości nie stanowi prania pieniędzy ani nie służy finansowaniu terroryzmu. 3. Zgoda na badanie due diligence w przypadku wyboru Oferty w ramach Naboru 3.1. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie, przed podpisaniem Umowy inwestycyjnej, przez PFR Ventures, PFR Starter FIZ lub ich profesjonalnych doradców, badania due diligence w celu weryfikacji mojej zdolności prawnej oraz finansowej do wniesienia wkładu prywatnego w zadeklarowanej wysokości. W tym celu na żądanie PFR Ventures, PFR Starter FIZ lub ich profesjonalnych doradców zobowiązuję się dostarczyć PFR Ventures, PFR Starter FIZ lub ich profesjonalnym doradcom w szczególności wszelkie dokumenty potwierdzające dysponowanie przeze mnie wkładem prywatnym. 4. Konflikt interesów 4.1. Oświadczam, że w stosunku do mnie nie występuje konflikt interesów z jakichkolwiek powodów określonych w 12.1 Zasad. 4.2. Oświadczam, że bezzwłocznie poinformuje PFR Ventures o wszelkich okolicznościach stanowiących konflikt interesów powodujący nieprawdziwość oświadczenia z pkt 4.1 powyżej. 5. Pozostałe oświadczenia 5.1. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ w każdym czasie informacji o mnie otrzymanych przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ w związku z Ofertą, do podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy PFR 27 W tym miejscu należy uzupełnić kwotę deklarowanego wkładu. 28 W tym miejscu należy wpisać dane Oferenta w związku z którego Ofertą jest składane niniejsze oświadczenie. 15
Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ, a także do TFI BGK oraz Beneficjenta i ministerstwa właściwego do zarządzania POIR (instytucji zarządzającej). 5.2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wszelkich dokumentach przesyłanych w związku z Ofertą (w tym danych zawartych w niniejszym oświadczeniu) przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter oraz inne upoważnione podmioty w celach związanych z analizą Oferty, zgodnie z przepisami ustawy dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883). 5.3. Pojęcia niezdefiniowane w niniejszym Oświadczeniu mają znaczenie nadane im w Zasadach Naboru. Podpis Data, miejscowość 16