OŚWIADCZENIE OFERENTA 5

Transkrypt

1 Załącznik nr 6 - Oświadczenie Oferenta Imię i nazwisko/nazwa 1 : Adres/Siedziba: Nazwa rejestru/ewidencji 2 : Numer wpisu w rejestrze/ewidencji 3 : lub Numer dowodu osobistego lub numer paszportu 4 (dalej jako: Oferent ) 1. Status i umocowanie Oferenta OŚWIADCZENIE OFERENTA Oferent został prawidłowo utworzony i działa zgodnie z prawem właściwym dla miejsca utworzenia oraz/lub rejestracji Oferenta/złożył stosowny wniosek o wpis do rejestru/uzyskanie zezwolenia celem uzyskania prawnej możliwości prowadzenia działalności Oferent posiada pełną zdolność i umocowanie do złożenia Oferty w związku z Zasadami naboru oraz wyboru ofert na Pośredników Finansowych (dalej jako: Zasady ) oraz realizacji celów Naboru Oferent jest zarejestrowany oraz prowadzi działalność na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnych Handlu (EFTA) lub w państwie należącym do Europejskiego Obszaru Gospodarczego (zarejestrowany w [ ], prowadzi działalność gospodarczą w [.] A) Na złożenie oferty nie jest wymagane uzyskanie przez Oferenta jakiejkolwiek zgody, zatwierdzenia, zawiadomienia lub rejestracji przez jakikolwiek organ administracji publicznej, samorządowej lub jakikolwiek innym organ oraz/lub jakąkolwiek osobę trzecią (w tym na podstawie jakiejkolwiek umowy lub porozumienia). B) Poza wymienionym/i poniżej nie jest wymagane uzyskanie przez Oferenta jakiejkolwiek zgody, zatwierdzenia, zawiadomienia lub rejestracji przez jakikolwiek organ administracji 1 W przypadku, gdy Oferentem jest grupa osób fizycznych należy wpisać dane wszystkich osób fizycznych. 2 W sytuacji, gdy Oferent jest osobą fizyczną punkt należy skreślić, podmioty w organizacji nie wypełniają, należy wpisać wszystkie rejestry i ewidencja, w których Oferent jest wpisany, jeśli jest to niezbędny wymóg do prowadzenia przez niego działalności (KRS, rejestr zarządzających ASI prowadzony przez KNF). 3 Dotyczy Oferenta niebędącego osobą fizyczną, podmioty w organizacji nie wypełniają. 4 Dotyczy Oferenta będącego osobą fizyczną. 5 W przypadku, gdy Oferentem jest grup osób fizycznych oświadczenie powinno zostać podpisane oddzielnie przez każdą z osób fizycznych. 6 W sytuacji, gdy Oferent jest osobą fizyczną punkt należy skreślić, osoba prawna zakreśla odpowiedni wariant. 7 Wskazać miejsce rejestracji i prowadzenia działalności Oferenta. W sytuacji, gdy Oferent jest osobą fizyczną punkt należy skreślić. 8 Niepotrzebne skreślić. 1

2 publicznej, samorządowej lub jakikolwiek innym organ oraz/lub jakąkolwiek osobę trzecią (w tym na podstawie jakiejkolwiek umowy lub porozumienia) 9 : 1.5. W stosunku do Oferenta nie zostało otwarte oraz nie istnieją podstawy do otwarcia publicznego postępowania zbiorowego dotyczącego niewypłacalności w celu naprawy, restrukturyzacji długu i reorganizacji lub likwidacji w rozumieniu Art. 1.1 (bez ostatniego zdania) Rozporządzenia UE 2015/ W stosunku do Oferenta nie jest prowadzone postępowanie karne w związku z popełnieniem przestępstwa związanego z obrotem gospodarczym oraz Oferent nie został skazany za popełnienie takich przestępstw W stosunku do członków podmiotów zarządzających oraz/lub nadzorczych Oferenta nie jest prowadzone postępowanie karne w związku z popełnieniem przestępstwa związanego z obrotem gospodarczym, ani członkowie podmiotów zarządzających lub nadzorczych nie zostali skazani za popełnienie takich przestępstw Oferent nie podlega/nie będzie podlegał 12 wykluczeniu z możliwości otrzymania środków, o którym mowa w art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych Oferent nie zalega w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne oraz podatków i innych należności publicznoprawnych. 2. Informacje zawarte w Ofercie 2.1. Oferent zapoznał się z Zasadami i przyjmuje je bez zastrzeżeń Informacje, w tym oświadczenia, zawarte w Ofercie są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym oraz przedstawiają pełny, rzetelny i prawdziwy obraz sytuacji prawnej i finansowej Pośrednika Finansowego oraz/lub Podmiotu Zarządzającego Oferta spełnia/będzie spełniałaspełniał 13 wymagania określone w Rozporządzeniu nr 651/2014, w szczególności w art. 21 ust. 13 i 14 Rozporządzenia nr 651/2014, Rozporządzenia nr 480/2014 w szczególności art. 7 ust. 1 oraz ust. 2 Rozporządzenia nr 480/2014, oraz Rozporządzeniu dot. finansowania ryzyka. 3. Przedmiot działalności oraz polityka inwestycyjna Pośrednika Finansowego 3.1. Głównym przedmiotem działalności Pośrednika Finansowego jest/będzie 14 dokonywanie Inwestycji w Przedsiębiorstwa kwalifikowalne i Oferent zapoznał się z warunkami dotyczącymi dokonywania inwestycji określonymi w art. 21 Rozporządzenia nr 651/2014 i Zasadach Polityka Inwestycyjna zakłada Koinwestycje wraz z Aniołami Biznesu w Przedsiębiorstwa kwalifikowalne, które w momencie wypłaty im środków pochodzących z Inwestycji Pośrednika Finansowego posiadają siedzibę w Rzeczpospolitej Polskiej lub na terytorium Unii Europejskiej, Europejskiego Porozumienia o Wolnych Handlu (EFTA) lub w państwie należącym do 9 W tym miejscu należy wpisać wymaganą zgodę, zatwierdzenie, zawiadomienie lub rejestrację (dalej każde z nich jako: Zgoda ) przedstawiając: (1) podmiot udzielający takiej Zgody, (2) datę udzielenia Zgody oraz (3) podstawę, z której wynika obowiązek uzyskania zgody (dokument korporacyjny, umowa etc.). 10 W sytuacji, gdy Oferent jest osobą fizyczną punkt należy skreślić. 11 W sytuacji, gdy Oferent jest osobą fizyczną punkt należy skreślić. 12 Opcja nie będzie podlegał dotyczy sytuacji, gdy Pośrednik Finansowy nie został jeszcze utworzony. Niepotrzebne skreślić. 13 Opcja będzie spełniał dotyczy sytuacji, gdy Pośrednik Finansowy nie został jeszcze utworzony. Niepotrzebne skreślić. 14 Opcja będzie dotyczy sytuacji, gdy Pośrednik Finansowy nie został jeszcze utworzony. Niepotrzebne skreślić. 2

3 Europejskiego Obszaru Gospodarczego i prowadzą działalność gospodarczą na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej potwierdzoną wpisem do odpowiedniego rejestru (np. w formie oddziału zgodnie z Ustawą o swobodzie działalności gospodarczej z 2 lipca 2004 r. (Dz. U. z 2016, poz. 1829) w formie Spółki Kapitałowej lub Spółki Komandytowo-Akcyjnej (przy czym w przypadku Przedsiębiorstw kwalifikowalnych z siedzibą poza terytorium Rzeczpospolitej Polskiej takie Przedsiębiorstwo kwalifikowalne powinno prowadzić działalność gospodarczą w formie spółki kapitałowej (w rozumieniu art. 2 ust. 1 Dyrektywy Rady 2008/7/WE z dnia 12 lutego 2008 r. dotycząca podatków pośrednich od gromadzenia kapitału) lub formie prawnej zbliżonej do konstrukcji prawnej Spółki Komandytowo-Akcyjnej. Lp Planowana działalność Pośrednika Finansowego nie obejmuje/nie będzie obejmować 15 rodzajów działalności określonych w pkt. 9 Term Sheet: Załącznik nr 7 do Zasad Pośrednik Finansowy przestrzega/będzie przestrzegał 16 postanowień ustawy z dnia ustawy z dnia 16 listopada 2000 roku o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tj. Dz. U. z 2016, poz. 299 z późniejszymi zmianami) Pośrednik Finansowy nie utrzymuje oraz nie będzie utrzymywał stosunków handlowych z podmiotami zarejestrowanymi na terytoriach, których jurysdykcje nie współpracują z Unią Europejską w zakresie stosowania norm podatkowych ustalonych na szczeblu międzynarodowym Pośrednik Finansowy przestrzega/będzie przestrzegał obowiązujących przepisów prawa, w tym przepisów dotyczących funduszy strukturalnych UE i przepisów dotyczących publicznej. 4. Oświadczenia Oferenta związane z pomocą publiczną 4.1. Oferent otrzymał / nie otrzymał (niepotrzebne skreślić) publicznej w rozumieniu art. 107 ust. 1 TFUE. Podmiot udzielający Podstawa prawna otrzymanej Forma Dzień udzielenia (dzieńmiesiąc-rok) Wartość brutto w PLN Wydatki kwalifikowalne objęte pomocą publiczną 17 Łączna wartość publicznej 4.2. Na Oferencie nie ciąży obowiązek zwrotu publicznej, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz rynkiem wewnętrznym Informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu dotyczące publicznej, w tym de minimis, są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz z przepisami właściwego programu pomocowego. 15 Opcja nie będzie obejmować dotyczy sytuacji, gdy Pośrednik Finansowy nie został jeszcze utworzony. Niepotrzebne skreślić. 16 Opcja będzie przestrzegał dotyczy sytuacji, gdy Pośrednik Finansowy nie został jeszcze utworzony. Niepotrzebne skreślić. 17 Należy wskazać na jakie wydatki kwalifikowane została przyznana pomoc, w przypadku publicznej nie wyróżniającej wydatków kwalifikowanych (np. pomoc de minimis) należy wskazać projekt realizowany z środków publicznej. 3

4 4.4. Oferent oświadcza, iż w przypadku otrzymania od PFR Biznest FIZ dofinansowania na realizację Inwestycji nie naruszy zasady zakazu podwójnego finansowania wydatków, tj. nie będzie finansować z publicznych środków europejskich lub publicznych środków krajowych, ani częściowo ani całkowicie wydatków (kosztów Pośrednika Finansowego i Inwestycji Pośrednika) sfinansowanych przez PFR Biznest FIZ, ani nie sfinansuje z środków PFR Biznest FIZ, ani częściowo ani całkowicie wydatków sfinansowanych wcześniej z innych publicznych środków europejskich lub krajowych. 5. Konflikt interesów 5.1. Nie występuje konflikt interesów z jakichkolwiek powodów określonych w 12.1 Zasad Oferent, Pośrednik Finansowy, Podmiot Zarządzający, Zespół bezzwłocznie poinformuje PFR Ventures o wszelkich okolicznościach stanowiących konflikt interesów powodujący nieprawdziwość oświadczenia pkt 5.1 powyżej. 6. Zgoda na badanie due diligence w przypadku wyboru Oferty w ramach Naboru 6.1. Oferent wyraża zgodę na przeprowadzenie przez PFR Ventures, PFR Biznest FIZ oraz/lub ich profesjonalnych doradców, badania due diligence w zakresie wymaganym w ocenie PFR Ventures lub PFR Biznest FIZ, w tym w celu ustalenia czy Oferent jest podmiotem uprawnionym do złożenia Oferty w oparciu o warunki określone w Zasadach. Badanie due diligence będzie dotyczyło także Pośrednika Finansowego, Podmiotu Zarządzającego, Członków Zespołu. W tym celu Oferent na żądanie PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ lub ich profesjonalnych doradców zobowiązuje się dostarczyć PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ lub ich profesjonalnym doradcom wszelkie dokumenty potwierdzające umocowanie Oferenta do złożenia Oferty oraz zobowiązuje się spowodować, aby Pośrednik Finansowy, Podmiot Zarządzający, Zespół udostępnili informacje i dokumenty we wskazanym powyżej celu. 7. Pozostałe oświadczenia 7.1. Oferent oświadcza, że określone w ofercie osoby wchodzące w skład Zespołu zobowiązały się do wniesienia wkładów do Pośrednika Finansowego w zadeklarowanej w Ofercie wysokości Oferent zobowiązuje się spowodować, że co najmniej 1 członek Zespołu w przypadku Pośrednika Finansowego o Deklarowanej Kapitalizacji od 5 mln PLN do 15 mln PLN, (włącznie), lub co najmniej 2 członków Zespołu w przypadku Pośrednika Finansowego o Deklarowanej Kapitalizacji od ponad 15 mln PLN do 30 mln PLN, zadeklarują zaangażowanie w działalność inwestycyjną Pośrednika Finansowego w wymiarze minimum 32 godzin tygodniowo Oferent przyjmuje do wiadomości, że Pośrednik Finansowy będzie pośredniczyć w przekazywaniu finansowej udzielanej przez PFR Biznest FIZ Przedsiębiorcom kwalifikowalnym i Aniołom Biznesu, która to pomoc finansowa ma status publicznej w rozumieniu art. 107 ust. 1 TFUE oraz podlega, w szczególności, w zakresie wykorzystania oraz rozliczenia, przepisom ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.) i Oferent zobowiązuje się do zapewnienia odpowiedniego rozliczania i sprawozdawania za pośrednictwem Pośrednika Finansowego udzielanej publicznej Oferent wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych dotyczących Oferenta (w tym wszelkich danych zawartych we wszelkich dokumentach przesyłanych w związku z Ofertą) przez PFR Ventures, PFR Biznest FIZ oraz/lub inne upoważnione podmioty w celach związanych z analizą Oferty, zgodnie z przepisami ustawy dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883) Oferent wyraża zgodę na przekazywanie przez PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ w każdym czasie informacji o Oferencie otrzymanych przez PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ w związku z Ofertą, do podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy PFR 4

5 Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ, a także do Banku Gospodarstwa Krajowego, TFI BGK i ministerstwa właściwego do zarządzania POIR (instytucji zarządzającej) Oferent wyraża zgodę na poddanie się audytowi przeprowadzanemu przez instytucje audytowe Rzeczypospolitej Polskiej, Komisji Europejskiej oraz Europejskiego Trybunału Obrachunkowego Oferent oświadcza, że jeśli w okresie od dnia złożenia Oferty do dnia podpisania Umowy Inwestycyjnej jakiekolwiek informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu ulegną zmianie poinformuje niezwłocznie PFR Ventures o takiej zmianie Niniejsze oświadczenie stanowi integralną część Oferty Pojęcia niezdefiniowane w niniejszym Oświadczeniu mają znaczenie nadane im w Zasadach. PODPISY: Imię i nazwisko Oferenta/ Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta Funkcja w strukturze Oferenta osoby podpisującej oświadczenie 18 Podpis Oferenta/ Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta Data, miejscowość 18 Nie dotyczy Oferenta będącego osobą fizyczną. 5