Załącznik nr 4 Formularz Partnerskich Podmiotów Ekosystemu Aniołów Biznesu
|
|
- Krzysztof Przybysz
- 4 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Załącznik nr 4 Formularz Partnerskich Podmiotów Ekosystemu Aniołów Biznesu Informacje dotyczące Formularza: 1. Formularz powinien zostać przygotowany jako plik stanowiący integralną część Oferty. 2. Dla każdego z podmiotów przedstawionych w ramach Formularza należy wybrać na potrzeby jego opisu odpowiedni profiliprofil zgodnie z: a. Sieć Aniołów Biznesu wzór formularza A. b. Syndykat Aniołów Biznesu - wzór formularza B. c. Anioł Biznesu wzór formularza C. 3. Dla każdej Oferty zawierającej deklaracje indywidualnych Aniołów Biznesu (wzór formularza C), Oferent wypełnia Podsumowanie profili i aktywności inwestycyjnej Partnerskich Aniołów Biznesu - wzór formularza D Przedstawione w ramach niniejszego Formularza Podmioty Partnerskie Podmioty Ekosystemu Aniołów Biznesu zobowiązane są dodatkowo do podpisania adekwatnego do wybranego z przedstawionych w ramach punktu 2 A-C profilu formularza Deklaracji woli współpracy. Podpisane indywidualne deklaracje współpracy Partnerskich Aniołów Biznesu zwiększają wiarygodność Oferty i powinny stanowić uzupełnienie informacji nt. Aniołów Biznesu wskazanych w formularzach A i B Dla każdego z przedstawianych przez Oferenta Partnerskiego Podmiotu w ramach Formularza, należy wypełnić wszystkie pola, które zostały zawarte w ramach niniejszego załącznika w ramach tabeli przewidzianych w ramach wzorów Formularzy A-C.danego formularza. Tabele te należy multiplikować na potrzeby przedstawienia profili kolejnych podmiotówpartnerskich Podmiotów planowanych do zaangażowania w działalność Pośrednika Finansowego Forma przekazania informacji w ramach załącznika ograniczona jest do tekstu (bez dodatkowych obrazów, tabel, grafów, linków do stron www. itp.) Wymogi edytorskie dotyczące tekstu: a. format dokumentu: A4, b. czcionka: Calibri, c. wielkość czcionki podstawowej: minimum 11 pkt, 1 z 17
2 d. odstęp między wierszami: minimum 1,15 wiersza, 7.8. Nie określa się limitu, co do maksymalnej objętości (liczonej w stronach), jaką posiadać może Formularz Odpowiednie rubryki niniejszego Formularza można multiplikować (kopiować), jeżeli zamieszczone w niniejszym Formularzu pola nie wystarczają do wykazania wymaganych informacji Pojęcia niezdefiniowane w niniejszym dokumencie mają znaczenie nadane im w Zasadach. Wzór formularza A Profil Partnerskiej Sieci Aniołów Biznesu (SAB) Pełna nazwa SAB Adres siedziby Numer telefonu Adres strony internetowej oraz adres Nazwa rejestru/ewidencji Rok założenia oraz opis struktury właścicielskiej SAB 1 Jako aktywnego Anioła rozumieć należy Anioła Biznesu, który w okresie ostatnich 24 miesięcy (licząc od daty złożenia Oferty przez Oferenta) dokonał minimum jednej inwestycji kapitałowej w MŚP na kwotę minimum 50 tys. PLN Numer wpisu w rejestrze/ewidencji Struktura organizacyjna oraz model finansowania działalności SAB (np. z prowizji lub ze składek członkowskich) Numer identyfikacyjny dla celów podatkowych Aktywności oraz działania SAB z okresu ostatnich 3 lat w obszarze animacji oraz rozwoju działalności inwestycyjnej Aniołów Biznesu Wymagania, jakie spełniać musi Anioł Biznesu, by zostać członkiem SAB Liczba Aniołów zrzeszonych w ramach SAB Liczba aktywnych 1 Aniołów zrzeszonych w ramach SAB Liczba Aniołów, którzy dołączyli do SAB w trakcie ostatnich 12 miesięcy Liczba Aniołów, którzy opuścili SAB w trakcie ostatnich 12 miesięcy 2 z 17
3 Przybliżona wartość płynnych aktywów, którymi dysponują zrzeszeni w ramach SAB Aniołowie Biznesu Liczba transakcji w ramach SAB w trakcie ostatnich 24 miesięcy oraz od początku funkcjonowania SAB Usunięte komórki... Usunięte komórki... Transakcje koinwestycyjne przeprowadzone w ramach SAB 2 Aniołowie Biznesu będący członkami Partnerskiej Sieci Aniołów Biznesu Pełna nazwa przedsiębiorstwa, którego dotyczyła transakcjaimię i Nazwisko Anioła Biznesu 3 Miasto/ Województwo Rola oraz opis działań SAB w zakresie animacji procesu koinwestycji, wejścia, budowania wartości i/lub Dane kontaktowe Anioła Biznesu (telefon) Dane kontaktowe Anioła Biznesu ( ) Branża oraz profil działalności przedsiębiorstwa (celu inwestycyjnego), z uwzględnieniem opisu innowacyjności (jeśli dotyczy)branża / Specjalizacja Anioła Biznesu Etap rozwoju przedsiębiorstwa w momencie inwestycjiprzybliżona Wartość Płynnych Aktywów Finansowych (PLN) FormaDeklaracja inwestycji z Pośrednikiem Finansowym Biznest (PLN) Data oraz kwota dokonanej koinwestycji Data oraz kwota uzyskana z dezinwestycji (wyjście) Ścieżka wyjścia Doświadczenie inwestycyjne jako Anioł Biznesu (liczba wejść / wyjść z Podzielone komórki... inwestycji) 2 Ze szczególnym uwzględnieniem transakcji przeprowadzonych w okresie ostatnich 3 lat licząc od dnia złożenia Oferty 3 Wiersze dotyczące projektów koinwestycyjnych, w które zaangażowana była SAB należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu, w zależności od potrzeb. 3 z 17
4 wyjścia z ww. inwestycji Uwierzytelnienie przedstawionych informacji dot. zaangażowania SAB w przedstawioną transakcję (np. poprzez podanie danych kontaktowych do kluczowych przedstawicieli przedsiębiorstwa będącego celem koinwestycji lub zaangażowanych koinwestorów) Sformatowano: Czcionka: Nie Pogrubienie, Kolor czcionki: Automatyczny Sformatowano: Deseń: Przezroczysty (Tło 1), Pozycja: Poziomo: Na lewo, Względem: Kolumna, Pionowo: W dalszym ciągu, Względem: Margines, Poziomo: 0 cm, Zawijaj wokół Sformatowano: Czcionka: Nie Pogrubienie, Kolor czcionki: Automatyczny, Deseń: Przezroczysty (Tło 1), Pozycja: Poziomo: Na lewo, Względem: Kolumna, Pionowo: W dalszym ciągu, Względem: Margines, Poziomo: 0 cm, Zawijaj wokół Sformatowano: Deseń: Przezroczysty (Tło 1), Pozycja: Poziomo: Na lewo, Względem: Kolumna, Pionowo: W dalszym ciągu, Względem: Margines, Poziomo: 0 cm, Zawijaj wokół Sformatowano: Czcionka: Nie Pogrubienie, Kolor czcionki: Automatyczny Sformatowano: Czcionka: Nie Pogrubienie, Kolor czcionki: Automatyczny Sformatowano: Deseń: Przezroczysty (Tło 1), Pozycja: Poziomo: Na lewo, Względem: Kolumna, Pionowo: W dalszym ciągu, Względem: Margines, Poziomo: 0 cm, Zawijaj wokół 4 z 17
5 8 Lista Transakcji w ramach Partnerskiej Sieci Aniołów Biznesu Nazwa spółki Imię i nazwisko osoby kontaktowej (np. założyciel) Dane kontaktowe osoby kontaktowej (telefon i ) 4 Łączna kwota wejścia oraz udział % w spółce Łączna kwota wyjścia Data wejścia Data wyjścia Aktywność AB z Partnerskiej Sieci AB w ramach transakcji Zaangażowani AB (imiona i nazwiska) 5 Kwoty zainwestowane przez AB (dla każdego z Aniołów) 6 Status Wiodącego Anioła Biznesu (dla każdego z AB - Tak/Nie) 7 4 Oddzielić średnikami, jeżeli więcej niż jedna 5 Oddzielić średnikami, jeżeli więcej niż jedna 6 Oddzielić średnikami, jeżeli więcej niż jedna 7 Oddzielić średnikami, jeżeli więcej niż jedna 8 Wiersze należy multiplikować, w zależności od potrzeb. 5 z 17
6 Deklaracja woli współpracy Partnerskiej Sieci Aniołów Biznesu Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Sieci Aniołów Biznesu Funkcja osoby podpisującej Formularz w strukturze organizacyjnej Sieci Aniołów Biznesu Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Sieci Aniołów Biznesu Data, miejscowość W imieniu [.] 9 (dalej jako SAB ) deklaruję wolę współpracy Sieci Aniołów Biznesu z [ ] 10, będącym Oferentem w naborze na Pośredników Finansowych ogłoszonym przez PFR Biznest FIZ w ramach projektu: Inwestycje grupowe Aniołów Biznesu w MSP Biznest ( projekt Biznest ) oraz oświadczam, że: 1.1 posiadam uprawnienie do reprezentacji i składania deklaracji w imieniu i na rzecz SAB, którą potwierdzam załączonym dokumentem w postaci [ ] 11 9 Wpisać nazwę Sieci Aniołów Biznesu, która deklaruje współpracę 10 Wpisać dane Oferenta 11 Wpisać dane dokumentu, z którego wynika prawo składającego oświadczenie do reprezentacji Sieci Aniołów Biznesu. Dokument powinien zostać załączony do deklaracji. 6 z 17
7 1.2 SAB współpracuje/zamierza 12 współpracować z Oferentem w zakresie pozyskiwania Aniołów Biznesu zrzeszonych w ramach SAB do poszczególnych inwestycji w MŚP, dokonywanych w koinwestycji z Pośrednikiem Finansowym, który otrzyma finansowanie od PFR Biznest FIZ w wyniku wyboru oferty Oferenta w projekcie Biznest; 1.3 SAB znane są warunki naboru na Pośredników Finansowych, organizowanego przez PFR Biznest FIZ, oraz założenia polityki inwestycyjnej Oferenta, i akceptuje powyższe zasady jako wiążące w zakresie w jakim odnoszą się one do inwestycji w MSP; 1.4 Potwierdzam, iż niniejszą deklarację składam za zgodą i wiedzą członków zrzeszonych w SAB, którzy wyrazili wstępną gotowość do dokonywania Koinwestycji z Pośrednikiem Finansowym, który otrzyma finansowanie od PFR Biznest FIZ w wyniku wyboru oferty Oferenta w projekcie Biznest; 1.5 Przyjmuję do wiadomości, że Aniołowie Biznesu, którzy dokonywać mają inwestycji wspólnie z Pośrednikiem Finansowym zarządzanym przez Oferenta/Oferentem musza się wykazywać etyką zawodową, track rekordem inwestycyjnym i dobrą reputacją na rynku; 1.6 Wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez PFR Biznest FIZ, PFR Ventures lub ich doradców weryfikacji danych wskazanych w niniejszym formularzu, i zobowiązuje się do udzielenia ww. podmiotom danych i informacji niezbędnych do przeprowadzenia tej weryfikacji; 1.7 Wyrażam zgodę na przekazywanie przez PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ w każdym czasie informacji o SAB otrzymanych przez PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ w związku z Ofertą, do podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ, a także do TFI BGK oraz Banku Gospodarstwa Krajowego i ministerstwa właściwego do zarządzania POIR (instytucji zarządzającej). 1.8 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych niniejszym formularzu przez PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest oraz inne upoważnione podmioty w celach związanych z analizą Oferty, zgodnie z przepisami ustawy dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883). Podpis Sformatowano: Do lewej, Odstęp Po: 8 pkt, Interlinia: Wielokrotne 1,08 wrs Sformatowano: Do lewej 12 Niewłaściwe skreślić 7 z 17
8 Wzór formularza B Profil Partnerskiego Syndykatu Aniołów Biznesu (Syndykat Aniołów Biznesu) 13 Pełna nazwa Syndykatu Adres siedziby Numer telefonu Adres Nazwa rejestru/ewidencji Numer wpisu w rejestrze/ewidencji Numer identyfikacyjny dla celów podatkowych Przybliżona wartość Płynnych Aktywów, jakie przeznaczyć mogą członkowie Syndykatu Aniołów Biznesu na koinwestycje w ramach zakładanego w Ofercie Horyzontu Inwestycyjnego Rok założenia oraz opis struktury właścicielskiej i organizacyjnej Syndykatu Aniołów Biznesu Syntetyczny opis formy działalności Syndykatu Aniołów Biznesu oraz jego profilu inwestycyjnego 15 Dane AniołówAniołowie Biznesu będącychbędący członkami Partnerskiego Syndykatu Aniołów Biznesu 14 Imię i Nazwisko Anioła Biznesu Miasto/ Województwo Dane kontaktowe Anioła Biznesu (telefon) Dane kontaktowe Anioła Biznesu ( ) Branża / Specjalizacja Anioła Biznesu Przybliżona Wartość Płynnych Aktywów Finansowych (PLN) 13 Spółka specjalnego przeznaczenia / Wehikuł inwestycyjny w ramach którego inwestuje stała grupa dwóch lub więcej Aniołów Biznesu. 14 Wiersze dotyczące danych Aniołów Biznesu zaangażowanych w Syndykat należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu. 15 Wiersze należy multiplikować, w zależności od potrzeb. Deklaracja inwestycji z Pośrednikiem Finansowym Biznest (PLN) Sformatowano: Czcionka: 11 pkt, Pogrubienie, Kolor czcionki: Biały Sformatowano: Wcięcie: Z lewej: 0,63 cm, Pozycja: Poziomo: Na lewo, Względem: Kolumna, Pionowo: W dalszym ciągu, Względem: Margines, Poziomo: 0 cm, Zawijaj wokół Sformatowano: Czcionka: 11 pkt, Pogrubienie, Kolor czcionki: Biały Sformatowano: Czcionka: 11 pkt, Pogrubienie, Kolor czcionki: Biały Doświadczenie Wstawione inwestycyjne komórki jako Anioł Biznesu 1(liczba wejść / wyjść Wstawione z inwestycji) komórki, Pozycja: Poziomo: Na lewo, Względem: Kolumna, Pionowo: W dalszym ciągu, Względem: Margines, Poziomo: 0 cm, Zawijaj wokół 8 z 17
9 Nazwa spółki 20 Lista Transakcji w ramach Partnerskiego Syndykatu Aniołów Biznesu Imię orazi nazwisko osoby kontaktowej (np. założyciel) Seria i numer dowodu osobistego lub numer paszportudane kontaktowe osoby kontaktowej (telefon i ) 16 Łączna kwota wejścia oraz udział % w spółce 16 Oddzielić średnikami, jeżeli więcej niż jedna 17 Oddzielić średnikami, jeżeli więcej niż jedna 18 Oddzielić średnikami, jeżeli więcej niż jedna 19 Oddzielić średnikami, jeżeli więcej niż jedna 20 Wiersze należy multiplikować, w zależności od potrzeb. Numer telefonułączna kwota wyjścia Data wejścia Data wyjścia Aktywność AB z Partnerskiego Syndykatu AB w ramach transakcji Scalone komórki... Skrócony życiorys uwzględniający, w szczególności doświadczenie o charakterze inwestycyjnym i/lub przedsiębiorczymzaangażowani AB (imiona i nazwiska) 17 Kwoty zainwestowane przez AB (dla każdego z Aniołów) 18 Usunięte komórki... Scalone komórki... Scalone komórki... Scalone komórki... Scalone komórki... Status Wiodącego Sformatowano Anioła Biznesu... (dla każdego Wstawione z AB - Tak/Nie) komórki z 17
10 Transakcje koinwestycyjne przeprowadzone w ramach Syndykatu Aniołów Biznesu Pełna nazwa przedsiębiorst wa, którego dotyczyła transakcja 21 Branża oraz profil działalności przedsiębiorstwa (celu inwestycyjnego), z uwzględnieniem opisu innowacyjności (jeśli dotyczy) Etap rozwoju przedsiębiorstwa w momencie inwestycji Forma inwestycji Data oraz kwota dokonanej koinwestycji Data oraz kwota uzyskana z dezinwestycji (wyjście) Ścieżka wyjścia z inwestycji Sformatowano: Czcionka: Pogrubienie, Kolor czcionki: Automatyczny Sformatowano: Wyjustowany, Odstęp Po: 10 pkt, Interlinia: Wielokrotne 1,15 wrs Aniołowie wskazani w ramach Formularza jako członkowie Syndykatu Aniołów Biznesu, którzy partycypowali kapitałowo w transakcji Rola oraz opis działań Syndykatu Aniołów Biznesu w zakresie budowania wartości projektu Uwierzytelnienie przedstawionych informacji dot. przedstawionej transakcji (np. poprzez podanie danych kontaktowych do kluczowych przedstawicieli przedsiębiorstwa będącego celem koinwestycji) 21 Wiersze dotyczące projektów koinwestycyjnych, w które zaangażowany był Syndykat należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu. 10 z 17
11 Deklaracja woli współpracy Syndykatu Aniołów Biznesu 22 Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Syndykatu Aniołów Biznesu Funkcja osoby podpisującej Formularz w strukturze organizacyjnej Syndykatu Aniołów Biznesu Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Syndykatu Aniołów Biznesu Data, miejscowość 22 Deklaracja powinna zostać podpisana przez każdego z przedstawicieli Partnerskiego Syndykatu Aniołów Biznesu przedstawiona w ramach Deklaracji tabela powinna być w takim wypadku multiplikowana w zależności od ilości członków Partnerskiego Syndykatu. Sformatowano: Czcionka: Calibri, 10 pkt 11 z 17
12 W imieniu [.] 23 (dalej jako Syndykat Aniołów Biznesu ) deklaruję wolę współpracy Syndykatu Aniołów Biznesu z [ ] 24, będącym Oferentem w naborze na Pośredników Finansowych ogłoszonym przez PFR Biznest FIZ w ramach projektu: Inwestycje grupowe Aniołów Biznesu w MSP Biznest ( projekt Biznest ) oraz oświadczam, że: 1.9 Posiadam uprawnienie do reprezentacji i składania deklaracji w imieniu i na rzecz SAB, którą potwierdzam załączonym dokumentem w postaci [ ] Syndykat Aniołów Biznesu współpracuje/zamierza 26 współpracować z Oferentem w zakresie pozyskiwania Aniołów Biznesu zrzeszonych w ramach Syndykatu Aniołów Biznesu do poszczególnych inwestycji w MŚP, dokonywanych w koinwestycji z Pośrednikiem Finansowym, który otrzyma finansowanie od PFR Biznest FIZ w wyniku wyboru oferty Oferenta w projekcie Biznest; 1.11 Syndykatowi Aniołów Biznesu znane są warunki naboru na Pośredników Finansowych, organizowanego przez PFR Biznest FIZ, oraz założenia polityki inwestycyjnej Oferenta, i akceptuje powyższe zasady jako wiążące w zakresie w jakim odnoszą się one do inwestycji w MSP; 1.12 Potwierdzam, iż niniejszą deklarację składam za zgodą i wiedzą członków zrzeszonych w Syndykacie Aniołów Biznesu, którzy wyrazili wstępną gotowość do dokonywania Koinwestycji z Pośrednikiem Finansowym, który otrzyma finansowanie od PFR Biznest FIZ w wyniku wyboru oferty Oferenta w projekcie Biznest; 1.13 Przyjmuję do wiadomości, że Aniołowie Biznesu, którzy dokonywać mają inwestycji wspólnie z Pośrednikiem Finansowym zarządzanym przez Oferenta/Oferentem muszą się wykazywać etyką zawodową, track rekordem inwestycyjnym i dobrą reputacją na rynku; 1.14 Wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez PFR Biznest FIZ, PFR Ventures lub ich doradców weryfikacji danych wskazanych w niniejszym formularzu, i zobowiązuje się do udzielenia ww. podmiotom danych i informacji niezbędnych do przeprowadzenia tej weryfikacji; 1.15 Wyrażam zgodę na przekazywanie przez PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ w każdym czasie informacji o Syndykacie Aniołów Biznesu otrzymanych przez PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ w związku z Ofertą, do podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ, a także do TFI BGK oraz Banku Gospodarstwa Krajowego i ministerstwa właściwego do zarządzania POIR (instytucji zarządzającej) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych niniejszym formularzu przez PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ oraz inne upoważnione podmioty w celach związanych z analizą Oferty, zgodnie z przepisami ustawy dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883). 23 Wpisać nazwę Syndykatu Aniołów Biznesu, która deklaruje współpracę 24 Wpisać dane Oferenta 25 Wpisać dane dokumentu, z którego wynika prawo składającego oświadczenie do reprezentacji Syndykatu Aniołów Biznesu. Dokument powinien zostać załączony do deklaracji. 26 Niewłaściwe skreślić. 12 z 17
13 Wzór formularza C Podpis Profil Partnerskiego Anioła Biznesu Imię oraz nazwisko Miasto / Województwo Seria i numer dowodu osobistego lub numer paszportu Dane kontaktowe (telefon) Przybliżona wartośćwartość Płynnych Aktywów Finansowych, jakimi dysponuje Anioł Biznesu (PLN) Deklaracja inwestycji z Pośrednikiem Finansowym Biznest (PLN) Dane kontaktowe ( ) Partnerska Sieć Aniołów Biznesu (jeśli dotyczy) Numer telefonu Przybliżona wartość Płynnych Aktywów, jakie przeznaczyć może Anioł Biznesu na koinwestycje w ramach zakładanego w Ofercie Horyzontu InwestycyjnegoBranża / Specjalizacja Anioła Biznesu Forma prowadzonej działalności inwestycyjnej (np. samodzielnie, jako osoba fizyczna lub poprzez własny wehikuł inwestycyjny) Sformatowano: Kolor czcionki: Automatyczny Sformatowano: Kolor czcionki: Automatyczny Usunięte komórki Usunięte komórki Sformatowano: Czcionka: Nie Pogrubienie Sformatowano: Kolor czcionki: Automatyczny Sformatowano: Kolor czcionki: Automatyczny Aktywność inwestycyjna Partnerskiego Anioła Biznesu Nazwa spółki Imię i nazwisko osoby kontaktowej (np. założyciel) Dane kontaktowe osoby kontaktowej (telefon i ) Skrócony życiorys uwzględniający w szczególności doświadczenie o charakterze inwestycyjnym i/lub branżowymłączna kwota wejścia oraz udział % w spółce Łączna kwota wyjścia Data wejścia Data wyjścia Sformatowano: Pozycja: Poziomo: Na lewo, Względem: Kolumna, Pionowo: W dalszym ciągu, Względem: Margines, Poziomo: 0 cm, Zawijaj wokół 13 z 17
14 27 Rola oraz opis działań Anioła Biznesu w zakresie budowania wartości projektu Transakcje inwestycyjne przeprowadzone przez Anioła Biznesu Scalone komórki Sformatowano: Czcionka: 11 pkt, Kolor czcionki: Biały Sformatowano: Pozycja: Poziomo: Na lewo, Względem: Kolumna, Pionowo: W dalszym ciągu, Względem: Margines, Poziomo: 0 cm, Zawijaj wokół Pełna nazwa przedsiębiorstw a, którego dotyczyła transakcja Branża oraz profil działalności przedsiębiorstwa (celu inwestycyjnego), z uwzględnieniem opisu innowacyjności Etap rozwoju przedsiębiorstwa w momencie inwestycji Forma inwestycji Data oraz kwota dokonanej koinwestycji Data oraz kwota uzyskana z dezinwestycji (wyjście) Ścieżka wyjścia z inwestycji 28 Rola oraz opis działań Anioła Biznesu w zakresie budowania wartości projektu Uwierzytelnienie przedstawionych informacji dot. przedstawionej transakcji (np. poprzez podanie danych kontaktowych do kluczowych przedstawicieli przedsiębiorstwa będącego celem inwestycji) Sformatowano: Czcionka: Calibri, 11 pkt Sformatowano: Odstęp Po: 8 pkt Deklaracja woli współpracy Partnerskiego Anioła Biznesu Imię i nazwisko Anioła Biznesu 27 Wiersze należy multiplikować, w zależności od potrzeb. 28 Wiersze dotyczące projektów inwestycyjnych, w które zaangażowany był Anioł Biznesu należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta, co do opisu. 14 z 17
15 Podpis Anioła Biznesu Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że: Data, miejscowość 1.1. znane są mi warunki naboru na Pośredników Finansowych, organizowanego przez PFR Biznest FIZ w zw. z realizacją projektu: Inwestycje grupowe Aniołów Biznesu w MSP Biznest, ( projekt Biznest ), oraz założenia polityki inwestycyjnej [ ] 29 ( Oferent ), i akceptuje powyższe zasady jako wiążące w zakresie, w jakim odnoszą się one do przyszłych inwestycji dokonywanych przeze mnie wspólnie z Pośrednikiem Finansowym; 1.2. deklaruję wolę współpracy z Oferentem w zakresie dokonywania inwestycji w projekty inwestycyjne wspólnie z Pośrednikiem Finansowym utworzonym/wybranym w wyniku przeprowadzenia naboru przez PFR Biznest FIZ i wyboru oferty Oferenta w ramach realizacji projektu Biznest; 1.3. posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i nie mam żadnych ograniczeń prawnych w zakresie złożenia niniejszej deklaracji; 1.4. posiadam zdolność finansową do dokonania przynajmniej jednej koinwestycji z Pośrednikiem Finansowym wybranym/utworzonym w wyniku wyboru oferty Oferenta; 1.5. przyjmuję do wiadomości, że środki finansowe przeznaczone przeze mnie do finansowania inwestycji wspólnie z Pośrednikiem Finansowym muszą pochodzić z środków własnych i nie mogą być obciążone w jakiejkolwiek postaci oraz muszą być wolne od wszelkiego publicznego wsparcia oraz/lub pomocy publicznej, w szczególności nie mogą stanowić środków publicznych w rozumieniu Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych środki finansowe przeznaczone przeze mnie do finansowania inwestycji wspólnie z Pośrednikiem Finansowym nie mogą naruszać żadnych postanowień ustawy z dnia 16 listopada 2000 roku o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tj. Dz. U. z 2016, 29 Wskazać dane Oferenta. Sformatowano: Polski 15 z 17
16 poz. 299 z późniejszymi zmianami), w tym w szczególności wniesienie wkładu prywatnego w deklarowanej wysokości nie stanowi prania pieniędzy, ani nie służy finansowaniu terroryzmu; 1.7. w stosunku do mnie nie występuje konflikt interesów z jakichkolwiek powodów określonych w Zasad i zobowiązuje się, że bezzwłocznie poinformuje PFR Ventures o wszelkich okolicznościach stanowiących konflikt interesów powodujący konflikt interesów, jeśli takowy wystąpi; 1.8. jestem świadom/a, że wsparcie finansowe udzielane przez PFR Biznest FIZ ma status pomocy publicznej oraz podlega, w szczególności, w zakresie wykorzystania oraz rozliczenia, przepisom ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.) i w związku z powyższym przyjmuję do wiadomości, że z chwilą zawarcia Umowy koinwestycyjnej będę miał/a status beneficjenta pomocy publicznej; 1.9. wyrażam zgodę na przekazywanie przez PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ w każdym czasie informacji o mnie otrzymanych przez PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ w związku z Ofertą, do podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy PFR Ventures oraz/lub PFR Biznest FIZ, a także do TFI BGK oraz Banku Gospodarstwa Krajowego i ministerstwa właściwego do zarządzania POIR (instytucji zarządzającej); wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter oraz inne upoważnione podmioty w celach związanych z analizą Oferty, zgodnie z przepisami ustawy dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883). Podpis Wzór formularza D Podsumowanie profili i aktywności inwestycyjnej Partnerskich Aniołów Biznesu wymienionych w formularzach C 16 z 17
17 30 Imię i Nazwisko Anioła Biznesu Miasto/ Województwo Dane kontaktowe Anioła Biznesu (telefon) Dane kontaktowe Anioła Biznesu ( ) Branża / Specjalizacja Anioła Biznesu Przybliżona Wartość Płynnych Aktywów Finansowych (PLN) Deklaracja inwestycji z Pośrednikiem Finansowym Biznest (PLN) Doświadczenie inwestycyjne oraz transakcje jako Anioł Biznesu (wejścia / wyjścia) Partnerska Sieć Aniołów Biznesu (jeśli dotyczy) Sformatowano: Deseń: Przezroczysty (Tło 1) 30 Wiersze należy multiplikować wedle zapotrzebowania Oferenta. 17 z 17
Aktualizacja nr 1 Załącznika nr 2 Formularz Weryfikacji Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta z dnia 23 maja 2017 r.
Aktualizacja nr 1 Załącznika nr 2 Formularz Weryfikacji Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego Oferenta z dnia 23 maja 2017 r. Załącznik nr 2 Formularz Weryfikacji Kluczowego Personelu/ Zespołu Zarządzającego
Bardziej szczegółowo1. Imię i Nazwisko/Nazwa Oferenta Typ Oferenta Podmiot Zarządzający 3. Forma prawna Oferenta 2. Pośrednik Finansowy
Załącznik nr 1 - Formularz Oferty Informacje dotyczące Formularza: 1. Formularz identyfikacyjny Oferty powinien zostać przygotowany jako osobny dokument oraz plik stanowiący integralną część Oferty. 2.
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1: Formularz Oferty Informacje dotyczące Formularza:
Załącznik nr 1: Formularz Oferty Informacje dotyczące Formularza: 1. Formularz identyfikacyjny Oferty powinien zostać przygotowany jako osobny dokument oraz plik stanowiący integralną część Oferty. 2.
Bardziej szczegółowoc. W przypadku członków Zespołu, których doświadczenie nie odpowiada doświadczeniu wskazanemu w pkt. 2 a-b powyżej wzór formularza D.
Załącznik nr 2 Formularz Zespołu Oferenta Informacje dotyczące Formularza: 1. Formularz powinien zostać przygotowany jako plik stanowiący integralną część Oferty. 2. Wszyscy członkowie Zespołu powinni
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 3B - Oświadczenie Inwestora Prywatnego będącego osobą fizyczną (Załącznik nr 2B do Formularza Oferty)
Sformatowano: Inny nagłówek pierwszej strony Załącznik nr 3B - Oświadczenie Inwestora Prywatnego będącego osobą fizyczną (Załącznik nr 2B do Formularza Oferty) do Procedury naboru propozycji inwestycyjnych
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE OFERENTA 5
Załącznik nr 6 - Oświadczenie Oferenta Imię i nazwisko/nazwa 1 : Adres/Siedziba: Nazwa rejestru/ewidencji 2 : Numer wpisu w rejestrze/ewidencji 3 : lub Numer dowodu osobistego lub numer paszportu 4 (dalej
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 3A - Oświadczenie Inwestora Prywatnego niebędącego osobą fizyczną /Korporacyjnego
Załącznik nr 3A - Oświadczenie Inwestora Prywatnego niebędącego osobą fizyczną /Korporacyjnego Sformatowano: Inny nagłówek pierwszej strony do Procedury naboru propozycji inwestycyjnych na utworzenie funduszy
Bardziej szczegółowoc. W przypadku członków Zespołu, których doświadczenie nie odpowiada doświadczeniu wskazanemu w pkt. 24 a-b powyżej wzór formularza D.
Załącznik nr 2 Formularz Zespołu Oferenta Informacje dotyczące Formularza: 1. Formularz powinien zostać przygotowany jako plik stanowiący integralną część Oferty. 2. Wszyscy członkowie Zespołu powinni
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 2 - Formularz Weryfikacji Członków Zespołu
Załącznik nr 2 - Formularz Weryfikacji Członków Zespołu Sformatowano: Inny nagłówek pierwszej strony do Procedury naboru oraz wyboru propozycji inwestycyjnych na utworzenie funduszy corporate venture capitalkapitałowych
Bardziej szczegółowoAktualizacja nr 1 Załącznika nr 3: Zakres wymagań dotyczący Polityki Inwestycyjnej z dnia 23 maja 2017 r.
Aktualizacja nr 1 Załącznika nr 3: Zakres wymagań dotyczący Polityki Inwestycyjnej z dnia 23 maja 2017 r. Załącznik nr 3: Zakres wymagań dotyczący Polityki Inwestycyjnej Informacje dotyczące Polityki Inwestycyjnej:
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 4 Oświadczenie Oferenta
Sformatowano: Inny nagłówek pierwszej strony Załącznik nr 4 Oświadczenie Oferenta do Procedury naboru oraz wyboru propozycji inwestycyjnych na utworzenie funduszy corporate venture capitalkapitałowych
Bardziej szczegółowoSpotkanie konsultacyjne
Spotkanie konsultacyjne 30 lipca 2019 r. www.pfrventures.pl kontakt@pfrventures.com ul. Krucza 50, 00-025Warszawa Agenda 1. Założenia programów 2. Korzyści dla Zespołów Zarządzających 3. Założenia dot.
Bardziej szczegółowoPFR Biznest FIZ. Spotkania Konsultacyjne Kluczowe Warunki Funkcjonowania Funduszu. Zespół Inwestycyjny PFR Biznest FIZ r.
PFR Biznest FIZ Spotkania Konsultacyjne Kluczowe Warunki Funkcjonowania Funduszu Zespół Inwestycyjny PFR Biznest FIZ 23.06.2017 r. Cele Strategiczne PFR Biznest FIZ Zwiększenie finansowania i skali działalności
Bardziej szczegółowoPFR Biznest. Koinwestycje z Aniołami Biznesu
PFR Biznest Koinwestycje z Aniołami Biznesu Programy PFR Ventures PFR Ventures 4 mld PLN Docelowy kapitał w Funduszach Funduszy (FoF) Program PFR Starter 782 mln PLN Finansowanieprojektówna najwcześniejszym
Bardziej szczegółowoPFR Biznest FIZ. Kluczowe Warunki Funkcjonowania Funduszu. Spotkanie Informacyjne, Zespół Inwestycyjny PFR Biznest FIZ
PFR Biznest FIZ Kluczowe Warunki Funkcjonowania Funduszu PFR Biznest FIZ Spotkanie Informacyjne, 21.08.2017 Zespół Inwestycyjny PFR Biznest FIZ Cele Strategiczne PFR Biznest FIZ Zwiększenie finansowania
Bardziej szczegółowoPFR Biznest FIZ. Kluczowe Warunki Funkcjonowania Funduszu PFR Biznest FIZ - Nabór nr 4. Zespół Inwestycyjny PFR Biznest FIZ
PFR Biznest FIZ Kluczowe Warunki Funkcjonowania Funduszu PFR Biznest FIZ - Nabór nr 4 Zespół Inwestycyjny PFR Biznest FIZ Cele Strategiczne PFR Biznest FIZ Zwiększenie finansowania i skali działalności
Bardziej szczegółowoPlatforma funduszy VC zasady naboru pośredników finansowych PFR Starter FIZ. Konsultacje z rynkiem venture capital
Platforma funduszy VC zasady naboru pośredników finansowych PFR Starter FIZ Konsultacje z rynkiem venture capital Warszawa, 18 stycznia 2016 Platforma funduszy VC PFR Ventures PFR Starter FIZ Fundusze
Bardziej szczegółowoKarta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.
Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU (DZIECKA) Dane uczestnika Lp. Nazwa 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Wiek w chwili przystępowania
Bardziej szczegółowoPFR Starter. Dowiedz się, jak założyć własny fundusz VC
PFR Starter Dowiedz się, jak założyć własny fundusz VC Chcesz inwestować w startupy? Zrób to z nami! Nasze cele do 2,5x Asymetrii zysku dla Inwestorów Prywatnych funduszu VC Finansowanie start-upów Rozwój
Bardziej szczegółowoDowiedz się, jak założyć własny fundusz VC
Dowiedz się, jak założyć własny fundusz VC Chcesz inwestować w startupy? Zrób to z nami! Nasze cele do 2,5x Asymetrii zysku dla Inwestorów Prywatnych funduszu VC Finansowanie start-upów Rozwój ekosystemu
Bardziej szczegółowoFundusz Black Swan z Polskim Funduszem Rozwoju. 25 września 2018 Warszawa
Fundusz Black Swan z Polskim Funduszem Rozwoju w programie BIZNEST 25 września 2018 Warszawa 1 Program PFR Biznest zarządzany przez PFR Ventures ü Dedykowany Funduszom Koinwestycyjnym ü Kapitalizacja do
Bardziej szczegółowoPrzedstawienie największego funduszu funduszy w Europie Środkowo-Wschodniej
Przedstawienie największego funduszu funduszy w Europie Środkowo-Wschodniej XIII Międzynarodowe Sympozjum pt. Własność przemysłowa w innowacyjnej gospodarce Startupy i co dalej? Zespół Ventures 07.09.2017
Bardziej szczegółowoWNIOSEK nr./. (rok) 1
WNIOSEK nr./. (rok) 1 o przyznanie środków PFRON na dofinansowanie prowadzenia zajęć klubowych w ramach programu Zajęcia klubowe w WTZ według stanu na dzień:. r. (data złożenia wniosku) Uwaga: We wniosku
Bardziej szczegółowoPlatforma funduszy VC zasady naboru pośredników finansowych PFR Starter FIZ. Konsultacje z rynkiem venture capital
Platforma funduszy VC zasady naboru pośredników finansowych PFR Starter FIZ Konsultacje z rynkiem venture capital Warszawa, 18 stycznia 2016 Platforma funduszy VC PFR Ventures PFR Starter FIZ Fundusze
Bardziej szczegółowoNIK:.../6.2/DR Data wpływu: - -20. Tytuł projektu: Damy radę! Otwieramy własny biznes. Nr umowy: UDA-POKL.06.02.00-12/088/10-00
Formularz rekrutacyjny Formularz prosimy wypełniać literami DRUKOWANYMI. Złożenie formularza na nieodpowiednim wzorze, nie wypełnienie wszystkich wymaganych punktów Formularza lub nie podpisanie wymaganych
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Strona1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nazwa wydarzenia Targi Turystyczne BTExpo w Brukseli Termin 11-12.12.2017 1. Dane teleadresowe Zgłaszającego (zgodnie z KRS lub CEiDG) Nazwa firmy Powiat Gmina Miejscowość
Bardziej szczegółowoFORMULARZ OFERTOWY. 2. Siedziba Oferenta (zgodnie z wpisem do właściwego rejestru) - miejscowość, ulica i numer lokalu, telefon, fax, e-mail:
Załącznik Nr 2 do szczegółowych warunków konkursu ofert...... (pieczątka firmowa Oferenta) (miejscowość, data) FORMULARZ OFERTOWY Dotyczący realizacji programu zdrowotnego pn. Kompleksowa rehabilitacja
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy. Międzynarodowe Targi Budownictwa, Renowacji i Wyposażenia Wnętrz BATIBOUW 2018, Bruksela
Formularz zgłoszeniowy Nazwa wydarzenia Międzynarodowe Targi Budownictwa, Renowacji i Wyposażenia Wnętrz BATIBOUW 2018, Bruksela Termin 22.02-04.03.2018 r. 1. Dane teleadresowe Zgłaszającego (zgodnie z
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III
Wniosek złożono w dniu: Samorząd Powiatowy Miasto Kielce Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna 2, 25-544 Kielce WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru
Bardziej szczegółowoGłówne wnioski z oceny Ofert w ramach Naboru nr 2
Główne wnioski z oceny Ofert w ramach Naboru nr 2 Warszawa Wnioski z oceny merytorycznej Nabór nr 2 (1/2) Uwagi Ogólne Podział Carried Interest powinien być bardziej motywujący dla członków Podmiotu Zarządzającego
Bardziej szczegółowoNumer naboru 2/2017. Numer wniosku. Data wpływu *Rubryka wypełniana przez właściwą instytucję przyjmującą wniosek. Część B: DANEOSOBOWE WYKSZTAŁCENIE
Załącznik nr 1 do ogłoszenia o naborze nr 2/2017 Wniosek o umieszczenie w Wykazie kandydatów na ekspertów uczestniczących w procesie wyboru projektów do dofinansowania lub wykonujących zadania związane
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko Kam., Plac Floriański 1, Tel./Fax 41 2521953 wew 41 tel. 41 262 95 51 tel. kom. 531 210 156... (pieczątka wnioskodawcy) WNIOSEK
Bardziej szczegółowoFORMULARZE BANKOWE. stosowane w związku z: PROCEDURĄ KLASYFIKACJI KLIENTA I OCENY ADEKWATNOŚCI W BANKU GOSPODARSTWA KRAJOWEGO
FORMULARZE BANKOWE stosowane w związku z: PROCEDURĄ KLASYFIKACJI KLIENTA I OCENY ADEKWATNOŚCI W BANKU GOSPODARSTWA KRAJOWEGO WYKAZ FORMULARZY BANKOWYCH TYTUŁ FORMULARZA Wynik oceny adekwatności grup instrumentów
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Strona1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nazwa wydarzenia Międzynarodowe Targi Turystyczne Vakantiebeurs w Utrechcie (Holandia) Termin 9-14.01.2018 1. Dane teleadresowe Zgłaszającego (zgodnie z KRS lub CEiDG) Nazwa
Bardziej szczegółowoFormularz danych osobowych uczestnika biorącego udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Formularz danych osobowych uczestnika biorącego udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Przeprowadzenie szkoleń dla dyrektorów szkół i przedszkoli pt. Wykorzystanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami II
Załącznik nr 5 do uchwały nr 9/2013 Zarządu PFRON z dnia 6 lutego 2013 r. Wniosek złożono Nr sprawy: w...pfron w dniu... Wypełnia PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W TESTOWANIU PRODUKTU WAK50 w ramach projektu Wirtualny Asystent Kariery 50+
Strona1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W TESTOWANIU PRODUKTU WAK50 w ramach projektu Wirtualny Asystent Kariery 50+ 1. Dane przedsiębiorstwa Nazwa: Adres siedziby głównej przedsiębiorstwa:
Bardziej szczegółowo- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Gmina
Termin składania wniosku do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania. Miejsce składania wniosku Starostwo Powiatowe, właściwe dla siedziby podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie. We
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INFORMACJE OGÓLNE: 1) Dane ogólne przedsiębiorstwa: Nazwa Adres siedziby: NIP: Tel. kontaktowy: Adres e-mail: Forma prawna : REGON: Faks: 2) Wielkość przedsiębiorstwa: mikro ( do
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY EKSPERTA
KARTA OCENY EKSPERTA OCENIAJĄCEGO OFERTY SKŁADANE W RAMACH KONKURSÓW OFERT NA KOMERCJALIZACJĘ I GOSPODARCZE WYKORZYSTANIE WYNIKÓW WSPÓLNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA B+R I. Życiorys kandydata W RAMACH FORUM ACADEMIA2BUSINESS
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III
Załącznik nr 6 do procedur Wniosek złożono w... PFRON w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami
Bardziej szczegółowo5. Powierzchnia użytkowa budynku zgodnie z podatkiem od nieruchomości:
WNIOSEK dla właścicieli budynków mieszkalnych zainteresowanych montażem instalacji OZE tj.: instalacji solarnych, fotowoltaicznych i powietrznych pomp ciepła w gospodarstwach indywidualnych w ramach projektu
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy
Strona 1 z 8 Formularz zgłoszeniowy Imiona i nazwisko PESEL Miejsce urodzenia Adres e-mail Telefon kom. Adres zamieszkania: Jestem zainteresowany udziałem w Projekcie WySPA Zarządzania studia podyplomowe
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Nazwisko Imiona PESEL FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie nr POKL.0 9.05.00-14-119/10 TEATR- HISTORIA. WIEM-TWORZĘ współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III
Wniosek złożono w... PFRON w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON Pouczenie: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III We wniosku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK KREDYTOWY. Wielkość posiadanych udziałów. 5. Rodzaj prowadzonej działalności:... 6. Nr telefonu, adres e-mail... ...
Załącznik nr I.1. do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej, część I BANK SPÓŁDZIELCZY W SUCHEDNIOWIE WNIOSEK KREDYTOWY...... (WNIOSKODAWCA - osoba fizyczna: imię i nazwisko, nr dowodu tożsamości,
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych
Załącznik nr 2 - Deklaracja uczestnictwa pracownika samorządowego w projekcie wraz z zaświadczeniem o zatrudnieniu oraz oświadczeniem o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Bardziej szczegółowomikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo agencja rządowa miasto/gmina powiat województwo kilka województw Polska Europa świat
Strona1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do usługi realizowanej na zlecenie Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości w ramach projektu Zwiększenie konkurencyjności regionów poprzez społeczną odpowiedzialność
Bardziej szczegółowoI. Informacje o Zgłaszającym
1 Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O UCZESTNICTWO przedsiębiorcy prowadzącego działalność gospodarczą na terenie województwa lubelskiego w wyjeździe zagranicznym, Organizatorem którego jest Województwo
Bardziej szczegółowoPFR Starter FIZ. Nabór funduszy venture capital
PFR Starter FIZ Nabór funduszy venture capital Warszawa, 28.04.2017 Fundusze PFR Ventures Największa w CEE platforma FoF - komplementarna oferta finansowania VC Rozmiar inwestycji mln PLN 30 NCBR CVC Budżet:
Bardziej szczegółowoDane dotyczące oferty: Odpowiedź na zapytanie: nr 1 z Projekt: Animacja działań społecznych w środowisku lokalnym Razem dla Świętochłowic
Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego nr 1 z dnia 22.11.2017 Część A: FORMULARZ OFERTOWY Dotyczący wyboru doradztwa specjalistycznego w ramach projektu Animacja działań społecznych w środowisku lokalnym
Bardziej szczegółowoPFR Biznest FIZ. 4. Cel strategiczny PFR Biznest FIZ
Załącznik nr 7 - Kluczowe warunki naboru oraz wyboru Pośredników Finansowych - PFR Biznest FIZ ( Term Sheet ) Definicje użyte w niniejszym dokumencie mają znaczenie analogiczne jak w Zasadach naboru oraz
Bardziej szczegółowoKONKURS EUROLIDER 2013. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UWAGA: Wypełnienie wszystkich pól formularza zgłoszeniowego jest obowiązkowe.
Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu KONKURS EUROLIDER 2013 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UWAGA: Wypełnienie wszystkich pól formularza zgłoszeniowego jest obowiązkowe. I. DANE KANDYDATA Imię i nazwisko Adres
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY FORMALNEJ [wypełniają osoby dokonujące oceny formalnej]
ZAŁĄCZNIK C Szwajcarsko-Polski Program Współpracy Program Marka lokalna szansą rozwoju przedsiębiorczości na Szlacheckim Szlaku w województwie lubelskim KARTA OCENY FORMALNEJ [wypełniają osoby dokonujące
Bardziej szczegółowoOFERTA NA REALIZACJĘ ZADANIA Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO
Załącznik Nr 3 do załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 0050.494.2016 Prezydenta Miasta Będzina z dnia 30 grudnia 2016 roku... (pieczęć podmiotu)... data i miejsce złożenia formularza (wypełnia organ administracji
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji w projekcie: Pracujący opiekun - Ikar FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Pracujący opiekun - Ikar współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Bardziej szczegółowoKluczowe Warunki Programu PFR KOFFI FIZ. Zespół Inwestycyjny PFR KOFFI FIZ
Kluczowe Warunki Programu PFR KOFFI FIZ Zespół Inwestycyjny PFR KOFFI FIZ 7.11.2017 Podstawowe założenia programu Budżet programu 324 mln PLN, w tym Budżet Inwestycyjny 301 mln PLN Typ programu Fundusz
Bardziej szczegółowoZgłaszam propozycję zadania do projektu budżetu obywatelskiego na rok 2016 dotyczącą: Nazwa zadania (maksymalnie 20 słów)
Załącznik Nr 1 do Regulaminu budżetu obywatelskiego Nr ID zadania wypełnia pracownik UMP Formularz wniosku z propozycją projektu zadania do budżetu obywatelskiego na rok 2016 Projektodawca: Imię i nazwisko
Bardziej szczegółowo... 2) Status prawny... 3) NIP.. 4) REGON.. 5) Data powstania... 6) Misja, cele statutowe oraz charakterystyka działalności podmiotu
Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu na Partnerów do realizacji Projektu Standardy obsługi inwestora w Małopolsce w ramach Działania 2.18 Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój organizowanego przez
Bardziej szczegółowoDANE INSTYTUCJI 1 A Nazwa Instytucji 1: Ulica: Nr lokalu: Nr domu: Kod pocztowy: Tel/fax: Miejscowość: Rok powstania: Email:
FORMULARZ REKRUTACYJNY OSÓB PRAWNYCH DO UDZIAŁU W PROJEKCIE OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ W TORUNIU ZAKŁADAJĄCYCH LUB PRZYSTĘPUJĄCYCH DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Projekt realizowany jest
Bardziej szczegółowoDeklaracja udziału w Projekcie oraz oświadczenia Uczestnika Projektu Mój biznes mój sukces realizowanego w ramach PO KL Działanie 8.
Załącznik nr 22 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Mój biznes mój sukces Deklaracja udziału w Projekcie oraz oświadczenia Uczestnika Projektu Mój biznes mój sukces realizowanego w ramach
Bardziej szczegółowoBudujemy polski rynek venture capital wspierający projekty innowacyjne. Szukamy zespołów, które będą zarządzać naszymi funduszami
Budujemy polski rynek venture capital wspierający projekty innowacyjne Szukamy zespołów, które będą zarządzać naszymi funduszami PFR Ventures 4 mld PLN Docelowy kapitał w Funduszach Funduszy (FoF) 5 FoF
Bardziej szczegółowoOFERTA. Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 1/2012 ... ... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) ... ... (dokładny adres wykonawcy) Fax..
Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 1/2012 OFERTA (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) (dokładny adres wykonawcy) Tel. Fax.. REGON NIP. e-mail:..... Nawiązując do zapytania ofertowego nr 1/2012,
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Dworze Mazowieckim WNIOSEK. nr./... (rok) 1
Wniosek złożono w PCPR w Nowym Dworze Mazowieckim w dniu... Nr sprawy: WNIOSEK nr./... (rok) 1 Wypełnia PCPR o przyznanie środków PFRON na dofinansowanie prowadzenia zajęć klubowych w ramach programu Zajęcia
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy
Formularz zgłoszeniowy Imiona i nazwisko PESEL Miejsce urodzenia Adres e-mail Telefon kom. Adres zamieszkania: Jestem zainteresowany udziałem w Projekcie Standardy działania III sektora executive education
Bardziej szczegółowoFormularz oferty. Wykonawca :... adres:... tel.: (dane Wykonawcy) Doświadczenie zawodowe w zakresie pośrednictwa pracy liczone w latach.
Strona 6 Załącznik 1 Miejscowość, data Formularz oferty Wykonawca :... adres:... tel.:... e-mail:... (dane Wykonawcy) Doświadczenie zawodowe w zakresie pośrednictwa pracy liczone w latach. Odpowiadając
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB PRAWNYCH
Załącznik 1.4 wzór formularza rekrutacyjnego dla osób prawnych FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB PRAWNYCH /JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO,
Bardziej szczegółowoData wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK
Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY, TURYSTYKI I REKREACJI Nazwa
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego
Załącznik nr 2 - Formularz zgłoszeniowy pracownika samorządowego w Projekcie zawierający oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz zaświadczenie o statusie DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III
Wniosek złożono w... PFRON w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON Pouczenie: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III We wniosku
Bardziej szczegółowoProjekt Chcemy być aktywni współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Data i godzina wpływu formularza. Podpis osoby przyjmującej.. Nr w rejestrze (Nr kolejny/ Nr naboru / Rok) FORMULARZ REKRUTACYJNY NA SZKOLENIE Projekt Chcemy być aktywni realizowane przez Fundację Rozwoju
Bardziej szczegółowoKonkurs nr 84/2018 Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY Z KRYTERIAM I OCENY PUNKTOWEJ
Konkurs nr 84/2018 Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY Z KRYTERIAM I OCENY PUNKTOWEJ (Warunki lokalowe, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu i łączności (jeśli dotyczy zapewnia
Bardziej szczegółowoWNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU NA MAŁE GRANTY
WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU NA MAŁE GRANTY organizowanego w ramach projektu Global Challenges Local Solutions, współfinansowanego ze środków Polsko- Amerykańskiej Fundacji Wolności w ramach programu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK KREDYTOWY. 5. Rodzaj prowadzonej działalności:... 6. Nr telefonu, adres e-mail... ...
Załącznik nr 2 do,,instrukcji kredytowania działalności gospodarczej Bank Spółdzielczy w Parczewie WNIOSEK KREDYTOWY...... (WNIOSKODAWCA - osoba fizyczna: imię i nazwisko, nr dowodu tożsamości, adres zamieszkania,
Bardziej szczegółowoW przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole. Data rozpoczęcia
OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO, O KTÓRYCH MOWA W ART. 14 UST. 1 I 2 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE
Bardziej szczegółowoPieczęć firmowa Noble Securities S.A.: OFERTA SPRZEDAŻY AKCJI MCI CAPITAL S.A. Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE. (Dokument należy sporządzić w 2 egzemplarzach)
Załącznik nr 1A do Zaproszenia do składania ofert sprzedaży akcji MCI Capital S.A. z siedzibą w Warszawie Data wpływu do Noble Securities S.A.: (wypełnia Noble Securities S.A.) Pieczęć firmowa Noble Securities
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do Zapytania ofertowego FORMULARZ OFERTY
Załącznik nr 1 do Zapytania ofertowego FORMULARZ OFERTY OFERTA w postępowaniu zgodnym z zapytaniem ofertowym nr 5/2017/LP z dnia 23 listopada 2017 r. Niżej podpisany/-a: PESEL:.. NIP:..., REGON:. (niepotrzebne
Bardziej szczegółowoZałożenia i harmonogram Naboru nr 4
Założenia i harmonogram Naboru nr 4 PFR Starter FIZ Warszawa, 21.06.2018 r. Agenda 1 Podsumowanie dotychczasowych Naborów 2 Założenia Naboru nr 4 3 Wnioski z oceny Nabór nr 2 i 3 4 Q&A 2 Podsumowanie dotychczasowych
Bardziej szczegółowoProjekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Pesel 4. Data urodzenia Formularz zgłoszeniowy do projektu KAPITALNE PRZEDSZKOLAKI DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W RATAJACH SŁUPSKICH 131, 28-133 PACANÓW Realizowanego
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Załącznik nr 3 do uchwały Nr XLII/361/2017 Rady Miejskiej Gminy Kostrzyn z dnia 1 marca 2018 roku FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA ZADANIE W RAMACH BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA 2018 ROK (jedna osoba może zgłosić
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA
Dane kontaktowe Dane uczestnika Data wpływu : Godzina: Załącznik nr 1 do regulaminu - Formularz zgłoszeniowy. Numer Podpis FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA na zajęcia w ramach Projektu pn. Już pływam współfinansowanego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III
Wniosek złożono w dniu: Samorząd Powiatowy Miasto Kielce Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna 2, 25-544 Kielce WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ OSOBOWY udziału w projekcie Era przedsiębiorczości społecznej sosnowiecki inkubator Nr projektu UDA-POKL
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY udziału w projekcie Era przedsiębiorczości społecznej sosnowiecki inkubator Nr projektu UDA-POKL.07.02.02-24-068/08-00 Warunki uczestnictwa w projekcie Uczestnik szkolenia, doradztwa
Bardziej szczegółowoBANK SPÓŁDZIELCZY W... ODDZIAŁ W... WNIOSEK KREDYTOWY. 3. REGON, NIP:... 4. Główni udziałowcy Firmy: Imię i nazwisko / Nazwa ...
Załącznik nr 1 do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej, BANK SPÓŁDZIELCZY W... ODDZIAŁ W... WNIOSEK KREDYTOWY...... (WNIOSKODAWCA - osoba fizyczna: imię i nazwisko, nr dowodu tożsamości, adres
Bardziej szczegółowoProgram Operacyjny Innowacyjna Gospodarka. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu /WZÓR/ Oś Priorytetowa: 3. Kapitał dla innowacji
MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO (KRAJOWY FUNDUSZ KAPITAŁOWY) Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu /WZÓR/ Oś Priorytetowa: 3. Kapitał dla innowacji Działanie:
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do budżetu partycypacyjnego 1) Projektodawca: Imię i nazwisko
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Wójta Gminy Świerklaniec Nr 0050.15.2016, z dnia 01.02.2016r.... (miejscowość, data) (nazwa Okręgu) Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do budżetu partycypacyjnego
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki
Nr sprawy /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Zduńskiej Woli w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoLublin, 01.02.2012 r.
Lublin, 01.02.2012 r. ZAPYTANIE OFERTOWE W związku z realizacją projektu Poławiacze pereł w ramach: Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie
Bardziej szczegółowoZespół Szkół Ekonomicznych w Radomsku ogłasza nabór na stanowisko sprzątaczki do projektu Dobrze wykształcony absolwent-poszukiwany pracownik :
Ogłoszenie o naborze na stanowisko sprzątaczki do projektu Dobrze wykształcony absolwent-poszukiwany pracownik w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji
Bardziej szczegółowoZarząd Zgierz
DANE ZGODNE Z DOWODEM OSOBISTYM WYPEŁNIA UDZIAŁOWIEC Nazwisko.. Zgierz, dnia Imię.. Adres.. TELEFON. Zarząd Towarzystwa Budownictwa Społecznego w Zgierzu Sp. z o.o. ul. Łąkowa 20 m. 1 95-100 Zgierz Zwracam
Bardziej szczegółowoWNIOSEK KREDYTOWY. 5. Rodzaj prowadzonej działalności:... 6. Nr telefonu, adres e-mail... ... 7. Osoba upoważniona do kontaktów z Bankiem...
Załącznik nr I.1. do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej, część I Bank Spółdzielczy w Środzie Śląskiej Oddział w WNIOSEK KREDYTOWY (WNIOSKODAWCA - osoba fizyczna: imię i nazwisko, nr dowodu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III
Załącznik nr. 6 do procedur Wniosek złożono Nr sprawy: w... PFRON w dniu... Wypełnia PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami
Bardziej szczegółowoOkręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w
Miejsce: Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Poznaniu ul. Grunwaldzka 65 Czas trwania szkolenia: 3x2 dni w ciągu trzech miesięcy (48 godzin lekcyjnych) w godzinach 09.00 16.00 Opłata za szkolenie:
Bardziej szczegółowoFORMULARZ OFERTOWY. w roku 2013
Załącznik nr 1 do ogłoszenia konkursu ofert na realizację opieki zdrowotnej w zakresie profilaktyki, terapii uzależnień od alkoholu i współuzależnienia dla mieszkańców Wodzisławia Śląskiego w roku 2013......
Bardziej szczegółowoWNIOSEK KREDYTOWY. Nr dowodu tożsamości, PESEL / REGON, NIP. 5. Rodzaj prowadzonej działalności:... na okres od... do... w tym karencja*... miesięcy.
BANK SPÓŁDZIELCZY W PIEŃSKU WNIOSEK KREDYTOWY...... (WNIOSKODAWCA - osoba fizyczna: imię i nazwisko, nr dowodu tożsamości, adres zamieszkania, nr PESEL, nazwa i adres prowadzonej działalności gospodarczej;
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru F Programu wyrównywania różnic między regionami III
Wniosek złożono w... PFRON w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON Pouczenie: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru F Programu wyrównywania różnic między regionami III We wniosku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK KREDYTOWY ... ...zł) ... ...
BANK SPÓŁDZIELCZY W KAŁUSZYNIE WNIOSEK KREDYTOWY...... (WNIOSKODAWCA - osoba fizyczna: imię i nazwisko, nr dowodu tożsamości, adres zamieszkania, nr PESEL, nazwa i adres prowadzonej działalności gospodarczej;
Bardziej szczegółowo... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa
... nazwa wykonawcy Załącznik nr 3 do SIWZ... adres... nr tel./faxu http://... Internet... e-mail BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie 7 00-955 Warszawa OFERTA Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu
Bardziej szczegółowoProsimy o wypełnienie wszystkich pół formularza czytelnie, drukowanymi literami.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKT AKADEMIA SKUTECZNEGO HANDLOWCA, II EDYCJA Wypełnia osoba przyjmująca dokumenty Data wpływu formularza Podpis osoby przyjmującej dokumenty Wypełnia kandydat Prosimy o wypełnienie
Bardziej szczegółowo