Przydatność kliniczna i diagnostyczna oznaczeń D dimeru w różnych stanach chorobowych

Folia Medica Lodziensia, 2016, 43/1:69 91 Przydatność kliniczna i diagnostyczna oznaczeń D dimeru w różnych stanach chorobowych Clinical and diagnostic usefulness of D dimer measurement in various illnesses KINGA ROŚNIAK BĄK, MAREK ŁOBOS Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Biochemii Klinicznej, Międzywydziałowa Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej i Molekularnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Streszczenie Dostępnych jest wiele różnorodnych metod oznaczenia D dimeru. Metody te są podzielone na dwie kategorie jakościowe i ilościowe. Wszystkie oparte są na reakcji immunochemicznej z wykorzystaniem monoklonalnych przeciwciał skierowanych przeciwko D dimerowi. Jednak wyniki otrzymywane różnymi metodami nie są porównywalne. Oznaczenie D dimeru ma zastosowanie w diagnostyce wielu chorób. Jednakże, interpretując wynik nie można jednoznacznie określić jednostki chorobowej bez dodatkowych badań. Wynika to z braku swoistości tego oznaczenia dla konkretnych schorzeń. Wyniki podwyższone uzyskujemy zarówno w ciąży, nadczynności tarczycy, zapaleniach, nowotworach i u pacjentów w podeszłym wieku, ale także w stanach zagrażających życiu takich, jak zawał serca, zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, pęknięcie tętniaka aorty czy zatorowość. Aby wynik oznaczania stężenia D dimeru był wiarygodny i klinicznie użyteczny, konieczne jest stosowanie się do zasad zarządzania jakością. Słowa kluczowe: diagnostyka laboratoryjna, D dimer (D D), osocze krwi, metoda immunoturbidymetryczna, żylna choroba zatorowo zakrzepowa (ŻChZZ), zator tętnicy płucnej (ZP), zakrzepica żył głębokich (ZŻG). Adres do korespondencji: dr n. med. Kinga Rośniak Bąk, Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Biochemii Klinicznej, Międzywydziałowa Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej i Molekularnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, 92 213 Łódź, ul. Pomorska 251, tel. (42) 201 41 82; (42) 201 41 83, (42) 201 41 84; e mail: kinga.rosniak bak@umed.lodz.pl

70 Przyd. klin. i diagn. ozn. D D w różnych st. chorob. Abstract There are many methods dedicated to assessing D dimer. They are divided into two categories: qualitative and quantitative methods. All the methods are based on immunochemical reaction with the use of monoclonal antibodies against D dimer. Nevertheless, the results obtained with use of various methods are not comparable. However detection of D dimer is used in the diagnosis of many diseases, the disease cannot be defined unambiguously without additional testing. The reason is insufficient specificity of this assay for specific diseases. Elevated D dimer level is observed in conditions such as: pregnancy, hyperthyroidism, inflammations, tumors, and in elderly patients, but also in a life threatening conditions like heart attack, disseminated intravascular coagulation, the rupture of the aorta or embolism. It is necessary to adhere to the principles of quality management to ensure reliable and clinically useful results of D dimer testing. Key words: laboratory diagnostics, D dimer (D D), blood plasma, immunoturbidimetric method, venous thromboembolism, pulmonary embolism, deep vein thrombosis. Wstęp D dimer (D D), obok monomeru D i fragmentu E, jest produktem enzymatycznego rozpadu fibrynogenu. Powstaje z dwóch podjednostek D połączonych wiązaniem krzyżowym, które warunkuje utworzenie stabilnego skrzepu. Jego pojawienie się w organizmie możliwe jest więc dopiero wtedy, gdy aktywowany został proces wykrzepiania, a następnie lizy utworzonej wcześniej postaci stabilnego skrzepu. D dimer stał się więc niezwykle popularnym testem przesiewowym w kierunku żylnej choroby zakrzepowo zatorowej (ŻChZZ): zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) czy zatorowości płucnej (ZP) [1, 2]. Ponad 25 lat temu przedstawiono pierwsze badania naukowe, które potwierdziły kliniczne znaczenie D D. Obecnie, od kilku lat, test ten jest powszechnie dostępny w większości polskich medycznych laboratoriów diagnostycznych. Na podstawie wartości stężenia D D, innych zleconych badań laboratoryjnych, objawów klinicznych i wywiadu lekarz może ustalić

Kinga Rośniak Bąk, Marek Łobos 71 prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy i podjąć decyzję korzystną dla pacjenta bez dalszych, kosztownych badań obrazowych zalecanych wg standardów [1 3] takich, jak: radiologiczne badanie klatki piersiowej, tomografia komputerowa, badanie elektrokardiograficzne i echokardiograficzne serca, scyntygrafia perfuzyjna płuc, angiografia tętnicy płucnej, flebografia [3, 4]. W pracy omówiono proces powstawania D D i wybrane metody jego oznaczania, interferencje wpływające na wiarygodność analityczną oraz zastosowanie kliniczne. Proces powstawania D dimeru Pierwszą reakcją obronną organizmu w odpowiedzi na uszkodzenie naczynia jest uruchomienie agregacji i adhezji płytek krwi, z których w czasie 3 5 minut powstaje czop tamujący krwawienie. Pod wpływem bodźca nocyceptywnego i czynników uwalnianych z agregujących płytek dochodzi do kurczenia się mięśniówki naczynia krwionośnego. Jednocześnie, pod wpływem uwalnianego z uszkodzonej ściany naczynia czynnika tkankowego (TF, ang. tissue factor), aktywacji ulegają osoczowe czynniki krzepnięcia krwi doprowadzając do wytworzenia aktywnej trombiny. Czop płytkowo erytrocytarny umocniony zostaje za pomocą powstającej z fibrynogenu fibryny (5 10 min). Kowalencyjne wiązania krzyżowe między sąsiadującymi łańcuchami fibryny dodatkowo stabilizują skrzep. Ich powstawanie determinuje czynnik XIII [5 9]. Powrót do stanu sprzed uszkodzenia naczynia możliwy jest przez ograniczenie narastania czopu płytkowego z jednoczesnym zapoczątkowaniem rozpuszczania skrzepu. Możliwość taką zapewnia aktywacja endogennych inhibitorów układu krzepnięcia z aktywacją białek układu fibrynolizy. Przywrócenie drożności naczynia trwa od 48 do 72 godzin [7, 9]. Proces fibrynolizy zapoczątkowany jest przekształceniem nieaktywnego plazminogenu w aktywną plazminę pod wpływem tkankowego aktywatora plazminogenu (t PA) i aktywatora plazminogenu typu urokinazy (u PA). Plazmina, jako proteaza serynowa o szerokim spektrum działania, podczas trawienia fibrynogenu i fibryny uwalnia cząsteczki białkowe zwane produktami degradacji fibryny (FDP) [7, 8, 10]. Pierwszym etapem fibrynolizy jest odłączenie peptydów A i B od C końcowych odcinków łańcucha α oraz od N końcowych odcinków łańcucha β, co prowadzi

72 Przyd. klin. i diagn. ozn. D D w różnych st. chorob. do powstania cząsteczki X, która pozostaje nadal podatna na działanie plazminy. Kolejną fazą jest powstanie fragmentów Y oraz D, w konsekwencji przecięcia trzech łańcuchów polipeptydowych w pierwotnej podjednostce cząsteczki X. W wyniku działania plazminy na fibrynogen, powstają monomery cząsteczek D, natomiast jeśli proteaza działa na ustabilizowaną fibrynę, powstają dimery, zwane D dimerami. Przecięcie trzech łańcuchów polipeptydowych w drugiej podjednostce cząsteczki Y powoduje ponowne powstanie fragmentów D, zarówno monomerów, jak i dimerów oraz fragmentów E. Pojawienie się więc D D we krwi świadczy o powstaniu w organizmie stabilnej, usieciowanej fibryny (ryc. 1) [1, 7, 8]. Właściwe współdziałanie procesów krzepnięcia i fibrynolizy to stan dynamicznej równowagi, który zapewnia płynność krwi wewnątrz naczyń oraz zatrzymanie krwawienia po przerwaniu jego ciągłości [7, 8]. Monitorowanie hemostazy odbywa się za pośrednictwem skryningowych badań osoczowego układu krzepnięcia: APTT czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (ang. Activated Partial Thromboplastin Time, dawniej: czas kaolinowo kefalinowy), PT czas protrombinowy (ang. Prothrombin Time) wyrażony w sekundach i INR międzynarodowy znormalizowany współczynnik protrombinowy, TT czas trombinowy (ang. Thrombin Time), FBG fibrynogen. W przypadku podejrzenia osoczowej skazy krwotocznej diagnostyka prowadzona jest w oparciu o badania panelowe pomocne w różnicowaniu etiologii zaburzeń wrodzonych od nabytych [Tabela I]. Objawy kliniczne sugerujące wrodzoną skazę krwotoczną sięgają dzieciństwa i występują u innych członków rodziny. Charakterystyczne są krwawienia dostawowe, intensywne krwawienia po zranieniach, skaleczeniach, zabiegach chirurgicznych, krwawienia po ekstrakcji zębów, łatwe siniaczenie, krwawienia z błon śluzowych, intensywne i przedłużające się krwawienia miesięczne.

Kinga Rośniak Bąk, Marek Łobos 73 Ryc. 1. Schemat powstawania D dimeru według Walczaka i Szczeklika w modyfikacji własnej [6 8]. Fig. 1. Scheme of D dimer creation based on Walczak and Szczeklik in own modification [6 8].

74 Przyd. klin. i diagn. ozn. D D w różnych st. chorob. Tabela I. Badania laboratoryjne wykorzystywane w diagnostyce wrodzonych i nabytych osoczowych skaz krwotocznych. Table I. Laboratory tests used in the diagnosis of congenital and acquired bleeding plasma disorders. Wrodzone osoczowe skazy krwotoczne czynnik VIII czynnik von Willebranda antygen i aktywność czynnik IX czynnik XII czynniki: II, V, VII, X, XI inhibitory czynników VIII i IX podejrzenie hemofilii A i choroby von Willebranda podejrzenie choroby von Willebranda podejrzenie hemofilii B podejrzenie anomalii Hagemanna podejrzenie niedoborów pojedynczych czynników krzepnięcia potwierdzenie ich obecności, a w przypadku wykrycia również ocena miana Nabyte osoczowe skazy krwotoczne obecności krążącego antykoagulantu ilościowe oznaczenie poziomu inhibitora czynnika VIII, oznaczenie czynnika VIII oznaczenie czynników: II, VII, IX, X (tzw. czynników zespołu protrombiny) wszystkie czynniki krzepnięcia antytrombina białko C i S pojawiające się nagle rozległe wylewy podskórne, krwawienia do tkanek miękkich, masywny krwotok z dróg rodnych po porodzie, a także u ludzi zdrowych bez uchwytnej przyczyny podejrzenie upośledzonego wytwarzania witaminy K, jej niedostatecznej podaży w pożywieniu lub jej upośledzonego wchłaniania, np. przy restrykcyjnych dietach, po antybiotykoterapii, przy zahamowanym wydzielaniu żółci do światła jelita (kamica, nowotwór), pod wpływem niektórych leków, a także przy przedawkowaniu doustnych antykoagulantów badania wykonywane w krwawieniach związanych z dysfunkcją wątroby

Kinga Rośniak Bąk, Marek Łobos 75 W nabytych osoczowych skazach krwotocznych objawy takie, jak: nagłe rozległe wylewy podskórne, łatwe siniaczenie, krwawienia z nosa, dziąseł, krwiomocz, krwawienie z przewodu pokarmowego, masywny krwotok z dróg rodnych po porodzie, pojawiają się w określonym momencie życia, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, i nie występują u innych członków rodziny. Mogą towarzyszyć chorobom o podłożu autoimmunologicznym, wirusowym i bakteryjnym, występować po niektórych lekach (antybiotyki i doustne antykoagulanty), towarzyszyć chorobom wątroby, niedostatecznej podaży witaminy K i ciąży oraz pojawiać się w ciągu sześciu miesięcy po porodzie, a także występować u ludzi zdrowych bez uchwytnej przyczyny. W przypadku skłonności do występowania epizodów zakrzepowo zatorowych, np. zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, zapalenia zakrzepowego żył powierzchniowych, zatorowości płucnej, udarów mózgu, tzw. nawykowych poronień u kobiet, diagnostyka laboratoryjna umożliwia ilościową ocenę następujących parametrów: antytrombiny III, białka C, białka S, APCR V (oporność na aktywne białko C spowodowana obecnością czynnika V Leiden), czynnika VIII, LAC (antykoagulant toczniowy), przeciwciał antykardio lipinowych w klasach IgG i IgM, przeciwciał przeciwko β 2 glikoproteinie I w klasach IgG i IgM oraz D dimeru. Metody oznaczania D dimeru Dysponujemy dużą różnorodnością wśród oferowanych testów laboratoryjnych przeznaczonych do oznaczania D D. Można wyróżnić metody jakościowe, półilościowe oraz ilościowe. Różnią się one sposobem wykonania, rodzajem odczytu wyniku oraz stosowanym w procedurze badania materiałem biologicznym. Do badań wykorzystywać można zarówno osocze krwi, jak i krew pełną włośniczkową, żylną lub tętniczą. Wszystkie z metod opierają się na reakcjach przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko D D. Podstawą zapewniającą swoistość oznaczania D D jest obecność w cząsteczce dwóch wiązań krzyżowych. Nawet, jeżeli w osoczu znajduje się duże stężenie monomerów D, będących również produktem rozpadu niestabilnej fibryny i fibrynogenu, nie dają one wyników fałszywie dodatnich [8, 11]. Pamiętać należy, że ze względu na brak zaleceń towarzystw naukowych w zakresie

76 Przyd. klin. i diagn. ozn. D D w różnych st. chorob. standaryzacji metod kalibracji D D, wyniki otrzymywane różnymi metodami nie są porównywalne [12]. Dlatego monitorowanie stężenia D D powinno odbywać się w oparciu o wyniki uzyskiwane zawsze z wykorzystaniem tej samej metody i wykonywane w tym samym laboratorium. Ze względu na sposób wykonania, metody oznaczania D D dzielimy na lateksowe, aglutynacji pełnej krwi, immunoenzymatyczne oraz z wykorzystaniem przeciwciał znakowanych technetem (Tc 99m ) (Tabela II) [8]. Tabela II. Wybrane metody oznaczania stężenia D dimeru. Table II. Selected methods of determining the concentration of D dimer. Nazwa testu (firma) Innovance D dimer (SIEMENS) TinaQuant (Roche) Analizator Materiał Metoda Sysmex CS, CA 500, CA 600, CA 1500, CA 7000, BCT, BCS Cobas Integra, Hitachi, Modular osocze cytrynianowe osocze cytrynianowe Immunoturbidymetryczna z cząsteczkami lateksu Immunoturbidymetryczna z cząsteczkami lateksu STA Liatest (Stago) STA Compact osocze cytrynianowe Immunoturbidymetryczna z cząsteczkami lateksu Bio Ksel System (BioKsel) Coag Chrom 3003, Chrom 7 osocze cytrynianowe Immunoturbidymetryczna z cząsteczkami lateksu Turbiquant D dimer (Dade Behring) Vidas D dimer Exclusion (biomerieux) TurbiTimer System Mini Vidas, Vidas PC osocze cytrynianowe osocze cytrynianowe Immunoturbidymetryczna z cząsteczkami lateksu Immunoenzymatyczna z pomiarem fluorescencji AxSym D dimer (Abbott) AxSym System osocze cytrynianowe Immunoenzymatyczna z pomiarem fluorescencji Stratus D dimer (Dade Behring) Stratus CS osocze cytrynianowe Immunoenzymatyczna z pomiarem fluorescencji

Kinga Rośniak Bąk, Marek Łobos 77 Tabela II. (kontynuacja) Table II. (continuing) Nazwa testu (firma) Analizator Materiał Metoda Asserachrom Ddi (Stago) STA osocze cytrynianowe Immunoenzymatyczna Cardiac D dimer (Roche) Cardiac Reader krew pełna Immunoenzymatyczna NycoCard (Nycomed) NycoCardReader osocze cytrynianowe Immunofiltracyjna Dimertest latex (IL) nieautomatyczna osocze cytrynianowe Półilościowa aglutynacja lateksowa SimpliRED (Agen) Clearview Simplify D dimer (Agen) ThromboView (Agenix) nieautomatyczna krew pełna Aglutynacji pełnej krwi nieautomatyczna krew pełna Aglutynacji pełnej krwi nieautomatyczna diagnostyka in vivo Przeciwciała znakowane technetem (Tc 99m ) Metody lateksowe Wyróżniamy trzy rodzaje metod lateksowych: 1. Standardowe, w których podstawowy odczynnik stanowią mikrocząsteczki lateksu opłaszczone przeciwciałami monoklonalnymi swoistymi dla D D. Jeżeli w osoczu są obecne D D, dochodzi do aglutynacji, która jest widoczna makroskopowo. Testy te są tanie i szybkie w wykonaniu, jednak ich niska czułość analityczna (około 1 µg/ml) sprawia, że przydatność diagnostyczna takich testów jest niewielka. 2. Immunoturbidymetryczne, w których zasada metody oznaczania D D jest podobna jak w metodzie standardowej, lecz różni się sposobem odczytu wyniku. Aglutynacja widoczna w postaci zmętnienia jest mierzona automatycznie przez aparat metodą fotometryczną przy długości fali 540 nm. Absorpcja światła przechodzącego przez próbkę jest wprost proporcjonalna do stężenia D D w badanym osoczu. Metoda jest stosunkowo niedroga,

78 Przyd. klin. i diagn. ozn. D D w różnych st. chorob. a analiza próbki szybka. Zautomatyzowane testy turbidymetryczne charakteryzuje duża moc diagnostyczna. Czułość diagnostyczna testów jest bardzo wysoka i oscyluje w granicach 97,8 100%, natomiast swoistość diagnostyczna jest zdecydowanie niższa i wynosi 50,9 52,6%. Analizując użyteczność metod zestawiono w badaniach porównawczych test immunoturbidymetryczny (STA Liatest D dimer) oraz immuno enzymatyczny ELISA (Vidas D dimer), gdzie udowodniono wysoką moc diagnostyczną obu weryfikowanych testów, a jednocześnie wykazano dużą zgodność uzyskiwanych wyników D D z nasileniem stanu klinicznego (współczynnik kappa = 0,856) [13]. 3. Immunofiltracyjne, w których rolę nośnika pełni cienka porowata membrana z przymocowanymi do niej przeciwciałami monoklonalnymi [8]. Metody aglutynacji pełnej krwi Metoda ta wykorzystuje reakcję antygenów krwinek czerwonych z bispecyficznymi przeciwciałami dla D D. Wykonanie testu polega na dodaniu niewielkiej ilości krwi pełnej pacjenta do roztworu przeciwciał specyficznych. W przypadku podwyższonego stężenia D D pojawia się aglutynacja. Odczyt badania jest wizualny, dlatego wynik zależny jest od doświadczenia osoby odczytującej. Szybkość i łatwość wykonania testu sprawia, że jest on wykorzystywany jako półilościowy, przyłóżkowy test (POCT) [8, 14, 15]. Metody immunoenzymatyczne Metody immunoenzymatyczne to jedne z najważniejszych metod stosowanych do ilościowego oznaczania D D. Zasada metod opiera się na wykorzystaniu dwóch rodzajów przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko cząsteczkom D D. Pierwsze z nich wiążą D D zawarty w badanej próbce. Po wypłukaniu niezwiązanych składników oraz osocza inkubuje się próbkę z drugimi przeciwciałami swoistymi, również dla D D, znakowanymi enzymem. Ostatni etap to dodanie odpowiedniego dla enzymu substratu, który w efekcie aktywności enzymatycznej daje produkt w postaci fluorescencji lub zmiany barwy. Intensywność fluorescencji lub barwy jest wprost proporcjonalna

Kinga Rośniak Bąk, Marek Łobos 79 do stężenia D D w badanym osoczu [8]. Do testów opartych się na tej metodzie zaliczamy: 1. VIDAS D dimer Exclusion firmy biomerieux, wykonywany na aparatach minividas lub VIDAS PC. Jest metodą enzymoimmunofluorescencyjną (ELFA) uznawaną jako złoty standard. Zakres pomiarowy wynosi od 45 ng/ml do 10 000 ng/ml [8, 16]. 2. CARDIAC D dimer wprowadzony przez firmę ROCHE, szybki, przyłóżkowy test wykonywany w stanach nagłych. Wykorzystuje się tu krew pełną, pomiar jest ilościowy i automatyczny. Zakres pomiarowy wynosi od 100 ng/ml do 400 ng/ml [8, 11]. 3. AxSYM D dimer firmy Abbott, który umożliwia oznaczenie D D do stężenia 9 000 ng/ml bez konieczności rozcieńczania próbki, wynik otrzymuje się w czasie poniżej 15 minut [8]. Metody z wykorzystaniem przeciwciał znakowanych technetem (Tc 99m ) (Metoda ThromboView) ThromboView jest nowatorską metodą firmy AGENIX wykorzystywaną w medycynie nuklearnej do diagnostyki in vivo. Zasada metody oparta jest na zastosowaniu przeciwciał znakowanych technetem (Tc 99m ) podawanych pacjentowi drogą iniekcji. Przeciwciała rozprowadzone są wraz z krwią po całym organizmie i w miejscach występowania D D wiążą się z nimi. Znakowanie przeciwciał technetem pozwala szybko i łatwo zlokalizować miejsce powstania zakrzepu czy zatoru poprzez detekcję promieniowania [8, 17]. Metody jakościowe i półilościowe nie charakteryzują się wystarczającą czułością ani analityczną, ani diagnostyczną. Podwyższenie skuteczności diagnostycznej gwarantuje jedynie stosowanie metod ilościowych [2, 18]. W zależności od wybranej metody, wartość decyzyjna może się nieznacznie różnić, ale najczęściej wynosi około 500 ng/ml [4, 19]. Obecnie dość, powszechne są oznaczenia z detekcją turbidymetryczną, gdzie wyniki podawane są w ng FEU/mL (ang. Fibrynogen Equivalent Unit), czyli w jednostkach przeliczeniowych fibrynogenu. W większości metod granica decyzyjna również wynosi 0,5 μg FEU/mL (μg FEU/mL x 1 000 = ng FEU/mL), czyli 500 ng FEU/mL. Pamiętać trzeba również o tym, że aby wynik badania

80 Przyd. klin. i diagn. ozn. D D w różnych st. chorob. był wiarygodny i klinicznie użyteczny, konieczne jest stosowanie się do zasad zarządzania jakością oraz przestrzeganie zaleceń producenta. Do każdego zestawu odczynnikowego dołączane są materiały metodyczne, w których zamieszczane są informacje w zakresie stosowanego wyposażenia, sposobu pobrania, procedury przygotowania materiału biologicznego czy ewentualnych interferencjach. Odwołując się do standardów postępowania przedanalitycznego i zarządzania systemem jakości obowiązujących w medycznych laboratoriach diagnostycznych, badanie należy wykonać natychmiast po dostarczeniu próbki do laboratorium [20]. Jeżeli nie jest to możliwe, należy, zgodnie z zaleceniami, osocze oddzielić od elementów morfotycznych i przechowywać w temperaturze 2 8 C wyłącznie do 24h. Jeżeli osocze zostanie natychmiast zamrożone, możliwe jest przechowywanie próbki do dwóch miesięcy. Wynik jest niewiarygodny, gdy oznaczenia dokona się w próbce lipemicznej lub wykazującej znaczną hemolizę [8]. Na przykład, dla zestawu Roche CARDIAC D dimer zaniżenie stężenia D D obserwuje się po przekroczeniu stężenia 470 mg/dl dla triglicerydów (TG 470 mg/dl), a 200 mg/dl dla hemoglobiny [21]. Niezależnie od zastosowanej metody oznaczenia, stężenie D D zmniejsza się proporcjonalnie do intensywności hemolizy [22]. Udowodniono również, że nieprawidłowe wyniki fałszywie dodatnie, otrzymuje się wtedy, gdy we krwi pacjenta znajdują się przeciwciała przeciwko składnikom odczynników, wchodzących w skład zestawu pomiarowego lub pojawia się obecność czynnika reumatoidalnego (RF, ang. rheumatoid factor) w stężeniu powyżej 50 IU/mL [23, 24], natomiast dla wspomnianego zestawu Roche CARDIAC D dimer powyżej 300 IU/mL [21]. Interferencja taka pojawia się w kilku testach. Przyczyną jest budowa czynnika reumatoidalnego. RF jest przeciwciałem klasy IgM, które posiada zdolność wiązania się z regionem Fc przeciwciał IgG skierowanych przeciwko D D zastosowanych jako odczynnik opłaszczający mikrocząstki lateksowe. Ponieważ cząsteczki IgM mają strukturę pentameru (przez co wiążą kilka mikrocząsteczek testowych) mogą prowadzić do ich zlepiania, a w konsekwencji dawać wynik fałszywie dodatni [25]. Ograniczeniem oznaczeń w przypadku użycia metody aglutynacji pełnej krwi okazuje się być nieswoista aglutynacja krwinek w przypadku obecności zimnych aglutynin w badanej krwi pacjenta [8]. Również przyjmowane leki wpływają na stężenie D D. Badania naukowe dowodzą, iż

Kinga Rośniak Bąk, Marek Łobos 81 stężenie D D wzrasta znacząco u kobiet przyjmujących przewlekle tzn. powyżej roku, doustne środki antykoncepcyjne [26]. Zastosowanie kliniczne oznaczeń D dimeru Mimo, że D dimer to specyficzny produkt rozpadu usieciowanej fibryny, to sama fibryna nie jest specyficzna wyłącznie dla ŻChZZ. Nadmierna aktywacja krzepnięcia i fibrynolizy, a co za tym idzie uzyskanie podwyższonego lub wysokiego stężenia D D we krwi, obserwowane jest również w innych stanach chorobowych. Można tu wymienić: infekcje, stany zapalne, w tym ogólnoustrojową reakcję zapalną [27], zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, nowotwory złośliwe, drobne zatory i zakrzepy powstające np. w zawale serca czy udarze mózgu [2, 28], stany po urazach, zabiegach chirurgicznych, w przebiegu ciąży [29, 30], nadczynności tarczycy [31], po pękniętych tętniakach aorty i w wielu innych schorzeniach. Mnogość stanów wywołujących wzrost stężenia D D we krwi powoduje obniżenie swoistości tego testu [2, 32]. Do 1990 roku twierdzono, że ŻChZZ to powikłanie, które głównie dotyczy pacjentów hospitalizowanych z powodu zabiegów chirurgicznych, a największe prawdopodobieństwo choroby obserwowano u osób powyżej 80. roku życia. Mimo skutecznego leczenia śmiertelność w tej grupie pacjentów wynosiła około 15% [33, 34]. Analiza retrospektywna badań klinicznych wykazała jednak, że choroba ta występuje również u osób, które nie były hospitalizowane i nie wykazywały objawów współistnienia innych chorób. Dodatkowo, okazało się, że ponad 40% osób, które poddano hospitalizacji z powodu chorób płuc, nie prezentowało objawów zakrzepicy [35]. Wyniki tej pracy zmobilizowały lekarzy do określenia czynników ryzyka incydentów zatorowo zakrzepowych, które pozwoliłyby wyselekcjonować pacjentów z wysokim ryzykiem [34]. Przyjęto następujące czynniki ryzyka: rozległe operacje, urazy, nowotwory złośliwe, trombofilię wrodzoną lub nabytą, choroby mieloproliferacyjne, ucisk na naczynia żylne przez guz lub krwiak, ciążę, połóg, zwichnięcia w stawie biodrowym, paraliż kończyn z powodu uszkodzenia rdzenia kręgowego, wcześniejszy epizod żylnej choroby zakrzepowo zatorowej,

82 Przyd. klin. i diagn. ozn. D D w różnych st. chorob. wiek powyżej 40 lat, otyłość, niewydolność serca lub układu oddechowego oraz czynniki dziedziczne [9, 34, 36]. Wiadomo, że w przypadku podejrzenia zakrzepicy czy zatorowości niezbędna jest szybka diagnostyka, umożliwiająca natychmiastowe rozpoczęcie leczenia przeciwkrzepliwego. Na diagnostykę składa się dokładny wywiad lekarski i badanie przedmiotowe, które pozwalają ocenić kliniczne prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy. Lekarze posługują się wtedy skalą Wellsa, dzięki której łatwo klasyfikują pacjentów do odpowiednich grup ryzyka (Tabela III i IV) [34]. Tabela III. Ocena prawdopodobieństwa klinicznego zakrzepicy żył głębokich (ZŻG), w skali Wellsa w modyfikacji własnej [34]. Table III. Assessment of clinical probability of deep vein thrombosis, based on Wells scale in own modification [34]. Cecha kliniczna Liczba punktów Nowotwór złośliwy leczony lub rozpoznany w ciągu ostatnich 6 mies. 1 Porażenie, niedowład lub niedawne unieruchomienie kończyny dolnej w opatrunku gipsowym 1 Niedawne unieruchomienie w łóżku przez >3 dni lub duży zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tygodni 1 Bolesność miejscowa w przebiegu żył głębokich kończyny dolnej 1 Obrzęk całej kończyny dolnej 1 Obwód goleni większy ponad 3 cm w porównaniu z bezobjawową kończyną 1 Obrzęk ciastowaty większy na objawowej kończynie 1 Widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego nieżylakowe 1 Inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne niż ZŻG 2 Prawdopodobieństwo kliniczne Suma punktów Małe 0 Pośrednie 1 2 Duże 3

Kinga Rośniak Bąk, Marek Łobos 83 Tabela IV. Ocena prawdopodobieństwa klinicznego zatorowości płucnej (ZP) w skali Wellsa w modyfikacji własnej [34]. Table IV. Assessment of clinical probability of pulmonary embolism (PE) based on Wells scale in own modification [34]. Cecha kliniczna Liczba punktów Przebyta ZŻG lub ZP 1,5 Niedawno przebyty zabieg chirurgiczny lub unieruchomienie 1,5 Nowotwór złośliwy 1 Krwioplucie 1 Częstotliwość rytmu serca >100/min 1,5 Objawy ZŻG 3 Inne rozpoznanie mniej prawdopodobne niż ZP 3 Prawdopodobieństwo kliniczne Suma punktów Małe 0 1 Pośrednie 2 6 Duże 7 Badania pokazują, że stężenie D D poniżej 500 ng/ml wskazuje na niskie ryzyko zakrzepu lub zatoru [4], czyli ŻChZZ można wykluczyć u osób z grupy niskiego ryzyka i prawidłowym stężeniem D D, bez konieczności wykonywania USG [37]. Zgodnie z doniesieniami, u osób ze stężeniem D D powyżej 5 000 ng/ml ryzyko zgonu jest 3 krotnie wyższe, niż u chorych z wartością poniżej 2 500 ng/ml. Udowodniono również, iż u osób z podwyższonym stężeniem D D przebieg choroby jest cięższy [38]. Oznaczenie stężenia D D we krwi znalazło również zastosowanie w prognozowaniu nawrotu zatoru tętnicy płucnej. Jest to bardzo często występująca sytuacja kliniczna i dotyczy około 30% chorych z wcześniejszym epizodem zakrzepowym [38]. Oznaczenie wówczas produktów rozpadu fibrynogenu pozwala zaklasyfikować pacjentów do grupy wysokiego lub niskiego ryzyka. Każdy pacjent, który przebył zatorowość płucną otrzymuje leczenie przeciwzakrzepowe. Zakłada się, że po 24 h od przyjęcia heparyny niefrakcjonowanej stężenie D D maleje o 25%. Dlatego też, strategia oceny ryzyka nawrotu zatoru opiera się na pomiarze stężenia D D po zaprzestaniu antykoagulacji. Prawidłowe wyniki stężenia świadczą wtedy

84 Przyd. klin. i diagn. ozn. D D w różnych st. chorob. o niskim ryzyku nawrotu. Udowodniono, że po dwóch latach leczenia przeciwzakrzepowego, ryzyko powtórnego wystąpienia zatoru u pacjentów z prawidłowym stężeniem D D wynosi zaledwie 3,5%, natomiast u chorych z podwyższonym stężeniem 8,9% [2]. Do niedawna oznaczanie stężenia D D ograniczało się tylko do samej diagnostyki zatorowości płucnej. Zaobserwowano również, że chemioterapia należy do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia ŻChZZ. Powikłanie to występuje sześć razy częściej u chorych na nowotwór, niż u osób zdrowych. Wnioskuje się, że jedynie w 10% przypadków podejrzenia zatorowości płucnej u chorych cierpiących na nowotwór stężenie D D jest prawidłowe, co potwierdza dość wysoką wartość diagnostyczną tego parametru [38, 39]. Mimo wysokiego ryzyka wystąpienia zakrzepicy u osób poddanych chemioterapii nie obowiązuje w aktualnych standardach medycznych zasada rutynowej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Fakt ten skłonił lekarzy do indywidualnego podejmowania decyzji w sposobie prowadzenia pacjentów leczonych przeciwnowotworowo w warunkach ambulatoryjnych i prób klasyfikowania tych chorych do odpowiednich grup ryzyka. Z doniesień wynika, że u osób ze stężeniem powyżej 650 ng/ml żylna choroba zakrzepowo zatorowa występuje częściej, niż u osób ze stężeniem poniżej 650 ng/ml [38]. Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC) także należy do grupy nabytych skaz osoczowych. Jest zespołem wtórnym do wielu stanów klinicznych, które przebiegają z nadmierną generacją trombiny czy to na drodze aktywacji czynnika tkankowego (TF) czy aktywowanego czynnika VII (np. uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, rozległe urazy tkanek, endotoksyny, aktywacja monocytów, mediatory procesu zapalnego). Jednym z elementów algorytmu rozpoznawania DIC, oprócz określenia liczby płytek krwi, czasu PT czy stężenia FBG jest oznaczenie stężenia D D, które samodzielnie nie mogą stanowić podstawy do rozpoznania DIC [40]. Należy pamiętać, że nadrzędnym warunkiem rozpoznania zespołu jest określenie choroby podstawowej. Jeżeli uda się ustalić chorobę podstawową, której towarzyszy DIC można zastosować algorytm przedstawiony w Tabeli V. Uzyskanie 5 punktów lub powyżej potwierdza rozpoznanie ostrego rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. Brak rozpoznania choroby podstawowej nie zezwala na wykorzystanie przedstawionego poniżej algorytmu.

Kinga Rośniak Bąk, Marek Łobos 85 Tabela V. Algorytm rozpoznawania ostrego DIC w modyfikacji własnej [40]. Table V. Recognition algorithm of acute DIC in own modification [40]. Badany parametr laboratoryjny Wynik Punktacja Liczba płytek krwi (x 10 9 /L) Stężenie markerów degradacji fibrynogenu/ fibryny (FDP, D D) PT (czas protrombinowy) Stężenie FBG [g/l] > 100 x 10 9 /L 0 > 50, ale 100 x 10 9 /L 1 50 x 10 9 /L 2 prawidłowe 1 umiarkowany wzrost 2 znaczny wzrost 3 przedłużenie o < 3 s 0 przedłużenie o 3 s, ale < 6 s 1 przedłużenie o 6 s 2 > 1,0 g/l 0 1,0 g/l 1 Rozpoznanie ostrego DIC 5 Kolejną grupą osób narażonych na powikłania zatorowo zakrzepowe są kobiety w ciąży. Szacuje się, że ŻChZZ występuje z częstością 0,76 1,72 na 1 000 ciąż i jest główną przyczyną śmierci ciężarnych kobiet w krajach wysoko rozwiniętych. Podczas ciąży dochodzi do istotnych zmian w hemostazie, które powodują fizjologiczny, 3 4 krotny wzrost stężenia D D. Jest to szczególnie charakterystyczne dla 2 i 3 trymestru ciąży [41, 42]. Zmiany w układzie krzepnięcia wynikają ze wzrostu stężenia estrogenów, które wpływają stymulująco na syntezę czynników prozakrzepowych: I, VII, VIII, IX, X, XII, czynnika von Willebranda, jak i fibrynogenu. Jednocześnie odnotowuje się nabytą oporność na aktywowane białko C oraz spadek stężenia antytrombiny III i wolnego białka S (inhibitor krzepnięcia). Fizjologiczne upośledzenie fibrynolizy w okresie ciąży jest uwarunkowane także wzrostem stężenia inhibitorów aktywatora plazminogenu 1 i 2 (PAI 1, PAI 2). Dodatkowo, wraz z narastającym stężeniem progesteronu i wiekiem ciąży skutkującej powiększaniem się macicy dochodzi do utrudniania przepływu krwi w naczyniach żylnych. Pojawia się

86 Przyd. klin. i diagn. ozn. D D w różnych st. chorob. tendencja do zastoju krwi, utrudnionego powrotu żylnego, co manifestuje się dusznościami, kaszlem, bólami w klatce piersiowej, bólami nóg, niesymetrycznymi obrzękami kończyn dolnych. Udowodniono, że zakrzepica występuje 6 krotnie częściej u kobiet w ciąży niż u równolatek nie będących w ciąży [38, 41]. Śmiertelność nieleczonej zatorowości szacuje się na 18 30% przypadków. W momencie pojawienia się objawów ŻChZZ to doświadczenie lekarza decyduje o właściwym postępowaniu diagnostycznym ocenie prawdopodobieństwa i konieczności wdrożenia profilaktyki u kobiet z grupy wysokiego ryzyka. Z powodu fizjologicznie wysokiego stężenia D D w ciąży, ogólnie przyjęte zakresy referencyjne dla tego białka mają ograniczoną wartość. Dodatni wynik testu wymaga dalszej diagnostyki, zgodnie z algorytmami postępowania przyjętymi wg standardów [29, 38, 41]. W doniesieniach naukowych podnoszona jest również kwestia przydatności oznaczeń D dimeru u osób starszych [38, 43]. Zaobserwowano bowiem, że stężenie D D we krwi u osób starszych jest z reguły podwyższone. Righini M i wsp. wykazali, że wśród 673 pacjentów w wieku 75 lat i starszych z niewysokim ryzykiem zatorowości płucnej (ZP) tylko 43 (6,4%) miało D D poniżej 500 ng FEU/mL. Dlatego, u chorych powyżej 60. roku życia swoistość diagnostyczna i przydatność kliniczna oznaczeń stężenia tego parametru znacznie maleje, jeżeli stosuje się granicę decyzyjną równą 500 µg/l. Fakt ten skłonił badaczy do ustalenia nowej wartości decyzyjnej w celu rozpoznawania choroby zakrzepowo zatorowej dla osób powyżej 50. roku życia. Można ją obliczyć ze wzoru: ęż = 10 / W badaniach Henrike J. Schouten i wsp. opublikowanych w 2013 roku wykazano, że u osób w wieku powyżej 50 lat z pośrednim lub małym prawdopodobieństwem klinicznym wystąpienia ŻChZZ przyjęcie wartości progowej D D zależnej od wieku pozwoliło na bezpiecznie jej wykluczenie. Wykluczenie oznaczało w tym badaniu wykrycie 97% przypadków ŻChZZ oraz około 2% prawdopodobieństwo istnienia choroby u chorych z wynikiem ujemnym. Uzależnienie wartości odcięcia stężenia D D od wieku nie zmniejszyło czułości diagnostycznej testu, pozostała ona dla wszystkich kategorii > 97%, natomiast znacznie zwiększyło swoistość diagnostyczną. Ta poprawa swoistości

Kinga Rośniak Bąk, Marek Łobos 87 była szczególnie wyraźna w starszej grupie wiekowej [44]. Zastosowanie indywidualnej wartości decyzyjnej dla stężenia D D w badaniach Righini M. i wsp. z 2014 również pozwoliło na wykluczenie zatorowości u 30%, a nie jak wcześniej u 5% pacjentów przy jednoczesnym braku wyników fałszywie ujemnych [43]. W doniesieniach innych badaczy dotyczących testów wysoko czułych określono, że ujemna wartość predykcyjna, czyli prawdopodobieństwo, że przy wartościach poniżej granicy odcięcia równej 500 ng FEU/mL osoba jest zdrowa, jest wyższa niż 95% [10, 14]. Stosowanie granicy odcięcia dopasowanej do wieku pozwoliło na zwiększenie nawet o 11,6%, liczby pacjentów, u których ZP może być bezpiecznie wykluczona. Dla pacjentów w wieku 75 lat i starszych liczba ta zwiększa się o ponad 20% [42, 43]. Takie podejście jest obecnie zalecane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz Polskie Towarzystwo Kardiologiczne w oparciu o wytyczne opublikowane we wrześniu 2014 roku [19]. Należy jednak zaznaczyć, że wykorzystywanie wyżej opisywanego wzoru w diagnostyce zatorowości osób powyżej 50. roku życia jest możliwe jedynie po wcześniejszym określeniu ryzyka ŻChZZ za pomocą skali Wellsa czy skali genewskiej. Podsumowanie Aktualnie oznaczanie stężenia D D jest niezwykle istotnym testem, zlecanym rutynowo i dostępnym w każdym medycznym laboratorium diagnostycznym. Na podstawie wartości stężenia D D można zakwalifikować pacjenta do grupy niskiego lub wysokiego ryzyka wystąpienia żylnej choroby zatorowo zakrzepowej. Ustalenie prawdopodobieństwa incydentów zatorowo zakrzepowych pozwala lekarzowi podjąć właściwe decyzje terapeutyczne bez wykonywania innych kosztownych badań. Na rynku diagnostycznym dostępnych jest wiele metod przeznaczonych do oznaczenia D D. Wszystkie jako podstawę wykorzystują swoistą reakcję immunochemiczną z użyciem monoklonalnych przeciwciał skierowanych przeciwko D D. Jednakże, najwyższą efektywność diagnostyczną wykazują zautomatyzowane testy immunoturbidymetryczne. Z uwagi na brak zaleceń towarzystw naukowych w zakresie standaryzacji metod kalibracji dla D D, wyniki otrzymywane różnymi metodami nie są

88 Przyd. klin. i diagn. ozn. D D w różnych st. chorob. porównywalne. Aby wynik badania był wiarygodny i klinicznie użyteczny, konieczne jest stosowanie się do zasad dobrej praktyki laboratoryjnej. Piśmiennictwo 1. Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J, Turpie AG, Bates SM, Lee AY i wsp. An evaluation of D dimer in the diagnosis of pulmonary embolism: randomized trial. Ann Intern Med. 2006; 144: 812 821. 2. Fijałkowska A, Wiatr E, Kurzyna M, Kuca P, Burakowski J, Kober J i wsp. Częstość prawidłowego stężenia D dimerów u pacjentów hospitalizowanych z chorobami płuc. Pneumonol Alergol Pol. 2012; 80: 101 108. 3. Zawilska K. Żylna choroba zakrzepowo zatorowa postępy 2015/2016. Med Prakt. 2016; 7 8: 45 52. 4. Jassem E. Zatorowość płucna. Polska Medycyna Paliatywna. 2003; 2(2): 93 98. 5. Budzynski AZ, Marder VJ, Parker ME, Shames P, Brizuela BS, Olexa SA. Antigenic markers on fragment DD, a unique plasmic derivative of human crosslinked fibrin. Blood. 1979; 54: 794 804. 6. Constantinescu AA, Berendes PB, Levin MD. Disseminated intravascular coagulation and a negative D dimer test. The Netherlands J Med. 2007; 65: 398 400. 7. Solnica B. Badania diagnostyczne. W: Choroby wewnętrzne. Podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM, tom 1, Szczeklik A. (red.), Medycyna Praktyczna, Kraków 2014: 32 33. 8. Walczak B, Demkow U, Fijałkowska A. Metody oznaczania stężenia D dimerów przydatne w diagnostyce żylnej choroby zakrzepowo zatorowej. Pneumonol Alergol Pol. 2009; 77: 264 270. 9. Sokołowska B. Repetytorium z fizjologii hemostazy. Acta Haematologica Polonica. 2010; 41: 245 252. 10. Holvoet P, Dewerchin M, Stassen JM, Lijnen HR, Tollenaere T, Gaffney PJ i wsp. Thrombolytic profiles of clot targeted plasminogen activators. Parameters determining potency and initial and maximal rates. Circulation. 1993; 87(3): 1007 1016. 11. Legnani C, Fariselli S, Cini M, Oca G, Abate C, Palareti G. A New rapid bedside assay for quantitative testing of D dimer (Cardiac D dimer) in the diagnostics work up for deep vein thrombosis. Thromb Res. 2003; 111: 149 153.

Kinga Rośniak Bąk, Marek Łobos 89 12. Spannagl M, Haverkate F, Reinauer H, Meijer P. The performance of quantitative D dimer assays in laboratory routine. Blood Coagul and Fibrinolysis. 2005; 16: 439 443. 13. Waser G, Kathriner S, Wuillemin WA. Performance of the automated and rapid STA Liatest D dimer on the STA R analyzer. Thromb Res. 2005; 116(2):165 170. 14. Gupta PK, Gupta M, Chatterjee T, Saxena R. Comparative evaluation of whole blood D Dimer test to plasma D Dimer test for diagnosis of disseminated intravascular coagulation. Indian J Exp Biol. 2005; 43: 382 384. 15. Łaczmański Ł, Łaczmańska I. Walidacja metod molekularnych przeznaczonych do laboratoryjnej diagnostyki genetycznej. Diagn Lab. 2009; 45: 163 165. 16. Mountain D, Jacobs I, Haig A. The VIDAS D dimer test for venous thromboembolism: a prospective surveillance study shows maintenance of sensitivity and specificity when used in normal clinical practice. Am J of Emerg Med. 2007; 25: 464 471. 17. Houshmand S, Salavati A, Hess S, Ravina M, Alavi A. The role of molecular imaging in diagnosis of deep vein thrombosis; Am J Nucl Med Mol Imaging. 2014; 4: 406 425. 18. Di Nisio M, Squizzato A, Rutjes AW, Buller HR, Zwinderman AH, Bossuyt PM. Diagnostic accuracy of D dimer test for exclusion of venous thromboembolism: a systematic review. J Thromb Haemost. 2007; 5: 296 304. 19. Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galie N i wsp. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw rozpoznawania i postępowania w ostrej zatorowości płucnej. Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i postępowania w ostrej zatorowości płucnej w 2014 roku. Kardiol Pol. 2014; 72: 997 1053. 20. Stabilność próbek krwi, osocza i surowicy. Klasyfikacja badań laboratoryjnych. Warszawa, 2006: 29 30, 50. 21. https://pim eservices tst.roche.com/eld/%28s%28ot0ztnt1cmwvz1aabnuagfdx %29%29/be/el/Documents/GetDocument?documentId=874fcc51 05a4 e311 a887 00215a9b0bb8 22. Pater A. Wpływ hemolizy na stężenie D dimerów. Diagn. Lab. 2012; 48: 485. 23. http://www.ebmconsult.com/articles/lab test d dimer level 24. http://menu.labmed.washington.edu/mastermu/static_oltg/ddi.html 25. Cunningham MT. Rheumatoid Factor Can Cause Erroneous Diagnosis of Coagulopathy. Laboratory Medicine. 2000; 31: 79 82.

90 Przyd. klin. i diagn. ozn. D D w różnych st. chorob. 26. Małolepsza E, Pawlik Sobecka L, Kokot I, Płaczkowska S. Wpływ stosowania leków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej na gospodarkę lipidową, podstawowe parametry wątrobowe i koagulologiczne. Diagn Lab. 2011; 47: 403 408. 27. Paradowski MT, Szablewski M, Majda J. Sepsa. Prokalcytonina. Pilna diagnoza. biomerieux. 2006: 8 9. 28. Bayir A, Kalkan E, Kocak S, Ak A, Cander B, Bodur S. Fibrinolytic markers and neurologic outcome in traumatic brain injury. Neurology India. 2006; 54: 363 365. 29. Jarnot J, Madej A, Kuczerawy I, Franc M. Diagnostyka i leczenie zatorowości płucnej w okresie ciąży w aspekcie żylnej choroby zakrzepowo zatorowej. Ann Acad Med Siles. 2013; 67: 194 200. 30. Kawaguchi S, Yamada T, Takeda M, Nishida R, Yamada T, Morikawa M i wsp. Changes in D dimer levels in pregnant women according to gestational week. Pregnancy Hypertension. 2013; 3: 172 177. 31. Brona A, Bohdanowicz Pawlak A, Jędrzejuk D, Milewicz A. Fibrinogen and D dimers levels in patients with hyperthyroidism before and after radioiodine therapy. Endokrynol Pol. 2011; 62: 409 415. 32. Chao Hung Ho. Can very high level of D dimer exclusively predict the presence of thromboembolic diseases? J Chin Med Assoc. 2011; 74: 151 154. 33. White RH. The Epidemiology of Venous Thromboembolism. Circulation. 2003; 107: I 4 I 8. 34. Zawilska K, Bała M, Błędowski P, Chmielewski DW, Dobrowolski Z, Frączek M i wsp. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo zatorowej. Medycyna praktyczna. 2012. 35. Fijałkowska A. D dimery w diagnostyce i leczeniu zatorowości płucnej. Pneumonol. Alergol Pol. 2009; 77: 271 275. 36. Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation. 2003; 107, 23: I 9 I 16. 37. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer I i wsp. Evaluation of D dimer in the diagnosis of suspected deep vein thrombosis. N Engl J Med. 2003; 349: 1227 1235. 38. Chojnowski K. Dimer D diagnostyczny i rokowniczy marker żylnej choroby zakrzepowo zatorowej. Hematologia. 2010; 1: 102 108. 39. Ruf W, Yokota N, Schaffner F. Tissue factor in cancer progresion and angiogenesis. Thromb Res. 2010; 125 Suppl 2: S36 38. doi: 10.1016/S0049 3848(10)70010 4. 40. Windyga J. Patofizjologia, rozpoznawanie i leczenie rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. Hematologia. 2011; 2: 326 331.

Kinga Rośniak Bąk, Marek Łobos 91 41. Morse M. Establishing a normal range for D dimer levels through pregnancy to aid in the diagnosis of pulmonary embolism and deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2004; 2: 1202 1204. 42. Góralczyk T, Iwaniec T, Siudut J, Undas A. Niezgodne wyniki dimeru D między testami Innovance D Dimer i Vidas D Dimer Exclusion II. Diagn Lab. 2015; 51: 89 96. 43. Righini M, Van Es J, Den Exter PL, Roy PM, Verschuren F, Ghuysen A i wsp. Age adjusted D dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST PE study. JAMA. 2014; 311: 1117 1124. 44. Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, Zuithoff NP, Janssen KJ, Douma RA i wsp. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D dimer cut off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta analysis. BMJ. 2013; 346: f2492.