2 Otorynolaryngologia 2016, 15(3): xxx Gruczolak wielopostaciowy nosowej części gardła opis przypadku oraz przegląd piśmiennictwa Nasopharyngeal Pleomorphic Adenoma a case report and a literature review Olga Jurek 1/, Mirosław J. Szczepański 1,2/ 1/ Klinika Otorynolaryngologii Wydziału Lekarsko-Dentystycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2/ Katedra Biochemii i Chemii Klinicznej Wydziału Farmacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Nowotwory gruczołów ślinowych są grupą nowotworów rzadko występujących, stanowiąc mniej niż 5% guzów głowy i szyi. Większość z nich jest zmianami łagodnymi, wśród których ponad 70% stanowi gruczolak wielopostaciowy. Część nosowa gardła jest bardzo rzadkim punktem wyjścia tego typu nowotworów. Artykuł przedstawia opis przypadku 72-letniej pacjentki z gruczolakiem wielopostaciowym umiejscowionym w nosowej części gardła. Guz został usunięty przy użyciu endoskopowej chirurgii wewnątrznosowej. Ostateczne rozpoznanie zostało postawione po przebadaniu całego materiału histopatologicznego. W oparciu o przegląd aktualnego piśmiennictwa można stwierdzić, że złotym standardem w leczeniu gruczolaka wielopostaciowego jest chirurgiczna resekcja guza, a endoskopowa wewnątrznosowa resekcja zmiany jest skuteczną metodą leczniczą. Słowa kluczowe: gruczolak wielopostaciowy, nosowa część gardła, endoskopowa chirurgia wewnątrznosowa, opis przypadku Pleomorphic adenomas are a very rare group of head and neck neoplasm and they constitute less than 5% of the total number of those tumours. Most of them are benign tumours, 70% of which is polymorphic adenoma. Nasopharynx is a rare place of origin of this neoplasm. This article presents a case report of a 72-year old woman diagnosed with benign mixed tumour within the nasopharynx. The lesion was completely excised by transnasal endoscopic surgery. The final diagnosis was established on the basis of histological examination. Based on the review of the available literature it can be confirmed that surgical treatment is a gold standard in treatment of nasopharyngeal pleomorphic adenoma and endonasal endoscopic approach is an effective treatment procedure. Key word: pleomorphic adenoma, nasopharynx, endoscopic nasal surgery, case report Otorynolaryngologia 2016, 15(3): xxx www.mediton.pl/orl Adres do korespondencji / Address for correspondence Mirosław J. Szczepański Katedra Biochemii i Chemii Klinicznej Wydziału Farmacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Banacha 1, 02-097 Warszawa tel. 22 572 07 35, e-mail: mszczepanski@wum.edu.pl WSTĘP Guzy gruczołów ślinowych są grupą stosunkowo rzadko występujących nowotworów zlokalizowanych w obrębie głowy i szyi [1-6]. Szacuje się, że dotyczą one poniżej 5% guzów zlokalizowanych w obrębie tego rejonu. Nowotwory te są niezwykle heterogenną grupą guzów pod względem histopatologicznym, ale także o odmiennym dla poszczególnych chorych obrazie klinicznym. Najczęstszym nowotworem łagodnym występującym w obrębie dużych i małych gruczołów ślinowych jest gruczolak wielopostaciowy (tumor mixtus). W ponad 80% przypadków powstaje on w obrębie ślinianek przyusznych, rzadziej w śliniankach podżuchwowych, śliniankach podjęzykowych czy w małych gruczołach ślinowych. Innymi, rzadkimi lokalizacjami tego nowotworu jest gruczoł łzowy, bądź nosowa część gardła [7-10]. W literaturze anglojęzycznej opisane jest jedynie kilkanaście przypadków dotyczących umiejscowienia gruczolaka wielopostaciowego w obrębie części nosowej gardła [6,11-16].
JurekO i wsp. Gruczolak wielopostaciowy nosowej części gardła opis przypadku oraz przegląd piśmiennictwa 3 Nowotwór najczęściej występuje u płci żeńskiej w średnim wieku. Jego cechą charakterystyczną jest brak ciągłości torebki guza oraz możliwość występowania ognisk satelitarnych, które mogą być przyczyną wznowy po usunięciu guza pierwotnego. Ryzyko transformacji złośliwej szacuje się na około 3-5% [13]. Leczenie polega na całkowitym wycięciu zmiany z marginesem zdrowych tkanek. Chirurgia endoskopowa wewnątrznosowa zyskuje obecnie coraz większą popularność w leczeniu tych nowotworów [17-19]. Głównym celem poniższego artykułu jest przedstawienie opisu przypadku pacjentki z gruczolakiem wielopostaciowym umiejscowionym w obrębie nosowej części gardła, omówienie przebiegu procesu diagnostycznego, zastosowanego leczenia oraz przegląd dostępnego piśmiennictwa. OPIS PRZYPADKU 72-letnia pacjentka została przyjęta do Kliniki Otorynolaryngologii Wydziału Lekarsko-Dentystycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Szpitalu Czerniakowskim w Warszawie z powodu zaburzeń oddychania przez nos po stronie lewej. Główną dolegliwością zgłaszaną przez pacjentkę były narastająca stopniowo, od wielu lat niedrożność lewego przewodu nosowego. W badaniu wideofiberoskopowym górnych dróg oddechowych uwidoczniono, poza nieznacznego stopnia skrzywieniem przegrody nosa, gładki, okrągły guz w obrębie nosowej części gardła, pokryty makroskopowo prawidłową błoną śluzową, wypełniający w całości jamę nosową i część nosową gardła, bez makroskopowych morfologicznych cech wzmożonego unaczynienia (ryc. 1A). Pacjentka miała wykonaną ambulatoryjnie tomografię komputerową głowy poszerzoną następnie o podanie kontrastu. Badanie uwidoczniło zmianę guzowatą w obrębie nosowej części gardła wielkości 28x25 mm w płaszczyźnie poziomej, położoną pośrodkowo i po stronie lewej, dość dobrze odgraniczoną od przyległych struktur, z cechami niedużego wzmocnienia po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Nie uwidoczniono destrukcji elementów kostnych czy łączności guza ze strukturami wewnątrzczaszkowymi (ryc. 1B, ryc. 1C). Ze względu na obecność metalowych elementów stymulatora serca nie można było wykonać u pacjentki magnetycznego rezonansu jądrowego. W wykonanym badaniu ultrasonograficznym szyi nie stwierdzono patologii w obrębie struktur szyi. Pacjentka została zakwalifikowana do operacyjnego endoskopowego usunięcia guza w znieczuleniu ogólnym. Guz został usunięty we fragmentach, z marginesem makroskopowo zdrowych tkanek. W trakcie zabiegu operacyjnego zaobserwowano niewielkie krwawienie podczas jego resekcji. Guz nie pozostawał w łączności z podstawą czaszki. Najprawdopodobniej jego punktem wyjścia był zachyłek gardłowy po stronie lewej. Po usunięciu zmiany wykonano hemostazę przy użyciu koagulacji bipolarnej. Ze względu na wystąpienie jatrogennego krwawienia z błony śluzowej przegrody nosowej, pacjentka miała założoną tamponadę wewnątrznosową w postaci tamponów Merocele przez okres 24 godzin. Nie zaobserwowano wzmożonego krwawienia po usunięciu tamponady. Otrzymany wynik badania histopatologicznego potwierdził obecność gruczolaka wielopostaciowego (ryc. 1D). W okresie pooperacyjnym pacjentka miała wykonane 2 kontrole endoskopowe w odstępie tygodniowym, w czasie których stwierdzono wygojenie się ran pooperacyjnych. Po zastosowanym leczeniu dolegliwości pacjentki ustąpiły. Nie zaobserwowano żadnych powikłań śródoperacyjnych ani pooperacyjnych. Po 3 miesiącach nie obserwowano objawów wznowy miejscowej guza. Pacjentka pozostaje pod stałą opieką Poradni Laryngologicznej tutejszej Kliniki. DYSKUSJA Gruczolak wielopostaciowy jest najczęściej spotykanym nowotworem łagodnym gruczołów ślinowych. 10-20% guzów może wyrastać z małych gruczołów ślinowych, w szczególności: gruczołów jamy ustnej, podniebienia twardego, gardła, zatok przynosowych, okolic krtani czy gruczołów błony śluzowej tchawicy. Ponadto może on powstawać w obrębie innych gruczołów, takich jak gruczoł łzowy [7-10]. Nosowa część gardła jest bardzo rzadko spotykanym miejscem wyjścia gruczolaka wielopostaciowego [1-6,15,16]. Do objawów zgłaszanych przez pacjentów, u których zdiagnozowano gruczolaka wielopostaciowego należą: zaburzenia drożności nosa jednostronne bądź obustronne, w zależności od wielkości masy guza. Ponadto obserwowano krwawienia z nosa, katar, otalgię, dysfagię, niedosłuch przewodzeniowy, czy nawracające wysiękowe zapalenia ucha środkowego. Dolegliwości te zwykle narastają u pacjentów powoli [13-19]. Makroskopowo guz najczęściej opisywany jest jako twarde, gładkościenne, elastyczne, uwypuklenie w obrębie części nosowej gardła, pokryte niezmienioną błoną śluzową, bez cech destrukcji okolicznych tkanek, z reguły niekrwawiące obficie podczas usuwania. Tempo wzrostu nowotworu zazwyczaj jest bardzo powolne [11-14,17-20].
4 Otorynolaryngologia 2016, 15(3): xxx Ryc. 1. Guz nosowej części gardła u operowanej pacjentki: A. Obraz endoskopowy; B. Tomografia komputerowa zatok przynosowych (w przekroju strzałkowym); C. Tomografia komputerowa zatok przynosowych (w przekroju czołowym); D. Obraz histopatologiczny (barwienie H+E, pow. x100). Diagnostyka w wielu przypadkach jest trudna. Mając do czynienia z nietypowym miejscem rozwoju guza może ona nastręczać trudności. Poza dokładnym badaniem otolaryngologicznym, pomocnymi badaniami stają się endoskopia sztywna bądź giętka jam nosa, tomografia komputerowa zatok przynosowych z kontrastem oraz rezonans magnetyczny głowy. Niestety żadne z tych badań nie jest w stanie odróżnić gruczolaka wielopostaciowego od niskozróżnicowanych raków części nosowej gardła. Biopsja cienkoigłowa lub biopsja guza mogą być pomocne w postawieniu ostatecznego rozpoznania. Niestety różnorodność budowy histologicznej gruczolaka wielopostaciowego może doprowadzić do błędnych rozpoznań i nie skutecznego leczenia. Dopiero całkowite usunięcie guza i przebadanie całości materiału histopatologicznie daje ostateczne rozpoznanie [17-19]. W różnicowaniu tego typu nowotworów musimy uwzględniać: nowotwory złośliwe nosowej części gardła pierwotne czy przerzutowe, naczyniakowłókniaki, przerost migdałka gardłowego, chłoniaki, potworniaki, malformacje naczyniowe, czy różnego rodzaju torbiele [4,17]. Leczeniem z wyboru jest całkowite usunięcie guza z marginesem zdrowych tkanek potwierdzone badaniem histopatologicznym, co zmniejsza ryzyko wznowy nowotworowej. Sposób leczenia uzależniony jest od umiejscowienia, rozmiaru i wielkości guza. Radykalne usunięcie guza wraz z szerokim marginesem tkanek wolnych od komórek nowotworowych jest szczególnie ważne u tych pacjentów, u których nie jest zachowana ciągłość torebki guza [17-19]. Istnieje potencjalne ryzyko transformacji gruczolaka wielopostaciowego w raka. Ogólny procent transformacji złośliwej dla gruczolaków
JurekO i wsp. Gruczolak wielopostaciowy nosowej części gardła opis przypadku oraz przegląd piśmiennictwa 5 wielopostaciowych gruczołów ślinowych wynosi 1-7%. Nie ma jednak szczegółowych danych dotyczących ryzyka transformacji dla gruczolaków wielopostaciowych umiejscowionych w obrębie nosowej części gardła [12,20]. Ze względu na ograniczony dostęp do części nosowej gardła, bliskie sąsiedztwo dużych naczyń krwionośnych, nerwów czy też możliwość uszkodzenia trąbki słuchowej Eustachiusza guzy umiejscowione w tym regionie należą do guzów trudno operacyjnych. Możliwe dostępy chirurgiczne to dostępy zewnętrzne otwarte, czyli przez rynotomię boczną, podniebienie miękkie, zatokę szczękową, żuchwę czy dół skrzydłowo-podniebienny. Innymi dostępami jest dostęp przez usta i ustną część gardła do nosowej części gardła. Wiążą się one jednak z dużym ryzykiem śmiertelności pooperacyjnych [20]. Obecnie coraz większą popularnością cieszą się metody operacyjne z użyciem endoskopii z dojść wewnątrznosowych, rzadziej mikroskopii czy też dopiero wchodzącej do użytku chirurgii przy użyciu robotów. Chirurgia endoskopowa zapewnia doskonały wgląd w tak trudne pole operacyjne, jakim jest nosowa część gardła. Ponadto pozwala ona na wykonywanie bardzo precyzyjnych i kontrolowanych resekcji, z jak najmniejszym zniszczeniem okolicznych struktur anatomicznych [17-19,21]. Pooperacyjna kontrola polegająca na połączeniu badania endoskopowego jam nosa i nosowej części gardła oraz metod obrazowania radiologicznego jest kluczowym punktem w opiece pooperacyjnej pacjentów z guzami tej części gardła. Możliwość wznowy miejscowej lub przemiany w nowotwór złośliwy obliguje do stałej i regularnej kontroli pacjentów. Dotychczas w piśmiennictwie międzynarodowym publikowanym pomiędzy rokiem 1990 a 2016 opisano tylko kilkanaście przypadków występowania gruczolaka wielopostaciowego w części nosowej gardła i tylko jedna przedstawiona została przez polskich autorów. Wierzchowska i wsp. opisali przypadki trzech pacjentów z gruczolakiem wielopostaciowym tylnej części przegrody nosa. Guzy te powodowały u chorych zaburzenia drożności nosa, krwawienia z nosa, ból w obrębie jam nosa czy deformację nosa zewnętrznego. U wszystkich pacjentów zastosowano endoskopową resekcję gruczolaków, uzyskując dobre wyniki odległe, bez wznów miejscowych [5]. Spiro i wsp. opisali 40 przypadków guzów w obrębie jam nosa i części nosowej gardła. 12% tych nowotworów było guzami łagodnymi, z czego 80% stanowiły gruczolaki wielopostaciowe [1]. Compagno i Wong opisali 40 przypadków wewnątrz jamy nosowej gruczolaka wielopostaciowego. Większość przypadków wyrastała z przegrody nosa bądź z bocznej jamy nosa [2]. Lee, Yazici oraz Maruyama i wsp. przedstawili opisy przypadków pacjentów z gruczolakiem wielopostaciowym części nosowej gardła manifestujących się otalgią, wysiękowym zapaleniem uszu z towarzyszącym niedosłuchem przewodzeniowym oraz zaburzeniami drożności nosa. U pacjentów tych zastosowano endoskopową resekcję guza uzyskując ustąpienie dolegliwości. Kontrole pooperacyjne wykazały brak miejscowej wznowy nowotworowej [12,17,22]. Podobne dolegliwości i postępowanie opisali Berrettini i wsp. czy też Amilibia i wsp. [13,23]. Zhu i wsp. przedstawili przypadek pacjenta, u którego przyczyną bezdechów podczas snu okazał się być gruczolak wielopostaciowy umiejscowiony w części nosowej gardła. Usunięcie guza spowodowało ustąpienie dolegliwości zespołu obturacyjnego bezdechu podczas snu [11]. Martinez-Capoccioni i wsp. oraz Roh i wsp. przedstawili zalety zastosowania dostępu wewnątrznosowego endoskopowego w resekcjach guzów części nosowej gardła. Wykazali oni, że endoskopowa resekcja guza zmniejsza ryzyko śmiertelności pooperacyjnej i pozwala na osiągnięcie dobrych wyników odległych [18,19]. Ozer i Waltonen przedstawili zastosowanie robota medycznego w operacjach guzów zlokalizowanych w obrębie części nosowej gardła z dostępu przez jamę ustną. Przy użyciu robota wykonano nacięcie części nosowej gardła oraz usunięto umiejscowionego tam guza. W przyszłości metoda ta może stać się alternatywą dla operacji endoskopowych [21]. Diagnostyka oraz zastosowane leczenie u pacjentki hospitalizowanej w tutejszej Klinice było zgodne z międzynarodowymi standardami postępowania opisywanymi w piśmiennictwie. WNIOSKI Gruczolak wielopostaciowy części nosowej gardła jest bardzo rzadko spotykanym guzem tego regionu. Właściwa diagnostyka polegająca na dokładnym badaniu otolaryngologicznym z wykonaniem endoskopii nosa i gardła oraz przeprowadzeniem badań radiologicznych i histopatologicznych jest kluczowa w postawieniu ostatecznego rozpoznania oraz zaplanowania odpowiedniego leczenia. W świetle dostępnych badań wydaje się, że endoskopowa chirurgia wewnątrznosowa jest złotym standardem w postępowaniu w łagodnych guzach części nosowej gardła. Metoda ta zapewnia radykalne usunięcie guza z minimalną destrukcją okolicznych tkanek. Dodatkowo, zabieg obarczony jest mniejszym ryzykiem powikłań pooperacyjnych.
6 Otorynolaryngologia 2016, 15(3): xxx Piśmiennictwo 1. Spiro RH, Koss LG, Hajdu SI, Strong EW. Tumors of minor salivary origin. A clinicopathologic study of 492 cases. Cancer 1973, 31(1): 117-29. 2. Compagno J, Wong RT. Intranasal mixed tumors (pleomorphic adenomas): a clinicopathologic study of 40 cases. Am J Clin Pathol 1977, 68(2): 213-8. 3. Wang T, Cai X, Li M. [Parapharyngeal space neoplasms and surgical treatment]. [Article in Chinese] Lin chuang er bi yan hou ke za zhi 1998, 12(8): 339-42. 4. Hughes KV 3rd, Olsen KD, McCaffrey TV. Parapharyngeal space neoplasms. Head Neck 1995, 17(2): 124-30. 5. Wierzchowska M, Bodnar M, Burduk PK, Kaźmierczak W, Marszałek A. Rare benign pleomorphic adenoma of the nose: short study and literature review. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne 2015, 10(2): 332-6. 6. Waldron CA, el-mofty SK, Gnepp DR. Tumors of the intraoral minor salivary glands: a demographic and histologic study of 426 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988, 66(3): 323-33. 7. Cates CA, Manners RM, Rose GE. Pleomorphic adenoma of the lacrimal gland in a 10 year old girl. Br J Ophthalmol 2002, 86(2): 249-50. 8. Misra S, Bhandari A, Misra N, Gogri P, Mahajan S. Pleomorphic adenoma of a deep orbital ectopic lacrimal gland. Orbit 2016, 35(5): 295-7. 9. Jakobiec FA, Stagner AM, Eagle RC Jr, Lally SE, Krane JF. Unusual Pleomorphic Adenoma of the Lacrimal Gland: Immunohistochemical Demonstration of PLAG1 and HMGA2 Oncoproteins. Surv Ophthalmol 2016, doi: 10.1016/j.survophthal.2016.08.001. [Epub ahead of print]. 10. Pokhrel SM, Badu BP, Lavaju P, Shrestha BG, Pant AR, Agarwal M. Unusual Presentation of Lacrimal Gland Pleomorphic Adenoma. JNMA J Nepal Med Assoc 2014, 52(195): 949-51. 11. Zhu SJ, Wang QY, Zhou SH, Bao YY, Wang SQ. Obstructive sleep apnea syndrome caused by uncommon tumors of the upper aerodigestive tract. Int J Clin Exp Pathol 2014, 7(10): 6686-93. 12. Lee SL, Lee CY, Silver SM, Kuhar S. Nasopharyngeal pleomorphic adenoma in the adult. Laryngoscope 2006, 116(7): 1281-3. 13. Berrettini S, Fortunato S, De Vito A, Bruschini L. A rare case of nasopharyngeal pleomorphic adenoma. Case Reports in Otolaryngology 2013, 2013: 712873. 14. Lam PW, Chan JK, Sin VC. Nasal pleomorphic adenoma with skeletal muscle differentiation: potential misdiagnosis as rhabdomyosarcoma. Hum Pathol 1997, 28(11): 1299 302. 15. Habesoglu TE, Habesoglu M, Surmeli M, Uresin T, Egeli E. Unilateral sinonasal symptoms. J Craniofac Surg 2010, 21(6): 2019-22. 16. Włodyka J, Kulisiewicz J, Śmiałowski A, Płonka J. Nowotwory przestrzeni przygardłowej. Otolaryngol Pol 1989, 43(1): 22-8. 17. Yazici ZM, Yeğin Y, Erdur Ö, Çelik M, Tülin Kayhan F. Management of pleomorphic adenoma in the nasopharynx: a case report. Balkan Med J 2015, 32(1): 118-20. 18. Martinez-Capoccioni G, Martin-Martin C, Espinosa- Restrepo F. Transnasal endoscopic resection of a nasopharyngeal pleomorphic adenoma: a rare case report. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012, 269(8): 2009-13. 19. Roh JL, Jung BJ, Rha KS, Park CI. Endoscopic resection of pleomorphic adenoma arising in the nasopharynx. Acta Otolaryngol 2005, 125(8): 910-12. 20. Furukawa M, Suzuki H, Matsuura K, Takahashi E, Suzuki H, Tezuka F. Carcinoma ex pleomorphic adenoma of the palatal minor salivary gland with extension into the nasopharynx. Auris Nasus Larynx 2001, 28(3): 279-81. 21. Ozer E, Waltonen J. Transoral robotic nasopharyngectomy: a novel approach for nasopharyngeal lesions. Laryngoscope 2008, 118(9): 1613-6. 22. Maruyama A, Tsunoda A, Takahashi M, Kishimoto S, Suzuki M. Nasopharyngeal pleomorphic adenoma presenting as otitis media with effusion: case report and literature review. Am J Otolaryngol 2014, 35(1): 73-6. 23. Amilibia E, Nogués J, Sandoval M, Arias G, Dicenta M. [Minor salivary gland tumor in nasopharynx]. [Article in Spanish] Acta Otorrinolaringologica Esp 1997, 48(8): 671-3.