Dokumenty potwierdzające spełnianie przez dziecko kryteriów oraz wzory załączników i oświadczeń Deklaracja kontynuowania wychowania przedszkolnego w przedszkolu lub oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej Wykaz załączników do wniosku Oświadczenia Nr 1- wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie Nr 2- samotne wychowywanie kandydata Oświadczenia Nr 3- oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów kandydata zatrudnieniu/uczeniu się w trybie dziennym Oświadczenie Nr 4 - oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów kandydata o kontynuacji przez jego rodzeństwo edukacji przedszkolnej w jednej z trzech preferowanych szkół podstawowych Oświadczenie Nr 5-zamieszkanie kandydata w pobliżu szkoły podstawowej/przedszkola Oświadczenie Nr 6-oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów kandydata o wykonywaniu pracy zawodowej/uczeniu się w trybie dziennym w pobliżu przedszkola/szkoły podstawowej Oświadczenie Nr 7-oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów kandydata o zamieszkiwaniu na terenie Gminy Miasto Szczecin i rozliczaniu podatku dochodowego od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Szczecinie
Szczecin, dnia.... (imię i nazwisko)...... (adres zamieszkania rodziców) Deklaracja kontynuowania wychowania przedszkolnego w przedszkolu lub oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej Potwierdzam wolę kontynuowania wychowania przedszkolnego w roku szkolnym 2016/2017 przez moje/nasze dziecko (imię i nazwisko dziecka) Numer PESEL dziecka Jednocześnie deklaruję, że moje dziecko korzystać będzie z opieki w przedszkolu/szkole od poniedziałku Do piątku w godz. od.. do. i.posiłków dziennie. ( liczba posiłków) Aktualizacja danych rodziców dziecka: 1. Adres zamieszkania. 2. Adres zameldowania... 3. Telefon kontaktowy do rodziców...... (data i podpis rodziców/opiekunów prawnych) Wykaz załączników do wniosku
dziecka. na rok szkolny 2016/2017 L.p. Załączniki Forma uwagi 1. Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie nr 1 2. Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Orzeczenie 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Orzeczenie 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Orzeczenie 6. Samotne wychowanie kandydata Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu + Oświadczenie nr 2 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą 8. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów kandydata zatrudnieniu/uczeniu się w trybie dziennym 9. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów kandydata o kontynuacji przez jego rodzeństwo edukacji przedszkolnej w jednej z trzech preferowanych szkół podstawowych 10. Dziecko zamieszkałe w pobliżu szkoły podstawowej / przedszkola 11. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów kandydata o wykonywaniu pracy zawodowej/uczeniu się w trybie dziennym w pobliżu przedszkola/szkoły podstawowej 12. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów kandydata o zamieszkiwaniu na terenie Gminy Miasto Szczecin i rozliczaniu podatku dochodowego od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Szczecinie Oświadczenie nr 3 Oświadczenie nr 4 Oświadczenie nr 5 Oświadczenie nr 6 Oświadczenie nr 7 Uwaga: niepotrzebne skreślić... (data i podpis rodziców/ opiekunów prawnych dziecka) Oświadczenie nr 1 Imię i nazwisko rodziców/opiekunów prawnych/.
..... Adres zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych/........... Oświadczam, że jestem/jesteśmy rodziną wielodzietną. * (podpis rodziców/opiekunów prawnych dziecka) * wielodzietność rodziny - oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci Oświadczenie nr 2 Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego/......
Adres zamieszkania rodzica/opiekuna prawnego/........... Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko * i nie wychowuję wspólnie co najmniej jednego dziecka z jego rodzicem/opiekunem prawnym... (imię, nazwisko i pesel dziecka) (podpis rodzica/ opiekuna prawnego dziecka) * samotne wychowywanie dziecka oznacza to pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Oświadczenie nr 3 Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów kandydata o zatrudnieniu/uczeniu się w trybie dziennym imię i nazwisko rodziców/ opiekunów prawnych dziecka......
adres zamieszkania rodziców/ opiekunów prawnych dziecka...... 1. Oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony na podstawie umowy o pracę/o dzieło/zlecenia na czas od...do... w... (nazwa i adres zakładu pracy)... w pełnym/niepełnym wymiarze /odpowiednie podkreśl/ 2. Oświadczam, że uczę się w trybie dziennym w...... (nazwa i adres uczelni/szkoły) i nie przebywam na urlopie macierzyńskim/rodzicielskim/wychowawczym/bezpłatnym. ( podpis rodziców/opiekunów prawnych dziecka) Oświadczenie nr 4 imię i nazwisko rodziców /opiekunów prawnych/... adres zamieszkania rodziców /opiekunów prawnych...... Oświadczam, że starsze rodzeństwo mojego dziecka będzie kontynuowało naukę w Szkole Podstawowej
nr.. w Szczecinie 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru /odpowiednie podkreślić/ ( podpis rodziców/opiekunów prawnych dziecka) Oświadczenie nr 5 Imię i nazwisko rodziców /opiekunów prawnych/..... Adres zamieszkania rodziców /opiekunów prawnych/...........
Oświadczamy, że wraz z dzieckiem zamieszkujemy w pobliżu Szkoły Podstawowej Nr 74 w Szczecinie. Jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ( podpis rodziców/opiekunów prawnych dziecka) Oświadczenie nr 6 Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych o wykonywaniu pracy zawodowej kandydata o wykonywaniu pracy zawodowej/uczeniu się w trybie dziennym w pobliżu przedszkola/szkoły podstawowej. imię i nazwisko rodziców/opiekunów prawnych/...... dres zamieszkania /rodziców/opiekunów prawnych......
Oświadczam, że wykonuje prace zawodową/uczę się w trybie dziennym w pobliżu przedszkola/szkoły podstawowej. /odpowiednie podkreślić/ 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru i 1) nie przebywam na urlopie macierzyńskim/rodzicielskim/wychowawczym/bezpłatnym 2) przebywam na urlopie macierzyńskim/rodzicielskim/wychowawczym/bezpłatnym od... do... ( podpis rodziców/opiekunów prawnych dziecka) Oświadczenie nr 7 Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych kandydata o zamieszkiwaniu na terenie Gminy Miasto Szczecin i rozliczanie podatku dochodowego od osób fizycznych w urzędzie skarbowym w Szczecinie imię i nazwisko rodziców/opiekunów prawnych/...... adres zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych......
Oświadczam, że zamieszkuję na terenie Gminy Miasto Szczecin i rozliczam podatek dochodowy od osób fizycznych w urzędzie skarbowym w Szczecinie...... (nazwa urzędu skarbowego) ( podpis rodziców/opiekunów prawnych dziecka)