WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAJECZKA W ROKIETNICY NA ROK SZKOLNY 2015/2016

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAJECZKA W ROKIETNICY NA ROK SZKOLNY 2015/2016 Imię i nazwisko dziecka... Data i miejsce urodzenia... PESEL. Adres zamieszkania dziecka. I. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW /PRAWNYCH OPIEKUNÓW/ 1. Imię i nazwisko matki dziecka ( prawnego opiekuna)... Adres zamieszkania Adres . Tel.kontaktowy 2. Imię i nazwisko ojca dziecka ( prawnego opiekuna)... Adres zamieszkania Adres Tel. kontaktowy II. WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH PUBLICZNYCH PRZEDSZKOLI/ WPISZ CYFRĘ OD 1- NAJBARDZIEJ PREFEROWANE PRZEDSZKOLE/ Przedszkole Bajeczka w Rokietnicy Zespół Szkolno-Przedszkolny w Napachaniu Przedszkole w Mrowinie Oddziały Zamiejscowe w Napachaniu

2 III. DO WNIOSKU ZAŁĄCZA SIĘ:/ WPISZ LICZBĘ ZAŁĄCZANYCH DOKUMENTÓW/ 1. Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata 2. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego ze względu na niepełnosprawność dziecka* 3. Orzeczenie o niepełnosprawności rodziców/ opiekunów prawnych/* 4. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie 5. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu* 6. Dokumenty poświadczające objęcie dziecka pieczą zastępczą* 7. Oświadczenie rodzica o zamieszkaniu na terenie gminy Rokietnica i rozliczaniu się w urzędzie skarbowym właściwym dla miejsca zamieszkania 8. Oświadczenie rodziców o rodzeństwie kandydata uczęszczającym już do przedszkola 9. Oświadczenie rodziców o zatrudnieniu, 10. Oświadczenie rodziców o korzystaniu rodziny z pomocy społecznej, 11. Zaświadczenie lekarza specjalisty lub odpowiedniej poradni o specyficznych potrzebach rozwojowych i zdrowotnych dziecka. Dokumenty o których mowa w punkcie 2,3 składane są w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu lub w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. Dokumenty o których mowa w punkcie 5,6 składane są w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu. Rokietnica, dnia..

3 ZAŁĄCZNIK NR 1 o wielodzietności rodziny 1 Oświadczam, że w mojej rodzinie wychowuje się. dzieci. Zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy o systemie oświaty wielodzietność rodziny oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

4 ZAŁĄCZNIK NR 2 o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie 1 Oświadczam, że samotnie wychowuję Imię i nazwisko dziecka 1 Zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy o systemie oświaty samotne wychowywanie dziecka- oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

5 ZAŁĄCZNIK NR 3 rodzica o zamieszkaniu na terenie gminy Rokietnica Oświadczam, że zamieszkuję w gminie Rokietnica Adres i rozliczam się w urzędzie skarbowym właściwym dla miejsca zamieszkania. Potwierdzam to następującym dokumentem: 1. Kopia pierwszej strony PIT-u za rok 2013 lub Kopia ZAP -3.

6 ZAŁĄCZNIK NR 4 rodziców o rodzeństwie kandydata uczęszczającym już do przedszkola Oświadczam, że do przedszkola uczęszcza rodzeństwo Imię i nazwisko Kandydata Imię i nazwisko rodzeństwa uczęszczającego do przedszkola: nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

7 ZAŁĄCZNIK NR 5 rodziców o zatrudnieniu Oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony/ 1. Matka dziecka pracuje w Zakład pracy. Adres. Telefon 2. Ojciec dziecka pracuje w Zakład pracy. Adres... Telefon

8 ZAŁĄCZNIK NR 6 rodziców o korzystaniu rodziny z pomocy społecznej, Oświadczam, że moja rodzina korzysta z Opieki Pomocy Społecznej w formie:..

9