Załącznik Nr 5 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41512 - /201.. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH Imię i nazwisko wnioskodawcy... Pesel..., data urodzenia.. Seria i nr dowodu osobistego... wydany przez... Adres zamieszkania : 22-100 Chełm,.. Numer telefonu... Posiadane orzeczenie (1) a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów wydane przed 1.01.1998 r. I II III c) o całkowitej/ częściowej niezdolności do pracy/ niezdolności do samodzielnej egzystencji, d) o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydane przed 1.01.1998 r., e) o niepełnosprawności (dot. dzieci do 16 roku życia). Przedmiot dofinansowania.. (nazwa wnioskowanego sprzętu lub urządzenia)... Całkowity koszt zadania wynosi... (słownie zł... ) Wnioskowana wysokość dofinansowania... (słownie zł... ) ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO ZAPŁACENIA Z WŁASNYCH ŚRODKÓW CO NAJMNIEJ 5% CAŁKOWITEGO KOSZTU ZADANIA. Krótkie uzasadnienie składanego wniosku:....... Kwotę dofinansowania proszę przekazać w formie przelewu na konto:.. / imię i nazwisko, adres zamieszkania lub nazwa i adres firmy / /numer rachunku bankowego/
Sytuacja zawodowa wnioskodawcy (1) 1) zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą 2) osoba w wieku od 18 do lat 24 lat, ucząca się lub studiująca 3) bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy 4) rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5) osoby niepełnosprawne do 18 roku życia Sytuacja mieszkaniowa wnioskodawcy: (1) samotnie z rodziną z osobami nie spokrewnionymi INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON PRZEZ WNIOSKODAWCĘ: TAK NIE Korzystałem z dofinansowania (określić cel) Data i numer umowy Wysokość dofinansowania Stan rozliczenia (2) 1. 2. 3. 4. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku nie byłam/em stroną umowy zawartej z Funduszem, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Chełm, dnia.... (Czytelny podpis wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika) (1) (1) właściwe zakreślić (2) proszę określić : rozliczyłem się, w trakcie rozliczenia, nie rozliczyłem się. Załączniki do wniosku: 1.Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach i osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. 2. Oświadczenie przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika. 3. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające konieczność likwidacji wnioskowanych barier. 4. Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności, dokumentu potwierdzającego stopień niepełnosprawności, grupę inwalidzką lub niezdolność do pracy, niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przed 1.01.1998 r.(oryginał do wglądu). 5. Kserokopia postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego lub udzielonego pełnomocnictwa (oryginał do wglądu). 6. Faktura proforma lub oferta cenowa określająca cenę zakupu wnioskowanego sprzętu lub urządzenia.
Załącznik Nr 1 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach i osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. * Ja niżej podpisany (a). ( imię i nazwisko) zamieszkały (a).. ( ulica, nr domu, nr mieszkania ) oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą 1. Osoba niepełnosprawna Inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym: 2. Źródło dochodu Średni miesięczny dochód netto ** za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku 3. 4. 5. Razem: Za samodzielne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy Wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu. Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie z nim zamieszkujących, utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. * Oświadczam także że : 1) średni miesięczny dochód netto, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: zł (słownie złotych:..) 2) jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 3) prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. 4) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014 poz. 1182 z póz. zm. ). (1) właściwe zakreślić... (Czytelny podpis wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika) (1) * * Jest to dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, który po odliczeniu alimentów świadczonych na rzecz innych osób stanowi a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy, składki na ubezpieczenia społeczne niezliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, b) dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu, w tym w szczególności: renty przyznawane na podstawie przepisów o zaopatrzeniu inwalidów wojennych, wojskowych oraz ich rodzin, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny, dodatek kompensacyjny, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe, zasiłki chorobowe określone w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej, alimenty na rzecz dzieci, kwoty diet otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków służbowych i obywatelskich, należności z tyt. wynajmu pokoi gościnnych, stypendia, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium otrzymywane przez osoby przebywające czasowo za granicą, należności ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie pełnienia służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu.
Załącznik Nr 2 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON Oświadczenie przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika. (wypełnić, gdy Wnioskodawcą jest osoba małoletnia, ubezwłasnowolniona lub działająca przez pełnomocnika) Imię, nazwisko. Pesel..., data urodzenia Seria i nr dowodu osobistego... wydany przez... Adres zamieszkania 22-100 Chełm, Numer telefonu... ustanowiony opiekunem / pełnomocnikiem (1) na mocy: 1) postanowienia Sądu... w.. z dnia. sygn. Akt 2) pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza... z dnia. repet. Nr Chełm, dnia...... (Czytelny podpis przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika) (1) (1) właściwe zakreślić
Załącznik Nr 3 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON... (pieczątka zakładu) Chełm, dnia... Zaświadczenie lekarskie Zaświadczam, iż Pan/i: Imię i nazwisko... Data urodzenia... seria i nr dowodu osobistego... Zamieszkały/a... Stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności (opisać rodzaj niepełnosprawności)... Wymaga likwidacji barier technicznych tj. zakupu (nazwa wnioskowanego sprzętu lub urządzenia) Uzasadnienie:....... (podpis i pieczątka lekarza specjalisty)