POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel Rypin

Transkrypt

1 Nr kolejny wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel Rypin W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty data urodzenia nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu poczta... powiat... województwo... Tel Stopień niepełnosprawności a) znaczy, inwalidzi I grupy, osoby całkowicie niezdolni do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 posiadające orzeczenie o niepełnosprawności b) umiarkowany, inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy osoby częściowo niezdolne do pracy (orzeczone w okresie od r. do r.) c) lekki, inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 2. Rodzaj niepełnosprawności a) dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim: wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk b) inna dysfunkcja narządów ruchu c) dysfunkcja narządu wzroku d) dysfunkcja narządów słuchu i mowy e) deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) f) niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 1

2 3. Sytuacja zawodowa a) zatrudniony*/ prowadzący działalność gospodarczą* b) osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* c) bezrobotny poszukujący pracę*/ rencista poszukujący pracy* d) rencista * /emeryt * nie zainteresowany podjęciem pracy e) dzieci i młodzież do lat Dane informacyjne o Wnioskodawcy a) wykształcenie zaznacz b) rodzaj źródła utrzymania zaznacz właściwe właściwe niepełne podstawowe wynagrodzenie za pracę podstawowe przychodu z działalności gospodarczej zawodowe renta stała* / emerytura* średnie ogólnokształcące renta okresowa średnie zawodowe renta szkoleniowa policealne zasiłek dla bezrobotnych wyższe zasiłek socjalny wyższe ze stopniem naukowym stypendium alimenty* / inne* 5. Korzystanie ze środków finansowych PFRON 1. na likwidację barier technicznych a) nie korzystałem b)korzystałem 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem się zaznacz właściwe II. Dane Przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekuna prawnego lub Pełnomocnika upoważnionego do prowadzenia sprawy:... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria.. nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu poczta... powiat... województwo... Tel... ustanowiony Opiekunem*/ Pełnomocnikiem*... *postanowieniem Sądu Rejonowego. z dn.... sygn. akt. * na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. nr... 2

3 III. Przedmiot dofinansowania 1. Uzasadnienie składanego wniosku, cel dofinansowania 2. Przedmiot dofinansowania (nazwa urządzenia sprzętu (ewentualnie montaż), rodzaj usługi 3. Przewidywany koszt realizacji zadania w zł: cyframi:... (słownie:... zł) 4. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł: cyframi:... (słownie:... zł) co stanowi.. % ceny brutto, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. 5. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten sam cel.. 6. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania 7. Sposób przekazania przyznanego dofinansowania ze środków PFRON konto wykonawcy, niżej wskazane konto bankowe: Posiadacz rachunku Nazwa banku.. Nr konta... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) 3

4 Oświadczam, że: - uprzedzona/y odpowiedzialności wynikającej z art , 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r. poz. 2204) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załączniku są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. - nie posiadam zaległości wobec PFRON oraz nie byłem/łam w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie, - zapoznałem/am się z zasadami dotyczącymi dofinansowania, - zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia wraz z montażem/ kosztem wykonania usługi, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania... podpis pracownika przyjmującego wniosek... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Ja, niżej podpisana/ny wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Rypinie, ul. Warszawska 38A, Rypin moich danych osobowych zawartych we wniosku oraz w załącznikach, w celu uzyskania dofinansowania ze środków PFRON likwidacji barier technicznych. Oświadczam, że podanie tych danych jest dobrowolne. Oświadczam, że zapoznałam/łem się z treścią klauzuli informacyjnej, przysługującymi mi prawami w związku przetwarzaniem moich danych, w tym prawem do cofnięcia zgody.. (miejscowość, data).. ( podpis osoby wyrażającej zgodę) 4

5 Załączniki do wniosku w przypadku ubiegania się o dofinansowanie likwidacji barier technicznych 1. Kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art.5 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz. U. z 2016 r. poz ze zmianami), a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust.3 ustawy kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 r. 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, załącznik nr Faktura pro-forma lub oferta cenowa zawierająca nazwę sprzętu i kwotę brutto. 4. Zaświadczenie* / oświadczenie * o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą - załącznik nr Oświadczenie załącznik nr 3. 5

6 Załącznik nr 1 O Ś W I A D C Z E N I E o dochodach wnioskodawcy oraz osób wspólnie z nim pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym 1. Ja niżej podpisany (a)... (imię i nazwisko) zamieszkały (a)... oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię Wnioskodawca osoba niepełnosprawna*: 1. Nazwisko Miesięczny dochód netto obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Pozostali członkowie rodziny, którzy pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym STOPIEŃ POKREWIENSTWA *W przypadku osób samotnych do oświadczenia należy wpisać tylko wnioskodawcę. Razem 2. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił zł 3. Uprzedzona/y odpowiedzialności wynikającej z art , 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r. poz. 2204) oświadczam, że dane zawarte w załączniku są zgodne ze stanem faktycznym..., data (miejscowość) (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/pełnomocnika*) Samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) Wnioskodawca posiada własne stałe dochody, utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu. Wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. Przeciętny miesięczny dochód * /dochód z tytułu pracy, świadczenia emerytalno - rentowe, dochód z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej, przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych/ pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą = łączny przeciętny miesięczny dochód netto wykazany w wierszu Razem w tabeli niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli niniejszego Oświadczenia 6

7 Załącznik nr 2 miejscowość... stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej data... ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Rypinie zał. do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Numer i seria dowodu osobistego (legitymacji, paszportu)... PESEL Rozpoznanie choroby zasadniczej/ informacja o rodzaju niepełnosprawności 2. ograniczenia wynikające z niepełnosprawności, bariery jakie spotyka na swojej drodze osoba niepełnosprawna - wskazany rodzaj usprawnienia, zwiększenia stopnia samoobsługi: 3. Uzasadnienie (prosimy o zawarcie pełnego i wyczerpującego uzasadnienia): 4. Niepełnosprawność pacjenta dotyczy (zakreślić właściwe): narządu ruchu w zakresie narządu słuchu, narządu wzroku, narządu mowy, niepełnosprawność intelektualna, inne schorzenia, w zakresie.... pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie *niewłaściwe skreślić 7

8 Załącznik nr 3 Rypin, dn r. O Ś W I A D C Z E N I E Świadoma / y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 KK) oświadczam, iż: w okresie trzech lat poprzedzających dzień składania wniosku (odpowiednie zaznaczyć) ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z przeznaczeniem na: (data i numer umowy oraz przeznaczenie dofinansowania) (podpis) 8