OFERTA (Prosimy o CZYTELNE wypełnienie.) Niniejsza oferta zawiera... kolejno ponumerowanych i zszytych zapisanych stron. Nazwa Wykonawcy:... ulica:...kod i miejscowość:... powiat:...województwo... NIP... REGON... Nazwa i numer rachunku bankowego... adres do kontaktów (jeżeli jest inny niż adres Wykonawcy)... osoba do kontaktów:...tel. kom... tel.... fax... Do: REJONOWE POGOTOWIE RATUNKOWE UL. TEATRALNA 9 41-200 SOSNOWIEC Ubiegając się o zmówienie publiczne na dostawę-zakup dokonywany bezpośrednio na stacjach paliw dla pojazdów Rejonowego Pogotowia Ratunkowego w Sosnowcu: - oleju napędowego ON oświadczamy, co następuje : 1. Oferujemy dostawę przedmiotu zamówienia, (zakup paliwa na naszych stacjach paliw) zgodnie z wymaganiami Zamawiającego za cenę: W tabeli streszczenie oferty (pola niewypełniane przekreślić) Część Stacje Pogotowia lub Punkty Postoju Ambulansu Cena Brutto (łaczna) (Zał 2, poz. 9) Upust [%] (Zał 2, poz. 4) Odległość stacji [km] 1. SPR Sosnowiec 2 SPR Będzin 3 SPR Czeladź 4 PPA Siewierz 5 SPR Dąbrowa Górnicza 6 SPR Jaworzno 7 SPR Zawiercie 8 PPA Szczekociny Załącznik 1 do SIWZ 06/ZP/2014 Formularz Ofertowy Strona 1 z 6
9 PPA Pilica 10 PPA Kroczyce 11 Mierzęcice Nazewnictwo w poniższej części zgodne z wyliczeniami tabeli Załącznika 2 Formularz cenowy CZĘŚĆ NR 1 - Stacja Pogotowia Ratunkowego w Sosnowcu Ilość: 34000 ZADANIE NR 2 - Stacja Pogotowia Ratunkowego w Będzinie Ilość: 10000 ZADANIE NR 3 - Punkt Postoju Ambulansu w Czeladzi Ilość: 5000 Załącznik 1 do SIWZ 06/ZP/2014 Formularz Ofertowy Strona 2 z 6
ZADANIE NR 4 - Punkt Postoju Ambulansu w Siewierzu Ilość: 5000 ZADANIE NR 5 - Stacja Pogotowia Ratunkowego w Dąbrowie Górniczej Ilość: 21000 ZADANIE NR 6 - Stacja Pogotowia Ratunkowego w Jaworznie Ilość: 10000 Załącznik 1 do SIWZ 06/ZP/2014 Formularz Ofertowy Strona 3 z 6
ZADANIE NR 7 - Stacja Pogotowia Ratunkowego w Zawierciu Ilość: 22500 ZADANIE NR 8 - Punkt Postoju Ambulansu w Szczekocinach Ilość: 6900 ZADANIE NR 9 - Punkt Postoju Ambulansu w Pilicy Ilość: 5900 Załącznik 1 do SIWZ 06/ZP/2014 Formularz Ofertowy Strona 4 z 6
ZADANIE NR 10 - Punkt Postoju Ambulansu w Kroczycach Ilość: 5900 ZADANIE NR 11 - Punkt Postoju Ambulansu w Mierzęcicach cena brutto 1L ON (najwyższa z dnia 01.05.2014)..., Ilość: 6000 2. Dostawę przedmiotu zamówienia będziemy realizowali: - olej napędowy ON - przez 12 miesięcy - w okresie, który zostanie szczegółowo określony w umowie. 3. Akceptujemy warunki płatności podane w propozycji umowy, 4. Dostawę objętą zamówieniem wykonamy samodzielnie. 5. Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty i zobowiązujemy się spełnić wszystkie wymienione w Specyfikacji wymagania Zamawiającego. 6. Jesteśmy związani niniejszą ofertą do daty wskazanej w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia tj. 30 dni od daty zakończenia terminu składania ofert, 7. Zawarta w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia treść projektu umowy została przez nas zaakceptowana i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, 8. Znając treść art. 297 1 Kodeksu Karnego Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, Załącznik 1 do SIWZ 06/ZP/2014 Formularz Ofertowy Strona 5 z 6
pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5, oświadczamy, że dane zawarte w ofercie, dokumentach i oświadczeniach są zgodne ze stanem faktycznym. 7. Załącznikami do niniejszej oferty są (wymienić wszystkie załączniki) : nazwa i numer dokumentu nr strony w ofercie... data i podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy Załącznik 1 do SIWZ 06/ZP/2014 Formularz Ofertowy Strona 6 z 6