SPRAWOZDANIE POŚREDNIE/KOŃCOWE* Z REALIZACJI PRZEZ GRANTOBIORCĘ ZADANIA

Transkrypt

1 Załącznik nr A.3 do Wniosku o rozliczenie grantu SPRAWOZDANIE POŚREDNIE/KOŃCOWE* Z REALIZACJI PRZEZ GRANTOBIORCĘ ZADANIA w ramach poddziałania Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność objętego PROW w ramach projektu grantowego:.. (oznaczenie projektu grantowego) DANE GRANTOBIORCY 1 Imię (imiona) i nazwisko/nazwa: 2. DANE DOTYCZĄCE ZADANIA 2.1 Nr umowy o powierzenie grantu: 2.2 Tytuł : 2.3 Data zawarcia umowy o powierzenie grantu: 3.. DANE DOTYCZĄCE OSIĄGNIĘCIA CELU ZADANIA (wskazanie osiągniętych celów i sposobu ich osiągnięcia, a w przypadku nieosiągnięcia wskazanie przyczyny) 1

2 Załącznik nr A.3 do Wniosku o rozliczenie grantu Lp. ZESTAWIENIE RZECZOWO-FINANSOWE ETAPU.. ZADANIA kwalifikowalne pierwszego kwalifikowalne drugiego etapu etapu (w zł) (w zł) Ilość Wyszczególnienie zakresu Jedn. Ilość wg wg umowy wg rozliczenia wg umowy wg rozliczenia wg rzeczowego rozliczenia umowy I. kwalifikowalne z wyłączeniem kosztów ogólnych Suma II. ogólne Suma III. Suma kosztów kwalifikowalnych Odchylenie kosztów kwalifikowalnych (kwota grantu wg rozliczenia/kwota grantu wg umowy) (%) 2

3 Nr dokumentu Rodzaj dokumentu Numer konta księgowego Benefcjenta lub numer kodu rachunkowego Data wystawienia dokumentu NIP wystawcy dokumentu Nazwa wystawcy dokumentu Pozycja na dokumencie albo nazwa towaru/usługi Pozycja w zestawieniu rzeczowo-finansowym Data zapłaty Sposób zapłaty (G/P/K) Kwota wydatków całkowitych (w zł) Kwota wydatków kwalifikowalnych (w zł) Załącznik nr A.3 do Wniosku o rozliczenie grantu 2. WYJAŚNIENIA ZMIAN W POSZCZEGÓLNYCH POZYCJACH ZESTAWIENIA RZECZOWO- FINANSOWEGO 3. WYKAZ FAKTUR LUB DOKUMENTÓW O RÓWNOWAŻNEJ WARTOŚCI DOWODOWEJ Lp. 2. RAZEM 4. WYJAŚNIENIA DOTYCZĄCE WYBORU WYKONAWCÓW, O KTÓRYCH MOWA W 7 UST. 3 UMOWY O POWIERZENIE GRANTU 5. WSKAŹNIKI ZWIĄZANE Z REALIZACJĄ GRANTU L.p Zakres Wskaźnik początkowa planowana do osiągnięcia w związku z realizacją osiągnięta w wyniku realizacji Jednostka Sposób pomiaru 1 Liczba szkoleń P P P przeszkolonych (P) w tym liczba osób z grup defaworyzowanych 2. 1 (D) D D D 3

4 oceniających szkolenia jako adekwatne do oczekiwań zawodowych Liczba zabytków poddanych pracom konserwatorskim lub restauratorskim Liczba wspartych podmiotów działających w sferze kultury Liczba nowych obiektów turystycznej Liczba zmodernizowanych obiektów turystycznej Liczba nowych obiektów rekreacyjnej Liczba zmodernizowanych obiektów rekreacyjnej Liczba nowych miejsc noclegowych Długość wybudowanych ścieżek rowerowych i szlaków turystycznych km Długość wybudowanych/ przebudowanych dróg km korzystających z nowej lub zmodernizowanej drogowej w zakresie włączenia 5.2 społecznego 14. Operacjeprzyporządkowanewyłącznie do celuszczegółowego 6B korzystających ze wspartych usług / 4

5 15. Operacjeprzyporządkowane docelu szczegółowego 6C korzystających ze wspartych usług / z zakresu technologii informacyjnokomunikacyjnych 6. POZOSTAŁE WSKAŹNIKI 6. Wskaźniki produktu L.p Zakres Wskaźnik początkowa planowana do osiągnięcia w związku z realizacją osiągnięta w wyniku realizacji Jednostka Sposób pomiaru 6.2. Wskaźniki rezultatu L.p Zakres Wskaźnik początkowa planowana do osiągnięcia w związku z realizacją osiągnięta w wyniku realizacji Jednostka Sposób pomiaru 10 INFORMACJA O NAPOTKANYCH PROBLEMACH 11 OŚWIADCZENIE GRANTOBIORCY Świadomy skutków prawnych składania fałszywych oświadczeń, oświadczam, że informacje podane w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą * Miejscowość i data: Podpis Grantobiorcy/osób upoważnionych do jego reprezentacji/pełnomocnika: *Pouczenie: Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Art Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, 5

6 instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 6