Znak sprawy: PODR/DG/81/XI/2017

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ..., dnia r Formularz oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia podprogowego prowadzonego na podstawie Regulaminu udzielania zamówień publicznych w PODR w Lubaniu na dostawę paliw płynnych dla Pomorskiego Ośrodka Doradztwa Rolniczego w Lubaniu 1. Nazwa i adres Zamawiającego: Pomorski Ośrodek Doradztwa Rolniczego w Lubaniu Lubań, ul. Tadeusza Maderskiego Nowy Barkoczyn 2. Dane dotyczące Wykonawcy: Dane oferenta z adresem Nazwa oferenta (Firma lub imię i nazwisko):... Siedziba: ul..., kod... miejscowość...pesel... REGON:... NIP... Dane kontaktowe: Telefon..., tel./fax W nawiązaniu do ogłoszenia o niniejszym zamówieniu podprogowym oraz wymagań Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) zobowiązuje się do wykonania przedmiotu zamówienia (odpowiednio do Części) za: 1.1. Część 1: dostawę paliw płynnych w systemie bezgotówkowym wraz z wydaniem 11 (jedenastu) elektronicznych kart do bezgotówkowej płatności za paliwo dla Pomorskiego Ośrodka Doradztwa Rolniczego w Lubaniu na 2018 rok. zgodnie z szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia stanowiącym Załącznik nr 1 do projektu umowy nr 1: Wartość netto w wysokości:.....złotych, Kwota podatku VAT w wysokości...złotych, stawka podatku VAT., Całkowita cena brutto przedmiotu zamówienia w wysokości złotych, 9

2 (słownie:..) Cena oferty została wyliczona zgodnie z poniższą tabelą: Asortyment ilość i jednostka miary Cena jednostkowa brutto obowiązującej w sieci stacji Wykonawcy w dniu r. Stały upust cenowy w zł. Cena jednostkowa brutto pomniejszona o stały upust cenowy (wartość z kol.3 wartość z kol.4) Wartość brutto (Wartość z kol. 5 x ilość z kol. 2) Kol.1 Kol.2 Kol.3 Kol.4 Kol.5 Kol.6 Benzyna 3 900,00 l bezołowiowa Pb 95 Olej napędowy ,00l Gaz LPG 1 800,00 l Karty do bezgotówkowej 11 płatności za paliwo Suma wartości brutto (suma poszczególnych wartości brutto za wykonanie przedmiotu zamówienia) 1.2.Część 2: hurtową dostawę oleju napędowego na potrzeby Pomorskiego Ośrodka Doradztwa Rolniczego w Lubaniu na 2018 rok. zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia stanowiącym Załącznik nr 1 do projektu umowy nr 2: Wartość brutto 1 litra oleju napędowego:....złotych, (słownie:. ) W tym podatek VAT: %...,...złotych, Stała marża / upust *:...złotych, Całkowita cena brutto przedmiotu zamówienia w wysokości.złotych, 10

3 Cena oferty została wyliczona zgodnie z poniższą tabelą: Nazwa producenta oferowanego oleju napędowego: Cena jednostkowa brutto 1 litra oleju napędowego u producenta z dnia Stała marża/upust* w zł. oferowana/y przez Dostawcę w stosunku do ceny producenta netto 1 litra oleju napędowego. Cenna brutto 1 litra oleju napędowego po uwzględnieniu stałej marży/upustu* ilość i jednostka miary Wartość brutto (Wartość z kol. 3 x ilość z kol. 4) r. Kol.1 Kol.2 Kol.3 Kol.4 Kol.5 *niewłaściwe skreślić 3 800,00 litrów Suma wartości brutto ( wartości brutto za wykonanie przedmiotu zamówienia) 2. Oświadczam, że zapoznałem się z SIWZ i projektem umowy oraz że nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz uzyskałem wszystkie informacje niezbędne do przygotowania oferty, a w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 3. Oświadczam, że w przypadku nie stawienia się mojej osoby lub umocowanej do zawierania umów w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego celem podpisania umowy, należy uznać, że odstąpiłem od zawarcia umowy i tym samym Zamawiający może podpisać umowę z innym Wykonawcą. 4. Oświadczam, że posiadam niezbędny potencjał osobowy i techniczny do zrealizowania w sposób prawidłowy przedmiotu zamówienia. 5. Oświadczam, że wykonam przedmiot zamówienia zgodnie z projektem umowy. 6. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą przez 30 dni licząc od dnia ustalonego jako dzień składania ofert. 7. Oświadczam, że oferowany przedmiot zamówienia spełnia Polskie Normy oraz wymagania określone w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia r. w sprawie wymagań jakościowych dla paliw ciekłych oraz Rozporządzeniu Ministra Energii z dnia r. w sprawie wymagań jakościowych dla gazu skroplonego ( LPG). 8. Oświadczam, iż powyższa cena zawiera wszelkie koszty związane z realizacją oferowanego zamówienia zgodnie z SIWZ i projektem umowy. 9. Termin i zasady płatności: zgodnie z zapisami projektu umowy. 10. Oferta została złożona na... ponumerowanych stronach. 11. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: Miejscowość, data.. (czytelny podpis osoby lub osób upoważnionych lub imienna pieczątka i podpis) 11

4 Załącznik nr 4 do SIWZ Dane oferenta: O Ś W I A D C ZENI E O B R AK U POWI Ą ZAŃ Z ZAMAW I A J Ą CYM Nazwa: Adres siedziby: Telefon/ faks: Adres .. NIP:. REGON: Ja, niżej podpisany, oświadczam, że: Ubiegając się o udzielenie zamówienia na dostawę paliw płynnych dla Pomorskiego Ośrodka Doradztwa Rolniczego w Lubaniu, że nie jestem powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym Pomorskim Ośrodkiem Doradztwa Rolniczego w Lubaniu, z siedzibą w Lubaniu przy ul. Tadeusza Maderskiego 3, Nowy Barkoczyn. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Pomorskim Ośrodkiem Doradztwa Rolniczego w Lubaniu lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu PODR w Lubaniu lub osobami wykonującymi w jego imieniu czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a Wykonawcą, polegające na: 1) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, 2) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji spółki kapitałowej, 3) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta lub pełnomocnika, 4) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, 5) pozostawaniu z wykonawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do bezstronności tych osób. (data, podpis i pieczątka upełnomocnionego przedstawiciela Oferenta) 12

5 Zał. nr 5 do SIWZ... Pieczęć adresowa Wykonawcy Dane Wykonawcy: NIP..., REGON... Nazwa banku... Nr rachunku bankowego... Nr telefonu..., nr faksu... Pomorski Ośrodek Doradztwa Rolniczego w Lubaniu Lubań, ul. Tadeusza Maderskiego Nowy Barkoczyn OŚWIADCZENIE Oświadczam/y że w dniu roku: cena brutto za 1 litr ON wynosi cena brutto za 1 litr Pb 95 wynosi cena brutto za 1 litr LPG wynosi..., dnia /podpis(y) osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy/ 13

6 Zał. nr 6 do SIWZ... Pieczęć adresowa Wykonawcy Dane Wykonawcy: NIP..., REGON... Nazwa banku... Nr rachunku bankowego... Nr telefonu..., nr faksu... Pomorski Ośrodek Doradztwa Rolniczego w Lubaniu Lubań, ul. Tadeusza Maderskiego Nowy Barkoczyn OŚWIADCZENIE Oświadczam/y że w dniu roku cena brutto za 1 litr ON wynosi..., dnia /podpis(y) osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy/ 14