grunty orne, trwałe użytki zielone, plantacje wieloletnie (ogółem).. ha (zgodnie z wnioskiem

Transkrypt

1 , dnia. Imię i nazwisko wnioskodawcy lub nazwa podmiotu..... Adres zamieszkania/ adres siedziby producenta rolnego. Nr telefonu. NIP Wójt Gminy Brodnica Brodnica ul. Parkowa 6- Brodnica WNIOSEK O SZACOWANIE ZAKRESU I WYSOKOŚCI SZKÓD W GOSPODARSTWIE ROLNYM LUB DZIALE SPECJALNYM PRODUKCJI ROLNEJ SPOWODOWANYCH WYSTĄPIENIEM NIEKORZYSTNEGO ZJAWISKA ATMOSFERYCZNEGO I. Szkody w uprawach rolnych spowodowane zostały przez: ) suszę 6) powódź ) grad 7) huragan ) deszcz nawalny 8) piorun ) ujemne skutki przezimowania 9) obsunięcie się ziemi ) przymrozki wiosenne 0) lawinę co miało miejsce a) w dniu b) w okresie od dnia do dnia II. Powierzchnia gospodarstwa ogółem. ha w tym dzierżawione.. ha grunty orne, trwałe użytki zielone, plantacje wieloletnie (ogółem).. ha (zgodnie z wnioskiem o płatności w ramach wsparcia bezpośredniego o ile został złożony) w tym dzierżawione.. ha III. Oświadczam, że całość użytków rolnych, wyżej wymienionych znajduje się / nie znajduje się* na terenie jednej gminy.

2 Oświadczam, ze poza wyżej wymienionymi użytkami rolnymi, posiadam również użytki rolne na terenie dwóch/trzech * gmin w następującej ilości : gmina. - pow. ha, gmina. - pow. ha, gmina. - pow. ha. Informuję, iż składam wnioski / nie składam wniosków* o oszacowanie szkód przez komisje na terenie innych gmin..... IV. Oświadczam, że zawarłem / nie zawarłem* umowy ubezpieczenia obejmującego co najmniej 0% powierzchni upraw rolnych od co najmniej jednego z ryzyk w rolnictwie. Jeśli tak, to w jakim zakresie: Uprawy. Zwierzęta.. Budynki Maszyny... Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie? TAK* NIE* Jeśli tak, to w jakiej wysokości? zł V. Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu na wznowienie produkcji NIE* TAK* w Banku.. *niepotrzebne skreślić

3 VI. Produkcja roślinna Lp. Rodzaj uprawy (wszystkie uprawy z wniosku Powierzchnia uprawy Stopień szkód utrata o płatności w ramach wsparcia bezpośredniego) w roku wystąpienia plonu % (skala od 0% szkody w ha do 00%, w przypadku nieuszkodzonych upraw podajemy 0%)... DATA I CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY

4 załącznik nr do wniosku o szacowanie zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej spowodowanych wystąpieniem niekorzystnego zjawiska atmosferycznego Imię i Nazwisko Adres O Ś W I A D C Z E N I E dotyczące produkcji towarowej zwierząt Oświadczam, po zapoznaniu się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej, że posiadam/nie posiadam* dokumenty (np. faktury VAT RR, faktury VAT, rachunki, książki rachunkowe, rejestry VAT, umowy kupnasprzedaży) potwierdzające dane zawarte w kolumnie, i 6 poniższej tabeli: Lp. Nazwa gatunku /produktu Rzeczywista lub prognozowana liczba zwierząt w roku szkody przed jej wystąpieniem (szt.) Średnia roczna wydajność z ostatnich lat w okresie -letnim poprzedzającym rok wystąpienia szkody z pominięciem roku o najniższej i najwyższej produkcji (szt., kg, tys. litrów/szt.) Średnia cena sprzedaży z ostatnich lat w okresie - letnim poprzedzającym rok wystąpienia szkody z pominięciem roku o najniższej i najwyższej produkcji (zł/szt., kg, tys. litrów) Uzyskana lub prognozowana cena sprzedaży w roku wystąpienia szkody (zł/szt., kg, tys. litrów)** * Niepotrzebne skreślić ** Cenę uzyskaną podaje się jeżeli dokonano sprzedaży przed datą szacowania. Cenę prognozowaną wpisuje się z zawartych umów kontraktacyjnych. W pozostałych przypadkach wpisuje się dane statystyczne z województwa wielkopolskiego.... Data i czytelny podpis składającego oświadczenie

5 UWAGA! Wypełnienie kolumny, i jest niezbędnym warunkiem do prawidłowego oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym. Pouczenie o odpowiedzialności karnej Na podstawie art. 97 ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeksu karnego. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od miesięcy do lat.. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego.

6 załącznik nr do wniosku o szacowanie zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej spowodowanych wystąpieniem niekorzystnego zjawiska atmosferycznego Imię i Nazwisko Adres O Ś W I A D C Z E N I E dotyczące szkód w środkach trwałych innych niż uprawy trwałe Oświadczam, po zapoznaniu się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej, że posiadam/nie posiadam* dokumenty (np. faktury VAT RR, faktury VAT, rachunki, książki rachunkowe, rejestry VAT, umowy kupnasprzedaży) potwierdzające dane zawarte w kolumnie,, i 6 poniższej tabeli: L.p. Rodzaj zwierząt gospodarskich stada podstawowego - opis szkody Liczba zwierząt w szt Numer identyfikacyjny zwierzęcia lub numer stada (dotyczy zwierząt objętych systemem IRZ) Wysokość szkód w zł Razem x X 0,00

7 L.p. Rodzaj budynków i budowli służących do produkcji rolnej - opis szkody Wysokość szkód w zł Razem 0,00 L.p. Rodzaj maszyn i narzędzi służących do produkcji rolnej - opis szkody Wysokość szkód w zł Razem 0,00... Data i czytelny podpis składającego oświadczenie UWAGA! Wypełnienie kolumny, i jest niezbędnym warunkiem do prawidłowego oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym. Pouczenie o odpowiedzialności karnej Na podstawie art. 97 ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeksu karnego. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od miesięcy do lat.. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego.