POL J PATHOL 2011; 4 (SUPLEMENT 4): S13-S19 BIOPSJA GRUBOIGŁOWA PIERSI WYTYCZNE DIAGNOSTYCZNE EWA CHMIELIK, ELŻBIETA ŁUCZYŃSKA 1. Biopsj cienkoigłow iopsj gruoigłow Leczenie neodiuwntowe rk piersi, dni kliniczne wymgjące dignozy histoptologicznej orz konieczność zróżnicowni rk in situ i inwzyjnego rk piersi przyczyniły się do utrty dominującej roli iopsji cienkoigłowej (BAC) w dignostyce zmin piersi. Wskznimi do BAC ndl pozostją: ewkucj płynu z torieli, podejrzenie zminy niezłośliwej w dnich orzowych, wznow miejscow rk, ewentuln dignostyk guzów o zwnsowniu miejscowym i regionlnym, pozysknie mteriłu do oznczeni stnu receptorów (ER, PgR) w rku piersi. W przeciwieństwie do BAC, iopsj gruoigłow pozwl ocenić w większości przypdków typ histologiczny i stopień zróżnicowni rk, heterogenność histoptologiczną zminy jeżeli porno mterił z różnych miejsc orz czynniki prognostyczne i predykcyjne z pomocą dodtkowych dń immunohistochemicznych lu molekulrnych. 2. Biopsj gruoigłow postępownie z mteriłem Prwidłow interpretcj iopsji gruoigłowej piersi (BG) wymg doświdczeni w histoptologii zmin piersi orz szczegółowej wiedzy n temt cech klinicznych i mmmogrficznych dignozownych zmin. W szczególności ptomorfolog winien się zpoznć z terminologią i zsdmi opisów zmin w piersi, które stosują rdiolodzy (klsyfikcj BIRADS (t. I) i klsyfikcj Le Gl (t. II). Klsyfikcj BIRADS skłd się z dwóch głównych grup: 1. Klsyfikcj niekompletn (BIRADS kt. 0) wymg dodtkowych dń (w przypdku dni mmmogrficznego wymg uzupełnijącego dni ultrsonogrficznego lu dni rezonnsu mgnetycznego tomogrfi rezonnsu mgnetycznego, w przypdku dni ultrsonogrficznego wymg dodtkowego dni mmmogrficznego lu dni rezonnsu mgnetycznego). 2. Klsyfikcj kompletn zwier 6 grup zmin. Wyróżni się dw rodzje iopsji gruoigłowej piersi: iopsj gruoigłow wykonywn pod kontrolą ultrsonogrfu, mmmogrfii lu rezonnsu mgnetycznego, iopsj gruoigłow wspomgn rotcyjnym systemem próżniowym. 2.1. Biopsj gruoigłow Biopsj gruoigłow (BG) poleg n porniu z gruczołu piersiowego (njczęściej przy użyciu igły kliru 14 GA) 3 6 cienkich wycinków tknkowych o długości 1,5 2 cm (ryc. 7.). W celu ułtwieni ich oróki technicznej (zwłszcz n etpie ztpini mteriłu w loczkch prfinowych i krojeni skrwków) porne wycinki możn podrwić łękitem lcjnu. Nie zlec się podrwini eozyną ze względu n późniejsze dnie FISH, w którym dje on silny rtefktyczny sygnł. 2.2. Biopsj gruoigłow wspomgn próżnią W wyjątkowych przypdkch, gdy wynik dni opierjący się n iopsji gruoigłowej jest niedekwtny (ktegori B1) lu mterił udzi podejrzenie zminy złośliwej (ktegori B4), możn rozwżyć wykonnie iopsji gruoigłowej wspomgnej próżnią (BGWP) (ryc. 8.). Umożliwi on również usunięcie młych zmin w cłości. Biopsj gruoigłow wspomgn próżnią jest procedurą minimlnie inwzyjną, z jednego wkłuci pod kontrolą ultrsonogrfu, mmmogrfii cyfrowej lu rezonnsu mgnetycznego przy użyciu igły kliru 14 7 GA (guge) orz dzięki systemowi rotcyjnemu wspomgnemu próżnią możn porć wystrczjącą ilość mteriłu do dni histoptologicznego (10 30 włeczków tknkowych). System próżniowy jest szczególnie wżny w pozyskiwniu tknki do dni histoptologicznego z trudno dostępnych miejsc gruczołu piersiowego. Umożliwi on również ntychmistową ewkucję krwik z miejsc iopsji. Biopsj gruoigłow wspomgn próżnią jest drugą metodą dignostyczną, kiedy konwencjonln iopsj gruoigłow ył niedekwtn (ktegori B1) lu uzyskny mterił udził podejrzenie zminy złośliwej (ktegori B4). Ilość mteriłu tknkowego, który możn porć z pomocą BG, jest ogrniczon, ptolog ocenijący iopsję piersi jest odpowiedzilny z dostrczenie istotnych klinicznie informcji wyznczjących dlsze postępownie z pcjentką, dltego też rdzo wżne jest odpowiednie podejście do tego zgdnieni od momentu porni włeczków tknkowych z dignozownej zminy. W przypdku rk inwzyjnego poddnego terpii neodiuwntowej i cłkowitej odpowiedzi guz n leczenie mterił z BG pozostje jedynym dostępnym mteriłem dignostycznym, dltego też wymg on szczególnej troski. W przypdku, gdy iopsj gruoigłow ył wykonywn z powodu stwierdzeni zwpnień w dnich orzowych, ich oecność w pornych mikrowycinkch winn yć potwierdzon rdiologicznie jeszcze przed utrwleniem mteriłu tknkowego. Poprwn orók mteriłu tknkowego pozwl w 85% przypdków n histologiczne potwierdzenie rdiologicznie wykrytych zwpnień. W celu oceny prwidłowego porni mteriłu tknkowego mterił kżdorzowo powinien yć oceniony rdiologicznie. Włeczki tknkowe nleży niezwłocznie umieścić w zuforownej formlinie. Optymlny czs utrwlni to co njmniej 6 godz. Licz włeczków pornych w trkcie wykonywni iopsji powinn yć odnotown przez s13
EWA CHMIELIK, ELŻBIETA ŁUCZYŃSKA Tel I. Klsyfikcj BIRADS KATEGORIA CHARAKTER INTERPRETACJA (ZALECANY RYZYKO ZŁOŚLIWEGO RODZAJ ZMIAN RODZAJ ZMIAN BIRADS ZMIANY OKRES OBSERWACJI) CHARAKTERU ZMIANY W BADANIU MAMMOGRAFICZNYM W BADANIU ULTRASONOGRAFICZNYM (W %) 1 rk rk jkichkolwiek zmin 0 rk rk ogniskowych, zurzeń rchitektoniki orz mikrozwpnień (w dniu mmmogrficznym) 2 niezłośliw zmin o chrkterze 0 dorze odgrniczone zminy z oecnością toriele proste (ryc. 1.), węzeł włsny sutk, niezłośliwym chrkterystycznych kleksowtych zwpnień zweryfikowny gruczolkowłóknik inwolucyjny gruczolkowłóknik (ryc. 2.) zminy zwierjące tknkę tłuszczową (toriel olejow, tłuszczki, tłuszczkowłókniki) węzły włsne sutk zwpnieni nczyniowe implnty lizny poopercyjne 3 prwdopodonie zmin 2 dorze odgrniczone zminy ez zwpnień niezweryfikowne gruczolkowłókniki niezłośliw prwdopodonie lokln symetri tknki gruczołowej nieplpcyjne złożone toriele niezłośliw (6 mies.)* skupisko punkcikowtych skupisk mikrotorieli mikrozwpnień 4 podejrzn ryzyko złośliwego 3 95 zminy źle odgrniczone, zminy hipoechogeniczne, chrkteru zminy o wysyceniu tknki gruczołowej lu źle odgrniczone, okrągle owlne o rdziej wzmożonej konsystencji (ryc. 3.) lu nieregulrne, średnic zminy w osi zminy źle odgrniczone, skupisk gór dół jest większ niż w osi mikrozwpnień lu mikrozwpnieni poprzecznej niejednorodne, rozgłęzijące się, ukłdjące się wzdłuż przewodów mlecznych 4 niewielkie 3 10 4 umirkowne 11 50 4c duże 51 95 skupisk podejrznych nieregulrnych mikrozwpnień (ryc. 4.) 5 wysoce silnie wysycon zmin z wypustkmi (ryc. 5., 6.) zmin, njczęściej silnie podejrzn silnie wysycon zmin dorze hipoechogeniczn z widocznymi o złośliwość odgrniczon z oecnością wypustkmi w miąższ gruczołu rozgłęzijących się mikrozwpnień piersiowego, z chrkterystycznym oecność licznych, silnie rozgłęzijących się czrnym cieniem kustycznym z tylną mikrozwpnień o różnym wysyceniu n ściną (tzw. stożek kustyczny); dużym oszrze średnic zminy w osi gór dół jest większ niż w osi poprzecznej 6 złośliw, jk wyżej potwierdzon iopsją** * Jeżeli w ciągu 6 mies. nstąpiło powiększenie rozmirów zminy, wymg on weryfikcji drogą iopsji przezskórnej. Jeżeli przez 2 lt zmin zchowuje się w sposó stcjonrny, to zostje przekwlifikown do ktegorii BIRADS 2. Uwg! Zmin dlnych plpcyjnie nie nleży kwlifikowć do ktegorii BIRADS 3, lecz do ktegorii 4. ** Autorzy zlecją rozpoznwnie ktegorii 6, pod wrunkiem że zmin spełni również wszystkie rdiologiczne kryteri kwlifikujące ją do ktegorii 5. s14
BIOPSJA GRUBOIGŁOWA PIERSI WYTYCZNE DIAGNOSTYCZNE Tel II. Typy mikrozwpnień wg Le Gl i podejrzenie zminy o chrkter złośliwy (w %) TYP RODZAJ ODPOWIADAJĄCA KATEGORIA RYZYKO ZŁOŚLIWEGO ZALECENIA MIKROZWAPNIEŃ W KLASYFIKACJI BIRADS CHARAKTERU ZMIANY (W %) 1 okrągłe, orączkowte 2 0 rk z przejśnieniem w środku (w projekcji CC), w projekcji skośnej chrkterystyczne miseczkowte 2 okrągłe, regulrne, 3 2 kontrol co 6 mies. ez przejśnieni przez 2 lt 3 punkcikowte, 4 36 konieczne dnie rdzo drone histoptologiczne 4 nieregulrne, zirniste 4 56 konieczne dnie histoptologiczne 5 roczkowte, 4c ok. 90 konieczne dnie rozgłęzijące się, nieregulrne, histoptologiczne w ksztłcie litery X lu Y Rycin 1. Bdnie USG. Toriel prost. BIRADS ktegori 2 r dio lo g. Oce nę m kro sko po wą d ne go m te ri łu tkn ko we go p to log umiesz cz w r por cie hi sto p to lo - gicz nym. Opis m kro sko po wy n le ży roz po cząć od po d - ni licz y w łecz ków tkn ko wych i roz pię to ści ich dłu go - ści. N le ży z zn czyć, że licz w łecz ków mo że się róż nić od licz y po d nej przez r dio lo g, ze wzglę du n s mo czyn - ną frg men t cję w łecz ków zło żo nych z he te ro gen nych utkń o róż nej gę sto ści i gru o ści. Wsk z ny jest m kro - sko po wy opis do str czo ne go m te ri łu z z zn cze niem tkn ki tłusz czo wej, zwp nień, mr twi cy, spo isto ści. Je że li m - te rił jest roz dzie lo ny przez r dio lo g ze wzglę du n lo k - li z cję, oec ność lu rk mi kro zwp nień, po wi nien yć opisy w ny i trk to w ny od dziel nie. Wszyst kie d ne w łecz ki tkn ko we umiesz cz się w k set kch, nie prze kr cz jąc liczy trzech w łecz ków w jed nej k set ce i ukł d jąc je równo le gle wzglę dem sie ie. Je że li m te rił po cho dzi ze zmi ny zło śli wej lu po dej rz nej, n le ży p mię tć rów nież o po dzie le niu w łecz ków m kro sko po wo di gno stycz - Rycin 2. Bdnie mmmogrficzne. Wpniejący włóknikogruczolk. BIRADS ktegori 2 Rycin 2. Biopsj gruoigłow wspomgn próżnią. Włóknikogruczolk ze zwpnienimi. Ktegori B2 s15
EWA CHMIE LIK, ELŻ BIE TA ŁU CZYŃ SKA Rycin 3. Bdnie mmmogrficzne. Asymetryczne zurzenie rchitektoniki, ez litego centrum, w kwdrncie wewnętrznym piersi prwej (njpewniej złożon zmin stwrdnijąc complex sclerosing lesion). BIRADS ktegori 4 Rycin 3. Biopsj gruoigłow. Blizn promienist. Ktegori B3 Rycin 4. Bdnie mmmogrficzne. Skupisko podejrznych nieregulrnych mikrozwpnień. BIRADS ktegori 4c Rycin 4. Biopsj gruoigłow wspomgn próżnią. Rk in situ czopisty z mikrozwpnienimi. Ktegori B5 nych, czy li o li tym i łym utk niu ez tkn ki tłusz czo wej przy nj mniej n dwie k set ki, ze wzglę du n ewen tu l ne wy ko rzy st nie m te ri łu do in nych dń. Blocz ki po winny yć kro jo ne przy nj mniej n trzech po zio mch, locz - ki z mi kro zwp nie ni mi wy m g ją nie kie dy skro je ni do dt ko wych po zio mów, że y uwi docz nić mi kro zwp - nie ni w pre p r tch. W przy pd ku r ku mi kro zwp nień w pre p r tch n le ży prze świe tlić locz ki i skro ić ko lej ne po zio my z locz ków, któ re wy k zu ją r dio lo gicz ną oecność mi kro zwp nień. Do prze świe tl ni locz ków moż n użyć urzą dze ni do mm mo gr fii. Część mi kro zwp nień (np. o ty pie cl cium ox l te) mo że yć nie wi docz n w ru ty no wym r wie niu he m tok sy li ną eozy ną i moż n je zi den ty fi ko - wć do pie ro w świe tle spo l ry zo w nym. s16
BIOP SJA GRU BO IGŁO WA PIER SI WY TYCZ NE DIA GNO STYCZ NE Rycin 5. B d nie mm mo gr ficz ne. Sil nie wy sy co ne z gęsz cze nie z li tym cen trum i wy pust k mi. BIRADS ktegori 5 Rycin 5. Biop sj gru o igło w. Rk prze wo do wy in w zyj ny. K te go ri B5 Rycin 6. B d nie USG. Nie re gu lr ne sil nie hi po echo ge nicz ne z gęsz cze nie z wy pust k mi. BIRADS ktegori 5 Rycin 6. Biop sj gru o igło w. Rk zr zi ko wy in w zyj ny (po stć ple omor ficz n). K te go ri B5 Rycin 7. M te rił z iop sji gru o igło wej Rycin 8. M te rił z iop sji mm mo to micz nej s17
EWA CHMIE LIK, ELŻ BIE TA ŁU CZYŃ SKA Tel III. Ktegorie dignostyczne w odniesieniu do mteriłu tknkowego KATEGORIA CHARAKTER ZMIANY ROZPOZNANIE HISTOLOGICZNE B1 tknk prwidłow B2 zminy niezłośliwe włóknikogruczolk, zminy włóknisto-torielowte, gruczolistość włókniejąc (sclerosing denosis), rozstrzeni przewodów (duct ectsi), ropień, mrtwic tknki tłuszczowej B3 zminy o niepewnym rozrost przewodowy typowy (typicl ductl hyperplsi/flt epithelil typi) iologicznie chrkterze rozrost zrzikowy (loulr neoplsi) guz liścisty (phyllodes tumour) rozrosty rodwkowe (ppillry lesions) gwiździst lizn (rdil scr/complex sclerosing lesion) inne B4 podejrzenie zminy złośliwej B5 zmin złośliw rk in situ/rk z mikroinwzją/rk inwzyjny Tel IV. Klsyfikcj rozrostów nłonk gruczołu piersiowego TYP ROZROSTU OPIS KATEGORIA rozrost zwykły B2 mikroogniskow minimln B2 typi nłonk średniego stopni B3 w zrzikch dużego stopni B4 neoplzj typow B3 zrzikow nie do odróżnieni od rk śródprzewodowego (DCIS) B5 typowy rozrost jeden przewód lu niewielk licz przewodów zjęt B3 nłonk młego zjęte liczniejsze przewody, le chrkter zmin niewystrczjący lu średniego do rozpoznni rk in situ B4 stopni liczne przewody, przynjmniej 2 przewody o cechch rk śródprzewodowego (DCIS) B5 typow prolifercj zjęt część jednego przewodu B4 nłonk dużego stopni zjęty przynjmniej jeden przewód z mrtwicą B5 3. K te go rie roz po znń mi kro sko po wych w iop sji gru o igło wej pier si Mi kro sko po w oce n iop sji gru o igło wej pier si wy mg z kw li fi ko w ni o r zu do od po wied niej k te go rii pto lo gicz nej (B1 B5), n to mist ust le nie de fi ni tyw ne go rozpo zn ni hi sto p to lo gicz ne go nie jest wy m g ne, cho ciż w więk szo ści przy pd ków jest ono moż li we. De fi ni cje kte go rii di gno stycz nych dl m te ri łu hi sto lo gicz ne go przed st wio no w t e lch III i IV. Mniej niż 10% iop sji nie moż n z kw li fi ko wć do k - te go rii nor ml ne go utk ni, zmin ł god nych lu zło śli - wych. K te go rie roz po znń io rą pod uw gę je dy nie ich n tu rę hi sto lo gicz ną, nie uwzględ ni jąc ich ch rk te ry - sty ki kli nicz nej lu r dio lo gicz nej. W przy pd ku mi kro zwp nień n le ży od no to wć ich oec ność w po szcze gól nych zmi nch. Ich rk n le ży również z zn czyć, gdy w ozn czo nym m te ri le mi mo upo r - czy we go kro je ni ko lej nych po zio mów locz k, nie stwierdz się oec no ści mi kro zwp nień. 3.1. B1 tkn k pr wi dło w W tej k te go rii miesz czą się zrówno o r zy doj rz łej tknki tłusz czo wej lu pod ście li sk, jk i pr wi dło wych prze wo - dów i zr zi ków. W przy pd ku kli nicz ne go po dej rze ni zmi ny o ch rk te rze nie zło śli wym (h mr to m, li po m) zkw li fi ko w nie o r zu mi kro sko po we go mi kro wy cin ków do k te go rii B1 jest uzn w ne z wi ry god ne. Prze ciw nie, w przy pd ku kli nicz ne go po dej rze ni zmi ny zło śli wej, zkw li fi ko w nie utk ni zmi ny wi docz ne go w d nych mikro wy cin kch do k te go rii B1 wsk zu je, że m te rił tknko wy zo stł po r ny z nie wł ści we go miej sc. M łe zmi ny mm mo gr ficz ne o nie wiel kich z u rze - nich r chi tek tu ry mo gą rów nież hi sto lo gicz nie pre zen to - wć się j ko k te go ri B1. O rz z ni ko wych zr zi ków z mi - kro zwp nie ni mi rów nież z li cz się do k te go rii B1. 3.2. B2 zmi ny nie zło śli we Do tej k te go rii z li cz się gru czo l kow łók ni k, zminy włók ni sto -tor ie lo w te, gru czo li stość włók nie ją cą (scle- s18
BIOP SJA GRU BO IGŁO WA PIER SI WY TYCZ NE DIA GNO STYCZ NE ro sing de no sis), roz strzeń prze wo dów (duct ec t si), ro pień i mr twi cę tkn ki tłusz czo wej. Ko re l cj z ce ch mi kli niczny mi i r dio lo gicz ny mi po zw l roz strzy gnąć, czy m te rił z kw li fi ko w ny j ko k te go ri B2 jest de kwt ny z d - ną zmi ną. 3.3. B3 zmi ny o nie pew nym po ten cj le zło śli wo ści K te go ri t oej mu je zmi ny, któ re cho ciż m ją ł god - ną hi sto lo gię, mo gą wy k zy wć he te ro gen ność lu zwięk szone ry zy ko zwią z ne ze zło śli wo ścią: ty po we we wnątrz prze - wo do we roz ro sty n łon k, no wo two rze nie zr zi ko we, guz li ści sty, zmi ny ro dw ko w te czy li zn gwiź dzi st. 3.4. B4 zmi ny po dej rz ne Do tej k te go rii z li cz się o r zy po dej rz ne o r k, które jed nk ze wzglę du n ogr ni czo ną licz ę ko mó rek nowo two ro wych lu j kość tech nicz ną w łecz k tkn ko we - go nie mo gą yć de fi ni tyw nie zdi gno zo w ne. Br dzo dro ne ogni sko r k in w zyj ne go nie po zw l ją ce n im - mu no hi sto che micz ne ozn cze nie re cep to rów rów nież spełni kry te ri niniejszej k te go rii. Roz rost we wnątrz prze - wo do wy o du żej ty pii zj mu ją cy część prze wo du lu po kry no wej mor fo lo gii po wi nien yć rów nież skl sy fi - ko w ny j ko k te go ri B4. 3.5. B5 zmi ny zło śli we Do tej ktegorii zlicz się przypdki o de fi ni tyw nej digno zie r k in si tu lu in w zyj ne go. N le ży dą żyć do wy klu - cze ni oec no ści r k in w zyj ne go przy oec no ści DCIS. Przy roz po zn niu r k we wnątrz prze wo do we go n le ży podć sto pień ty pii ją dro wej (nuc le r gr de), typ r chi tek to - nicz ny, oec ność mr twi cy orz oec ność mi kro zwp nień. Rozpo zn nie r k in w zyj ne go, o ile ilość di gno stycz ne go utk ni n to po zw l, po win no z wie rć sto pień zróż ni co w ni, typ histo lo gicz ny i in deks mi to tycz ny. Rzd k pier wot n zmi n pier si, j ką jest chło nik, w więk szo ści przy pd ków z ko mó rek B, po win n yć również z li cz n do k te go rii B5. Prze rzu ty r ków do pier si (k te go ri B5) od pier wot nych r ków gru czo łu pier sio we go moż n zróż ni co wć n pod - st wie do kłd nych d nych kli nicz nych i od po wied nie go pne lu prze ciw cił. Pier wot ne mię s ki sut k są rzd kie i miesz czą się w k - te go rii B5. Czę sto wy wo dzą się one z gu zów li ści stych, nj - częst sze ty py hi sto lo gicz ne to tłu szcz ko mię sk (li po sr co - m) i włók ni ko mię sk (fi ro sr co m). W m te ri le z iop sji n łon ko wy kom po nent mo że nie yć wi docz ny. Postępownie z mteriłem tknkowym list zleceń 1 1. Potwierdź rdiologicznie oecność mikrozwpnień w włeczkch tknkowych pornych do dni. 2. Utrwl włeczki tknkowe w zuforownej formlinie, przez co njmniej 6 godz., unikjąc utrwlni dłuższego niż 24 godz. 3. Opisz mkroskopowo dny mterił tknkowy (licz włeczków, rozpiętość długości, spoistość, rw). 4. Umieść włeczki tknkowe w ksetkch, rozdzieljąc mterił dignostyczny mkroskopowo n co njmniej 2 ksetki. Ocen mikroskopow list zleceń 2 1. Oceń wstępnie mikroskopowo preprty histoptologiczne skrojone n przynjmniej 3 poziomch. 2. Dokrój w rzie potrzey kolejne poziomy loczk celem potwierdzeni oecności mikrozwpnień. 3. Zleć dni immunohistochemiczne n oecność cytokertyn: CK5/6, CK17 lu iłk P63 celem wyznkowni komórek mioepitelilnych. 4. Zleć dni immunohistochemiczne n oecność receptorów: ER, PgR, HER2 w przypdku rk inwzyjnego, dnie receptorów: ER i PgR w przypdku rk in situ. 5. Opisz mikroskopowo dny mterił z uwzględnieniem dń dodtkowych, podjąc chrkter zminy, stopień zróżnicowni, indeks mitotyczny i ktegorię rozpoznni. s19