CHOROBY NACZYNIOWE SIATKÓWKI

Transkrypt

1 ROZDZIAŁ 16 CHOROBY NACZYNIOWE SIATKÓWKI KRĄŻENIE SIATKÓWKOWE 608 RETINOPATIA CUKRZYCOWA 609 Wprowdzenie 609 Retinopti cukrzycow prost 609 Mkulopti cukrzycow 613 Retinopti cukrzycow przedprolifercyjn 617 Retinopti cukrzycow prolifercyjn 618 Zwnsown cukrzycow choro oczu 625 Bdni przesiewowe retinoptii cukrzycowej 627 ZAMKNIĘCIE ŻYŁ SIATKÓWKI 627 Ptogenez 627 Czynniki ryzyk 627 Bdni kliniczne 628 Zmknięcie głęzi żyły środkowej sitkówki 628 Zgrżjące zmknięcie żyły środkowej sitkówki 631 Zmknięcie żyły środkowej sitkówki ez niedokrwieni 631 Niedokrwienne zmknięcie żyły środkowej sitkówki 633 Ppillophleitis 633 Zmknięcie żyły połowy sitkówki 634 ZAMKNIĘCIE TĘTNIC SIATKÓWKI 635 Etiologi 635 Bdni kliniczne 638 Zmknięcie głęzi tętnicy sitkówki 638 Zmknięcie tętnicy środkowej sitkówki 638 Zmknięcie tętnicy rzęskowo-sitkówkowej 638 Leczenie ngłego zmknięci tętnicy środkowej sitkówki 639 ZESPÓŁ NIEDOKRWIENNY OKA 640 CHOROBA NADCIŚNIENIOWA 643 Retinopti 643 Choroidopti 643 RETINOPATIA SIERPOWATOKRWINKOWA 643 Hemogloinoptie sierpowte 643 Retinopti prolifercyjn 645 Retinopti nieprolifercyjn 648 Ojwy przedniego odcink 649 RETINOPATIA WCZEŚNIACZA 649 Ptogenez 649 Choro ktywn 650 Choro liznowt 653 MAKROTĘTNIAK TĘTNICY SIATKÓWKI 653 PIERWOTNE TELEANGIEKTAZJE SIATKÓWKI 656 Idioptyczne telengiektzje okołodołkowe 657 Choro Cots 659 CHOROBA EALESA 662 RETINOPATIA POPROMIENNA 662 RETINOPATIA PURTSCHERA 663 ŁAGODNA IDIOPATYCZNA RETINOPATIA KRWOTOCZNA 664 RETINOPATIA VALSALVY 664 STŁUSZCZENIE SIATKÓWKI 665

2 608 Okulistyk kliniczn CHOROBA TAKAYASU 665 RETINOPATIA WYSOKOŚCIOWA 665 Niedokrwistość 667 Wzmożon lepkość krwi 668 RETINOPATIA W SCHORZENIACH KRWI 667 Biłczk 667 KRĄ ŻE NIE SIAT KÓW KO WE Ukłd tęt ni czy 1. Tęt ni c środ ko w sit ków ki jest tęt ni cą koń co wą, któ r wni k do ner wu wzro ko we go ok. 1 cm z gł ką oczną. Tk jk po zo st łe tęt ni ce or g ni zmu skł d się z kil ku wrstw n to micz nych; są to:. Bło n we wnętrz n (in ti m), zu do w n z po je - dyn czej wr stwy komórek śród łon k, po ło żo nej n wr stwie ko l ge nu.. El stycz n wr stw we wnętrz n od dzie l ją c ło - nę we wnętrz ną od lsz ki środ ko wej. c. Blsz k środ ko w skł d ją c się głów nie z mię śni głd kich. d. Przy dn k jest ze wnętrz ną wr stwą skł d ją cą się z luź nej tkn ki łącz nej. 2. Tęt nicz ki sit ków ki od cho dzą ce od tęt ni cy środ ko wej sit ków ki z wie r ją mię śnie głd kie, le nie m tu kon - ty nu cji el stycz nej wr stwy we wnętrz nej. K pi l ry K pi l ry sit ków ki z op tru ją we wnętrz ne 2/3 sit ków ki, ze wnętrz n część sit ków ki z op try w n jest przez n - czy niów kę. We wnętrz n sieć k pi l rów zlo k li zo w n jest w wr stwie ko mó rek zwo jo wych, ze wnętrz n w wr - stwie ją drz stej we wnętrz nej. Stre fy po z wio ne k pi l - rów po ło żo ne są wzdłuż tęt ni czek (oko ło tęt ni cz stre f ez n czy nio w ryc. 16.1) i w doł ku (doł ko w stre f ez n czy nio w). K pi l ry po z wio ne mię śni głd kich i wr stwy el stycz nej zu do w ne są z n stę pu ją cych ele - men tów (ryc. 16.1): 1. Po je dyn czej wr stwy ko mó rek śród łon k, po ło żo - nych n ło nie pod stw nej, po łą czo nych ści sły mi po - łą cze ni mi, któ re two rzą we wnętrz ną rie rę krew - -sit ków k. 2. Pe ry cy tów po ło żo nych ze wnętrz nie do ko mó rek śród - łon k m ją cych licz ne wy rost ki pseu do po di, któ re ot cz ją k pi l ry. M ją wł ści wo ści kurcz li we i prw - do po do nie io rą udził w u to re gu l cji mi kro krą że ni. Ryc Pr wi dło w sieć k pi l rów sit ków ki. () Oko ło tęt ni cz stre f ez n czy nio w cien ki pre p rt r wio ny tu szem in dyj skim. () Ko mór - ki śród łon k z po dłuż ny mi ją dr mi i pe ry cy ty z ją dr mi okrą gły mi pre p rt r wio ny tryp sy ną. (Dzię ki uprzej mo ści: J Hr ry i G Mis son, z: Cli ni cl Oph thl mic P tho lo gy, But ter worth -He ine mnn, 2001.)

3 16. Choroy nczyniowe sitkówki 609 Ukłd żyl ny Żył ki i ży ły sit ków ki od ie r ją krew z k pi lr. 1. M łe żył ki są więk sze od k pi lr, le m ją po do ną u do wę. 2. Więk sze żył ki z wie r ją mię śnie głd kie i stop nio wo prze ksztł c ją się w ży ły. 3. Ży ły z wie r ją nie wiel ką ilość mię śni głd kich i wr - stwy el stycz nej w o rę ie swo jej ści ny i są sto sun ko - wo roz cią gl ne. Stop nio wo po więk sz ją swo ją śred ni - cę w mi rę zli ż ni się ku ty ło wi, do ży ły środ ko wej sit ków ki. RE TI NO PA TIA CU KRZY CO WA Wpro w dze nie Czyn ni ki ry zy k Re ti no p ti cu krzy co w (dietic retinopthy, DR) wy stę - pu je czę ściej w cu krzy cy ty pu 1 (40%) niż ty pu 2 (20%); jest nj częst szą przy czy ną śle po ty u osó w r.ż. 1. Czs trw ni cu krzy cy jest nj wż niej szym czyn ni - kiem ry zy k. U p cjen tów z roz po zn niem przed 30 r.ż. czę stość wy stę po w ni re ti no p tii cu krzy co wej po 10 l - tch trw ni cu krzy cy wy no si 50%, po 30 l tch 90%. DR rzd ko roz wi j się wcią gu pierw szych 5 lt trw ni cu krzy cy orz przed po kwi t niem, le ok. 5% p cjen tów z ty pem 2 cu krzy cy m o j wy DR w mo men cie roz po - zn ni. Ozn cz to, że czs trw ni cu krzy cy jest czyn - ni kiem ry zy k z rów no w m ku lo p tii, jk i w re ti no p - tii pro li fe r cyj nej, jed nk wż niej szym w re ti no p tii. 2. Nie sku tecz n kon tro l me t o li zmu jest mniej wż - n niż czs trw ni, le jest istot n w roz wo ju i pro gre - sji DR. Wy k z no, że do kłd n kon tro l stę że ni glu ko - zy we krwi, zwłsz cz gdy jest pro w dzo n wcze śnie, mo że z po ie gć lu opóź nić roz wój ądź pro gre sję DR. Jest to zwią z ne ze zwięk szo nym ry zy kiem wy stą - pie ni hi po gli ke mii. U p cjen tów z cu krzy cą ty pu 1 uzy sku je się więk sze ko rzy ści z do kłd nej kon tro li gli ke - mii niż w cu krzy cy ty pu 2. Nie ste ty pr wi dło w kon - tro l gli ke mii jest nie moż li w do osią gnię ci u wie lu p - cjen tów. Pod wyż szo ne stę że nie HA 1c jest zwią z ne ze zwięk szo nym ry zy kiem re ti no p tii pro li fe r cyj nej. 3. Cią ż jest cz s mi przy czy ną gwł tow nej pro gre sji DR. Czyn ni ki pre dys po nu ją ce oej mu ją nie sku tecz ną kon - tro lę gli ke mii przed cią żą, zyt in ten syw ną kon tro lę we wcze snej cią ży orz roz wój st nu prze drzu cw ko we go i z u rze nie rów no w gi pły no wej. 4. Nd ci śnie nie tęt ni cze, r dzo czę ste u p cjen tów z cu - krzy cą ty pu 2, po win no yć ry go ry stycz nie kon tro lo w ne (<140/80 mmhg). Ści sł kon tro l jest szcze gól nie wsk z - n w cu krzy cy ty pu 2 z m ku lo p tią. 5. Ostr ne fro p ti jest przy czy ną po gor sze ni DR. Prze ciw nie, le cze nie cho ro y ne rek (np. prze szczep ne rek) mo że się wią zć z po pr wą re ti no p tii i lep szą re k cją n fo to ko gu l cje l se ro we. 6. In ne czyn ni ki ry zy k to oty łość, zwłsz cz du ży przy - rost m sy ci ł i wy so ki sto su nek t li/io dr, hi per li pi - de mi i nie do krwi stość. P to ge ne z DR jest mi kro n gio p tią ch rk te ry zu ją cą się o j w mi z rów no z mknię ci dro nych n czyń, jk i prze cie kiem. Hi per gli ke mi po wo du je po j wie nie się wie lu zmin n - czy nio wych. 1. Zmi ny w k pi l rch oej mu ją de ge ne r cje i utr tę pe ry cy tów (ryc. 16.2), pro li fe r cję ko mó rek śród łon - k, po gru ie nie i z mknię cie ło ny pod stw nej. 2. Zmi ny he m to lo gicz ne pre dys po nu ją do zmniej szo - ne go prze pły wu przez k pi l ry; są to: De for m cj ery tro cy tów i two rze nie się ru lo nów. Ak ty w cj i re duk cj pl stycz no ści leu ko cy tów. Wzmo żo n lep kość i gre g cj pły tek krwi. Wzmo żo n lep kość su ro wi cy. 3. Z mknię cie dro nych n czyń po wo du je po wst nie o sz rów po z wio nych per fu zji (ryc. 16.2) i nie do - tle nie nie sit ków ki, któ re mo że yć przy czy ną:. Tęt ni czo -żyl nych połączeń, któ re wy cho dzą z tęt ni - czek do ży łek, są zwią z ne z z mknię ciem k pi l r ( po - mi nię cie ), i któ re n zw no śród sit ków ko wy mi nie - pr wi dło wo ści mi mi kro n czy nio wy mi (IR MA).. Neo w sku l ry z cji spo wo do w nej wy dzie l niem przez sit ków kę n czy nio we go czyn ni k wzro stu, ę dą cego przy czną po wst ni no wych n czyń n sit ków ce (ryc. 16.2c) i ner wie wzro ko wym (re ti no p ti pro li fe r cyj - n), cz s mi n tę czów ce (ru e oz tę czów ki). Re ti no p ti cu krzy co w pro st Roz po zn nie N ryc po k z no zmi ny wy stę pu ją ce w re ti no p tii cu krzy co wej pro stej (ck gro und di e tic re ti no p thy, BDR) i ich lo k li z cję. 1. Mi kro tęt ni ki, wor ko w te roz dę ci ści ny k pi lr w miej scch po z wi nych pe ry cy tów lu po łą cze ni dwóch g łą zek k pi lr two rzą cych pę tlę (ryc. 16.4), czę - sto umiej sc wi ją się w po li żu o sz rów po z wi - nych per fu zji (ryc. 16.4c). Utr t pe ry cy tów mo że tk że pro w dzić do pro li fe r cji ko mó rek śród łon k z utwo - rze niem ko mór ko wych mi kro tęt ni ków (ryc. 16.4c). Mi -

4 610 Okulistyk kliniczn Ryc Sieć k pi lr u p cjen t z cu krzy cą. () Z mknię cie części k pi - lr z przy le głymi roz sze rzo ny mi orz wy dłu żo ny mi k pi l r mi cien ki pre p rt r wio ny tu szem in dyj skim. () Zde ge ne ro w ne pe ry cy ty r wio ne eozy ną -tryp sy ną. (c) No we k pi l ry (strzł - k) n we wnętrz nej po wierzch ni sit ków ki, ro sną ce z n czyń w po li żu stre fy po z wio nej per fu zji cien ki pre p rt r wio ny tu szem in dyj skim. (Dzię ki uprzej mo ści: J Hr ry.) c ILM NFL GCL IPL INL orzęk OPL H.Ex. toriele ONL R & CL RPE BrM wyroczyny NFL wyroczyny okrągłe Ryc Loklizcj zmin występujących w retinoptii cukrzycowej prostej. kro tęt ni ki mo gą prze pusz czć ele men ty mor fo tycz ne do sit ków ki w wy ni ku prze rw ni rie ry krew -sit - ków k lu z krze pu (ryc. 16.4d).. O j wy. Dro ne, czer wo ne krop ki, po cząt ko wo po - ło żo ne skro nio wo od plm ki, są nj wcze śniej szy mi zmi n mi re ti no p tii cu krzy co wej (ryc. 16.4e). Kie - dy są oto czo ne przez krwin ki, mo gą yć nie roz róż - nil ne z okrą gły mi wy ro czy n mi.. An gio gr fi flu ore sce ino w (AF) we wcze snej f zie wy k zu je dro ną okrą głą hi per flu ore scen cję (ryc. 16.4f) świd czą cą o r ku z krze pu w mi kro tęt ni - ku, ty po wo zncz nie licz niej szą niż wy kry w n kli - nicz nie. Póź ne f zy wy k zu ją roz my tą hi per flu ores - cen cję spo wo do w ną prze cie kiem. 2. Wy ro czy ny sit ków ko we (ryc. 16.5):. Wy ro czy ny zlo k li zo w ne w wr stwie włó kien ner wo wych po cho dzą zwięk szych, po wierz chow - nych tęt ni czek przed k pi lr nych i z po wo du rów no - le głe go uło że ni włó kien ner wo wych m ją wrze cio - no w ty ksztłt (ryc. 16.5).. Wy ro czy ny śród sit ków ko we po cho dzą ce z koń - co wych ży łek są zlo k li zo w ne w po śred nich wr - stwch sit ków ki, wsku tek cze go po wst je kon fi gu - r cj czer wo nych kro pek (ryc. 16.5c). 3. Orzęk plm ki. Roz l ny orzęk jest spo wo do w ny in - ten syw nym prze cie kiem z k pi lr. Lo kl ny orzęk jest spo wo do w ny ogni sko wym prze cie kiem z mi kro tęt - ni ków i roz dę tych seg men to wo k pi lr. Płyn po cząt - ko wo lo k li zu je się mię dzy wr stwą splo to w tą ze - wnętrz ną ją drz stą we wnętrz ną. N stęp nie mo że o -

5 16. Choroy nczyniowe sitkówki 611 c d e f Ryc Mi kro tęt ni ki sit ków ko we. () Dw r mio n pę tli k pi lr nie są jesz cze złą czo ne, nie two rzą jesz cze mi kro tęt ni k cien ki pre p - rt r wio ny tu szem in dyj skim. () O szr po z wio ny per fu zji i przy le głe mi kro tęt ni ki cien ki pre p rt r wio ny tu szem in dyj skim. (c) Mi kro tęt ni ki z pro li fe r cją ko mó rek śród łon k (mi kro tęt nik ko mór ko wy) pre p rt r wio ny tryp sy ną. (d) Z krzep w o rę ie mi kro tęt ni k pre p rt r wio ny PAS i he m tok sy li ną. (e) Mi kro tęt ni ki w tyl nym ie gu nie. (f) AF wy k zu je roz si ną ogni sko wą hi - per fu ore scen cję w tyl nym ie gu nie. (Dzię ki uprzej mo ści: J Hr ry i G Mis son, z: Cli ni cl Oph thl mic P tho lo gy, But ter worth -He ine mnn, 2001 ryc. ; J Hr ry ryc., c i d.)

6 612 Okulistyk kliniczn jąć rów nież wr stwę splo to w tą we wnętrz ną orz wr - stwę włó kien ner wo wych, ż zj mie c łą o ję tość sit - ków ki. Dl sze gro m dze nie pły nu po wo du je po wst - nie tor ie lo w te go orzę ku plm ki (cy sto id m cu lr oede m, CMO).. O j wy. Po gru ie nie sit ków ki, któ re jest nj le piej wi - docz ne w d niu po śred nim w lm pie szcze li no wej.. AF po k zu je roz l ną póź ną hi per flu ore scen cję spo - wo do w ną prze cie kiem z k pi lr, któ r mo że przy - rć ksztłt płt ków kwi tu, je śli oec ne są tor ie le (ryc. 16.6). c. Ko he rent n to mo gr fi optycz n (OCT) wy k zu je po gru ie nie sit ków ki i tor ie le (ryc. 16.6). Mo że yć sto so w n do oce ny wyników le cze ni. 4. Zło gi li pi do we są skut kiem prze wle kłe go lo kl ne go orzę ku sit ków ki. Po wst ją n po gr ni czu pr wi dło - wej i orzęk nię tej sit ków ki i skł d ją się z li po pro te in i m kro f gów wy peł nio nych li pi d mi; zlo k li zo w ne są głów nie w o rę ie wr stwy splo to w tej ze wnętrz nej (ryc. 16.7). c Ryc Wy ro czy ny sit ków ko we. () N pre p r cie hi sto lo gicz nym wi dć roz pro szo ną krew znj du ją cą się w wr stwie włó kien ner wo wych i wr stwie ko mó rek zwo jo wych w po st ci kro pek w ze wnętrz nych wr stwch. () Wy ro czy ny w wr stwie włó kien ner wo wych. (c) Głę o kie okrą głe wy ro czy ny. (Dzię ki uprzej mo ści: J Hr ry i G Mis son z: Cli ni cl Oph thl mic P tho lo gy, But ter worth -He ine mnn, 2001 ryc. ; Mo or fields Eye Ho spi tl ryc. c.) Ryc Roz l ny orzęk plm ki. () AF wy k zu je roz l ną hi per flu ore scen - cję w cen trum two rzą cą o rz płt ków kwi tu spo wo do w ny przez CMO. () OCT po k zu je po gru ie nie sit ków ki i prze strze - nie cy sto w te. (Dzię ki uprzej mo ści: Mo or fields Eye Ho spi tl ryc. ; Oxford Eye Ho spi tl ryc..)

7 16. Choroy nczyniowe sitkówki 613. O j wy Wo sko we, żół te ogni sk ze sto sun ko wo wy rź ną gr ni cą, czę sto two rzą ce sku pi sk i/lu pier ście nie w tyl nym ie gu nie, któ re ty po wo ot cz ją prze cie - k ją ce mi kro tęt ni ki (ryc i c). Z cz sem ich licz i wiel kość wzr st i w koń cu do łek mo że yć o ję ty pro ce sem cho ro o wym (ryc. 16.7d i e). Kie dy prze ciek ust je, spon t nicz nie wchł ni ją się w cią gu mie się cy lu lt przez przy le głe zdro we k - pi l ry lu f go cy to zę li pi dów. Prze wle kły prze ciek po wo du je po więk sze nie się zło gów li pi do wych i cho le ste ro lo wych (ryc. 16.7f).. AF wy k zu je hi po flu ore scen cję spo wo do w ną lo - k dą flu ore scen cji n czy niów ki. Po stę po w nie P cjen ci ze śred nio z wn so w ną re ti no p tią pro stą nie wy m g ją le cze ni, le po win ni yć kon tro lo w ni rz w ro - ku. Oprócz opty ml nej kon tro li cu krzy cy po win ny yć ure - gu lo w ne czyn ni ki współ wy stę pu ją ce, t kie jk nd ci śnie - nie tęt ni cze, nie do krwi stość czy nie wy dol ność ne rek. P - cjen ci z r dziej z wn so w ną cho ro ą mu szą yć st rn - nie oce ni ni pod wzglę dem roz wo ju kli nicz nie zn mien - ne go orzę ku plm ki (zo. ni żej). Roz po zn nie róż ni co we Roz po zn nie re ti no p tii cu krzy co wej pro stej nie jest z zwy - czj trud ne, le cz s mi mo gą wy stą pić róż ne pro le my. 1. Dru zy plm ki ou ocz ne, żół te krop ki, któ re mo gą yć r ne z zło gi li pi do we. Nie ukł d ją się jed nk w sku - pi sk czy pier ście nie i nie są zwią z ne z sit ków ko wy mi zmi n mi mi kro n czy nio wy mi. 2. Re ti no p ti nd ci śnie nio w ch rk te ry zu je się ou ocz - nym orzę kiem sit ków ki, zło g mi li pi do wy mi i wrze cio - no w ty mi wy ro czy n mi, któ re mo gą wy stę po wć w DR. W prze ie gu nd ci śnie ni zło gi li pi do we ty po wo ukł d - ją się jed nk w fi gu rę gwiz dy i nie two rzą sku pisk czy pier ście ni. 3. St ry z krzep w g łę zi ży ły środ ko wej sit ków ki ch rk te ry zu je się wy stę po w niem zło gów li pi do wych, orzę kiem sit ków ki i zmi n mi w dro nych n czy nich. Zmi ny z zwy czj są jed no stron ne, ogr ni czo ne do jed ne - go kw drn tu, z oec no ścią ko l te r li. 4. M kro tęt nik tęt ni cy sit ków ki ch rk te ry zu je się oec no ścią orzę ku sit ków ki, zło gów li pi do wych i wy - ro czyn. Z zwy czj wy stę pu je jed no stron nie, zmi ny sit ków ko we są lo kl ne. 5. Idio p tycz ne te le n giek t zje oko ło doł ko we gru - py I ch rk te ry zu ją się wy stę po w niem zło gów li pi do - wych i in nych no m lii dro nych n czyń, któ re mo gą przy po mi nć mi kro tęt ni ki. Zmi ny wy stę pu ją jed no - stron nie i ogr ni czo ne są do plm ki. M ku lo p ti cu krzy co w Roz po zn nie Z ję cie plm ki przez orzęk, zło gi li pi do we lu nie do - krwie nie (m ku lo p ti cu krzy co w) jest nj częst szą przy - czy ną po gor sze ni wi dze ni u p cjen tów z cu krzy cą, zwłsz cz ty pu M ku lo p ti ogni sko w ch rk te ry zu je się wy stę po - w niem do rze od gr ni czo ne go po gru ie ni sit ków ki z peł nym lu nie peł nym pier ście niem zło gów li pi do - wych (ryc. 16.8). AF wy k zu je póź ną, ogni sko wą hi per - flu ore scen cję spo wo do w ną prze cie kiem orz pr wi dło - wą per fu zję w plm ce (ryc. 16.8). 2. M ku lo p ti roz l n ch rk te ry zu je się roz le głym po - gru ie niem sit ków ki, któ re mo że przy ie rć for my cy - sto w te. Cięż ki orzęk plm ki mo że unie moż li wić lo k - li z cję do łecz k (ryc. 16.8c). AF wy k zu je póź ne f zy roz - l nej hi per flu ore scen cji, któ re mo gą przy ie rć ksztłt płt ków kwi tu, je śli oec ne są tor ie le (ryc. 16.8d). 3. M ku lo p ti nie do krwien n. O j wy mo gą yć róż ne i plm k mo że wy glą dć sto sun ko wo nor ml nie po mi - mo o ni żo nej ostro ści wzro ku. W in nych przy pd kch mo że to w rzy szyć jej re ti no p ti cu krzy co w przed pro - li fe r cyj n (ryc. 16.8e). AF po k zu je o sz ry po z wio - ne per fu zji w plm ce i licz ne n o wo dzie sit ków ki (ryc. 16.8f). 4. Kli nicz nie zn mien ny orzęk plm ki jest de fi nio w - ny jk ni żej (ryc. 16.9). Orzęk sit ków ki w o rę ie do 500 μm od cen trum doł k (gór ny le wy o r zek). Zło gi li pi do we w o rę ie do 500 μm od cen trum doł k, je śli to w rzy szą po gru ie niu sit ków ki (któ - re mo że yć po nd 500 μm od cen trum doł k gór - ny pr wy o r zek). Orzęk sit ków ki o wiel ko ści śred ni cy tr czy ner wu wzro ko we go (1500 μm) lu więk szej, po ło żo ny w od - le gło ści do jed nej śred ni cy tr czy od cen trum doł k (dol ny o r zek). Fo to ko gu l cje l se ro we 1. Wsk z ni Wszy scy p cjen ci z kli nicz nie zn mien nym orzę - kiem plm ki po win ni yć le cze ni l se rem ez wzglę - du n ostrość wzro ku, po nie wż le cze nie zmniej sz ry zy ko spd ku ostro ści wzro ku o 50%.

8 614 Okulistyk kliniczn c d e f Ryc Zło gi li pi do we. () N pre p r cie hi sto lo gicz nym wi dć nie re gu lr ne de po zy ty eozy no fi li w wr stwie splo to w tej ze wnętrz nej. () Kil - k m łych zło gów li pi do wych i mi kro tęt ni ków. (c) Nie peł ny pier ścień zło gów li pi do wych i kil k mi kro tęt ni ków. (d) Licz ne roz si ne zło gi li pi do we, mi kro tęt ni ki i m łe okrą głe wy ro czy ny. (e) Roz le głe z ję cie tyl ne go ie gu n przez zło gi li pi do we i pl mi ste wy ro - czy ny. (f) Wr stw zło gów li pi do wych w plm ce z oec no ścią krysz tł ków cho le ste ro lu. (Dzię ki uprzej mo ści: J Hr ry ryc. ; Mo or fields Eye Ho spi tl ryc. f.)

9 16. Choroy nczyniowe sitkówki 615 c d e f Ryc M ku lo p ti cu krzy co w. 1. Ogni sko w. () Pier ścień zło gów li pi do wych po ło żo ny skro nio wo od plm ki. () AF póź nej f zy wy k zu - je ogni sko wy o szr hi per flu ore scen cji spo wo do w ny prze cie kiem wy cho dzą cym z cen trum pier ście ni zło gów li pi do wych. 2. Roz l - n. (c) Okrą głe wy ro czy ny. (d) AF póź nej f zy wy k zu je roz le głą hi per flu ore scen cję w tyl nym ie gu nie spo wo do w ną prze cie kiem. 3. Nie do krwien n. (e) Okrą głe wy ro czy ny i ogni sk w ty. (f) AF w f zie żyl nej wy k zu je hi po flu ore scen cję miejsc po z wio nych per - fu zji w plm ce i n o wo dzie. (Dzię ki uprzej mo ści: Mo or fields Eye Ho spi tl.)

10 616 Okulistyk kliniczn dołek Ryc Klinicznie znmienny orzęk plmki. AF wy ko n n przed le cze niem jest uży tecz n do lo k - li z cji i okre śle ni n si le ni prze cie ku orz iden ty fi k - cji o sz rów nie do krwie ni, któ re są złym czyn ni - kiem pro gno stycz nym, je śli są r dzo n si lo ne, st - no wią prze ciw wsk z nie do le cze ni. 2. Fo to ko gu l cje ogni sko we Przy p le nie l se rem pli ku je się n mi kro tęt ni ki i zmi ny mi kro n czy nio we w cen trum pier ście ni zło gów n czy nio wych zlo k li zo w nych μm od cen trum doł k (ryc ). Wiel kość miej sc przy p le ni po win n wy no sić μm, czs eks po zy cji 0,1 s, moc do ie r się tk, y uzy skć ł god ne zie le nie sit ków ki. Fo to ko gu l cje w od le gło ści 300 μm od cen trum doł - k mo gą yć prze pro w dzo ne, je śli orzęk nie ustę pu - je mi mo prze pro w dzo nych fo to ko gu l cji, ostrość wzro ku jest niż sz od 6/12. W tych przy pd kch wsk - z ny jest czs eks po zy cji 0,05 s. 3. Fo to ko gu l cje ty pu grid Przy p le ni pli ku je się n miej sc roz le głe go po - gru ie ni sit ków ki nie li żej niż 500 μm od cen - trum doł k i 500 μm od skro nio we go rze gu tr czy ner wu wzro ko we go. Wiel kość miej sc przy p le ni po win n wy no sić 100 μm, czs eks po zy cji 0,1 s, moc po wo du ją c nie - zncz ne zie le nie sit ków ki (ryc ). 4. Wy ni ki. Pr wie 70% le czo nych p cjen tów uzy sku je st i li z cję ostro ści wzro ku, 15% uzy sku je po pr wę, 15% po gor sze nie. Re sorp cj orzę ku mo że trwć do 4 mie się cy, do te go cz su po now ne le cze nie nie po win - no yć wdr ż ne. 5. Czyn ni ki świd czą ce o złym ro ko w niu Zło gi li pi do we w cen trum plm ki. Roz l ny orzęk plm ki. Tor ie lo w ty orzęk plm ki. Mie sz n m ku lo p ti wy się ko wo-nie do krwien n. Z wn so w n re ti no p ti. 6. Ogól ne czyn ni ki ry zy k Nie kon tro lo w ne nd ci śnie nie tęt ni cze. Cho ro y ne rek. Pod wyż szo ne stę że nie he mo glo i ny gli ko zy lo w nej. Ryc Fotokogulcje lserowe w klinicznie znmiennym orzęku plmki. () N dnie ok kilk tygodni po wykonniu fotokogulcji lserowych widoczne są lizny, złogi lipidowe się wchłonęły. () Orz dn ok tuż po wykonniu fotokogulcji typu grid. (Dzięki uprzejmości: Moorfields Eye Hospitl.)

11 16. Choroy nczyniowe sitkówki 617 In ne for my te r pii l se ro wej 1. Le cze nie ni ską ener gią zie lo nym l se rem Nd:YAG (532 nm po dwój n czę sto tli wość hr mo nicz n), gdzie osią g n ener gi jest nj niż sz, po wst ją sł o wi docz - ne ogni sk n po zio mie n łon k rw ni ko we go sit - ków ki, jest oie cu ją cą tech ni ką, któ r jest mniej de struk - cyj n dl sit ków ki niż kon wen cjo nl ne me to dy. 2. Te r pi pod pro go wym dio do wym l se rem mi kro - pul so wym (810 nm) jest tk że oie cu ją cą no wą tech - ni ką, w któ rej krót ki czs trw ni (mi kro se kun dy) im - pul su ogr ni cz ogni sko do RPE, ez wi docz ne go uszko - dze ni ze wnętrz nej sit ków ki i cho rio k pi l rów. In ne me to dy le cze ni 1. Wi trek to mi przez część płs ką ci ł rzę sko we go mo że yć wsk z n, kie dy orzęk plm ki jest zwią z - ny ze stycz ny mi trk cj mi wy wo ł ny mi przez po gru i - łą, n pię tą ło nę hi lo idl ną tyl ną. W tych przy pd kch le cze nie l se rem przy no si ko rzy ści, le chi rur gicz ne uwol nie nie trk cji jest tu nj wż niej sze. Kli nicz nie n - pię t, po gru i ł ło n hi lo idl n tyl n ch rk te ry zu - je się wzmo żo nym po ły skiem oko li cy przed plm ko wej. Ty po wo AF wy k zu je roz l ny prze ciek i oec ność CMO. N le ży z zn czyć, że w czę ści przy pd ków ez oec no - ści n pię tej, po gru i łej ło ny hi lo idl nej tyl nej rów - nież mo że yć uży tecz n wi trek to mi. OCT jest nie oce - nio ną me to dą wy k zu ją cą ist nie nie trk cji szklist ko wo - -sit ków ko wej w plm ce, co umoż li wi wł ści wą kw - li fi k cję i uzy sk nie jk nj więk szych ko rzy ści z wi trek - to mii. 2. Do szklist ko wo po d nie ce to ni du trim ci no lo nu jest me to dą le cze ni roz l ne go orzę ku plm ki, w któ - rym nie m po pr wy po wy ko n nej fo to ko gu l cji l - se ro wej, cz s mi sto su je się tę me to dę j ko pierw sze le - cze nie. Po wi kł ni oej mu ją en do ph thl mi tis, wy le wy krwi, od wr stwie nie sit ków ki i wzrost ci śnie ni we - wnątrz gł ko we go. Efek ty te r peu tycz ne z ni k ją po 6 mies. i orzęk plm ki nj czę ściej n wr c. Trw ją - d ni nd z sto so w niem ste ro idów o prze dłu żo nym cz sie dzi ł ni. 3. In iek cje ce to ni du trim ci no lo nu po d w ne pod po chew kę Te no n mo gą po pr wić ostrość wi dze ni w przy pd kch roz le głej m ku lo p tii, kie dy dłu go ter - mi no we wy ni ki le cze ni fo to ko gu l cj mi są nie z do - w l ją ce. 4. Do ust nie po d w n tor w st ty n u p cjen tów z cu krzy cą ty pu 2, z dys li pi de mią zmniej sz ilość twr - dych wy się ków i gro m dze nie się ich w oko li cy do - łecz k w oczch z kli nicz nie zn mien nym orzę kiem plm ki i mo że yć wż nym do peł nie niem te r pii. Re ti no p ti cu krzy co w przed pro li fe r cyj n Roz po zn nie Re ti no p ti cu krzy co w pro st z o j w mi pro gre sji do roz wo ju re ti no p tii pro li fe r cyj nej jest okre śl n j ko re ti - no p ti cu krzy co w przed pro li fe r cyj n (pre pro li fe r ti ve di e tic re ti no p thy, PPDR). Jej o j wy kli nicz ne (ryc ) oej mu ją n si lo ne nie do krwie nie sit ków ki, wi - docz ne w AF roz le głe o sz ry hi po flu ore scen cji od po wi - d ją ce r kom per fu zji (z nik k pi lr ryc ). N ryc c po k z no miej sc po z wio ne per fu zji. Ry zy - ko pro gre sji do re ti no p tii cu krzy co wej pro li fe r cyj nej z - le ży od roz le gło ści o sz rów po z wio nych per fu zji. Część p cjen tów m PDR w jed nym oku, PPDR w dru gim. 1. Ogni sk w ty są efek tem ku mu l cji pro duk tów od p - do wych z neu ro nów po z wr stwą włó kien ner wo - wych. Są one re zul t tem uszko dze ni k so nów włó kien ner wo wych, orzęk nię te koń ce, któ re są n zy w ne tor - ie lo w ty mi ci ł mi, wi docz ne są w mi kro sko pie j ko okrą głe struk tu ry w wr stwie włó kien ner wo wych (ryc ). W cz sie le cze ni ognisk w ty pro duk ty roz p - du są usu w ne przez u to li zę i f go cy to zę.. O j wy. Dro ne, i łe, pu ch te po wierz chow ne zmi - ny, któ re z sł ni ją le żą ce w po li żu n czy ni krwio - no śne, są kli nicz nie wi docz ne tyl ko w o rę ie sit - ków ki w tyl nym ie gu nie do rów ni k, gdzie wr stw włó kien ner wo wych jest wy str cz ją co gru, że y y ł wi docz n (ryc ).. AF wy k zu je lo kl ną hi per flu ore scen cję w miej - scch po z wio nych per fu zji. 2. Śród sit ków ko we nie pr wi dło wo ści n czy nio we (in tr re ti nl mi cro v scu lr nor m li ties, IR MA) są tęt - ni czo -żyl ny mi po łą cze ni mi sit ków ko wych tęt ni czek i ży łek, któ re omi j ją ło że k pi l rów, są wi docz ne w są - siedz twie o sz rów po z wio nych per fu zji (ryc c).. O j wy. De li kt n, nie re gu lr n, czer wo n li ni, któ r ie gnie od tęt nicz ki do żył ki (ryc d).. AF wy k zu je lo kl ną hi per flu ore scen cję w miej scch po z wio nych per fu zji. UWA GA Nj wż niej szą ce chą IR MA jest ich śród sit ków - ko w lo k li z cj, krzy żo w nie się zgłów ny mi n czy ni mi sit ków ki i rk prze cie ku w AF. 3. In ne o j wy. Zmi ny żyl ne oej mu ją ce po sze rze nie, krę tość i two - rze nie się pę tli n czy nio wych (ryc ), od cin ko - we po sze rze ni i kieł sko w te prze wę że ni (ryc ).