CZĘŚĆ III SIWZ WZORY FORMULARZY

CZĘŚĆ III SIWZ WZORY FORMULARZY... (data i podpis Dyrektora Departamentu Udzielania Zamówień lub osoby upoważnionej) Strona 1 z 13

SPIS ZAWARTOŚCI CZĘŚCI III: Wzór nr 1 Części III SIWZ FORMULARZ OFERTY...3 Wzór nr 2 Części III SIWZ WYKAZ WYKONANYCH PRAC...7 Wzór nr 3 Części III SIWZ WYKAZ OSÓB POSIADAJĄCYCH WAŻNE UPRAWNIENIA...8 Wzór nr 4 Części III SIWZ ZOBOWIĄZANIE INNEGO PODMIOTU DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY ZASOBÓW NIEZBĘDNYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA...9 Wzór nr 5 Części III SIWZ GWARANCJA BANKOWA/GWARANCJA UBEZPIECZENIOWA ZABEZPIECZENIE NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY... 11 Wzór nr 6 Części III SIWZ KALKULACJA KOSZTÓW ŚWIADCZENIA USŁUG... 12 Strona 2 z 13

Wzór nr 1 Części III SIWZ FORMULARZ OFERTY I. OFERTĘ składa: Pełna nazwa Wykonawcy/ Wykonawców występujących wspólnie 1 Adres e-mail nr telefonu nr fax Pełnomocnik do reprezentowania Wykonawców występujących wspólnie Dane osoby uprawnionej do kontaktu z Zamawiającym w trakcie postępowania (dane będą służyły do przekazywania korespondencji) imię i nazwisko Adres e-mail nr fax dla Polskich Sieci Elektroenergetycznych S.A. Adres: ul. Warszawska 165, 05-520 Konstancin-Jeziorna My niżej podpisani, oferujemy zgodnie z wymaganiami zawartymi w SIWZ, w tym wzoru Umowy, jak też przepisami prawa obowiązującymi w Rzeczypospolitej Polskiej stosowanymi do prac będących przedmiotem zamówienia, wykonanie zamówienia objętego postępowaniem o nazwie: Świadczenie usług serwisu oraz wsparcia, konserwacji i bieżącej obsługi instalacji i urządzeń elektroenergetycznych w siedzibie PSE S.A. Oddział w Katowicach; nr postępowania: 2016-OK-0208-DUOK-TS A. Łączną cenę netto za cały okres obowiązywania umowy (za realizację zakresu zamówienia określonego w Części II SIWZ, zgodnie z ceną netto wskazaną łącznie w Tabeli nr 1, Tabeli nr 2 stanowiących załącznik do Wzoru nr 6 Części III SIWZ - Kalkulacja kosztów świadczenia usług, Część III SIWZ):.. zł, kwota podatku VAT 2... zł, 1 jeżeli dotyczy. 2 uwaga Wykonawca zagraniczny tj. nieposiadający siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium RP i niepodlegający obowiązkowi zarejestrowania się jako podatnik VAT czynny w RP, podaje cenę netto wg stanu aktualnego w dacie składania oferty, z zastrzeżeniem pkt XIV 3) Części I SIWZ. Strona 3 z 13

Łączną cenę brutto za cały okres obowiązywania umowy (za realizację zakresu zamówienia określonego w Części II SIWZ, zgodnie z ceną brutto wskazaną łącznie w Tabeli nr 1, Tabeli nr 2 stanowiących załącznik do Wzoru nr 6 Części III SIWZ - Kalkulacja kosztów świadczenia usług, Część III SIWZ):.. zł, W skład ww. ceny wchodzą: a) cena netto za realizację czynności konserwacyjno serwisowych związanych z obsługą elektryczną budynków tj. zakresu zamówienia określonego w Części II SIWZ w podpunktach od 5.5 do 5.12 i 5.14, zgodnie z ceną netto wskazaną w Tabeli nr 1 stanowiącej załącznik do Wzoru nr 6 - Kalkulacja kosztów świadczenia usług, Część III SIWZ):.. zł, kwota podatku VAT 3... zł, cena brutto za realizację czynności konserwacyjno serwisowych związanych z obsługą elektryczną budynków tj. zakresu zamówienia określonego w Części II SIWZ w podpunktach od 5.5 do 5.12 i 5.14, zgodnie z ceną brutto wskazaną w Tabeli nr 1 stanowiącej załącznik do Wzoru nr 6 - Kalkulacja kosztów świadczenia usług, Część III SIWZ): zł, oraz b) cena netto za realizację prac związane z wsparciem technicznym pomieszczeń centrum przetwarzania danych tj. zakresu zamówienia określonego w Części II SIWZ punkt 5, podpunkt 5.13, zgodnie z ceną netto wskazaną w Tabeli nr 2 stanowiącej załącznik do Wzoru nr 6 - Kalkulacja kosztów świadczenia usług, Część III SIWZ):.. zł, kwota podatku VAT 4... zł, cena brutto za realizację prac związane z wsparciem technicznym pomieszczeń centrum przetwarzania danych tj. zakresu zamówienia określonego w Części II SIWZ punkt 5, podpunkt 5.13, zgodnie z ceną brutto wskazaną w Tabeli nr 2 stanowiącej załącznik do Wzoru nr 6 - Kalkulacja kosztów świadczenia usług, Część III SIWZ):.. zł. B. cena netto 1 rbg za realizację prac awaryjnych tj. zakresu zamówienia określonego w Części II SIWZ podpunkt 3.18, zgodnie z ceną netto 1 rbg wskazanej w Tabeli nr 3 stanowiącej załącznik do Wzoru nr 6 - Kalkulacja kosztów świadczenia usług, Część III SIWZ):.zł/rbg, 3 uwaga Wykonawca zagraniczny tj. nieposiadający siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium RP i niepodlegający obowiązkowi zarejestrowania się jako podatnik VAT czynny w RP, podaje cenę netto wg stanu aktualnego w dacie składania oferty, z zastrzeżeniem pkt XIV 3) Części I SIWZ. 4 uwaga Wykonawca zagraniczny tj. nieposiadający siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium RP i niepodlegający obowiązkowi zarejestrowania się jako podatnik VAT czynny w RP, podaje cenę netto wg stanu aktualnego w dacie składania oferty, z zastrzeżeniem pkt XIV 3) Części I SIWZ. Strona 4 z 13

kwota podatku VAT 5... zł, cena brutto 1 rbg za realizację prac awaryjnych tj. zakresu zamówienia określonego w Części II SIWZ podpunkt 3.18, zgodnie z ceną brutto 1 rbg wskazanej w Tabeli nr 3 stanowiącej załącznik do Wzoru nr 6 - Kalkulacja kosztów świadczenia usług, Część III SIWZ):.zł/rbg. II. Przedkładając Zamawiającemu naszą ofertę oświadczamy, że: 1) Spełniamy warunki udziału w postępowaniu dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej, opisane przez Zamawiającego w SIWZ. Jednocześnie oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania. 2) Oświadczamy, że nie zalegamy z opłaceniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne* / że uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu*. *Niewłaściwe skreślić. 3) W naszej ofercie uwzględnione zostały wszystkie wymagania SIWZ. 4) Zaoferowana cena jest ceną ryczałtową, stałą i zawiera wszystkie koszty należytego wykonania zamówienia. 5) Jesteśmy związani ofertą przez 90 dni. 6) Wykaz podwykonawców oraz zakres prac, jaki zamierzamy zlecić podwykonawcom: * Nazwa podwykonawcy Zakres prac przewidzianych do realizacji przez podwykonawcę ( ) *Jeżeli ma zastosowanie 7) Oświadczamy, że wybór naszej oferty będzie/nie będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług***. ** Niewłaściwe skreślić. *** Wykonawca zagraniczny tj. nieposiadający siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium RP i niepodlegający obowiązkowi zarejestrowania się jako podatnik VAT czynny na terytorium RP, który w pkt I Formularza Oferty wskazał wyłącznie cenę netto, obowiązany jest również złożyć powyższe oświadczenie. 5 uwaga Wykonawca zagraniczny tj. nieposiadający siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium RP i niepodlegający obowiązkowi zarejestrowania się jako podatnik VAT czynny w RP, podaje cenę netto wg stanu aktualnego w dacie składania oferty, z zastrzeżeniem pkt XIV 3) Części I SIWZ. Strona 5 z 13

W związku z faktem, iż wybór naszej oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego poniżej podajemy****: - nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania: ; - wartość towaru lub usługi bez kwoty podatku wynosi: ****nie dotyczy Wykonawcy zagranicznego tj. nieposiadającego siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium RP i niepodlegającego obowiązkowi zarejestrowania się jako podatnik VAT czynny na terytorium RP, który w pkt I Formularza Oferty wskazał wyłącznie cenę netto. III. Ponadto w przypadku wybrania naszej oferty, zobowiązujemy się: 1) Wnieść zabezpieczenie należytego wykonania przedmiotu umowy w wysokości 3 % ceny brutto podanej w ofercie (w wysokości i na warunkach określonych w 11 Umowy). 2) Zrealizować przedmiot zamówienia zgodnie z wymaganiami SIWZ, w szczególności załączonym Wzorem Umowy, w wymaganych w SIWZ terminach. Niniejszym informujemy, że informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach od do stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione... miejscowość i data imię, nazwisko i podpis, pieczęć osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy Załączniki do oferty:... Strona 6 z 13

Wzór nr 2 Części III SIWZ WYKAZ WYKONANYCH PRAC Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia niepublicznego na: Świadczenie usług serwisu oraz wsparcia, konserwacji i bieżącej obsługi instalacji i urządzeń oświadczamy, że w okresie ostatnich 3 lat (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie) wykonaliśmy następujące prace, opisane w pkt VI 2a) Części I SIWZ: Opis wykonanych prac Lp. [Warunek w pkt VI 2a) Części I SIWZ: a) W okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, Wykonawca: zrealizował obsługę elektryczną w min. 1 obiekcie typu biurowego lub zamieszkania zbiorowego lub użyteczności publicznej, gdzie długość prowadzonej obsługi elektrycznej nie była krótsza niż pół roku a jej wartość nie była niższa niż 30 tys. zł; Uwaga: przez obsługę elektryczną Zamawiający rozumie wykonanie prac związanych z: prowadzeniem eksploatacji i nadzoru nad pracą stacji transformatorowych SN/0,4 kv, rozdzielni średniego napięcia, automatyki urządzeń samoczynnego załączania rezerwy, sieci oświetleniowej i zasilającej jedno i trójfazowej, okresowych kontroli i pomiarów instalacji elektrycznej i odgromowej ] Data wykona nia (miesiąc/r ok) Nazwa i adres odbiorcy Nazwa i adres wykonawcy lub podmiotu udostępniającego potencjał* Do wykazu dołączamy dowody potwierdzające należyte i prawidłowo ukończone prace... miejscowość i data imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy Strona 7 z 13

Wzór nr 3 Części III SIWZ WYKAZ OSÓB POSIADAJĄCYCH WAŻNE UPRAWNIENIA Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia niepublicznego na: Świadczenie usług serwisu oraz wsparcia, konserwacji i bieżącej obsługi instalacji i urządzeń przedstawiamy wykaz osób zgodnie z opisem w pkt VI 2b) Części I SIWZ: Lp. Nazwisko i imię osób uczestniczących w wykonywaniu zamówienia 1 1... 2 1. 3 1. 2. 3... Kwalifikacje: ważne świadectwo kwalifikacyjne uprawniające do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci elektrycznych na stanowisku eksploatacji (uprawnienia typu E ) o napięciu nie niższym niż 6 kv ważne świadectwo kwalifikacyjne uprawniające do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci elektrycznych na stanowisku dozoru (uprawnienia typu D ) o napięciu nie niższym niż 6 kv ważne świadectwo kwalifikacyjne uprawniające do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci elektrycznych na stanowisku eksploatacji (uprawnienia typu E ) o napięciu do 1 kv lub wyższym Podstawa do dysponowania osobą /uwaga: minimum 3 osoby zatrudnione na umowie o pracę/.. miejscowość i data imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy Strona 8 z 13

Wzór nr 4 Części III SIWZ ZOBOWIĄZANIE INNEGO PODMIOTU DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY ZASOBÓW NIEZBĘDNYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA Po zapoznaniu się z treścią ogłoszenia o zamówieniu oraz Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia obowiązującą w postępowaniu o udzielenie zamówienia niskocennego, prowadzonego w trybie zapytania ofertowego na Świadczenie usług serwisu oraz wsparcia, konserwacji i bieżącej obsługi instalacji i urządzeń, my: (imię i nazwisko osoby podpisującej) (imię i nazwisko osoby podpisującej) oświadczając iż jesteśmy osobami odpowiednio umocowanymi do niniejszej czynności działając w imieniu (wpisać nazwę podmiotu udostępniającego) z siedzibą w (wpisać adres podmiotu udostępniającego) zobowiązujemy się do: udostępnienia (wpisać komu) z siedzibą w (wpisać adres), zwanemu dalej Wykonawcą, posiadanych przez nas zasobów niezbędnych do realizacji zamówienia. Zakres zasobów, jakie udostępniamy Wykonawcy: (należy szczegółowo wyspecyfikować udostępniane zasoby) (należy szczegółowo wyspecyfikować udostępniane zasoby) Sposób i zakres w jaki powyższe zasoby będą udostępnione: (należy wskazać na sposób udostępnienia zasobów) Charakter stosunku, jaki będzie nas łączył z Wykonawcą: (należy wskazać rodzaj umowy jaka łączy podmioty, podstawowe zobowiązania podmiotu udostępniającego potencjał, jak też okres na jaki została zawarta) Okres naszego udziału w wykonywaniu zamówienia: (W przypadku udostępnienia wiedzy i doświadczenia proszę wskazać czynności w ramach zamówienia, jakie zostaną powierzone podmiotowi trzeciemu, okresy w jakich będzie brał udział w wykonywaniu zamówienia. W przypadku udostępnienia innego potencjału proszę wskazać w jaki sposób podmiot będzie uczestniczył w wykonywaniu zamówienia, oraz w jakim okresie). W związku z powyższym oddajemy Wykonawcy do dyspozycji ww. zasoby w celu korzystania z nich przez Wykonawcę w przypadku wyboru jego oferty w przedmiotowym postępowaniu i udzielenia mu zamówienia - przy wykonaniu przedmiotu zamówienia. Strona 9 z 13

Upoważniamy Wykonawcę do poświadczania za zgodność z oryginałem dokumentów oraz oświadczeń dotyczących podmiotu udostępniającego zasoby... miejscowość i data imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji podmiotu Strona 10 z 13

Wzór nr 5 Części III SIWZ GWARANCJA BANKOWA/GWARANCJA UBEZPIECZENIOWA ZABEZPIECZENIE NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY.., dnia. 201.. NIEODWOŁALNA I BEZWARUNKOWA GWARANCJA BANKOWA/UBEZPIECZENIOWA NR ZABEZPIECZAJĄCA NALEŻYTE WYKONANIE UMOWY W związku z faktem, iż nasz Klient. siedzibą w adres:, REGON:., wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla.. wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS.., zwany dalej WYKONAWCĄ, zawarł w dniu r. z firmą Polskie Sieci Elektroenergetyczne S.A. z siedzibą w Konstancinie- Jeziornie przy ul. Warszawskiej 165, 05-520 Konstancin Jeziorna, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod Nr KRS 0000197596, NIP 526-27-48-966, o kapitale zakładowym 9.605.473.000,00 zł, w całości wpłaconym, zwaną dalej ZAMAWIAJĄCYM, Umowę nr na (dalej zwaną Umową), która przewiduje, że na Państwa rzecz zostanie ustanowione zabezpieczenie należytego wykonania Umowy w wysokości. zł, my,.., z siedzibą w, REGON:., wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla.. wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS..zwany dalej BANKIEM/UBEZPIECZYCIELEM, niniejszym zobowiązujemy się wypłacić Państwu, nieodwołalnie, bezwarunkowo i na pierwsze żądanie każdą kwotę, do łącznej wysokości nie przekraczającej:. Zł (słownie:.. złotych) w terminie 10 dni od dnia otrzymania od Państwa pierwszego pisemnego żądania zapłaty zawierającego Państwa oświadczenie, że WYKONAWCA: - nie wykonał lub nienależycie wykonał Umowę, lub - nie wywiązał się lub nienależycie wywiązał się z obowiązków ciążących na nim z tytułu rękojmi za wady. Oświadczamy, że żadna zmiana, uzupełnienie lub modyfikacja Umowy lub któregokolwiek z dokumentów Umowy w żaden sposób nie zwalnia nas od odpowiedzialności w ramach niniejszej gwarancji i niniejszym rezygnujemy z konieczności powiadomienia nas o tego typu zmianie, uzupełnieniu lub modyfikacji Niniejsza gwarancja wchodzi w życie w dniu. i wygasa automatycznie i całkowicie w dniu. roku, jeżeli żądanie z tytułu niniejszej gwarancji nie dotrze do Banku/Ubezpieczyciela do tego czasu. Gwarancja wygasa także w przypadku zwrotu niniejszego dokumentu do Banku/ Ubezpieczyciela przed terminem jej wygaśnięcia. Wszelkie spory wynikające z niniejszej gwarancji będą rozstrzygane według prawa polskiego przez sąd na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej właściwy dla siedziby ZAMAWIAJĄCEGO. Strona 11 z 13

Wzór nr 6 Części III SIWZ KALKULACJA KOSZTÓW ŚWIADCZENIA USŁUG Tabela nr 1 serwis dzienny Lp. Wyszczególnienie usługi Cz. II SIWZ pkt 5.5-5.12 i 5.14 Jedn. miary Cena miesięczna netto (zł) Cena netto serwisu dziennego okresie obowiązywania umowy tj. 24 m-ce (zł) C=B*24 Kwota podatku VAT liczona od wartości z kol. C Cena brutto serwisu dziennego w okresie obowiązywania umowy tj. 24 m-ce (zł) E=C+D 1. 2. 3. Eksploatacja rozdzielni głównej 6/0,4 kv wraz z transformatorami, od godz. 7.00 do godz. 15.00 dni robocze (minimum 1 osoba na zmianie z uprawnieniami elektrycznymi do minimum 6 kv) - Cz. II SIWZ pkt 5.5 Eksploatacja rozdzielni nn w budynkach B1, B2, B5, od godz. 7.00 do godz. 15.00 dni robocze (minimum 1 osoba na zmianie z uprawnieniami elektrycznymi do minimum 6 kv) - Cz. II SIWZ pkt 5.6 Pozostałe czynności obsługi elektrycznej budynków, od godz. 7.00 do godz. 15.00 dni robocze (minimum 1 osoba na zmianie z uprawnieniami elektrycznymi do minimum 6 kv) Cz.II SIWZ pkt od 5.7 do 5.12. i 5.14 A B C D E ryczałt. zł netto. zł netto.. zł. zł brutto ryczałt. zł netto. zł netto.. zł. zł brutto ryczałt. zł netto. zł netto.. zł. zł brutto Strona 12 z 13

Tabela nr 2 wsparcie techniczne pomieszczeń centrum przetwarzania danych Lp. Wyszczególnienie usługi Cz. II SIWZ pkt 5.13 Jedn. miary Cena miesięczna netto (zł) Cena netto serwisu dziennego okresie obowiązywania umowy tj. 24 m-ce (zł) C=B*24 Kwota podatku VAT liczona od wartości z kol. C Cena brutto serwisu dziennego w okresie obowiązywania umowy tj. 24 m-ce (zł) E=C+D 1. Wsparcie techniczne pomieszczeń centrum przetwarzania danych, od godz. 15.00 do godz. 7.00 dni robocze oraz całodobowo w dni wolne od pracy A B C D E ryczałt. zł netto. zł netto.. zł. zł brutto SUMA z Tabeli nr 1 i Tabeli nr 2:.. zł netto;. zł (VAT); zł brutto. Tabela nr 3 prace interwencyjne (prawo opcji) Lp. Wyszczególnienie usługi Jednostka miary Cena (obejmująca robociznę, koszty pośrednie i zysk) netto 1 rbg Kwota podatku VAT Cena brutto 1 rbg 1. Prace interwencyjne: tj. usuwanie awarii w dni robocze od 15.00 do 7.00 oraz całodobowo w soboty, niedziele i dni wolne od pracy, wykonanie prac nieprzewidzianych w stałych czynnościach konserwacyjnoserwisowych w tym prac remontowych na urządzeniach i infrastrukturze elektrycznej (prace nie przewidziane w zakresie ujętym w II cz. SIWZ). rbg. zł netto.. zł. zł brutto Cenny netto i brutto z Tabeli nr 1, Tabeli nr 2 i Tabeli nr 3 należy przenieść do formularz oferty Wzór nr 1 do Części III SIWZ. Strona 13 z 13