FORMULARZ OFERTY (pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Adres*:...

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ Zamawiający Powiat Siemiatycki ul. Legionów Piłsudskiego Siemiatycze FORMULARZ OFERTY Ja/my niżej podpisani: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) działając w imieniu i na rzecz: (pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Adres*:... Kraj* REGON*:... NIP*:. TEL.* FAX*... i adres *: na które Zamawiający ma przesyłać korespondencję Wykonawca jest mikro, małym, średnim przedsiębiorcą - TAK/NIE** Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na robotę budowlaną pn. Termomodernizacja obiektów użyteczności publicznej Powiatu Siemiatyckiego : 1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę ryczałtową na następującą/ce część/ci zamówienia: 1.1) Cz. I - Zespół Szkół Rolniczych w Czartajewie; Cena wynosi. zł (brutto), (słownie: ) stawka podatku VAT.., netto... zł (słownie: ) i obejmuje cały zakres zamówienia określony w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 1.2) CZ.II - Starostwo Powiatowe w Siemiatyczach; Cena wynosi. zł (brutto), słownie:

2 stawka podatku VAT.., netto... zł (słownie: ) i obejmuje cały zakres zamówienia określony w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 1.3) CZ. III - Zespół Szkół w Siemiatyczach, Cena wynosi. zł (brutto), słownie:. stawka podatku VAT.., netto... zł (słownie: ) i obejmuje cały zakres zamówienia określony w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. Minimalny okres gwarancji wymagany przez zamawiającego dla każdej z części wynosi 5 lat. OŚWIADCZAMY, że udzielamy gwarancji na okres dłuższy niż wymagany :* 2.1) więcej o 1 rok ; dla cz....,., ) więcej o 2 lata ; dla cz.....,.., ) więcej o 3 lata ; dla cz.....,..., ) więcej o 4 lata ; dla cz....,.., ) nie więcej niż na okres 5 lat - ; dla cz....,...., *(wykonawca zobowiązany jest zaznaczyć właściwy kwadrat i wpisać, której części zamówienia dotyczy oferowany okres gwarancji) 3. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i akceptujemy wszystkie warunki w niej zawarte. 4. OŚWIADCZAMY, że akceptujemy warunki płatności określone przez Zamawiającego w Istotnych Postanowienia Umowy. 5. OŚWIADCZAMY, że uzyskaliśmy wszelkie informacje niezbędne do prawidłowego przygotowania i złożenia niniejszej oferty. 6. OŚWIADCZAMY, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert. 7. OŚWIADCZAMY, iż przewidujemy powierzenie podwykonawcom realizacji zamówienia dla części. ** Lp. 1. (..) Opis części zamówienia, którą Wykonawca zamierza powierzyć do realizacji przez podwykonawcę oraz nazwy i dane adresowe podwykonawcy/ów OŚWIADCZAMY, iż nie przewidujemy powierzenia podwykonawcom realizacji zamówienia. **

3 8. OŚWIADCZAMY, że niniejsza oferta zawiera na stronach nr od do informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 9. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z Istotnymi Postanowieniami Umowy, określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach w nich określonych. 10. SKŁADAMY ofertę na stronach. 11. Wraz z ofertą SKŁADAMY następujące oświadczenia i dokumenty: 12. Dokumenty, które nie zostały złożone wraz z ofertą, a które zamawiający może uzyskać na zasadach określonych w art. 26 ust. 6 ustawy Pzp dostępne są: dnia 2017 roku podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania wykonawcy Informacja dla wykonawcy: Formularz oferty musi być podpisany przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy i przedłożony wraz z dokumentem (-ami) potwierdzającymi prawo do reprezentacji wykonawcy przez osobę podpisującą ofertę.. * w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące pełnomocnika wykonawcy ** niepotrzebne skreślić

4 Załącznik nr 2 do SIWZ Zamawiający Powiat Siemiatycki ul. Legionów Piłsudskiego Siemiatycze Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Ja/my niżej podpisani: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) działając w imieniu i na rzecz: (pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na robotę budowlaną pn. Termomodernizacja obiektów użyteczności publicznej Powiatu Siemiatyckiego część oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.. (miejscowość), dnia.. r.

5 INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:......, w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)... (miejscowość), dnia.. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r.

6 Załącznik nr 3 Zamawiający Powiat Siemiatycki ul. Legionów Piłsudskiego Siemiatycze Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Ja/my niżej podpisani: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) działając w imieniu i na rzecz: (pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na robotę budowlaną pn. Termomodernizacja obiektów użyteczności publicznej Powiatu Siemiatyckiego część.., oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY Uwaga: jeżeli punkt 2 nie ma zastosowania, należy go przekreślić: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp... (miejscowość), dnia.. r.

7 1. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: (miejscowość), dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami:... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r.

8 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia. r.

9 Załącznik nr 4 do SIWZ Zamawiający Oświadczenie wykonawcy Powiat Siemiatycki ul. Legionów Piłsudskiego Siemiatycze Ja/my niżej podpisani: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) działając w imieniu i na rzecz: (pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na robotę budowlaną pn. Termomodernizacja obiektów użyteczności publicznej Powiatu Siemiatyckiego część. oświadczam/y, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*, co podmioty wymienione poniżej, które złożyły odrębne oferty (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu , dnia.. r. (miejscowość)

10 1. oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184)*.., dnia.. r. (miejscowość) * - należy wypełnić pkt. 1 lub pkt. 2

11 Załącznik nr 5 do SIWZ Zamawiający Powiat Siemiatycki ul. Legionów Piłsudskiego Siemiatycze WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH Ja/my niżej podpisani: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) działając w imieniu i na rzecz: (pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na robotę budowlaną pn. Termomodernizacja obiektów użyteczności publicznej Powiatu Siemiatyckiego część. oświadczam, że w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres działalności jest krótszy w tym okresie wykonaliśmy roboty budowlane polegające na wykonaniu termomodernizacji obiektu budowlanego kubaturowego użyteczności publicznej. Lp. 1. Przedmiot zamówienia (rodzaj - opis) Wartość Podmiot na rzecz, którego roboty zostały wykonane Data Od dn mm rrrr do dn.. mm.. rrrr Miejsce wykonania (...) Należy podać minimum jedną robotę budowlaną, która dotyczyła robót budowlanych w zakresie termomodernizacji obiektu budowlanego kubaturowego, użyteczności publicznej z podaniem rodzaju wartości, daty, oraz miejsca wykonania a także podmiotów na rzecz których roboty te zostały wykonane z załączeniem dowodów określających czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone. W celu potwierdzenia, że roboty budowlane wskazane w tabeli były wykonane należycie załączamy do oferty następujące dowody: 1. dowód do roboty budowlanej z poz... - załącznik nr.. do oferty

12 .. (miejscowość), dnia.. r. podpis OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. Podpis

13 Załącznik nr 6 do SIWZ Zamawiający Powiat Siemiatycki ul. Legionów Piłsudskiego Siemiatycze Ja/my niżej podpisani: WYKAZ OSÓB (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) działając w imieniu i na rzecz: (pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia). Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na robotę budowlaną pn. Termomodernizacja obiektów użyteczności publicznej Powiatu Siemiatyckiego część. poniżej przedstawiamy wykaz osób, które będą uczestniczyć w realizacji zamówienia: Funkcja (ROLA) w realizacji zamówienia Imię i nazwisko Informacja o podstawie dysponowani a wskazanymi osobami Uprawnienia Zakres uprawnień Nr uprawnień określone w rozdz. IV w SIWZ Informacje na temat wymaganego minimalnego doświadczenia Określone w rozdz. IV w SIWZ Kierownik budowy w okresie: od..dd.mm. rrrr.. od..dd.mm. rrrr.. pełnił funkcje wykazać co najmniej 1 robota budowlana związana z termomodernizacją budynków użyteczności publicznej..... o wartości zł

14 kierownik robót sanitarnych w okresie: od..dd.mm. rrrr.. od..dd.mm. rrrr.. pełnił funkcje wykazać co najmniej 1 budowę na której pełnił funkcje kierownika robót sanitarnych..... kierownik robót w specjalności elektroenergetycznej w okresie: od..dd.mm. rrrr.. od..dd.mm. rrrr.. pełnił funkcje wykazać co najmniej 1 budowę na której pełnił funkcje kierownika robót elektrycznych (miejscowość), dnia. r. podpis W przypadku, gdy Wykonawca polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów, musi udowodnić zamawiającemu, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia.