Część V SIWZ Wzory formularzy. Spis formularzy

Transkrypt

1 Część V SIWZ Wzory formularzy 1 Oferta część I Spis formularzy 2 Wykaz części zamówienia, których realizację Wykonawca powierzy innym podmiotom 3 Pełnomocnictwo do reprezentowania Wykonawców występujących wspólnie 4 Wykaz wykonanych lub wykonywanych usług, świadczeń okresowych lub ciągłych 5 Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych 6 Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 ustawy PZP

2 Oferta (miejscowość, data) Nawiązując do ogłoszenia opublikowanego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej na zadanie pn. Dostawa energii elektrycznej w 2015 roku dla Odbiorców Końcowych Grupy Zakupowej przy Związku Gmin Śląska Opolskiego, (nr ref. ZP ) składam poniższą ofertę wraz z wymaganymi dokumentami. 1) Dane Wykonawcy/Wykonawcy, reprezentującego występujących wspólnie Wykonawców (*) Nazwa Adres Adres korespondencyjny Nazwa banku i nr rachunku, na który zostanie przelane wynagrodzenia Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej Numer telefonu Numer faksu REGON NIP Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za ewentualna realizację umowy (*) proszę niepotrzebne skreślić 2) Oferowane ceny jednostkowe Lp. Rodzaj taryfy Taryfa B11 (jednostrefowa) Cena dostawy energii elektrycznej [zł/kwh] 1 Taryfa B21 (jednostrefowa) Cena dostawy energii elektrycznej [zł/kwh] 2 Cena jednostkowa netto brutto lub Wykonawców

3 Lp Rodzaj taryfy Taryfa B22 (dwustrefowa) Cena dostawy energii elektrycznej w pierwszej strefie czasowej (szczyt) [zł/kwh] Cena dostawy energii elektrycznej w II strefie czasowej (pozaszczyt) [zł/kwh] Taryfa B23 (trójstrefowa) Cena dostawy energii elektrycznej w pierwszej strefie czasowej (szczyt przedpołudniowy) [zł/kwh] Cena dostawy energii elektrycznej w II strefie czasowej (szczyt popołudniowy) [zł/kwh] Cenę dostawy energii elektrycznej w III strefie czasowej (pozostałe godziny doby) [zł/kwh] Cenę dostawy energii elektrycznej [zł/kwh] ; Taryfy C11 (jednostrefowa) Taryfy C12a (dwustrefowa) (szczyt) [zł/kwh] Cenę energii elektrycznej w II strefie czasowej (pozaszczyt) [zł/kwh] Taryfy C12b (dwustrefowa) (dzień) [zł/kwh] Cenę energii elektrycznej w II strefie czasowej (noc) [zł/kwh] ; Taryfy C21 (jednostrefowa) Cenę dostawy energii elektrycznej [zł/kwh] Taryfy C22a (dwustrefowa) (szczyt) [zł/kwh] Cenę energii elektrycznej w II strefie czasowej (pozaszczyt) [zł/kwh] Cena jednostkowa netto brutto lub Wykonawców

4 Taryfy C22b (dwustrefowa) (dzień) [zł/kwh] Cenę energii elektrycznej w II strefie czasowej (noc) [zł/kwh] ; Cenę dostawy energii elektrycznej [zł/kwh] Taryfy G11 (jednostrefowa) Taryfy G12 (dwustrefowa): (dzień) [zł/kwh] Cenę energii elektrycznej w II strefie czasowej (noc) [zł/kwh] Cenę dostawy energii elektrycznej [zł/kwh] Taryfy O11 (D11) (jednostrefowa) Taryfy O12(dwustrefowa): (dzień) [zł/kwh] Cenę energii elektrycznej w II strefie czasowej (noc) [zł/kwh] ; Cenę dostawy energii elektrycznej [zł/kwh] ; Taryfy R: 3) Oferowany czas realizacji zadania. Oświadczam, że całość przedmiotu zamówienia zostanie wykonana w czasie określonym w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, 4) Oświadczenia Oświadczam, że jestem związany ofertą na okres 60 dni, licząc od ostatecznego terminu złożenia oferty. lub Wykonawców

5 5) Do oferty załączono następujące dokumenty: Wykaz części zamówienia, których realizację Wykonawca zamierza powierzyć innym podmiotom Oryginał dokumentu ustanawiającego upoważnienie osoby lub osób, które podpisały ofertę do reprezentowania wykonawcy Oryginał dokumentu ustanawiającego pełnomocnika do reprezentowania w postępowaniu występujących wspólnie wykonawców albo do reprezentowania i zawarcia umowy, o którym mowa w art. 23 ust. 2 ustawy PZP (w przypadku wspólnego ubiegania się wykonawców o zamówienie publiczne) oraz następujące oświadczenia i dokumenty potwierdzające spełnienie warunków uczestnictwa i niepodleganiu wykluczeniu z postępowania: Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Koncesja, zezwolenie lub licencja Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 ustawy PZP Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert, aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert aktualną informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4-8 ustawy, wystawioną nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert aktualną informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 9 ustawy, wystawioną nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert aktualną informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 10 i 11 ustawy, wystawioną nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert Dokument wystawiony w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania potwierdzający że nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości - wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert (dotyczy podmiotów zagranicznych) nie zalega z uiszczaniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne albo że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert (dotyczy podmiotów zagranicznych) nie orzeczono wobec niego zakazu ubiegania się o zamówienie - wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert (dotyczy podmiotów zagranicznych) zaświadczenie właściwego organu sądowego lub administracyjnego miejsca zamieszkania albo zamieszkania osoby, której dokumenty dotyczą, w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4-8 ustawy - wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert - albo oświadczenie złożone przed notariuszem, właściwym organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego odpowiednio miejsca zamieszkania osoby lub kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, jeżeli w miejscu zamieszkania osoby lub w kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, nie wydaje się takiego zaświadczenia (dotyczy podmiotów zagranicznych) lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów albo informacji o tym, że nie należy do grupy kapitałowej oraz dodatkowo: lub Wykonawców

6 (miejscowość, data) Wykaz części zamówienia, których realizację Wykonawca zamierza powierzyć innym podmiotom. Nazwa wykonawcy lub wykonawcy, reprezentującego występujących wspólnie Wykonawców (*) L.p. Zakres robót (*) proszę niepotrzebne skreślić lub Wykonawców

7 (miejscowość, data) Pełnomocnictwo do reprezentowania Wykonawców występujących wspólnie My niżej podpisani, występujący wspólnie Wykonawcy w postępowaniu przetargowym na wykonanie zadania p/n: Dostawa energii elektrycznej w 2015 roku dla Odbiorców Końcowych Grupy Zakupowej przy Związku Gmin Śląska Opolskiego ustanawiamy : Firma i adres Wykonawcy reprezentującego występujących wspólnie Wykonawców jako pełnomocnika (Partnera Wiodącego) do reprezentowania Nas w postępowaniu/reprezentowania Nas w postępowaniu i do podpisania umowy w sprawie niniejszego zamówienia (*) Jednocześnie oświadczamy, że zgodnie z przepisem art. 141 ustawy Prawo zamówień publicznych ponosimy solidarną odpowiedzialność za wykonanie umowy i wniesienie zabezpieczenia należytego wykonania umowy, Lp. Nazwa Wykonawcy Podpis osoby lub osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcę (*) niepotrzebne proszę skreślić

8 Wykaz wykonanych lub wykonywanych usług, świadczeń okresowych lub ciągłych Nazwa i adres wykonawcy, który był wykonawcą poniżej wyszczególnionych robót budowlanych L.p. Nazwa i szczegółowy opis zadania (w tym informacja o ilości punktów PPE, ilości energii i długości obowiązywania) Wartość zadania (brutto) [zł] Data wykonania (termin zakończenia) Odbiorca usługi Referencje nr strona Do dokumentu załączono opinie potwierdzające należyte wykonanie wskazanych zadań.

9 Oświadczenie Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych Niniejszym, działając w imieniu i z upoważnienia Wykonawcy /Wykonawców występujących wspólnie (*) : Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców występujących wspólnie oświadczam, że na dzień złożenia oferty podmiot (podmioty) który reprezentuję: 1) oświadczam, że na dzień złożenia oferty podmiot który reprezentuję posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. 2) posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie zapewniające prawidłową realizację zamówienia; 3) dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym zapewniającym prawidłową realizację zamówienia 4) dysponuje osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 5) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. (*) niepotrzebne proszę skreślić lub Wykonawców

10 Oświadczenie (miejscowość, data) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 ustawy PZP Niniejszym, działając w imieniu i z upoważnienia Wykonawcy: Nazwa i adres wykonawcy oświadczam, że na dzień złożenia oferty podmiot który reprezentuję nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w przypadkach określonych w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.