Zabiegi rekonstrukcyjne w wielkich guzach gruczołów ślinowych

otolaryngologia polska 67 (2013) 40 44 Dostępne online www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol Artykuł oryginalny/original research article Zabiegi rekonstrukcyjne w wielkich guzach gruczołów ślinowych Reconstructive surgery in huge tumors of salivary glands Maciej Pabiszczak *, Jacek Banaszewski, Małgorzata Wierzbicka, Joanna Jackowska, Elżbieta Waśniewska, Witold Szyfter Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM im. K. Marcinkowskiego, Poland informacje o artykule abstract Historia artykułu: Otrzymano: 18.07.2012 Zaakceptowano: 13.09.2012 Dostępne online: 16.09.2012 Słowa kluczowe: rak ślinianki przyusznej chirurgia rekonstrukcyjna płaty wolne Keywords: Salivary gland tumors Reconstruction Free forearm flap Free anterolateral thigh flap Pedicle flap Objective: Evaluation the outcome after extensive surgery of salivary glands tumors with simultaneous reconstruction of soft tissue and skin defect. Material: In the period 2007 2011, surgery treatments performed in 295 of major salivary glands. 31 patients underwent surgery due to malignant parotid gland tumors: 19 women (61%) and 12 men (39%). In 8 (26%) presented skin infiltration. 10 (32%) patients had facial palsy between II-IV degree (House Brackmann scale). The radiographic findings in some patients showed infiltration of the deep lobe of parotid gland, external auditory canal, infiltration of mastoid process, skull base and the subtemporal fossa. Methods: Of the 31 patients in 13 (42%) reconstruction techniques with muscle cutaneous trapezius flap were applied in 4 (31%) patients. In group of 7 (54%) patients using a muscle flap based on the sterno-cleido-gland, in 2 (15%) patients defects were covered using the free anterior lateral thigh flap. Results: In all patients, healing proceeded normally. In the operated patients, one patient did not receive radical surgery due to the infiltration of the skull base. Length of hospitalization ranged between 7 21 days. In no case was lost flap, also there was no local complications at the donor. Conclusions: The choice of treatment for malignant parotid gland tumors which are usually radioresistant is surgical resection. In patients with extensive tumors with infiltration of neighbouring organs reconstruction with use of distant flaps are recommended. It provides a good oncological and aesthetic result. 2012 Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. on behalf of Polish Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Society. Wstęp Zabiegi chirurgiczne w rozległych guzach ślinianek przyusznych z naciekaniem bocznej powierzchni twarzy stanowią wyzwanie dla zespołu rekonstrukcyjnego, który musi zabezpieczyć ubytki tkanek miękkich i skóry. Istotny problem terapeutyczny stanowią rozległe guzy złośliwe zajmujące skórę, tkankę chrzęstną przewód słuchowy zewnętrzny, oraz podłoże kostne wyrostek sutkowaty i podstawę czaszki. * Adres do korespondencji: Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM im. K. Marcinkowskiego, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań. Tel.: +61 869 12 75; Tel./fax: +61 869 16 84. Adres email: maciejpabi@poczta.onet.pl (M. Pabiszczak). 0030-6657/$ see front matter 2012 Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. on behalf of Polish Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Society. http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.09.007

Asymetria twarzy po parotidektomii całkowitej i brak podścieliska są szczególnie nasilone przy jednoczesnym porażeniu nerwu twarzowego. Zabieg wykonywany z zachowaniem zasady radykalności musi spełniać oczekiwania pacjenta w zakresie utrzymania estetyki twarzy. Dlatego niezbędne jest uzupełnienie ubytków skóry oraz okolicznych tkanek przy użyciu technik opartych na płatach. W zabiegach rekonstrukcyjnych okolicy ślinianki przyusznej można skutecznie zastosować regionalne płaty rotacyjne, uszypułowane płaty skórno-mięśniowe oraz wolne płaty z mikrozespoleniem naczyniowym [1, 2]. Celem pracy jest ocena wyników leczenia chorych po rozległych operacjach guzów ślinianek z jednoczesną rekonstrukcją tkanek miękkich i ubytku skóry. otolaryngologia polska 67 (2013) 40 44 41 [(Ryc._1)TD$FIG] Materiał W latach 2007 2011 w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu wykonano 295 zabiegów onkologicznych dużych gruczołów ślinowych. W grupie tej u 254 chorych (86%) wykonano zabiegi w obrębie przyusznicy, natomiast u 41 (14%) ślinianki podżuchwowej. Guzy złośliwe przyusznicy operowano u 31 pacjentów: 19 kobiet (61%) i 12 mężczyzn (39%). W trakcie badania przedmiotowego przed leczeniem operacyjnym u 8 (26%) zmiana miała charakter naciekający skórę. U 10 (32%) chorych stwierdzono porażenie nerwu twarzowego na poziomie II IV (w skali House'a Brackmanna). Dodatkowo w badaniach rezonansu magnetycznego szyi u 10 (32%) chorych w obrazie radiologicznym stwierdzono naciek głębokiego płata ślinianki przyusznej, u 4 (13%) chorych naciek przewodu słuchowego zewnętrznego, u pozostałych 3 (10%) penetrację do okolicy wyrostka sutkowego, podstawy czaszki oraz dołu podskroniowego. U 21 (68%) chorych w badaniu ultrasonograficznym stwierdzono zmiany nasuwające podejrzenie zmian przerzutowych do układu chłonnego szyi. Metodyka W chwili przyjęcia do Kliniki u wszystkich 31 chorych wykonano szczegółowe badanie laryngologiczne poszerzone o diagnostykę obrazową: rezonans magnetyczny oraz badanie ultrasonograficzne ślinianki wraz z oceną układu chłonnego szyi. Rekonstrukcję planowano w okresie przedoperacyjnym, na podstawie badań obrazowych symulując wielkość ubytku. Wszystkie procedury miały charakter zabiegów jednoczesnych prowadzonych przez dwa zespoły: resekcyjny oraz rekonstrukcyjny. Po części resekcyjnej do badań histologicznych pobierano marginesy śródoperacyjne. Z grupy 31 chorych u 13 (42%) ze względu na rozległość zmiany miejscowej zastosowano techniki rekonstrukcyjne: u 4 (31%) chorych płatem skórnym z mięśnia czworobocznego, u 7 (54%) chorych wykorzystując płat oparty na mięśniu mostkowo-obojczykowo-sutkowym, u 2 (15%) chorych ubytki pokryto, wykorzystując wolny płat przednio-boczny uda. Do pokrycia rozległych ubytków skóry twarzy wykorzystano 2 rodzaje płatów: czworoboczny oraz płat przednio-boczny Ryc. 1 Płat z mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego ze znacznym ubytkiem tkanek miękkich podścieliska ślinianki przyusznej Fig. 1 The sternomastoid flap with a significant soft tissue defect in the stroma of parotid gland uda, a do uzupełnienia tkanek miękkich płat z mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Płat z mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego W grupie 7 chorych z niewielkim ubytkiem skóry lub przy zachowanej skórze i dużym defekcie podścieliska po parotidektomii całkowitej, z utrzymaną funkcją nerwu twarzowego, do pokrycia ubytku tkanek miękkich i zabezpieczenia włókien nerwowych wykorzystano płat mięśniowy przesuwany z mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (Ryc. 1). W trakcie preparowania uzyskiwano tkankę o standardowej długości 6 7 cm, zachowując jedno z trzech głównych naczyń segmentowych: część górna mięśnia zaopatrywana jest przez gałąź tętnicy potylicznej, w części środkowej przez gałąź tętnicy tarczowej górnej, część dolna od pnia tarczowo- -szyjnego. Miejsce donora zamykano pierwotnie bez konieczności wykorzystywania płatów wtórnych. Płat z mięśnia czworobocznego Do uzupełnienia ubytku skóry o powierzchni 25 cm 2 zastosowano płat z mięśnia czworobocznego. Pobierano go, wykorzystując jego część poprzeczną bądź boczną. Płat ten pobierano z okolic stawu barkowo-obojczykowego, uzyskując wyspę skórną wielkości 7 30 cm, z zachowanym jego unaczynienia pochodzącym od gałęzi tętnicy potylicznej oraz skórne gałęzie zstępujące leżące pomiędzy mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym a mięśniem czworobocznym (płat poprzeczny) [1] (Ryc. 2). Dodatkowe unaczynienie płata stanowiła tętnica poprzeczna szyi będącą gałęzią tętnicy podobojczykowej (płat boczny). Płat udowy Wolny płat skórno-mięśniowy z okolicy przednio-bocznej uda zastosowano w najbardziej rozległych naciekach, w których

42 otolaryngologia polska 67 (2013) 40 44 Ryc. 2 Płat skórny rotacyjny oparty na mięśniu czworobocznym Fig. 2 Rotational skin flap based on the trapezius muscle skórę resekowano na powierzchni do 30 cm 2.Jegounaczynienie pochodzi z perforatorów mięśniowo-skórnych oraz przegrodowo-skórnych gałęzi zstępującej tętnicy okalającej uda i towarzyszącym im żyłom [2]. Przed jego pobraniem zaznaczono oś płata na skórze powierzchni bocznej uda. Linia ta rozciąga się pomiędzy przednio-górnym kolcem biodrowym a bocznym ograniczeniem rzepki. Umożliwia ona lokalizację przegrody międzymięśniowej bocznej uda. Przegroda międzymięśniowa zawiera gałąź zstępującą tętnicy okalającej uda, skąd oddaje perforatory do skóry bocznej okolicy uda. Znajomość tych warunków anatomicznych niezbędna jest do prawidłowego pobrania płata, którego maksymalne wymiary to 25 18 cm. Długość szypuły naczyniowej wynosiła średnio 12 cm, natomiast średnica 2,1 2,6 mm. Zespolenie naczyń szypuły obejmowało wytworzenie anastomozy tętniczej (koniec do końca) z tętnicą tarczową górną oraz podwójnego zespolenia żylnego (koniec do boku) z żyłą szyjną wewnętrzną ipniemtarczowo-językowo-twarzowym. Wszyscy chorzy w okresie pooperacyjnym wymagali skrupulatnej opieki zespołu lekarskiego i personelu pielęgniarskiego, co 2 godziny oceniającego stopień ukrwienia płata (kolor, nagrzanie płata). Ponadto stosowano antybiotyki o szerokim spektrum działania, leczenie przeciwagregacyjne oraz poprawiające krążenie miejscowe. Wyniki niewielki ubytek skórny dodatkowo wykorzystywano wyspę skórną. U 6 chorych ze względu na rozległość zmian niezbędne było wykonanie całkowitego usunięcia ślinianki wraz ze znacznie nacieczoną skórą. W tej grupie u 4 ubytek tkanek miękkich pokryto rotacyjnym płatem skórnym z mięśnia czworobocznego. U kolejnych 2 chorych ubytek pokryto wolnym płatem skórno-mięśniowym na szypule naczyniowej pochodzącym z okolicy przednio-bocznej uda. U wszystkich chorych zabieg poszerzono o selektywne usunięcie węzłów chłonnych na szyi po stronie zmiany, u 7 chorych uzyskując potwierdzenie przerzutów do węzłów chłonnych szyi. U wszystkich chorych w trakcie zabiegu w badaniu śródoperacyjnym uzyskano wolne marginesy zmian. Proces gojenia przebiegał prawidłowo. Czas hospitalizacji wahał się w przedziale 7 21 dni. W żadnym przypadku nie utracono płata, również nie było powikłań miejscowych w miejscu donora; w 5. dobie po zabiegu chorzy mogli poruszać się o własnych siłach, odzyskując stopniowo sprawność kończyn dolnych oraz okolicy barku. W operowanej grupie chorych u jednego pacjenta nie uzyskano radykalności zabiegu ze względu na naciekanie podstawy czaszki. Wszyscy chorzy są w stałej obserwacji Poradni Przyklinicznej. Czas monitorowania waha się obecnie od 14 do 40 miesięcy. Bez wykładników wznowy miejscowej jest aktualnie 8 chorych. Rutynowe badanie kontrolne poza badaniem klinicznym obejmuje ultrasonografię oraz rezonans magnetyczny, zlecany co 6 miesięcy. Wśród 31 chorych operowanych z powodu raków przyusznicy wiek wahał się w przedziale 56 78 lat (średnia 66,5 roku). Stopień zaawansowania guza wg klasyfikacji TNM wynosił: T1 3 chorych, T2 11 chorych, T3 8 chorych, T4a 6 chorych, T4b 3 chorych. Zmiana w układzie chłonnym szyi: N0 24 chorych (77%), N1 7 chorych (23%). W rozpoznaniu histopatologicznym dominował rak płaskonabłonkowy rogowaciejący oraz nierogowaciejący, to histologiczne rozpoznanie postawiono u 11 (35%) chorych. Wśród innych utkań stwierdzono raka gruczołowo-torbielowatego u 8 (23%) chorych oraz raka z mięśni gładkich (ca myoepitheliale) u 3 (9,7%) chorych. W grupie 13 chorych, u których ze względu na rozległość guza wykonano rekonstrukcję, dominował rak płaskonabłonkowy 8 chorych oraz rak gruczołowo-torbielowaty 5chorych. Z pośród chorych po parotidektomii całkowitej z zachowanym nerwem twarzowym u 7 do rekonstrukcji ubytku i pokrycia nerwu wykorzystano przesunięty mięsień mostowo-obojczykowo-sutkowy. U 2 z nich ze względu na Omówienie Nowotwory ślinianek stanowią 2 7% wśród wszystkich nowotworów głowy i szyi. Leczeniem z wyboru jest usunięcie operacyjne guza. Całkowite usunięcie ślinianki przyusznej prowadzi do rozległych ubytków miejscowych tkanek miękkich, zaburzając estetykę symetrii twarzy, natomiast zabieg poszerzony o usunięcie części skóry wymaga dodatkowo rekonstrukcji skóry z wykorzystaniem technik płatowych. W przypadku rozległych nacieków tkanek otaczających u ponad 50% chorych dochodzi do zaburzeń profilu twarzy [3]. W przypadkach obejmujących płat głęboki ślinianki przyusznej u 7 20% chorych zabiegi wymagają usunięcia nacieczonego pnia nerwu twarzowego, co nasila dysfunkcję [4, 5]. Powstałe ubytki tkanek miękkich mogą być pokryte płatami mięśniowymi pochodzącymi z: mięśnia mostkowo- -obojczykowo-sutkowego lub mięśnia szerokiego szyi [6].

otolaryngologia polska 67 (2013) 40 44 43 W grupie 7 chorych po parotidektomii całkowitej z zachowanym nerwem twarzowym do rekonstrukcji ubytku i pokrycia nerwu wykorzystano mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Dodatkowo stanowił wypełnienie loży i spełniał funkcję podporową dla płatów skórnych, pozwalał także uniknąć ryzyka tworzenia przetok ślinowych [7]. Najczęstszym powikłaniem miejscowym jest częściowe lub całkowite wypadnięcie funkcji płata, które waha się od 20 do 50%. Związane jest to istotnie częściej ze zbyt małym rozmiarem płata i wtórnym wysokim lokalnym naprężeniem. Kolejnym czynnikiem ryzyka jest wcześniejsze napromienianie [8, 9]. Ponadto istnieje ryzyko uszkodzenia nerwu dodatkowego w trakcie preparowania mięśnia [10]. W naszej grupie chorych u wszystkich pacjentów miejscowy efekt kosmetyczny był zadawalający. U żadnego nie zaobserwowano dysfunkcji barku, natomiast u chorych po operacjach ślinianek przyusznych zespół Łucji Frey, czyli zespół smakowego pocenia i przekrwienia skóry twarzy, który może pojawiać się z częstotliwością 6 96% [11, 12]. W materiale własnym u żadnego z chorych nie obserwowano powyższych objawów. Do rekonstrukcji loży po rekonstrukcji przyusznicy wykorzystuje się również płat skroniowo-ciemieniowy [13] lub mięśniowo-powięziowe płaty transpozycyjne [14]. Regionalne płaty mięśniowe i powięziowe są cienkie, nie mają wydolnej objętości, co prowadzić może do atrofii i wtórnych ubytków miejscowych [15]. Kolejną techniką zapewniającą miejscowe uzupełnienie objętości tkanki są autogenne wolne płaty tłuszczowe, które mają za zadanie wypełnienie ubytków podścieliska [16]. Są jednak mniej trwałe, w toku inwolucji dochodzi do uwodnienia tłuszczu, tworzenia wysięków iwefekciekońcowym płat może ulec resorpcji, zwłaszcza po adjuwantowej radioterapii [17]. Część autorów proponuje wykorzystywanie płatów wolnych w rozległych ubytkach ślinianek: płat boczny ramienia [18], płat okołołopatkowy, łopatkowy [19], brzuchaty łydki [20] oraz płat pachwinowy [21]. Jednak w ostatnich latach w rekonstrukcjach dominują 2 techniki: wolny płat z przedramienia oraz przednio-boczny uda [22]. Ten ostatni dzięki swojej znacznej grubości i rozmiarom pozwala modelować pokrycie znacznych ubytków; zaletą jest także niewielki oraz niski wskaźnik powikłań miejsca donorowego [23]. Wolne płaty pozwalają na uzyskanie dobrze ukrwionych tkanek z możliwością ich dowolnego ukształtowania, a ich stosowanie nie ogranicza następowej radioterapii. Dlatego płaty z mikrozespoleniem są idealnym materiałem do rekonstrukcji ubytków po całkowitej parotidektomii [10, 22]. Dzięki naszemu doświadczeniu płat przednio-boczny uda pozwolił na dokładne pokrycie ubytku i uzyskanie zadawalającego efektu kosmetycznego. Potwierdzają jego przydatność inni autorzy, ponieważ jest szeroko wykorzystywany do rekonstrukcji ubytków w obrębie twarzy, ale również jamy ustnej, głównie języka, ubytków krtaniowo- -gardłowych oraz szczęki [24, 25]. Zaletą płata jest jego duża powierzchnia, odpowiednia grubość oraz możliwość jego pobrania jednocześnie przez dwa zespoły operacyjne, co ułatwia pierwotne zamknięcie ubytku, jeśli nie przekracza on średnicy 8 cm. Jest niezalecany u chorych po wcześniejszych operacjach na udzie (by-pass) oraz u chorych otyłych z grubą tkanką tłuszczową. U kolejnych 4 chorych wykorzystano mięśniowo-skórny płat rotacyjny na mięśniu czworobocznym. Płat ten ma punkty przyczepu na kości potylicznej, bocznym wyrostku siódmego kręgu szyjnego oraz wszystkich kręgach piersiowych. Może być wykorzystywany jako płat podłużny, poprzeczny i boczny [1]. Płat podłużny ma największe zastosowanie wśród płatów z mięśnia czworobocznego. Jego ukrwienie pochodzi z grzbietowej tętnicy łopatki będącej gałęzią tętnicy szyjnej poprzecznej [26]. Wielkość płata waha się od 9 20 cm z możliwością pierwotnego zamknięcia ubytku, jeżeli jego wielkość jest mniejsza od 9 cm. Służy do rekonstrukcji ubytków w obrębie oczodołu i struktur wewnątrzczaszkowych. Płat poprzeczny dzięki swojej długiej osi rotacji może służyć do rekonstrukcji dna jamy usznej, policzka, okolicy dołu skroniowego oraz potylicy [1, 26]. Zamknięcie ubytku donora wymaga przeszczepu skórnego. Płat boczny z mięśnia czworobocznego unaczyniony jest przez tętnicę poprzeczną szyi. Zlokalizowany jest na wysokości stawu barkowo-obojczykowego i służy dorekonstrukcjidnajamyustnej,ubytków w części środkowej twarzy i żuchwy [27]. Pierwotne zamknięcie ubytku przy użyciu płata z mięśnia czworobocznego wiąże się często z występowaniem podskórnego przesięku oraz gorszym kolorem skóry w obrębie twarzy. W grupie naszych chorych również uzyskaliśmy zadawalający efekt kosmetyczny. Bardzo istotną kwestią pozostaje kontrola pooperacyjna pacjentów po rekonstrukcjach. W grupie tej ocena kliniczna jest trudna i niepełna. Chorzy bezwzględnie wymagają badań obrazowych. Co 2 miesiące wykonywane jest badanie ultrasonograficzne szyi, ale ma ono znaczenie orientacyjne. Podstawowe różnicowanietkankoweujawniabadanierezonansu magnetycznego. Badania Cannady i wsp. oparte na doniesieniach wielośrodkowych dowiodły, że badania KT, MRI i PET pozwalają w 100% monitorować ryzyko wznowy miejscowej oraz zmian przerzutowych w układzie chłonnym szyi [28]. Wnioski Leczeniem z wyboru raków ślinianek przyusznych w większości słabo promienioczułych jest resekcja chirurgiczna. Przy rozległych guzach wykraczających poza narząd postępowaniem niezbędnym stają się rekonstrukcje. Wraz z poprawą technik chirurgicznych z sukcesem ubytki twarzy pokrywa się płatami odległymi, co zapewnia dobry wynik onkologiczny i estetyczny. Wkład autorów/authors' contributions Według kolejności. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje.

44 otolaryngologia polska 67 (2013) 40 44 Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez lokalną Komisję Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemną zgodę na udział. pismiennictwo/references [1] Urken ML, Naidu RK, Lawson W, Biller HF. The lower trapezius island musculocutaneous flap revisited. Report of 45 cases and a unifying concept of the vascular supply. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117(5):502. [2] Xu DC, Zhong SZ, Kong JM, Wang GY, Liu MZ, Luo LS, et al. Applied anatomy of the anterolateral femoral flap. Plast Reconstr Surg 1988;82:305 310. [3] Nitzan D, Kronenberg J, Horowitz Z, Wolf M, Bedrin L, Chaushu G, et al. Quality of live following parotidectomy for malignant and benign disease. Plast Reconstr Surg 2004;114 (5):1060 1067. [4] Bron LP, Traynor SJ, McNeil EB, O,Brien CJ. Primary and metastatic cancer of the parotid: comparison of clinical behavior in 232 cases. Laryngoscope 2003;113(6):1070 1075. [5] Garcia-Serra A, Hinerman RW, Mendenhall WM, Amdur RJ, Morris CG, Williams LS, et al. Carcinoma of the skin with perineural invasion. Head Neck 2003;25(12):1027 1033. [6] Gooden EA, Gullane PJ, Irish J, Katz M, Carroll C. Role of the sternocleidomastoid muscle flap preventing Frey's syndrome and maintaining facial contour following superficial parotidectomy. J Otolaryngol 2001;30(2):98 101. [7] Bugis SP, Young JE, Archibald SD. Sternocleidomastoid flap following parotidectomy. Head & Neck 1990;12(5):430 435. [8] Ariyan S. The sternocleidomastoid myocutaneous flap. Laryngoscope 1980;90:676. [9] Jabaley ME, Heckler FR, Wallace H, Knott LH. Sternocleidomastoid regional flap: a new look at an old concept. Br J Plast Surg 1979;32:106. [10] Jin X, Teng L, Xu J, Lu J, Zhang C, Zhang B, et al. Anterolateral thigh adipofascial flap for the restoration of facial contour deformities. Microsurgery 2010;30(5):368 375. [11] Singleton GT, Cassisi NJ. Frey's syndrome. Incidence related to skin flap thickness in parotidectomy. Laryngoscope 1980;90(10):1636 1639. [12] Linder TE, Huber A, Schmid S. Frey's syndrome after parotidectomy: A retrospective and prospective analysis. Laryngoscope 1997;107(11 pt1):1496 1501. [13] Rubinstein RY, Rosen A, Leeman D. Frey syndrome: treatment with temporoparietal fascia flap interposition. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125(7):808 811. [14] Curry JM, Fisher KW, Heffelfinger RN, Rosen MR, Keane WM, Pribitkin EA. Superficial musculoaponeurotic system elevation and fat graft reconstruction after superficial parotidectomy. Laryngoscope 2008;118(2):210 215. [15] Gooden EA, Gullane PJ, Irish J, Katz M, Caroll C. Role of the sternocleidomastoid muscle flap preventing Frey's syndrome and maintaining facial contour following superficial parotidectomy. J Otolaryngol 2001;30(2):98 101. [16] Conger BT, Gourin CG. Free abdominal fat transfer for reconstruction of the total parotidectomy defect. Laryngoscope 2008;118(7):1186 1190. [17] Davis RE, Guida RA, Cook TA. Autologous free dermal fat graft: reconstruction of facial contour defects. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121(1):95 100. [18] Teknos TN, Nussenbaum B, Bradford CR, Prince ME, El-Kashlan H, Chepeha DB. Reconstruction of complex parotidectomy defects using the lateral arm free tissue transfer. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(3):183 191. [19] Biglioli F, Autelitano L. Reconstruction after total parotidectomy using a deepithelialized free flap. J Craniomaxillofac Surg 2007;35(8):364 368. [20] Hyodo I, Ozawa T, Hasegawa Y, Ogawa T, Terada A, Torii S. Managment of a Total parotidectomy defekt with a gastrocnemius muscle transfer and vascularized sural nerve grafting. Ann Plast Surg 2007;58(6):677 682. [21] Baker DC, Shaw WW, Conley J. Reconstruction of radical parotidectomy defects. Am J Surg 1979;138(4):550 554. [22] Cannady SB, Seth R, Fritz MA, Alam DS, Wax MK. Total parotidectomy defect re construction using the buried free Flap. Otolaryngol Ead Neck Surg 2010;143(5):637 643. [23] Revenaugh PC, Knott D, Scharpf J, Fritz MD. Simultaneous anterolateral thigh flap and temporalis tendon transfer to optimize facial form and function after radical parotidectomy. Arch Facial Plast Surg 2012;14(2):104 109. [24] Makitie AA, Beasley NJP, Neligan PC, Lipa J, Gullane PJ, Gilbert RW. Head and neck reconstruction with anterolateral thigh flap. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:547 555. [25] Lin DT, Coppit GT, Burkey B. Use of anterolateral thigh flap for reconstruction the head and neck. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12:300 304. [26] Demergasso E, Piazza MV. Trapezius myocutaneous flap in reconstructive surgery for head and neck cancer: An original technique. Am J Surg 1979;138:533. [27] Nicher LS, Morgan RF, Harman DM, Horowitz J, Edlich RF. The trapezius and musculocutaneous flap in head and neck reconstruction. Potential pitfalls Head Neck Surg 1984; 7:129. [28] Cannady SB, Dean N, Kroeker A, Albert TA, Rosenthal EL, Wax MK. Free flap reconstruction for osteoradionecrosis of the jaw-outcomes and predictive factors for success. Head Neck 2011;33(3):424 428.