Halaba Z. i inni Ocena stanu szkieletu u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 przy użyciu ilościowej metody ultradźwiękowej paliczków dłoni. Badanie pilotażowe Vol. 7/2008 Nr 3(24) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Ocena stanu szkieletu u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 przy użyciu ilościowej metody ultradźwiękowej paliczków dłoni. Badanie pilotażowe The Assessment of Skeletal Status in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes by Quantitative Ultrasound of the Hand Phalanges. A Pilot Study 1 Zenon Piotr Halaba, 2 Agata Chobot, 3 Anna Haffke, 4 Przemysława Chobot-Jarosz, 5 Barbara Królak-Olejnik, 6 Jacek Karpe, 7 Wojciech Pluskiewicz 1 Państwowy Szpital Kliniczny nr 1 w Zabrzu 2 106 Szpital Wojskowy z Przychodnią w Gliwicach 3 Schwarzwald-Baar- Klinikum Villingen-Schwenningen, Niemcy 4 Poradnia Diabetologiczna, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach 5 Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Perinatologii i Neonatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny 6 Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny 7 Zakład Chorób Metabolicznych Kości, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Śląski Uniwersytet Medyczny Adres do korespondencji: Dr Zenon P. Halaba; ul. Przyjemna 10/5; 41-506 Chorzów; e-mail: zphalaba@gmail.com Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, ilościowa metoda ultradźwiękowa, stan szkieletu, dzieci i młodzież Key words: type 1 diabetes, quantitative ultrasound, skeletal status, children and adolescents STRESZCZENIE/ABSTRACT Cel pracy. Ocena stanu szkieletu u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 przy użyciu ilościowej metody ultradźwiękowej paliczków dłoni. Materiał i metody. W badaniu wzięło udział 152 pacjentów, 82 chłopców i 70 dziewcząt z cukrzycą typu 1, w wieku średnio: dziewczęta 13,11±2,93, chłopcy 12,89±3,12. Średni czas trwania choroby wynosił u dziewcząt 4,66±2,43, a u chłopców 4,19±2,36 lata. Średnia wartość hemoglobiny glikowanej w dniu badania wynosiła w grupie dziewcząt 7,1±1,3%, a w grupie chłopców 7,2±1,2%. Grupę kontrolną stanowiło 219 zdrowych dzieci (121 chłopców i 98 dziewcząt), dobranych pod względem wieku i płci. Do oceny szkieletu użyto aparatu DBM Sonic 1200, który mierzy zależną od amplitudy prędkość fali ultradźwiękowej w m/s. Dokonywano pomiarów dłoni dominującej. Wyniki. W uzyskanych wynikach brak było istotnych statystycznie różnic w średnich wartościach Ad-SoS pomiędzy pacjentami a grupą kontrolną. Nie stwierdzono też statystycznie istotnej korelacji pomiędzy czasem trwania choroby a uzyskanymi wartościami Ad-SoS. Wnioski. Długość trwania cukrzycy i kontrola metaboliczna nie mają istotnego wpływu na stan szkieletu oceniany metodą QUS w paliczkach rąk. Pediatr. Endocrinol., 7/2008; 3(24):21-26. Objectives. The aim of the current study was to evaluate skeletal status in children and adolescents with type 1 diabetes using phalangeal quantitative ultrasound (QUS) measurements. Patients and methods. 152 pediatric 21
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 7/2008;3(24):21-26 patients, 82 males and 70 females, with type 1 diabetes of mean duration: females 4,66±2,43, males 4,19±2,36 years and mean ±SD age: males 12,89±3,12; females 13,11±2,93 years were studied. The mean values at the moment of the study were: females 7,1±1,3%, males 7,2±1,2%. The control group consisted of 219 healthy agematched subjects (121 males and 98 females). QUS measurements were carried out using DBM Sonic 1200 device. Amplitude-dependent speed of sound in m/sec was measured at the phalanges of the dominant hand. Results. There were no statistically significant differences in Ad-SoS values between patients and healthy controls. No associations were found between Ad-SoS and the duration of the disease. Conclusions. The duration of type I Diabetes mellitus does not affect phalangeal ultrasound parameters in children. Metabolic control of the disease in pediatric patients is not associated with the deterioration of skeletal statue either. Pediatr. Endocrinol., 7/2008; 3(24):21-26. Wstęp Około 40% masy kostnej człowieka, odpowiadającej za wytrzymałość kości na złamania, jest nabywana w dzieciństwie i okresie dojrzewania. Występujące w tym okresie życia zaburzenia odżywiania i choroby przewlekłe (w tym cukrzyca typu 1) mogą doprowadzać do zaburzeń mineralizacji tkanki kostnej, nieodwracalnego obniżenia szczytowej masy kostnej (PBM peak bone mass), a w przyszłości zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia osteopenii i osteoporozy [1, 2]. Szczytowa masa kostna, która może być zdefiniowana jako ilość tkanki kostnej osiągana w końcowym okresie dojrzewania szkieletu, jest zdeterminowana genetycznie w 70-80%, zaś za pozostałe 20-30% odpowiedzialne są czynniki środowiskowe, żywieniowe i hormonalne, a więc czynniki, na które możemy mieć bezpośredni wpływ. Cukrzyca typu 1 może upośledzać proces mineralizacji szkieletu na drodze licznych mechanizmów: poprzez zmniejszenie aktywności osteoblastów, zahamowanie syntezy kolagenu typu I, zaburzenia metabolizmu wapnia i fosforanów, zwiększenie utraty wapnia z moczem, bądź jako skutek zahamowania wydzielania insuliny i insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF-1 insulin like growth factor 1) [3-7]. Wpływ cukrzycy typu 1 na stan szkieletu dzieci i młodzieży jest nadal kontrowersyjny i wymaga weryfikacji przy użyciu różnych, dostępnych metod oceny szkieletu. Większość badań wykonywana jest przy użyciu dwuwiązkowej absorpcjometrii promieniowania rentgenowskiego (DXA dual energy X-ray absorptiometry), metody uznawanej za złoty standard w pediatrii. Metoda ta ma jednak wiele braków, które czynią ją mało przydatną w ocenie rosnącego szkieletu. Po pierwsze DXA mierzy tzw. powierzchniową gęstość mineralną kości (abmd areal bone mineral density), a nie rzeczywistą (volumetric) gęstość fizyczną. Sprawia to, że otrzymany wynik jest w bardzo dużym stopniu zależny od rozmiarów szkieletu. DXA niedoszacowuje wartości BMD u osób niskorosłych, a przeszacowuje wyniki u osób wysokich. Po drugie, DXA nie mierzy cech jakościowych szkieletu, które odgrywają znaczącą rolę w jego wytrzymałości na złamania. Po trzecie wreszcie, badanie DXA wymaga pozostawania przynajmniej przez kilka minut w bezruchu, co zwłaszcza u młodszych dzieci może wymagać stosowania sedacji [8-10]. W połowie lat dziewięćdziesiątych do oceny stanu szkieletu u dzieci i młodzieży zaadoptowano stosowane z powodzeniem u dorosłych metody ultradźwiękowe. Fala ultradźwiękowa przechodzi przez badaną kość z prędkością, która zależy od cech jakościowych i ilościowych tkanki kostnej i stanowi odbicie zdolności kości do przeciwstawiania się odkształceniu. W metodzie ultradźwiękowej oceniamy dwa parametry: prędkość fali ultradźwiękowej (Speed of Sound SOS [m/s]) i tłumienie fali ultradźwiękowej (Broadband Ultrasound Attenuation BUA [db/mhz]). SOS odzwierciedla mechaniczne właściwości kości, takie jak: moduł sprężystości Younga oraz wytrzymałość na ściskanie i jest zależna od gęstości, architektoniki i sprężystości badanej tkanki. Wartości BUA również zależą od badanego środowiska, w kości od przestrzennego rozmieszczenia i wielkości poszczególnych beleczek [11-13]. Zaletą metod ultradźwiękowych jest brak szkodliwego działania promieniowania jonizującego, taniość, duża mobilność aparatów, co pozwala na bezpośrednie badania przy łóżku pacjenta i krótki czas badania. Na ocenę stanu szkieletu przy użyciu metod ultradźwiękowych w znacznie mniejszym stopniu wpływają też jego rozmiary. Wszystkie wymienione wyżej cechy są szczególnie cenne w badaniach populacji dziecięco-młodzieżowej. Cel pracy Celem pracy była ocena stanu szkieletu dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 przy użyciu ilościowej metody ultradźwiękowej badania paliczków ręki i określenie, czy na uzyskane wyniki Ad-SoS 22
Halaba Z. i inni Ocena stanu szkieletu u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 przy użyciu ilościowej metody ultradźwiękowej paliczków dłoni. Badanie pilotażowe miała wpływ długość trwania choroby i kontrola metaboliczna cukrzycy. Materiał i metody W badaniu wzięło udział 152 dzieci (82 chłopców i 70 dziewcząt), pacjentów Poradni Diabetologicznej Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach (GCZDz), z cukrzycą typu 1, w wieku średnio: dziewczęta 13,11±2,93, chłopcy 12,89±3,12 lat. Wykluczono dzieci z mikroalbuminurią oraz chorobami współtowarzyszącymi cukrzycy, takimi jak: celiakia i choroby tarczycy, bądź zażywające leki mogące upośledzać metabolizm kostny. Grupę kontrolną stanowiło 219 zdrowych dzieci, 98 dziewcząt i 121 chłopców, dobranych pod względem wieku i płci, uczniów szkół Regionu Górnośląskiego. W dniu badania densytometrycznego wykonano u wszystkich dzieci pomiar masy ciała i wzrostu. Pomiarów dokonywano przy użyciu standardowej wagi lekarskiej. Stan szkieletu oceniono aparatem DBM Sonic 1200 (Igea, Włochy), który mierzy zależną od amplitudy prędkość fali ultradźwiękowej (Ad-SoS amplitude dependent speed of sound) paliczków proksymalnych palców II-V. Sonda aparatu zbudowana jest z dwóch głowic, z których jedna pełni rolę nadajnika fal ultradźwiękowych, a druga jest ich odbiornikiem. Obie głowice spełniają ponadto rolę urządzenia mierzącego odległość pomiędzy nimi z dokładnością do ±0,02 milimetra. Prędkość, z jaką fala ultradźwiękowa przechodzi przez paliczek, jest obliczana jako stosunek odległości pomiędzy głowicami aparatu, do czasu odebrania przez odbiornik pierwszego sygnału. Urządzenie oblicza prędkość biorąc pod uwagę czas, kiedy pierwszy sygnał osiągnie założoną z góry wartość amplitudy 2mV. Stąd też mierzona prędkość jest zależna od amplitudy fali ultradźwiękowej. Otrzymany wynik jest średnią wartością z pomiarów 4 palców. Wszystkie pomiary zostały wykonane przez tą samą osobę (ZPH). Błąd powtarzalności (CV%), obliczony ze wzoru: CV% = (SD/średnia) x 100; wyniósł 0,64%. CV% obliczono na podstawie badań 15 osób, każdej wykonano po 5 badań. U wszystkich pacjentów badano dłoń dominującą, nie jest jednak istotne, której dłoni pomiaru dokonujemy, ponieważ brak jest znamiennych statystycznie różnic, pomiędzy wynikami uzyskanymi z pomiarów prawej lub lewej dłoni [14-16]. Do analizy statystycznej uzyskanych wyników zastosowano pakiet STATISTICA ver. 8.0. StatSoft, Inc. (2007). Po określeniu rozkładu próby zastosowano jednoczynnikową analizę wariancji (ANOVA), potwierdzoną testem Kruskala-Wallisa, z testem post-hoc RIR Tukey a. Celem określenia zależności pomiędzy badanymi zmiennymi zastosowano korelację liniową Pearsona. Wyniki przedstawiono w postaci średniej i odchylenia standardowego. Próg istotności statystycznej przyjęto dla p<0,05. Badanie uzyskało zgodę Komisji Bioetycznej ŚUM. Wyniki Wyniki charakteryzujące badaną grupę pacjentów i grupę kontrolną przedstawiono w tabeli I. Tabela I. Charakterystyka grupy badanej i kontrolnej *istotna statystycznie różnica w średnich wartościach pomiędzy dziećmi z cukrzycą a grupą kontrolną (p< 0,05) Tabela I. Characteristics of the studied and control groups *significantly different (p< 0,05) mean values: diabetic children vs. controls [n] wiek ± SD lata wzrost ±SD cm masa ciała ± SD kg chłopcy w dniu badania % Ad-SoS ± SD m/s badana [82] 12,89 ± 3,12 159,3 ± 17,7 50,8 ± 16,9 7,2 ± 1,2 1973 ± 71 kontrolna [121] 12,48 ± 2,91 152,45 ± 17,6* 44,6 ± 15,9* 1977 ± 70 dziewczęta badana [70] 13,11 ± 2,93 156,6 ± 13,1 47,3 ± 12,6 7,1 ± 1,3 2009 ± 75 kontrolna [98] 12,56 ± 2,73 149,9 ± 13,6* 42,3 ± 12,4* 2000 ± 73 23
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 7/2008;2(23):21-32 7/2008;3(24):21-26 Średni czas trwania cukrzycy wynosił u dziewcząt 4,66±2,43 a u chłopców 4,19±2,36 lata. Średnia wartość hemoglobiny glikowanej w dniu badania wynosiła dla całej badanej grupy 7,19±1,23%. Zarówno w grupie dziewcząt, jak i chłopców, brak było istotnych statystycznie różnic w średnich wartościach mierzonego parametru ultradźwiękowego Ad-SoS pomiędzy grupą badaną a kontrolną. Nie stwierdzono istotnej statystycznie korelacji pomiędzy czasem trwania choroby, a uzyskanymi wartościami Ad-SoS (dziewczęta: R=0,11, p=0,35; chłopcy: R=0,13, p=0.24). Gdy dokonano oceny wartości Ad-SoS w grupach powyżej i poniżej 6 lat trwania choroby, również nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w średnich wartościach (dziewczęta: p>0,79; chłopcy: p>0,70). Brak było istotnych statystycznie zależności pomiędzy uzyskanym wynikiem parametru ultradźwiękowego, a wartością w dniu badania (dziewczęta: p>0,80; chłopcy: p>0,07). Dyskusja Insulinopenia występująca w cukrzycy typu 1 jest uznawana za czynnik negatywnie oddziaływujący na zdrowie szkieletu. Zaburzenia tkanki kostnej obserwowane w cukrzycy typu 1 obejmują zahamowanie wzrostu kości na długość w okresie skoku pokwitaniowego, obniżenie gęstości mineralnej kości i zwiększone ryzyko wystąpienia osteoporozy u osób dorosłych, zwiększoną podatność na występowanie złamań niskoenergetycznych oraz osłabienie procesów gojenia i regeneracji w układzie szkieletowym [17]. Do chwili obecnej, występują jednak kontrowersje dotyczące wpływu cukrzycy typu 1 na stan mineralizacji szkieletu u dzieci i młodzieży. W piśmiennictwie spotyka się prace wskazujące na obniżoną gęstość mineralną i parametry ultradźwiękowe w przebiegu tej choroby [18-21], jak i takie, w których nie stwierdza się różnic w odniesieniu do grupy zdrowych rówieśników [22-24]. Kontrowersje budzi również wpływ czasu trwania choroby i kontroli metabolicznej na uzyskane wyniki badań densytometrycznych. W badaniach Damilakis i wsp. [25] i Valerio i wsp. [26] występowała ujemna korelacja pomiędzy czasem trwania choroby, a uzyskanymi wartościami ultradźwiękowymi (SOS, Ad-SoS). Również w badaniach z użyciem DXA Gunczler i wsp. [20] znaleźli podobną zależność. W naszej pracy brak było różnic pomiędzy dziećmi chorymi, a grupą kontrolną, w uzyskanych średnich wartościach Ad-SoS. Nie stwierdziliśmy również zależności pomiędzy czasem trwania choroby, a uzyskanymi wynikami badania ultradźwiękowego. Podobnie brak istotnych korelacji stwierdzali w swoich badaniach z użyciem DXA Pascual i wsp. [22], De Schepper i wsp. [23], Vargas i wsp. [24] i Valerio i wsp. [27]. Wpływ wywierany na stan rosnącego szkieletu przez złej jakości kontrolę metaboliczną cukrzycy, nie jest również jednoznacznie udowodniony. Oceniając zależność pomiędzy wartością w dniu badania, a uzyskanymi wartościami QUS, nie stwierdziliśmy istotnych statystycznie zależności. Podobnie brak zależności stwierdził de Schepper i wsp. [23] pomiędzy wartościami BMD kręgosłupa lędźwiowego, a wartością hemoglobiny glikowanej w dniu badania. Oczywiście jednorazowa ocena nie może być miernikiem kontroli metabolicznej cukrzycy. W dostępnych publikacjach używa się w tym celu wartości średniej ze wszystkich wykonanych pomiarów od początku choroby [18, 22, 25, 27], jak i średnią wartość z ostatniego roku [21, 26]. W badaniach Damilakis i wsp. [25] i Pascual i wsp. [22] nie stwierdzono zależności pomiędzy uzyskanymi wartościami densytometrycznymi, a średnią wartością z wszystkich pomiarów od początku choroby. W pracy Valerio i wsp. [26], w której do oceny szkieletu użyto tak, jak w naszym badaniu, metody ultradźwiękowej paliczków palców, istotna statystycznie zależność występowała zarówno dla wartości w dniu badania, jak i średniej wartości z czterech pomiarów z ostatniego roku przed badaniem oraz dla średniej wartości dla wszystkich oznaczeń od początku choroby. Trudno jest stwierdzić, co może być przyczyną tych różnic. Istnieje kilka możliwych wyjaśnień. Grupa naszych chorych była nieco starsza, choć czas trwania choroby był podobny. W grupie dzieci badanych przez Valerio i wsp. [26] aż u 54,6% dzienne spożycie wapnia osiągało wartości poniżej rekomendowanych (w grupie 11-17. latków nawet aż 63,8%). Istotny wpływ na uzyskane przez nas wyniki może mieć też fakt, że dzieci i młodzież poradni diabetologicznej GCZDz, są leczone metodą funkcjonalnej intensywnej insulinoterapii od momentu ujawnienia cukrzycy i osiągają stosunkowo dobre wyrównanie metaboliczne (średnia wartość dla wszystkich pacjentów to około 7,2% w 2005 roku), zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego [28]. Dzieci w pracy Valerio i wsp. miały wyższe średnie wartości w dniu badania (dziewczęta 8,6±1,6%; chłopcy 8,1±1,0%). Występujące kontrowersje wymagają dalszych badań, szczególnie przydatna okazać powinna się ocena prospektywna, a w niej uwzględnienie, poza kontrolą metaboliczną cukrzycy w dłuższym okresie czasu, także takich czynników ryzyka, 24
Halaba Z. i inni Ocena stanu szkieletu u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 przy użyciu ilościowej metody ultradźwiękowej paliczków dłoni. Badanie pilotażowe jak występowanie incydentów kwasicy ketonowej i ciężkiej hipoglikemii, spożycie wapnia oraz ocena stopnia dojrzałości płciowej. Wnioski monitorować stan szkieletu od momentu rozpoznania choroby, jak i stosować prewencję pierwotną poprzez zapewnienie prawidłowego spożycia wapnia, witaminy D 3 oraz zachęcanie do większej aktywności fizycznej. Pomimo istniejących kontrowersji wydaje się słusznym, by w leczeniu dzieci z cukrzycą typu 1 PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Bonjour J.Ph., Theintz G., Law D. et al.: Peak bone mass. Osteoporos Int. 1994; 4 Suppl 1: 7-13. Review. [2] Sagesse G., Baroncelli G., Bertolloni S.: Osteoporosis in children and adolescents: diagnosis, risk factors, and prevention. J Pediatr Endocrinol Metab. 2001; 14(7): 833-859. Review. [3] Mc Nair P., Christensen M., Christensen C. et al.: Bone mineral loss in insulin treated diabetes mellitus: studies on pathogenesis. Acta Endocrinol. 1979; 90: 463-472. [4] Brenner R.E., Riemenchneider B., Blum W. et al.: Defective stimulation of proliferation and collagen biosynthesis of human bone cells by serum from diabetic patients. Acta Endocrinol. 1992; 127: 509-514. [5] Gregorio F., Cristallini S., Santeusanio F. et al.: Osteopenia associated with non-insulin-dependent diabetes mellitus: what are the causes? Diabetes Res Clin Pract. 1994; 23: 43-54. [6] Bouillon R., Bex M., Van Herck E. et al.: Influence of age, sex and insulin on osteoblast function: osteoblast dysfunction in diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab. 1995; 80: 1194-1202. [7] Glajchen N., Epstein S., Ismail F. et al.: Bone mineral metabolism in experimental diabetes mellitus: osteocalcin as a measure of remodeling. Endocrinology. 1988; 123(1): 290-295. [8] Tothill P., Avenell A.: Errors in dual-energy x ray absorptiometry of the lumbar spine owing to fat distribution and soft tissue thickness during weight change. Br J Radiol 1994; 67: 71-75. [9] Bolotin H.H.: An analytic and quantitative exposition of patient-specific systematic inaccuracies inherent in planar DXA-derived in vivo BMD measurements. Med Phys 1998; 25: 139-151. [10] Bolotin H.H., Sievanen H., Grashuis J.K. at al.: Inaccuracies inherent in patient-specific dual-energy x ray absorptiometry bone mineral density measurements: comprehensive phantom-based evaluation. J Bone Mineral Res 2001; 16: 417-426. [11] Njeh C.F., Boivin C.M., Langton C.M.: The role of ultrasound in the assessment of osteoporosis: a review. Osteoporos Int 1997; 7: 7-22. [12] Genant H.K, Engelke K., Fuerst T. et al.: Noninvasive assessment of bone mineral and structure: state of art. J Bone Miner Res 1996; 11: 707-730. [13] Langton C.M.: The role of ultrasound in the assessment of osteoporosis. Clin Rheumatol 1994; 13 (Suppl.1): 13-17. [14] Ventura V., Mauloni M., Mura M. et al.: Ultrasound velocity changes at proximal phalanges of the hand in pre-, peri- and postmenopausal women. Osteoporos Int 1996; 6: 368-375. [15] Baroncelli G.I., Federico G., Bertelloni S. et al.: Bone quality assessement by quantitative ultrasound of proximal phalanxes of the hand in healthy subjects aged 3-21 years. Pediatric Research 2001; 49, 5: 713-718. [16] Schönau E., Radermacher A., Wentzlik U. et al.: The determination of ultrasound velocity in the os calcis, thumb and patella during childhood. Eur J Pediatr 1994; 153: 252-6. [17] Thrailkill K.M., Lumpkin C.K. Bunn C.R. Jr., et al.: Is insulin an anabolic agent in bone? Dissecting the diabetic bone clues. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2005; 289: E735-E745. [18] Roe T.F., Mora S., Costin G. et al.: Vertebral bone density in insulin-dependent diabetic children. Metabolism. 1991; 40: 967-971. [19] Gunczler P., Lanes R., Paz-Martinez V. et al.: Decreased lumbar spine bone mass and low bone turnover in children and adolescents with insulin dependent diabetes mellitus followed longitudinally. J Pediatr Endocrinol Metab. 1998; 11: 413-419. [20] Gunczler P., Lanes R., Paoli M. et al.: Decreased bone mineral density and bone formation markers shortly after diagnosis of clinical type 1 diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab. 2001; 14: 525-528. [21] Heap J., Murray M.A., Miller S.C. et al.: Alterations in bone characteristics associated with glycemic control in adolescents with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr. 2004; 144: 56-62. [22] Pascual J., Argente J., Lopez M.B. et al.: Bone mineral density in children and adolescents with diabetes mellitus type 1 of recent onset. Calcif Tissue Int. 1998; 62: 31-35. [23] De Schepper J., Smitz J., Rosseneu S. et al.: Lumbar spine bone mineral density in diabetic children with recent onset. Horm Res. 1998; 50: 193-196. 25
Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 7/2008;3(24):21-26 [24] Vargas D.M., Rigotti T., Gütz C.N.R.M. et al.: Bone mineralization in children with type 1 diabetes. Journal de Pediatria. 2003; 79(3): 253-258. [25] Damilakis J., Galanakis E., Mamoulakis D. et al.: Quantitative ultrasound in children and adolescents with: type 1 diabetes. Calcif Tissue Int. 2004; 74: 424-428. [26] Valerio G., del Puente A., Buono P. et al.: Quantitative ultrasound of proximal phalanxes in patients with type 1 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 2004; 64: 161-166. [27] Valerio G., del Puente A., Esposito-del Puente A. et al.: The lumbar bone mineral density is affected by long-term poor metabolic control in adolescents with type 1 diabetes mellitus. Horm Res. 2002; 58: 266-272. [28] Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2008. Zalecenia rekomendowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. http://www.cukrzyca.info.pl/pt/standardy/article/1079/chapter_2.html. 26