Janusz Mirończuk, Andrzej Lenczewski, Sławomir Terlikowski, Marek Kulikowski Ocena wybranych parametrów klinicznych u kobiet po operacji wysiłkowego nietrzymania moczu Klinika Ginekologii i Położnictwa Septycznego Akademii Medycznej w Białymstoku Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Marek Kulikowski Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) to obiektywnie stwierdzane mimowolne gubienie moczu w sytuacji wzrostu ciśnienia śródbrzusznego, któremu nie towarzyszy niekontrolowany skurcz mięśnia wypieracza (1,21). Stanowi problem higieniczny, utrudniający kontakty międzyludzkie oraz niekorzystnie kształtuje jakość życia. Z dużej liczby metod operacyjnych stosowanych w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet szersze zastosowanie w praktyce klinicznej znalazły: zawieszenie cewki i szyi pęcherza do tylnej powierzchni kości łonowych sposobem Marshall-Marchetti-Krantz a oraz operacja Burch a zawieszenie przedniej ściany pochwy na więzadłach biodrowo-łonowych Cooper a. (4,18). Najogólniej ujmując, ten typ leczenia operacyjnego WNM ma na celu takie przemieszczenie połączenia pęcherzowo-cewkowego, by przywrócić właściwą transmisję ciśnienia śródbrzusznego na cewkę moczową i umożliwić jej \oparcie o tylną powierzchnię spojenia łonowego przy wysiłku (10). Wyniki operacyjnego leczenia kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu metodą Burch a wynoszą wg różnych autorów od 63 do 93% wyleczeń (4,14). Cel Postanowiono ocenić wyniki leczenia u kobiet z WNM operowanych w Klinice metodą Burch a. Materiał i metody U kobiet zgłaszających się do Kliniki z powodu nietrzymania moczu przyjęto jednakowy schemat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (19). W okresie przedoperacyjnym badanie podmiotowe obejmowało ukierunkowany wywiad, ocenę kwestionariusza Gaudenza (8) oraz karty mikcyjnej. Do oceny ruchomości szyi pęcherza moczowego stosowano Q-tip test. Ilościową ocenę gubionego moczu prowadzono na podstawie jednogodzinnego standaryzowanego 261
testu podpaskowego. Wykonywano także cystometrię prostą z testami prowokacyjnymi (23), określano maksymalną pojemność pęcherza moczowego (MCBC), pierwszą potrzebę oddania moczu (FS). Próby kaszlowe wykonywano w pozycji stojącej i ginekologicznej przy wypełnieniu pęcherza moczowego do uczucia silnej potrzeby oddania moczu. Analizowano badanie ogólne i mikrobiologiczne moczu. Chore badano ginekologicznie i neurologicznie. Po 3 i 12 miesiącach od daty operacji pacjentki były badane w poradni uroginekologicznej, gdzie ponownie oceniano te same parametry kliniczne. Za kryterium wyleczenia przyjęto subiektywną ocenę pacjentki zobiektywizowaną badaniami klinicznymi ujemne próby kaszlowe przy wypełnieniu pęcherza do uczucia silnej potrzeby oddania moczu oraz wynik testu podpaskowego < 2g. Zmniejszenie o 50% i więcej liczby incydentów gubienia moczu oraz średniej wagi podpasek ocenianej w teście podpaskowym przyjęto jako poprawę. Analizą objęto 39 kobiet z II stopniem WNM wg Ingelmana Sundberga (11), u których wykonano operację metodą Burch a. Średnia wieku tych kobiet to 52,3 ± 6,6 lat, BMI 36,5 ± 7,2 kg/m 2. Czas trwania choroby, liczony od wystąpienia pierwszych objawów do korekcji chirurgicznej, wynosił od 0,5 do 15,0 lat (średnio 4,2 ± 1,8 lat). Do określenia różnic pomiędzy grupami badań (przed, 3 i 12 miesięcy po operacji) zastosowano test t-studenta oraz test χ 2. Za poziom istotności przyjęto p < 0,05. Wyniki Średnie wartości maksymalnej pojemności pęcherza moczowego (MCBC) i objętości, przy której występuje pierwsza potrzeba oddania moczu (FS) określane podczas cystometrii prostej przed operacją oraz w 3 i 12 miesiącu po operacji wynosiły dla MCBC 337 ± 38 ml, 311 ± 31 ml i 324 ± 28 ml oraz analogicznie dla FS 130 ± 21ml, 105 ± 16 ml, 128 ± 22 ml. Brak jest różnic statystycznych pomiędzy średnimi wartościami MCBC i FS u kobiet przed oraz w 3 i 12 miesiącu po operacji. Przed operacją stwierdzono średnią wartość kąta odzwierciedlającego ruchomość szyi pęcherza moczowego, ocenianego w teście pałeczkowym (Q-tip test) 48 ± 28, w 3 miesiącu 23 ± 16, a po 12 miesiącach 25 ± 14. Przyrost wagi podpasek podczas jednogodzinnego standaryzowanego testu podpaskowego przed w 3 i 12 miesiącu po operacji wynosił 8,9 ± 3,6 g, 2,2 ± 1,3 g i 2,6 ± 1,5 g (Tabela 1). Różnice pomiędzy średnimi wartościami Q-tip testu i testu podpaskowego u kobiet w 3 i 12 miesiącu po operacji nie były statystycznie znamienne, natomiast różnice pomiędzy wynikami tych 262
parametrów po operacji w porównaniu do wyników przed operacją były statystycznie znamienne. Tabela 1. Średnie wartości wybranych parametrów klinicznych u kobiet z WNM przed i po operacji. Wartości średnie przed operacją MCBC (ml) 337 ± 38 FS (ml) 130 ± 21 Q-tip test ( o ) 48 ± 26 Test podpaskowy (g) 8,9 ± 3,6 Próby kaszlowe dodatnie w pozycji stojącej leżącej n % n % 39 100 39 100 RU (ml) 10,4 ± 2,9 3 miesiące po 311 ± 31 105 ± 16 23 ± 16 2,2 ± 1,3 9 23,1 6 15,4 4,6 ± 2,1 12 miesięcy po 324 ± 28 128 ± 22 25 ± 14 2,6 ± 1,5 11 28,2 7 17,9 8,9 ± 3,2 Całkowite wyleczenie u kobiet z WNM operowanych metodą Burcha po 3 miesiacach stwierdzono u 30 kobiet (76,9 %), a po 12 miesiącach u 28 (71,8 %) natomiast poprawę u 6 (15,4 %) zarówno po 3, jak i 12 miesiącach. (Tabela 2). Tabela 2. Wyniki leczenia operacyjnego WNM. 3 miesiące po operacji Całkowite wyleczenie Poprawa Brak poprawy n % n % n % 30 76,9 6 15,4 3 7,7 12 miesięcy po operacji 28 71,8 6 15,4 5 12,8 p < 0,91 p < 0,45 p < 0,58 Dyskusja W ostatnich latach opublikowano krytyczne metaanalizy wyników leczenia operacyjnego WNM (2,12). Według różnych autorów odsetek całkowitych wyleczeń u kobiet z WNM operowanych sposobem Burch a jest oceniany jest na 70 do ponad 90 % (2,12). Sam autor tej techniki operacyjnej podaje liczbę 93 % wyleczeń spośród 143 kobiet z WNM (4). W badaniach własnych uzy- 263
skaliśmy następujące wyniki całkowitych wyleczeń pacjentek operowanych z powodu WNM metodą Burch a: po 3 miesiącach 76,9 %, a po 12 miesiącach 71,8 %. Niższy odsetek wyleczeń obserwowany w naszych badaniach wynika z kryteriów, jakie przyjęliśmy za całkowite wyleczenie, tzn. brak wycieku moczu w trakcie prób kaszlowych przy wypełnieniu pęcherza moczowego do momentu wystąpienia silnego parcia, wynik jednogodzinnego standaryzowanego testu podpaskowego < 2 g, jak też pozytywna ocena pacjentki. Podejście takie wynika z następujących przesłanek: po pierwsze, celem leczenia powinno być zupełne uwolnienie chorej od objawów gubienia moczu, a po wtóre efekt leczenia jest określany subiektywnie przez samą leczoną. Gdy-by jednak uznać poprawę również za sukces terapeutyczny, korzystne rezultaty leczenia wynoszą wówczas 92,3 % po 3 miesiącach, a 87,2 % po roku (Tabela 2). Jest to zgodne z sugestiami, iż korekcyjna operacja załonowa powinna dawać korzystne efekty u około 85 90 % kobiet z WNM (9,15,17). Rozbieżności w publikowanych wynikach operacyjnego leczenia kobiet z WNM wynikają z różnej oceny stopnia klinicznego zaawansowania choroby, braku jednolitych kryteriów kwalifikowania chorych do poszczególnych metod leczenia operacyjnego, różnorodnych modyfikacji technik operacyjnych, jak też braku jednolitych kryteriów wyleczenia (2). Rozpoznanie nietrzymania moczu ustalone na podstawie wywiadu w 64-94 % przypadków koreluje z rozpoznaniem ustalonym na podstawie badań urodynamicznych (16). W badaniach oceniających wartość diagnostyczną wywiadu wartość predykcji wyników dodatnich dla WNM wynosi 73 %, a ujemnych 77% (13). Test wysiłkowy (próby kaszlowe) pozwala obiektywnie ocenić wyciek moczu. Jego czułość zmienia się i zależy od wypełnienia pęcherza. W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu wartość predykcji wyników dodatnich i ujemnych dla testu wysiłkowego przy całkowitym wypełnieniu pęcherza wynosi odpowiednio 82 i 84,4 % (23). Również test podpaskowy jest obarczony ryzykiem błędu. Wartość predykcji wyników dodatnich i ujemnych dla testu jednogodzinnego jest stwierdzana odpowiednio w 50 i 90 % (20). Wyniki leczenia operacyjnego kobiet z WNM zależą również od czasu, jaki upłynął od operacji oraz schorzeń ogólnoustrojowych związanych z procesem starzenia się organizmu (7). W przebiegu pooperacyjnym zaobserwowano następujące powikłania: objawy nadczynności wypieracza (hyperrefleksja) 5 przypadków (12,8 %), zaburzenia w oddawaniu moczu z retencją, wymagające przedłużenia okresu utrzymywania cewnika w pęcherzu powyżej 7 dni. 2 przypadki (5,1 %). Duży odsetek braku poprawy u kobiet operowanych metodą Burch a (Tabela 2) może wynikać z większego zaawansowania klinicznego choroby u tych kobiet wynikającego z uszkodzenia wewnątrzcewkowych mechanizmów 264
zwieraczowych. Badania ostatnich lat wykazały, że istnieje konieczność różnicowania prawdziwego wysiłkowego nietrzymania moczu, warunkowanego nadmierną ruchomością szyi pęcherza, od biernego nietrzymania moczu (III o WNM) wynikającego z niewydolności zwieracza wewnętrznego cewki (6) Tym samym nasze wyniki potwierdzają obserwacje, iż niskie przedoperacyjne ciśnienie zamknięcia cewki jest czynnikiem ryzyka niepowodzenia nadłonowej operacji korekcyjnej WNM (3,22). W terapii biernego nietrzymania moczu są zalecane operacje pętlowe oraz iniekcje okołocewkowe takich substancji, jak: teflon, silikon, kolagen, autologiczna tkanka tłuszczowa Częstość występowania odnotowanych powikłań urologicznych nie różni się zasadniczo od obserwowanych w innych ośrodkach (5). Piśmiennictwo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Abrams P., et al.: The standarisation of the terminology of lower urinary tract function. The International Continence Society Committee on Standarisation of Terminology. Scan J Urol Nephrol (suppl) 1988; 114: 5-19. Black N. A., Downs S. H.: The effectiveness of surgery for stress incontinence in women: a systematic review. Br J Urol 1996; 78: 497-510. Bowen L, et al.: Unseccessful Burch retropubic urethropexy: a case-controlled urodynamic study. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 452-8. Burch J. C.: Cooper s ligament urethrovesical suspension for stress incontinence. Nine years experience results, complications, technique. Am J Obstet Gynecol 1968; 100: 764-74. Byck D. B., Varner R. E., Clough C.: Urinary complaints after modified Burch urethropexy: An analysis. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 1460-4. Cummings J. M.: Leakpoint pressures in female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 1997; 8:153-5 Eriksen B. C.,et al.: Long-term effectiveness of the Burch colposuspension in female urinary stress incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69: 45-50. Gaudenz R.: Der Inkonntinenz -Fragebogen mit dem neuen Urge-Score und Stress-Score. [Incontinence Questionnaire with the new Urge-Score and Stress-Score.] Gebursth. Frauenheilkd 1979; 39: 784-92. Herbertsson G, Josit C. S.: Surgical results and urodynamic studies 10 years after retropubic colpourethrocystopexy. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 298-301. Hertogs K, Stanton S. L.: Mechanism of urinary continence after colposuspension: barrier studies. Br J Obstet Gynecol 1985; 92: 1184-8. Ingelman-Sundberg A. Operative treatment of female urinary incontinence. Ann. Chirur. et Gynaecol. 1982; 71: 208-20. 265
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Jarvis G. J.: Surgery for stress incontinence. Br J Obstet Gynecol 1994; 101: 371-4. Jensen J. K., Nielsen F. R., Ostergard D. R.: The role of patient history in the diagnosis of urinary incontinence. Obstet Gynecol, 1994, 83, 904-910 Kjolhede P., Ryden G.: Prognostic factors and long-term results of the Burch colposuspension. A retrospective study. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 642-7. Labasky R.F., Leach G.E.: Failure of operations for stress urinary incontinence: evaluation and treatment. In: Lytton B., Catalona W.J., Lipschultz L.J., McGuire E.J., editors. Volume 3. Adv Urol Chicago, London, Boca Raton, Littleton Mass. Year Book Med Publ Inc 1990 p. 107-26. Largo-Jansen A. L. M., Debruyne F. M. J., Van Weel C.: Value of the patient s history in diagnosing urinary incontinence in general practice. Br J Urol, 1990, 67, 569-572 McGuire E. J.: Abdominal procedures for stress incontinence. Urol Clin North Am 1985; 12: 285-90. Miąsik R., Kwinta A.: Odległe wyniki operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet sposobem Marshall-Marchetti. [Long - term outcome of surgical treatment for stress urinary incontinence in women with the application of Marshall-Marchetti procedure.] Urologia Pol 1986; 39: 227-31. Mouritsen L., Lose G., Glavind K.: Assesment of women with urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand, 1998, 77, 361-371 Mouritsen L., Berild G., Hertz J.: Comparisons of different methods for qualification of urinary leakage in incontinent women. Neurourol Urodyn, 1989, 8, 579-587 Petros P. E., Ulmsten U.: An anatomical classification-a new paradigm for management of urinary dysfunction in the female, Int. Urogynecol. J., 1999, 10, 29-35. Sand P. K., et al.: The low pressure urethra as a factor in failed retropubic uretropexy. Obstet Gynecol 1987; 69: 399-402. Wall L.L., Wiskind A. K., Taylor P. A.: Simple bladder filling with a cough stress test compared with subtracted cystometry for the diagnosis of urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol, 1994, 171, 1472-1474 266