Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie EDUKATOR Spółka z o.o. ul. Igielna 9, 38-200 Jasło Sąd Rejonowy w Rzeszowie XII Wydział Gospodarczy KRS KRS Nr: 0000033091 NIP: 685 15 56 321 Kapitał zakładowy: 51 000,00 zł (opłacony w całości) OŚRODEK SZKOLENIOWY AGENCJA ZATRUDNIENIA Certyfikat bezterminowy Nr: 2678 Tel: /13/ 44-857-89 fax.: /13/ 44-820-61 E-mail: jaslo@edukator-jaslo.pl www.edukator-jaslo.pl Data wpływu:, godzina:.. Podpis osoby przyjmującej i sprawdzającej formularz pod względem formalnym:.. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Do EDUKATOR Sp. z o.o., ul. Igielna 9, 38-200 Jasło, w celu ustalenia uprawnień do udziału w Projekcie: Perspektywa lepszej przyszłości dla osób do 30 roku życia Nr WND-POKL.07.02.01-18-068/14, który jest realizowany w ramach: Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.1 Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym. Projekt. Imię (imiona): Nazwisko: Nazwisko rodowe: Płeć: kobieta mężczyzna Data i miejsce urodzenia: - - Wiek w latach (w chwili przystąpienia do projektu): PESEL: Seria i nr dowodu osobistego: Adres zamieszkania: województwo powiat gmina miejscowość kod pocztowy - _ poczta ul. _ nr domu nr mieszkania Dane do kontaktu: telefon domowy: telefon komórkowy: e-mail: inne: Adres do korespondencji (proszę podać jeśli inny niż adres zamieszkania): miejscowość kod pocztowy - _ poczta ul. _ nr domu nr mieszkania Obszar zamieszkania: obszar miejski obszar wiejski 1
Status kandydata: Jestem osobą niezatrudnioną w wieku aktywności zawodowej 18-30 lat, zagrożoną wykluczeniem społecznym z powodu ubóstwa i bezrobocia, należącą do co najmniej jednej z poniższych grup: Jestem: Osoba bez kwalifikacji zawodowych, tj. nieposiadająca kwalifikacji do wykonywania jakiegokolwiek zawodu poświadczonych dyplomem, świadectwem lub innym dokumentem uprawniającym do wykonywania zawodu, Osoba posiadająca niskie kwalifikacje zawodowe, tj. wykształcenie co najwyżej średnie (z wyłączeniem wykształcenia pomaturalnego), Osoba bez doświadczenia zawodowego, tj. osoba, która nie była zatrudnienia na podstawie umowy o pracę, nie prowadziła działalności gospodarczej oraz nie wykonywała innej pracy zarobkowej*(odbycie stażu, przygotowania zawodowego m.in. z PUP nie jest doświadczeniem zawodowym). *inna praca zarobkowa oznacza to wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych. Osobą pozostająca bez zatrudnienia, zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna w tym osobą długotrwale bezrobotną, tj. pozostającą w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 m-cy w okresie ostatnich dwóch lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych, Osobą nieaktywną zawodowo, tj. pozostającą bez zatrudnienia i niezarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna. Osobą niepełnosprawną i posiadam orzeczenie o niepełnosprawności. Poziom wykształcenia: niepełne podstawowe, podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, średnie zawodowe (technik), średnie ogólnokształcące, pomaturalne (ukończona szkoła policealna i nie ukończone studia wyższe), wyższe zawodowe (lic., inż. lub równorzędne), wyższe magisterskie (mgr lub równorzędne), inne (jakie?) Czy kontynuuje Pan/Pani obecnie naukę: tak, nie. Jeśli zakreślono tak proszę wpisać poniżej nazwę szkoły/uczelni i rodzaj kształcenia: Proszę wskazać system kształcenia: stacjonarny (dzienny), niestacjonarny (wieczorowy, weekendowy). Deklaruję chęć uczestnictwa w następującym bezpłatnym szkoleniu realizowanym w ramach projektu: (proszę podać maksymalnie 2 szkolenia, wpisując w pkt 1 szkolenie najbardziej preferowane; w pkt 2 szkolenie alternatywne, w którym chciałby/aby Pan/Pani uczestniczyć) 1. 2. Przykładowe szkolenia, w tym pakietowe: Kasjer-sprzedawca, Kucharz-kelner-barman z obsługą kasy fiskalnej, Cukiernik, Spawacz, Operator obrabiarek sterowanych numerycznie CNC, Sprzedawca-magazynier z uprawnieniami kierowcy-operatora wózków jezdniowych, Prawo jazdy kat. C z kwalifikacją do przewozu rzeczy,, HDS+podesty ruchome, Operator koparkoładowarek i ładowarek jednonaczyniowych kl. III, II, Pracownik ochrony, Opiekunka osób starszych i dzieci, Specjalista ds. organizacji i rozliczeń w firmie. 2
Źródło informacji o projekcie: Wojewódzki Urząd Pracy Powiatowy Urząd Pracy Urząd Gminy Starostwo Powiatowe Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Gminny/Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Organizacja pozarządowa Ogłoszenie w prasie Radio regionalne Portal internetowy Strona internetowa Edukator Sp. z o.o. w Jaśle Ulotki informacyjne Plakat informacyjny Parafia Przekaz słowny (np. od znajomych, rodziny) Inne: W załączeniu przedkładam: Kserokopię dowodu osobistego, dodatkowo zaświadczenie o zameldowaniu tymczasowym (dotyczy osób posiadających adres zamieszkania inny niż adres zameldowania stałego), Podpisany Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie, Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej z właściwej instytucji, np. GOPS, MOPS, Zaświadczenie o rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy, właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego (dotyczy osób zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoby bezrobotne lub poszukujące pracy), Kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnienia osób niepełnosprawnych (dotyczy osób, których niepełnosprawność została potwierdzona orzeczeniem), Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do ubiegania się o uzyskanie prawa jazdy (dotyczy osób, które deklarują chęć uczestnictwa w kursie prawa jazdy), Inne Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu zgłoszeniowych są zgodne z prawdą. Uwaga! W ramach projektu każdy Uczestnik odbywa 6-miesięczny staż zawodowy - w uzasadnionych przypadkach okres stażu może wynosić od 3 do 6 m-cy. 3
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UCZESTNICTWA W PROJEKCIE W TYM POZOSTAWANIU BEZ ZATRUDNIENIA Imię i nazwisko Adres zamieszkania Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że: jestem mieszkańcem województwa podkarpackiego i posiadam zameldowanie stałe/czasowe 1 na terenie województwa podkarpackiego, jestem osobą niezatrudnioną, w wieku aktywności zawodowej (18-30 lat), zagrożoną wykluczeniem społecznym z powodu ubóstwa i bezrobocia, zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U.z 2004 r. Nr 64 poz. 593 z późn. zm.), niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy, w tym osobą zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zamieszkania (stałego lub czasowego) powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotna, o której mowa w art.2 ust.2 pkt a-k ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.), jestem osobą, która 1 : nie posiada kwalifikacji zawodowych, tj. nie posiadam kwalifikacji do wykonywania jakiegokolwiek zawodu poświadczonych dyplomem, świadectwem lub innym dokumentem uprawniającym do wykonywania zawodu lub, posiada niskie kwalifikacje, tj. wykształcenie co najwyżej średnie (z wyłączeniem pomaturalnego), lub, nie osiada doświadczenia zawodowego, tj. nie byłem/am zatrudniony/na na podstawie umowy o pracę, nie prowadziłem/am działalności gospodarczej oraz nie wykonywałem/am innej pracy zarobkowej, nie jestem zatrudniony/a w rozumieniu kodeksu pacy, w szczególności osobą pozostającą w stosunku pracy na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy kodeksu cywilnego i nie wykonuję innej pracy zarobkowej, nie jestem rolnikiem oraz domownikiem rolnika w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U.2008 Nr 50, poz.291, z późn. zm.), w szczególności, osobą która jednocześnie jest: pełnoletnia oraz zamieszkuje i prowadzi na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w posiadaniu gospodarstwie rolnym, w tym również w ramach grupy producentów rolnych, a także osobą, która przeznaczyła grunty prowadzonego przez siebie gospodarstwa rolnego do zalesienia, osobą ubezpieczoną w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego oraz nie jestem domownikiem rolnika, czyli w szczególności osobą, która jednocześnie: ukończyła 16 lat, pozostaje z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkuje na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, stale pracuje w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy. nie prowadzę działalności gospodarczej, nie jestem uczniem/słuchaczem szkoły dziennej, nie jestem studentem/studentką studiów dziennych, nie jestem osobą tymczasowo aresztowaną, nie odbywam kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem kary pozbawienia wolności odbywanej poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego, 1 zakreślić właściwe 4
PONADTO OŚWIADCZAM, ŻE (należy podpisać oświadczenie, jeśli dotyczy): - jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia i zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zamieszkania (stałego lub czasowego) Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna, o której mowa w art.2 ust.2 pkt a-k ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy - Dz.U. z 2008r. Nr 69, poz 415, z późn. zm.), zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub w danej służbie albo innej pracy zarobkowej, a w przypadku osoby niepełnosprawnej - zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia co najmniej w połowie obowiązującego wymiaru czasu pracy, poszukującą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej 2 ; 2 dotyczy osób zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy - jestem osobą długotrwale bezrobotną, tj. pozostaję w rejestrze Powiatowego Urzędu Pracy, łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych 3 ; 3 dotyczy osób długotrwale bezrobotnych - jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia i niezarejestrowaną jako osoba bezrobotna w Powiatowym Urzędzie Pracy właściwym dla mojego miejsca zameldowania stałego lub czasowego 4 ; 4 dotyczy osób nieaktywnych zawodowo - jestem osobą niepełnosprawną, o której mowa w atr.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnienia osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r.,Nr 127, poz.721, z późn.zm.), czyli 5 : posiadającą, potwierdzony orzeczeniem właściwego organu stopień niepełnosprawności 6 : znaczny umiarkowany lekki, lub posiadającą orzeczenie właściwego organu o całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy lub, posiadającą orzeczenie właściwego organu o niepełnosprawności wydane przed ukończeniem 16 roku życia. 5 dotyczy osób niepełnosprawnych, zaznaczyć właściwe 6 należy zakreślić odpowiedni stopień niepełnosprawności Oświadczenie o zamieszkaniu Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że: zamieszkuję na terenie powiatu..., pod adresem: miejscowość:.... ulica:. nr domu: nr lokalu kod pocztowy: - _ poczta: 5
Imię i nazwisko Człowiek najlepsza inwestycja Oświadczenie o wykształceniu i kwalifikacjach zawodowych Adres zamieszkania Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że: 1. Posiadam wykształcenie*: brak (brak formalnego wykształcenia) podstawowe, gimnazjalne i niższe ponadgimnazjalne (kształceniu ukończone na podstawie szkoły średniej wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) wyższe zawodowe (licencjat, inżynier lub równorzędne) wyższe (magisterskie lub równorzędne) 2. Kwalifikacje zawodowe* Ukończyłem/am szkołę/uczelnie/kształcenie w formach pozaszkolnych, uzyskałem/am kwalifikacje zawodowe poświadczone dyplomem, świadectwem lub innym dokumentem uprawniającym do wykonywania zawodu: Nazwa i miejscowość 1... Kierunek/profil wykształcenia Uzyskany tytuł zawodowy/kwalifikacje do wykonywania zawodu Rok ukończenia 2... 3... 4... 5... 6... Nie posiadam kwalifikacji do wykonywania jakiegokolwiek zawodu poświadczonych dyplomem, świadectwem lub innym dokumentem uprawniającym do wykonywania zawodu. *właściwe zakreślić 6
Oświadczenie o doświadczeniu zawodowym Imię i nazwisko Adres zamieszkania Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że*: Lp. 1. Nie posiadam doświadczenia zawodowego, tj. nie byłem/am zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę, nie prowadziłem/am działalności gospodarczej oraz nie wykonywałem/am innej pracy zarobkowej**. Posiadam doświadczenie zawodowe, tj. byłem/am zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę, prowadziłem/am działalność gospodarczą lub wykonywałem/am inną pracę zarobkową: Okres (od do ) (miesiąc-rok) poniżej 1 roku, od 1 roku do 3 lat, powyżej 3 lat. Forma zatrudnienia Firma i miejscowość Stanowisko 2. 3. 4. 5. - Pozostaje bez zatrudnienia: do 6 miesięcy, od 6 miesięcy do 1 roku, od 1 roku do 2 lat, powyżej 2 lat. *właściwe zakreślić ** zgodnie z definicją str. 2 Status kandydata niniejszego formularza 7
Imię i nazwisko Adres zamieszkania Człowiek najlepsza inwestycja OŚWIADCZENIE (dotyczy wszystkich osób ubiegających się o uczestnictwo w projekcie) Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że: Zapoznałem/am się z zasadami udziału w projekcie Perspektywa lepszej przyszłości dla osób do 30 roku życia (w szczególności z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie ) i deklaruję chęć uczestnictwa w nim. Zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w w/w projekcie, jestem zainteresowany/a uzyskaniem nowych kwalifikacji zawodowych, nabyciem doświadczenia zawodowego i zamierzam podjąć zatrudnienie po zakończeniu udziału w projekcie, Zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym, mającym określić moją zasadność i celowość udziału w projekcie. Mam świadomość, że wsparcie które otrzymam w ramach projektu może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbywać się będą w trakcie trwania projektu, jak również 3 m-c po moim zakończeniu udziału w projekcie/1 m-c po zakończeniu projektu i złożenie dokumentów poświadczających zatrudnienie w przypadku jego podjęcia. Jestem świadom, iż złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku przez Edukator Sp. z o.o. w Jaśle, w całości i fragmentach, w celu realizacji działań promocyjno-informacyjnych w projekcie, w którym uczestniczę zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631, z późn. zm.). Zobowiązuję się do aktualizacji podanych danych osobowych w trakcie udziału w projekcie. Oświadczenia odnośnie gromadzenia i przetwarzania danych: a) Wyrażam dobrowolnie zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, udzieleniem przewidzianego w ramach projektu wsparcia oraz jego monitoringiem i ewaluacją, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się EDUKATOR Sp. z o.o. w Jaśle z obowiązków sprawozdawczych wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Rzeszowie. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych, o których mowa w punkcie a) w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. b) Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, obejmujących informacje wymienione w punkcie a) przez Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie, ul. Lisa Kuli 20 lub podmiot przez niego upoważniony do celów sprawozdawczych z realizacji projektu, w którym brałem/am udział oraz monitoringu i ewaluacji projektu. c) Oświadczam, że zostałem/am poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych przetwarzanych przez EDUKATOR Sp. z o.o. w Jaśle oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie oraz prawie do ich poprawiania. d) Oświadczam, że przyjmuje do wiadomości, iż podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. e) Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że dane osobowe zawarte w Formularzu zgłoszeniowym wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. 8