II. INFORMACJE O NOMINUJĄCEJ ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ



Podobne dokumenty
WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY Nr... * / 2012

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY Nr... * / 2015

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY Nr... * / 2011

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY Nr... * / 2015

II. INFORMACJE NA TEMAT SPOŁECZNEGO ZAANGAŻOWANIA FIRMY

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY Nr... * / 2012

I. INFORMACJE O NOMINOWANEJ FIRMIE

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY Nr... /2015 *

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY Nr... /2012 *

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA Część I: Dane Wnioskodawcy

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA Część I: Dane Wnioskodawcy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W II EDYCJI PLEBISCYTU zdolne NGO

Międzysektorowa współpraca czyli wspólnota samorządowa w innym wymiarze KRS. 11. Dane kontaktowe wnioskodawcy 1. ulica/ nr budynku/ lokalu: 5. tel.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W I EDYCJI PLEBISCYTU zdolne NGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W IV EDYCJI KONKURSU zdolne NGO

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W V EDYCJI KONKURSU zdolne NGO

FORMULARZ KONKURSOWY

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU NA MAŁE GRANTY

CZĘŚĆ I INFORMACJE O ORGANIZACJI

XVI edycja Konkursu o tytuł Dobroczyńca Roku FAQ. 1. Kto może być nominowany w Konkursie o tytuł Dobroczyńca Roku 2011?

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA

RODZAJ WNIOSKODAWCY: A. Organizacja pozarządowa lub inny uprawniony podmiot

KARTA ZGŁOSZENIOWA Konkurs o tytuł Społecznika Roku 2019 tygodnika Newsweek Polska

WNIOSEK FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO KONKURSU DOBRY KLIMAT DLA RODZINY O NAGRODĘ PARY PREZYDENCKIEJ

CZĘŚĆ I INFORMACJE O ORGANIZACJI

Formularz zgłoszeniowy Projekt Pracująca mama

Konkurs grantowy w ramach PROGRAMU mpotęga II edycja Adresaci działań uczniowie szkół gimnazjalnych u ponadgimnazjalnych

WNIOSEK APLIKACYJNY WERSJA POGLĄDOWA

WNIOSEK APLIKACYJNY WERSJA POGLĄDOWA

WNIOSEK O RELIZACJĘ INICJATYWY SPOŁECZNO-KULTURALNEJ

WNIOSEK FORMULARZ ZGŁOSZENIA do Konkursu Dobry Klimat dla Rodziny o Nagrodę Pary Prezydenckiej

Formularz zgłoszeniowy Projekt WRACAM DO PRACY!

Część I: Dane Wnioskodawcy

Formularz zgłoszeniowy Projekt Kariera młodych w Twoich rękach

FORMULARZ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W KONKURSIE FUNDUSZU INICJATYW LOKALNYCH. FIO Akademia Aktywnych Obywateli Podkarpackie Inicjatywy Lokalne

WNIOSEK O MIKROWSPARCIE W RAMACH PROGRAMU ANIMACJI SPOŁECZNEJ

9. edycja Konkursu [es] im. Jacka Kuronia

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

CZĘŚĆ I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Prosimy o przesyłanie zgłoszeń mailem: em na adres joanna.kucharczyk@pah.org.pl w tytule maila prosimy wpisać AKTYWIŚCI/AKTYWISTKI

WNIOSEK o udzielenie bonu społecznego

WNIOSEK KONKURSOWY. Data złożenia Wniosku (wypełnia Włodawski Dom Kultury) ... (tytuł projektu) okres realizacji od... do...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Zarządzanie bez tajemnic. Wdrożenie standardów zarządzania zasobami ludzkimi w firmach branży medycznej

FORMULARZ ZGŁOSZENIA do Konkursu dla samorządów Dobry Klimat dla Rodziny o Nagrodę Pary Prezydenckiej

I. INFORMACJE OGÓLNE O DZIAŁANIU/PROJEKCIE

PRACA ZAMIAST ZASIŁKU PARTNERSTWO NA RZECZ ROZWOJU EKONOMII SPOŁECZNEJ NA WARMII I MAZURACH

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURS na LOKALNEGO LIDERA ŚRODOWISKA WIEJSKIEGO OBSZARU LGD Razem dla Radomki

WOLONTARIAT W TEORII I PRAKTYCE szkolenie bezpłatne

... WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą

WNIOSEK O DOTACJĘ W KONKURSIE GRANTOWYM AKTYWNA BIBLIOTEKA PROGRAMU ROZWOJU BIBLIOTEK 2012

WNIOSEK O RELIZACJĘ INICJATYWY SPOŁECZNO-KULTURALNEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

SOF-5 Sprawozdanie o kooperacji, zarządzaniu i komunikacji wybranych organizacji non-profit za 2011 r.

Program Wolontariatu Pracowniczego Kredyt Banku i WARTY. TAK od serca. zaangażować? Szczecin, 19 listopada 2010

Wniosek Dolnośląskie Małe Granty

Konkurs Seniorzy w akcji inkubator + dotacje na działania społeczne osób starszych i inicjatywy międzypokoleniowe

WNIOSEK 1. DANE KONTAKTOWE WNIOSKODAWCY 2. WNIOSKODAWCA Nazwa Wnioskodawcy. Imię i nazwisko osoby kontaktowej. .

REGULAMIN KONKURSU KOSZALIŃSKI LIDER NGO 2017

Formularz Zgłoszeniowy do konkursu PRACODAWCA FAIR PLAY

OGÓLNOPOLSKI KONKURS O TYTUŁ DOBROCZYŃCA ROKU 2017 REGULAMIN XX EDYCJI KONKURSU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY

VII edycja konkursu grantowego. Wniosek aplikacyjny wstępny

DANE KONTAKTOWE WNIOSKODAWCY

OFERTA / OFERTA WSPÓLNA / TRYB MAŁYCH ZLECEŃ 1... rodzaj zadania publicznego 3. tytuł zadania publicznego, max. 8 słów. w okresie od... do...

Projekt Szkolenia i staże zawodowe dla osób niepełnosprawnych

WNIOSEK NA DZIAŁANIA AKTYWIZUJĄCE

Regulamin programu grantowego pn. INICJATYWY Carlsberg Polska ZAŁĄCZNIK NR 1

Instrukcja wypełniania wniosku:

FORMULARZ WNIOSKU APLIKACYJNEGO O UDZIELENIE DOTACJI

WZÓR SPRAWOZDANIA Z REALIZACJI ZADANIA W RAMACH PROJEKTU KIERUNEK FIO

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB PRAWNYCH

WZÓR WNIOSKU O DOTACJĘ NA MIKRODZIAŁANIE W RAMACH ŁÓDŹ METAMORFOZY

WYPEŁNIA MSAP Data złożenia Nr zgłoszenia Nr edycji Numer albumu

REGULAMIN PRZYZNAWANIA DOFINANSOWAŃ PRZEZ FUNDACJĘ TESCO DZIECIOM

WNIOSEK O DOTACJĘ. I. Podstawowe informacje o instytucji wnioskującej i projekcie. (e) Całkowity koszt projektu:

Formularz zgłoszeniowy

WOLONTARIAT ZMIENIA FIRMĘ. Program wolontariatu pracowniczego TAK od serca w Kredyt Banku

Nazwa uczelni/ jednostki naukowej: ; jednostka organizacyjna/ wydział/ instytut/ zakład/ katedra itp.:

Wniosek o utrzymanie przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r.

Formularz aplikacyjny do Programu stypendialnego Mistrzowie CHEMII rekrutacja na rok szkolny 2014/2015

"Kobieta z energią" konkurs grantowy

Podstawowe informacje o zadaniu

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

Czy jesteś liderem grupy partnerskiej? Należy zaznaczyć właściwe pole. (dotyczy wniosków składanych przez grupę partnerską)

WNIOSEK DO KONKURSU Program mikrograntów na realizację zadań z zakresu inicjatyw lokalnych Sokolniki 2017

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

OGÓLNOPOLSKI KONKURS O TYTUŁ DOBROCZYŃCA ROKU 2015 REGULAMIN XVIII EDYCJI KONKURSU

FORMULARZ OFERTY REGRANTING (TURYSTYKA I REKREACJA) 2018

telefon: strona www: nazwa banku: nr rachunku bankowego:

Misja Gospodarcza do 1 : - Kazachstanu w dniach kwietnia Izraela w dniach maja 2011

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE. Nowa norma zarządzania jakością w domach opieki nad osobami starszymi - DOS

Wniosek o przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Biuro Korporacyjne Public Relations

... Pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* O F E R T A

ANKIETA DLA ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY I Jeleniogórskich Targów Organizacji Pozarządowych

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU. Polsko-włoski program WSPARCIE DLA ROZWOJU

ZATRUDNIAM BEZ UPRZEDZEO 2010 ankieta zgłoszeniowa

Transkrypt:

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY... * / 2015 w kategorii Projekt społeczny Uprawnione do złożenia wniosku są organizacje pozarządowe w rozumieniu ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, w dziale I, Art. 3, ust. 2, w tym (fundacje i fundacje firm mających siedzibę na ter Polski, pod warunkiem, że zgłaszają firmy, która daną fundację utworzyła). Prosimy o udziele prawdziwych i wyczerpujących odpowiedzi. I. INFORMACJE O NOMINOWANEJ FIRMIE/FUNDACJI FIRMY 1. Wielkość nominowanej firmy/fundacji firmy : duża średnia mała 2. Pełna nazwa firmy/fundacji firmy: (podana nazwa zosta zamieszczona w raporcie konkursu) a.. KRS: b.. NIP: 3. Dane adresowe firmy/fundacji firmy: Ulica Kod pocztowy kierunkowy E-mail Miejscowość Tel. Adres www Województwo Fax. lokalu 4. Imię, nazwisko, funkcja, adres e-mail, nr telefonu osoby w firmie/fundacji firmy, która może udzielić informacji na temat jej zaangażowania społecznego: 5. Krótka charakterystyka działalności gospodarczej nominowanej firmy/fundacji firmy. Proszę opisać w jakiej branży firma działa, jaki jest zasięg jej działalności, główne produkty/usługi oferowane przez firmę oraz przybliżona kwotę rocznych obrotów firmy. 6. Forma prawna firmy/fundacji firmy: 7. Liczna pracowników zatrudnionych przez firmę/fundację firmy: * wypełnia Organizator Przedsiębiorstwo uznawane jest w konkursie za małe lub śred jeśli spełnia warunki wymienione w Ustawie z dn. 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (art. 104, 105, 106, 108). Fundacja utworzona przez firmę, klasyfikowana jest tak, jak firmą, która fundację utworzyła. Zasady klasyfikacji stanowią załącznik do Regulaminu. 1

8. Czy firma/fundacja firmy została poinformowana o zgłoszeniu jej do obecnej edycji Konkursu? tak II. INFORMACJE O NOMINUJĄCEJ ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ 1. Pełna nazwa nominującej organizacji: 2. Krótka charakterystyka działalności organizacji: (max. 1500 znaków wraz ze spacjami) 3. Forma prawna organizacji: (proszę zaznaczyć właściwe i wpisać numer KRS lub innego rejestru) fundacja, nr rejestru stowarzysze, nr rejestru 4. Czy organizacja posiada status organizacji pożytku publicznego? tak 5. Dane adresowe organizacji: Ulica Kod pocztowy Miejscowość Gmina lokalu Powiat kierunkowy E-mail Tel. Województwo Adres www Fax. 6. Imię, nazwisko, funkcja, adres e-mail, nr telefonu osoby kontaktowej z organizacji: III. INFORMACJE O WSPÓŁPRACY FIRMY/FUNDACJI FIRMY Z NOMINUJĄCĄ ORGANIZACJĄ POZARZĄDOWĄ 1. W jakim obszarze mieszczą się działania objęte współpracą z firmą/fundacją firmy? (proszę zaznaczyć minimum 1 odpowiedź) Ekologia Edukacja Kultura Sport Prawa człowieka 2

Zdrowie Pomoc społeczna Inne: jakie?... 2. Firma/fundacja firmy udzieliła organizacji pozarządowej pomocy w 2014 r. w formie: (proszę zaznaczyć minimum 1 odpowiedź) pomocy finansowej (granty, darowizny) pomocy rzeczowej odpłatnego świadczenia usług wolontariatu pracowniczego (wykorzysta czasu i wiedzy pracowników do działań społecznych, wsparcie pracowników w dzieleniu się swoimi zasobami) e-wolontariatu (wsparcie udzielone przez Internet) użyczenia sprzętu, lokalu, środków transportu odpisów od pensji (pay-roll) innej, jakiej?... 3. Na jakie potrzeby odpowiadały działania, w które włączyła się firma/fundacja firmy w 2014 r. i jaki był ich cel? (max. 750 znaków ze spacjami) 4. Dlaczego wybrano ten cel? (max. 750 znaków ze spacjami) 5. Jaka była wartość udzielonej pomocy w 2014 r.? a) Pomoc finansowa: (prosimy o poda kwoty oraz sposobu obliczenia wartości zaangażowania finansowego). b) Pomoc finansowa: (wsparcie rzeczowe, usługi bezpłatne, inne formy) do 5.000 zł, jaka kwota?. od 5.001 zł do 50.000 zł od 50.001 zł do 100.000 zł od 100.001 zł do 500.000 zł od 500.001 zł do 1.000.000 zł powyżej 1.000.000 zł, jaka kwota?. Proszę podać sposób obliczenia wartości zaangażowania finansowego. 6. Uzasad zgłoszenia (proszę o zaznacze właściwych pozycji i uzupeł stwierdzenia np. odpłatne przekaza sprzętu nagłaśniającego, można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź) Zgłaszam firmę/fundację firmy za: odpłatne przekaza... Opis zrealizowanych działań (max. 750 znaków ze spacjami) rozumiany jako program społeczny firmy wspierający w sposób zorganizowany i kompleksowy dobrowolne zaangażowa swoich pracowników w działalność wolontariacką na rzecz organizacji społecznych i instytucji publicznych. Pracownicy - wolontariusze świadczą różnego rodzaju prace na rzecz potrzebujących, wykorzystując przy tym swoje umiejętności i zdolności, a jednocześ rozwijając swoje talenty w innych dziedzinach. Firma wspiera pracownika w tych działaniach - w zależności od swej kultury organizacyjnej: udostępnia pracownikom zbędne informacje o wolontariacie, oferuje specjalistyczne przygotowa do wolontariatu, oferuje różnorodne możliwości pomagania, umożliwia pracownikowi wolontariat w czasie pracy, przekazuje mu na te cele pomoc rzeczową, wsparcie logistyczne, komunikacyjne, czy finansowe. 3

udostęp... wsparcie merytoryczne w... wsparcie organizacyjne w... wsparcie finansowe przy... inne... IV. ZARZĄDZANIE WSPÓŁPRACĄ POMIĘDZY NOMINUJĄCĄ ORGANIZACJĄ POZARZĄDOWĄ A NOMINOWANĄ FIRMĄ/FUNDACJĄ FIRMY 1. Historia współpracy nominowanej organizacji z nominującą firmą/fundacją firmy: (proszę o opisa charakteru współpracy, kiedy została ona nawiązana i na jak długo) (max. 1500 znaków ze spacjami) 2. Powody podjęcia współpracy pomiędzy organizacją a firmą/fundacją firmy: (max. 1500 znaków ze spacjami)... 3. Czy została podpisana umowa o współpracy? tak, na okres: 4. Sposób komunikowania się firmy/fundacji firmy ze współpracującą organizacją (prosimy wstawić X w odpowiednim polu) telefon e-mail nigdy w wyjątkowych sytuacjach średnio raz na kilka miesięcy średnio raz na miesiąc średnio raz w tygodniu częściej niż raz w tygodniu 4

intranet newsletter telekonferencje spotkania z przedstawicielami organizacji kontakt listowny Inne, jakie?... 5. Czy w firmie/fundacji firmy jest wyznaczona osoba/y odpowiedzialna/e za kontakty z nominującą organizacją? tak, jakie jest stanowisko tej osoby/tych osób? V. REZULTATY WSPÓŁPRACY POMIĘDZY NOMINUJĄCA ORGANIZACJĄ POZARZĄDOWĄ A NOMINOWANĄ FIRMĄ/FUNDACJĄ FIRMY 1. Jakie projekty społeczne zostały zrealizowane we współpracy z nominowaną firmą/fundacją firmy w 2014 r.? (np. przeprowadzono 5 kampanii ekologicznych, dzięki którym 20.000 osób zostało poinformowanych o.., 15 pracowników firmy wzięło udział w realizacji programu, dzięki czemu zmieniło się nastawie do wolontariatu...) (max. 1500 znaków ze spacjami) 2. Kim są odbiorcy projektów społecznych zrealizowanych we współpracy z firmą/fundacją firmy w 2014 r.? W jaki sposób uczestniczyli w tych działaniach? (w przypadku działań, w których bezpośrednimi odbiorcami są ludzie - np. ratowa lasów - proszę opisać, czy i w jaki sposób angażuje się społeczność lokalną lub grupy pośrednio związane z problemem) (max. 1000 znaków ze spacjami) 3. Jakie rezultaty i korzyści społeczne udało się osiągnąć dzięki współpracy z firmą/fundacją firmy w 2014 r.? Proszę o uwzględ rezultatów długofalowych oraz krótkofalowych; ilościowych oraz jakościowych (np. rezultat ilościowy: 500 tys. książek przekazanych na rzecz domu dziecka; rezultat jakościowy: wzmoc rozwoju osobowego młodzieży)(max. 1500 znaków ze spacjami) VI. INFORMACJE DODATKOWE 1. Załączniki: (zdjęcia, artykuły prasowe itp.) 5

2. Czy nominowana przez Panią/Pana firma otrzymała tytuł Dobroczyńca Roku w poprzednich edycjach Konkursu? tak wiem 3. Skąd dowiedział/a się Pan/i o Konkursie o tytuł Dobroczyńca Roku 2015? uczestniczę w nim regular z telewizji (proszę podać stację, ew. program):.. z radia (proszę podać stację, ew. program): z prasy (proszę podać tytuł):.. z Internetu (proszę podać stronę www):.. z newslettera (czyjego?) inne źródło (jakie?).. 4. Dlaczego zgłosiła Pan/i firmę /fundację firmy do Konkursu o tytuł Dobroczyńca Roku 2015? Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Konkursu o tytuł Dobroczyńca Roku 2015 i akceptuję jego warunki oraz poświadczam, iż informacje zawarte w nijszym wniosku zgłoszeniowym są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarza przez Akademię Rozwoju Filantropii w Polsce danych przedstawionych przeze m we wniosku zgłoszeniowym... (Podpis osoby zgłaszającej) 6