WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY Nr... * / 2015

Transkrypt

1 WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY Nr... * / 2015 w kategorii Zaangażowa lokalne Uprawnione do złożenia wniosku zgłoszeniowego są: 1. fundacje i stowarzyszenia (posiadające status Ośrodka Działaj Lokal (ODL), należące do ogólnopolskiej sieci Ośrodków Działaj Lokal działających w ramach programu Działaj Lokal Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności realizowanego przez Akademię Rozwoju Filantropii w Polsce) 2. inne organizacje pozarządowe będące beneficjentami Ośrodków Działaj Lokal w ramach programu Działaj Lokal Prosimy o udziele prawdziwych i wyczerpujących odpowiedzi. I. INFORMACJE O NOMINOWANEJ FIRMIE/FUNDACJI FIRMY 1. Pełna nazwa nominowanej firmy/fundacji firmy: (podana nazwa zosta zamieszczona w raporcie konkursu) a. Nr. KRS: b. Nr. NIP: 2. Adres firmy/fundacji firmy: Ulica Nr Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Nr kierunkowy Tel. Fax. Adres www 3. Imię, nazwisko, funkcja, adres , nr telefonu osoby w firmie/fundacji firmy, która może udzielić informacji na temat jej społecznego zaangażowania: 4. Forma prawna firmy/fundacji firmy: 5. Krótka charakterystyka działalności gospodarczej nominowanej firmy/fundacji firmy. Proszę opisać w jakiej branży firma działa, jaki jest zasięg jej działalności, główne produkty/usługi oferowane przez firmę oraz przybliżona kwotę rocznych obrotów firmy 6. Liczba pracowników zatrudnianych przez firmę/fundację firmy: 7. Czy firma/fundacja firmy została poinformowana o zgłoszeniu jej do obecnej edycji konkursu? * wypełnia Organizator

2 tak II. INFORMACJE O NOMINUJĄCEJ ORGANIZACJI 1. Pełna nazwa nominującej organizacji: 2. Krótka charakterystyka działalności organizacji: (max znaków ze spacjami) 3. Forma prawna organizacji: (proszę zaznaczyć właściwe i wpisać numer KRS lub innego rejestru) fundacja, nr rejestru stowarzysze, nr rejestru 4. Czy organizacja posiada status organizacji pożytku publicznego? tak 5. Adres organizacji: Ulica Nr Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Gmina Powiat Województwo Nr kierunkowy Tel. Fax. Adres www 6. Imię, nazwisko, funkcja, adres , nr telefonu osoby kontaktowej z organizacji:.. III. INFORMACJE O WSPÓŁPRACY FIRMY/FUNDACJI FIRMY Z ORGANIZACJĄ 1. Nominowana firma/fundacja firmy w 2014 r. prowadziła działania społeczne we współpracy z: ODL beneficjentem ODL 2. Proszę wymienić organizacje, instytucje i grupy formalne przy instytucjach samorządowych (beneficjentów ODL), które firma/fundacja firmy wspierała w 2014r. i krótko scharakteryzować ich współpracę: (cele, główne obszary działań, rezultaty współpracy) (max znaków ze spacjami)... 2

3 3. W jakich obszarach mieszczą się działania firmy/fundacji firmy na rzecz społeczności lokalnej? (proszę zaznaczyć minimum 1 odpowiedź) Ekologia Edukacja Kultura Sport Prawa człowieka Zdrowie Pomoc społeczna Inny: jaki? Firma/fundacja firmy udzieliła nominującemu ODL i/lub beneficjentowi ODL pomocy w 2014 r. w formie: (proszę zaznaczyć minimum 1 odpowiedź) pomoc finansowa (granty, darowizny) pomoc rzeczowa odpłatne świadcze usług wolontariat pracowniczy (wykorzysta czasu i wiedzy pracowników do działań społecznych, wsparcie pracowników w dzieleniu się swoimi zasobami) e-wolontariat (wsparcie udzielone przez Internet) użycze sprzętu, lokalu, środków transportu pay-roll (odpisy od pensji) inne, jakie?. 5. Czy przed rozpoczęciem współpracy z firmą/fundacją firmy została przeprowadzona analiza potrzeb społeczności lokalnej? tak, w jaki sposób? Prosimy o uzasad odpowiedzi (max. 750 znaków ze spacjami) 6. Na jakie lokalne potrzeby odpowiadały działania, w które włączyła się firma/fundacja firmy w 2014 r. i jaki był ich cel? (max. 750 znaków ze spacjami) 7. Proszę określić wartość udzielonej pomocy w 2014 r.: Pomoc finansowa: (proszę podać kwotę). Pomoc finansowa: (proszę podać szacunkową kwotę) Proszę podać sposób obliczenia wartości zaangażowania finansowego. rozumiany jako program społeczny firmy wspierający w sposób zorganizowany i kompleksowy dobrowolne zaangażowa swoich pracowników w działalność wolontariacką na rzecz organizacji społecznych i instytucji publicznych. Pracownicy - wolontariusze świadczą różnego rodzaju prace na rzecz potrzebujących, wykorzystując przy tym swoje umiejętności i zdolności, a jednocześ rozwijając swoje talenty w innych dziedzinach. Firma wspiera pracownika w tych działaniach - w zależności od swej kultury organizacyjnej: udostępnia pracownikom zbędne informacje o wolontariacie, oferuje specjalistyczne przygotowa do wolontariatu, oferuje różnorodne możliwości pomagania, umożliwia pracownikowi wolontariat w czasie pracy, przekazuje mu na te cele pomoc rzeczową, wsparcie logistyczne, komunikacyjne, czy finansowe. 3

4 8. Uzasad nominacji firmy/fundacji firmy do Konkursu w 2014 r.: (proszę zaznaczyć właściwe pozycje, uzupełnić stwierdzenia np. odpłatne przekaza sprzętu nagłaśniającego i opisać jakie konkretne działania zostały zrealizowane w tym zakresie ) Nominuję firmę/fundację firmy za: odpłatne przekaza... Opis zrealizowanych działań (max. 750 znaków ze spacjami) udostęp... wsparcie merytoryczne w... wsparcie organizacyjne w... wsparcie finansowe przy... inne... IV. ZARZĄDZANIE WSPÓŁPRACĄ POMIĘDZY NOMINUJĄCĄ ORGANIZACJĄ A NOMINOWANĄ FIRMĄ/FUNDACJĄ FIRMY 1. Historia współpracy organizacji z firmą /fundacją firmy? (prosimy opisać charakter współpracy, kiedy została ona nawiązana i na jak długo?) (jeśli firma współpracowała bezpośrednio z organizacją zgłaszającą lub beneficjentami ODL) (max znaków ze spacjami) Powody podjęcia współpracy pomiędzy organizacją a firmą/fundacją firmy: (max znaków ze spacjami) Czy została podpisana umowa o współpracy? tak, na okres: 4. Sposób komunikowania się firmy/fundacji firmy z organizacją (proszę wstawić X w odpowiednim polu) nigdy w średnio raz średnio raz średnio raz częściej 4

5 telefon wyjątkowych sytuacjach na kilka miesięcy na miesiąc w tygodniu niż raz w tygodniu newsletter telekonferencje spotkania z przedstawicielami organizacji kontakt listowny Inne, jakie? Czy w firmie/fundacji firmy jest wyznaczona osoba/y odpowiedzialna/e za kontakty z organizacją? tak, jakie jest stanowisko tej osoby/tych osób?. V. REZULTATY WSPÓŁPRACY POMIĘDZY NOMINUJĄCĄ ORGANIZACJĄ A NOMINOWANĄ FIRMĄ/FUNDACJĄ FIRMY 1. Jakie działania w społeczności lokalnej zostały zrealizowane we współpracy z firmą/fundacją firmy w 2014 r.? (np. przeprowadzono 5 kampanii ekologicznych, dzięki którym 500 osób zostało poinformowanych o.., 15 pracowników firmy wzięło udział w realizacji programu, dzięki czemu zmieniło się nastawie do wolontariatu...) (max znaków ze spacjami). 2. Kim są odbiorcy działań zrealizowanych we współpracy z firmą/fundacją firmy w 2014 r.? W jaki sposób uczestniczyli w tych działaniach? (w przypadku działań, w których bezpośrednimi odbiorcami są ludzie - np. ratowa lasów - proszę opisać, czy i w jaki sposób angażuje się społeczność lokalną lub grupy pośrednio związane z problemem) (max znaków ze spacjami). 3. Jakie rezultaty i korzyści społeczne udało się osiągnąć dzięki współpracy z firmą/fundacją firmy w 2014 r. Prosimy o uwzględ rezultatów długofalowych oraz krótkofalowych; ilościowych oraz jakościowych: (np. rezultat ilościowy: 500 tys. książek przekazanych na rzecz domu dziecka; rezultat jakościowy: wzmoc rozwoju osobowego młodzieży)(max znaków ze spacjami) 5

6 VI. INFORMACJE DODATKOWE 1. Załączniki: (linki, zdjęcia, artykuły prasowe itp.) 2. Czy nominowana przez Panią/Pana firma otrzymała tytuł Dobroczyńca Roku w poprzednich edycjach Konkursu? tak wiem 3. Skąd dowiedział/a się Pan/i o Konkursie o tytuł Dobroczyńca Roku 2015? uczestniczę w nim regular z telewizji (proszę podać stację, ew. program):.. z radia (proszę podać stację, ew. program): z prasy (proszę podać tytuł):.. z Internetu (proszę podać stronę www):.. z newslettera (czyjego?) inne źródło (jakie?).. 4. Dlaczego zgłosiła Pan/i firmę /fundację firmy do Konkursu o tytuł Dobroczyńca Roku 2015? Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Konkursu o tytuł Dobroczyńca Roku 2015 i akceptuję jego warunki oraz poświadczam, iż informacje zawarte w nijszym wniosku zgłoszeniowym są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarza przez Akademię Rozwoju Filantropii w Polsce danych przedstawionych przeze m we wniosku zgłoszeniowym... (Podpis osoby zgłaszającej) 6