WNIOSEK NA DZIAŁANIA AKTYWIZUJĄCE

Transkrypt

1 .. (pieczęć potwierdzająca wpływ wniosku do MLGR) WNIOSEK NA DZIAŁANIA AKTYWIZUJĄCE w ramach partnerstwa ze Stowarzyszeniem UWAGI DLA WYPEŁNIAJĄCYCH: 1) Działania aktywizujące muszą być realizowane przez stowarzyszenia, fundacje, kluby sportowe, grupy nieformalne [min. 5 osób zamieszkałych na obszarze działania MLGR (w której imieniu występują 2 osoby pełnoletnie) np. koła gospodyń wiejskich], rady sołeckie, itp. 2) W wyznaczonych miejscach powinny podpisać się osoby upoważnione do reprezentowania stowarzyszenia (zgodnie z KRS), fundacji, sołectwa, klubu sportowego lub grupy nieformalnej (osoby te muszą być pełnoletnie lub posiadać zdolność do wykonywania czynności prawnych), 3) Wielkość rubryk we wniosku może być modyfikowana w zależności od potrzeb wnioskodawcy, 4) Wszystkie punkty we wniosku muszą być wypełnione, 5) Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami lub elektronicznie, 6) Wniosek w formie edytowalnej dostępny jest na stronie internetowej w zakładce Małe projekty promocyjne, 1

2 CZĘŚĆ I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Charakterystyka wnioskodawcy (kto wnioskuje?): Stowarzyszenie Rada sołecka Grupa nieformalna (min. 5 osób) Klub sportowy Fundacja W przypadku Stowarzyszenia, Fundacji bądź Sołectwa należy podać: Nazwa (jeśli takową posiada): Adres siedziby: Nr KRS: Nr NIP: Gmina: Miejscowość: Liczba mieszkańców: Liczba członków: Zasoby pod kątem planowanych działań (świetlica, szkoła, boisko, ośrodek kultury, zasoby kadrowe itp.) Zainteresowania: Doświadczenie: 2

3 W przypadku Grupy nieformalnej, klubu sportowego należy podać: Nazwa (jeśli takową posiada): Adres siedziby: Nr KRS: Nr NIP: Gmina: Miejscowość: Liczba mieszkańców: Liczba osób w grupie: Zasoby pod kątem planowanych działań (świetlica, szkoła, boisko, ośrodek kultury, zasoby kadrowe itp.) Zainteresowania: Doświadczenie: 3

4 2. Dokładny adres pierwszej osoby upoważnionej do reprezentowania Nazwisko i imię: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica i nr domu: Telefon: 3. Dokładny adres drugiej osoby upoważnionej do reprezentowania Nazwisko i imię: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica i nr domu: Telefon: CZĘŚĆ II OPIS DZIAŁANIA 4. Okres realizacji działania Od Do 5. Tytuł działania aktywizującego: 4

5 6.1 Jaki jest cel/potrzeba? (krótki opis) Celem działania jest Na czym głównie polega działanie? (krótki opis) Działanie polega na.. 5

6 Miejsce przeprowadzenia działań Adres miejsca przeprowadzenia działania Liczba uczestników działania Liczba godzin (warsztatów, zajęć); Przewidywana data rozpoczęcia pierwszych zajęć Przewidywana godzina rozpoczęcia pierwszych zajęć Przewidywana liczba spotkań Łączna liczba godzin warsztatowych Dane prowadzącego (imię i nazwisko): Telefon kontaktowy Adres 6.3 Do kogo adresowane jest działanie (można zaznaczyć kilka opcji) dzieci młodzież dorośli (5-13 lat) (14-24 lat) (pow. 24 lat) ilość osób (dlaczego taka? ) 6

7 charakterystyka uczestników 7. Harmonogram musi być szczegółowy oraz spójny z opisem działań. Prosimy o wskazanie osób odpowiedzialnych za poszczególne działania (co, kiedy, kto zrobi?). 7.1 Rodzaj czynności Osoba odpowiedzialna Kwalifikacje Kontakt z MLGR Przygotowanie dokumentacji projektowej (sprawozdania, zdjęcia, listy obecności). ITP 7.2 Harmonogram warsztatów w ramach działania aktywizującego opisanego we wniosku. W przypadku większej liczby spotkań prosimy o dodanie wierszy. Lp. Data Planowane działania Godziny (od..do..) Liczba godzin Osoba odpowiedzialna za realizację

8 7.3 W przypadku zakupu wyposażenia/sprzętu dalsze jego wykorzystanie po działaniu: CZĘŚĆ III FINANSE 8. Budżet działania: Kwota 2.000,00,00 zł jest kwotą brutto. Koszty muszą być ściśle związane z realizacją. Wkład własny finansowy w tej kolumnie prosimy o umieszczenie kwot np. za zakup materiałów, poczęstunku, itp. Wkład niefinansowy w tej kolumnie prosimy o umieszczenie kwot odpowiadających wycenie wartości wkładu usługowego i rzeczowego, takiego jak np.: użyczenie sprzętu lub lokalu, darowizny rzeczowe, usługowe i inne. BUDŻET Źródła finansowania MLGR Wkład własny Lp. Kategoria kosztów Jednostka miary Ilość sztuk Rodzaj dokumentu finansowego: Umowa zlecenia, Rachunek, Faktura VAT, Wartość (zł) Max. (2000,00 zł brutto) niefinansowy (zł) finansowy (zł) (zł) 8

9 Koszty Całkowite w zł 9. Wysokość budżetu działania i kwoty wnioskowanej: Całkowita wartość budżetu (uwzględniająca wkład własny oraz kwotę wsparcia z MLGR): Kwota: Wysokość wnioskowanego wsparcia od MLGR (maksymalnie 2.000,00 zł brutto): Kwota:.. UWAGA: W trakcie realizacji zajęć wnioskodawca zrealizuje spotkanie z uczestnikami ( w przypadku, gdy uczestnikami są dzieci z rodzicami) w celu przedstawienia im sposobu działania Programu Operacyjnego RYBY oraz działalności Mieleńskiej Lokalnej Grupy Rybackiej. Oświadczam, że: OŚWIADCZENIE DO WNIOSKU a) zgodnie z ustawą z dnia roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb kwalifikacji i udziału w programie, w tym na udostępnianie ich do wiadomości publicznej po zakwalifikowaniu mnie do udziału w programie. b) Wyrażam zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku utrwalonego na zdjęciach wykonywanych podczas realizowanego działania aktywizującego w dowolnych wydawnictwach oraz w Internecie pod warunkiem zachowania dziennikarskiej rzetelności w prezentacji tych zdjęć. c) Wszystkie podane informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 9

10 ... (data) osoby reprezentujące stowarzyszenie, sołectwo, klub sportowy, grupę nieformalną (czytelne podpisy): Wniosek należy dostarczyć w 1 egzemplarzu do dnia r. do Biura MLGR Stowarzyszenie ul. Nadmorska Sarbinowo Uwagi: Zebrane dane będą przetwarzane i wykorzystywane przez Stowarzyszenie z siedziba przy ul. Nadmorskiej 27, Sarbinowo do celów informacji zwrotnej dotyczącej działania aktywizującego. Dane są przekazywane dobrowolnie. Informujemy także o prawie do wglądu oraz możliwości poprawienia danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.). 10