WNIOSEK O DOTACJĘ. I. Podstawowe informacje o instytucji wnioskującej i projekcie. (e) Całkowity koszt projektu:

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOTACJĘ I. Podstawowe informacje o instytucji wnioskującej i projekcie (a) Pełna nazwa Instytucji: (b) Dokładny adres: (b1) Telefon: (b2) Fax: (b3) (c) Kierownik projektu, funkcje sprawowane w instytucji: (c1) Tel.: (c2) Tel. komórkowy: (c3) Fax: (c4) (d) Nazwa projektu: (e) Całkowity koszt projektu: zł (f) Kwota dotacji, o jaką wnioskodawca występuje do Fundacji: zł (f1) Przeznaczenie dotacji (kategorie kosztów), o jaką wnioskodawca występuje do Fundacji: (g) Własny udział finansowy wnioskodawcy: zł (h) Do jakich jeszcze instytucji poza Fundacją Bankową im. L. Kronenberga wnioskujący zwrócili się o finansowe wsparcie projektu? Jakie sumy zostały przyznane? (i) Planowane daty: rozpoczęcia projektu (dzień, miesiąc, rok): zakończenia projektu (dzień, miesiąc, rok):

2 (j) W jakim obszarze programowym Fundacji Bankowej im. L. Kronenberga mieści się zgłaszany projekt i z jakich względów projekt ten zasługuje na dotację ze strony Fundacji. Proszę zaznaczyć właściwy obszar i podać uzasadnienie. Innowacje w edukacji Edukacja ekonomiczna Dziedzictwo kulturowe i tradycje Twórczość artystyczna dzieci i młodzieży Priorytety opieki zdrowotnej Polityka społeczna Nauka przedsiębiorczości (k) Z jakiego źródła dowiedzieliście się Państwo o pracach i profilu Fundacji Bankowej im. Leopolda Kronenberga (informacja wyłącznie dla celów wewnętrznych): Oddział Citibank Handlowy inni wnioskodawcy ekspert Fundacji organizacje pozarządowe organy administracji publicznej komunikat w mediach Internet inne:... II. Podmiot ubiegający się o dotację (a) Forma prawna: numer rejestru sądowego: data wpisu do rejestru/ewidencji: (b) Numer REGON: (d) Nazwa banku i numer rachunku bankowego: (c) Numer NIP: (e) Osoby zarządzające oraz pełnione przez nie funkcje: (f) Charakter i dziedziny aktywności: (g) Ważniejsze projekty zrealizowane w ciągu ostatnich dwóch lat: (h) Ważniejsze dotacje otrzymane w ciągu ostatnich dwóch lat:

3 (a) Fazy projektu i terminy ich realizacji: III. Opis organizacji i zarządzania (b) Inni partnerzy uczestniczący w realizacji projektu (w jakim zakresie i fazach projektu): Wniosek należy złożyć w 5 egzemplarzach. Do wniosku należy załączyć: 1. Szczegółowy opis projektu z uwzględnieniem celu, przewidywanej liczby uczestników oraz liczby adresatów, a także rodzaju pożytku publicznego, jaki ma przynieść realizowane przedsięwzięcie 5 egzemplarzy (Załącznik nr 1). 2. Szczegółowy budżet projektu, uwzględniający wszystkie dochody i wydatki (łącznie z pomocą rzeczową oraz kosztami czasu pracy ludzi) 5 egzemplarzy (Załącznik nr 2). 3. Statut organizacji bądź inny dokument określający zasady działalności podmiotu wnioskującego 1 egzemplarz. 4. Kserokopię aktualnego wypisu z właściwego rejestru sądowego 1 egzemplarz. Jeżeli zechcą Państwo skorzystać z pomocy wolontariuszy Citibank Handlowy proszę postąpić zgodnie z instrukcją opisaną w załączniku nr 3. Kierownik instytucji wnioskującej Kierownik projektu......

4 Regulamin przyznawania dotacji FUNDACJI BANKOWEJ im. Leopolda KRONENBERGA I. Dotacją w rozumieniu niniejszego regulaminu jest świadczenie pieniężne przekazywane przez Fundację Bankową im. Leopolda Kronenberga osobom prawnym. II. III. IV. Dotacje są udzielane w złotych polskich w wysokości brutto. Fundacja nie ponosi żadnych opłat, kosztów i podatków związanych z przekazaniem dotacji. Dotacje są przekazywane w formie przelewu bankowego na rachunek bankowy dotowanego, określony w umowie, z potrąceniem należnych podatków, w dniu rozpoczęcia realizacji projektu. Dotacja jest udzielana na podstawie pozytywnego postanowienia Zarządu Fundacji. Warunki dotacji są określone w tym postanowieniu. O postanowieniach Zarządu, pozytywnych i negatywnych, wnioskodawcy są informowani na piśmie. Zarząd Fundacji w negatywnym postanowieniu nie jest zobowiązany do określenia przyczyn swojego stanowiska. V. Dotacja jest przeznaczona wyłącznie na cel określony w postanowieniu Zarządu Fundacji. Wykorzystanie dotacji inne niż wynika z postanowienia Zarządu wymaga uprzedniego pisemnego wystąpienia dotowanego oraz decyzji z Fundacji przekazanej w formie pisemnej. Dotacja nie może być przekazywana na rzecz osób trzecich nie określonych w postanowieniu Zarządu Fundacji bez uprzedniego pisemnego wystąpienia dotowanego oraz bez decyzji Fundacji przekazanej w formie pisemnej. VI. VII. VIII. IX. Dotacja winna być wykorzystana i rozliczona w terminach określonych w umowie. W przypadku konieczności przedłużenia któregoś z tych terminów, niezbędne jest osobne, pisemne wystąpienie dotowanego oraz decyzja z Fundacji w formie pisemnej. Brak rozliczenia dotacji w przyjętym terminie powoduje obowiązek zwrotu dotacji w ciągu 14 dni. Po upływie tego terminu Fundacja naliczać będzie odsetki ustawowe. Projekty zrealizowane podlegają merytorycznej i finansowej kontroli ze strony Fundacji. Dotacje dla przedsięwzięć długotrwałych lub realizowanych w etapach przekazywane są w transzach określonych w decyzji Zarządu Fundacji. Postanowienie Zarządu Fundacji jest ostateczne i niepodważalne. X. Wszelkie sprawy wątpliwe i sporne w kwestii interpretacji niniejszego Regulaminu będą rozpatrzone przez Radę i Zarząd Fundacji łącznie, zgodnie z duchem i literą Statutu Fundacji oraz innych aktów prawnych dotyczących działalności Fundacji. XI. Skierowanie do Fundacji wniosku o dotację na druku formularza lub w odpowiadającej mu formie pisemnej oznacza akceptację przez wnioskodawcę warunków i postanowień niniejszego Regulaminu.

5 Załącznik nr 1 do wniosku o dotację do Fundacji Bankowej im. L. Kronenberga Pełna nazwa instytucji/organizacji: Termin realizacji projektu: OPIS MERYTORYCZNY PROJEKTU Szczegółowy opis projektu nie powinien zawierać więcej niż trzy strony formatu A4. Opis należy przygotować w formie odpowiedzi na następujące pytania. 1. Jaki jest cel realizacji projektu? 2. Jakie działania będą podjęte, aby osiągnąć wyznaczony cel? 3. Do kogo jest adresowany projekt? (odbiorcy, zasięg obszarowy realizacji projektu - miejscowość, gmina, powiat, etc.) 4. Ilu będzie uczestników projektu? 5. Ile osób i kto będzie realizował projekt? 6. Jakie będą rezultaty realizacji projektu? 7. W jaki sposób projekt będzie prezentowany publicznie? (media, konferencje, inne) 8. Czy realizacja projektu przyniesie efekty również w przyszłości? Jakie? 9. Czy realizacja projektu pozwoli wnioskodawcy zdobyć nowe doświadczenia? Jakie? Kierownik instytucji wnioskującej Kierownik projektu

6 Pełna nazwa instytucji/organizacji: Termin realizacji projektu Załącznik nr 2 do wniosku o dotację do Fundacji Bankowej im. L. Kronenberga SZCZEGÓŁOWY BUDŻET PROJEKTU Lp. Kategoria kosztów Jednostka Liczba jednostk. Koszty wynagrodzeń: Koszty operacyjne: Koszt SUMA KOSZTÓW PROGRAMOWYCH jednostk. Suma Fundacja KOSZTY PROGRAMOWE Kronenberga Źródła finansowania Inne Wkład niefinansowy Koszty wynagrodzeń: Koszty biurowe: KOSZTY ADMINISTRACYJNE SUMA KOSZTÓW ADMINISTRACYJNYCH KOSZTY CAŁKOWITE w ZŁ UDZIAŁ PROCENTOWY 100 % Kierownik instytucji wnioskującej Kierownik projektu

7 Załącznik nr 3 do wniosku o dotację do Fundacji Bankowej im. L. Kronenberga POMOC WOLONTARIUSZY CITIBANK HANDLOWY Jeżeli udział wolontariuszy Citibank Handlowy może być pomocny w przeprowadzeniu Państwa programu, prosimy wypełnić formularz pomoc wolontariuszy Citibank Handlowy. Formularz zawiera informacje o tym, jakiego wsparcia mogą udzielić wolontariusze oraz wskazówki jak ich pozyskać do pomocy w realizacji programu. Zgłoszenia przyjmowane będą wyłącznie w formie elektronicznej. Nie będą przyjmowane zgłoszenia wysłane pocztą. Wypełniony formularz należy przesłać na adres internetowy: wolontariat@citigroup.com Formularz dostępny jest na stronie internetowej Fundacji. działalność statutowa dotacje formularz pomoc wolontariuszy Citibank Handlowy Zgłoszenie zapotrzebowania na pomoc wolontariuszy nie jest obowiązkowe i nie wpływa na ocenę wniosku o dotację. Będzie ono przyjęte nawet jeżeli dotacja nie zostanie przyznana. Formularz można również złożyć nie ubiegając się o dotację.