I. INFORMACJE OGÓLNE O DZIAŁANIU/PROJEKCIE

Transkrypt

1 Fundacja Grupy PKP ul. Szczęśliwicka Warszawa tel Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania przez Fundację Grupy PKP grantów w Programie KOLEJ NA INNOWACJE w roku akademickim 2015/2016 WNIOSEK O PRZYZNANIE PRZEZ FUNDACJĘ GRUPY PKP GRANTU W PROGRAMIE KOLEJ NA INNOWACJE W ROKU AKADEMICKIM 2015/2016 I. INFORMACJE OGÓLNE O DZIAŁANIU/PROJEKCIE a. Zakres tematyczny planowanego działania/projektu (należy zaznaczyć wybrany): rozwój możliwości przewozowych pociągami, poprawa niezawodności i bezpieczeństwa ruchu kolejowego oraz bezpieczeństwa podróżnych, podnoszenie komfortu jazdy pociągiem oraz skrócenia czasu podróży, oszczędność energii oraz działania i technologie związane z ekologią w transporcie kolejowym, poprawa jakości kształcenia w szkołach stopnia ponadgimnazjalnego na kierunkach związanych z kolejnictwem, automatyzacja procesów związanych ze sterowaniem ruchem kolejowym, wprowadzanie nowych rozwiązań kształtujących infrastrukturę transportu kolejowego, opracowanie i wprowadzanie innych nowoczesnych rozwiązań, które mogą znaleźć zastosowanie w branży kolejowej i transporcie kolejowym. b. Nazwa działania/projektu: c. Skrócona nazwa Wnioskodawcy: d. Opis planowanego działania/projektu z uwzględnieniem jego walorów innowacyjności (max znaków):

2 e. Miejsce/miejsca realizacji działania/projektu: f. Planowany termin realizacji: g. Opis beneficjentów działania/projektu: h. Opis potencjalnych korzyści z realizacji działania/projektu, m.in. w zakresie możliwości zaadaptowania lub realizacji rozwiązania dla sektora kolejowego (max znaków): i. Opis planowanych działań promocyjnych i wspierających wypływających na upowszechnienie i upublicznienie informacji o projekcie i jego efektach (max znaków): j. Opis planu/harmonogramu działań oraz etapy realizacji projektu oraz informacja o posiadanym zapleczu techniczno-organizacyjnym (max znaków):

3 II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/INSTYTUCJI PROWADZĄCEJ: pełna nazwa*:. forma organizacyjna*: adres:. numer KRS (ewentualnie inny numer właściwej ewidencji/rejestru): pełna nazwa organu rejestracyjnego:.. REGON: NIP: osoba odpowiedzialna za realizację działania / projektu: telefon: strona www: nazwa banku: nr rachunku bankowego:.. właściciel rachunku bankowego: III. DANE FINANSOWE DOTYCZĄCE DZIAŁANIA/PROJEKTU 1. Kwota grantu o jaką występuje Wnioskodawca: (słownie:.... ) 2. Budżet działania/projektu, na który przeznaczona będzie darowizna (należy uzupełnić tabelę): Budżet całkowity PLN 100 % Wnioskowana kwota PLN % Udział własny PLN % Inne uzyskane dotacje PLN % 3. Inne źródła finansowania (należy wskazać organizacje i/lub osoby, które angażują się w planowane działanie/projekt): 4. Szczegółowy kosztorys w podziale na poszczególne rodzaje kosztów (w PLN): Rodzaj kosztu Koszty merytoryczne związane z realizacją Projektu Koszty administracyjne Projektu (m.in. wynagrodzenia, delegacje służbowe, etc.) Koszt całkowity Wysokość wkładu własnego Wartość dofinansowania Projektu przez Fundację Środki pochodzące z innych źródeł

4 Koszty promocji Projektu Inne koszty po stronie Wnioskodawcy Całkowita wartość Projektu IV. POZOSTAŁE INFORMACJE 1. Referencje (należy wskazać osoby i/lub instytucje zaangażowane w planowany projekt lub inne działania, realizowane przez Wnioskodawcę: nazwa organizacji, adres, telefon, osoba do kontaktu): 2. Dodatkowe informacje dotyczące projektu: a. Zasoby kadrowe realizujące projekt. Informacje o liczbie osób, ich kwalifikacjach, w tym o wolontariuszach: b. Partnerzy biorący udział w realizacji projektu: c. Sposoby rozpowszechniania informacji o projekcie i jego wynikach: d. Osoba odpowiedzialna za złożenie Sprawozdania z realizacji projektu: imię i nazwisko/funkcja/stanowisko, numer kontaktowy 3. Czy Wnioskodawca aplikował w przeszłości o środki finansowe lub wsparcie rzeczowe do Fundacji Grupy PKP, PKP S.A. lub do spółek Grupy PKP? (ile razy, kiedy i na jaki cel?)

5 4. Czy Wnioskodawca otrzymał dofinansowanie lub wsparcie rzeczowe ze środków Fundacji Grupy PKP, PKP S.A. lub od spółek Grupy PKP? (jeżeli tak, prosimy wskazać ile razy, kiedy, od którego z podmiotów oraz na jaki cel) 5. Czy Wnioskodawca dokonał rozliczenia przyznanego dofinansowania lub otrzymanego wsparcia? (prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź) TAK NIE NIE DOTYCZY (Wnioskodawca nie korzystał z dofinansowania lub nie było wymogu rozliczenia) V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY a. Wnioskodawca oświadcza, że proponowany projekt w całości mieści się w zakresie działalności Wnioskodawcy i jest zgodny z celami statutowymi Wnioskodawcy. b. Wnioskodawca oświadcza, że wszystkie podane informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym dotyczącym Wnioskodawcy. Wnioskodawca podpisując wniosek potwierdza zapoznanie się z Regulaminem przyznawania przez Fundację Grupy PKP grantów oświatowych w roku szkolnym 2015/2016 oraz akceptuje warunki zawarte w tym Regulaminie. c. Wnioskodawca oświadcza, że przyjmuje do akceptującej wiadomości, iż w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku finansowanie może być udzielone jedynie po podpisaniu umowy o dotację. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych dotyczących Wnioskodawcy, danych osobowych osób go reprezentujących oraz innych osób wskazanych we wniosku (nazwa, adres Wnioskodawcy, imiona, nazwiska, funkcje osób reprezentujących i innych informacji zawartych we wniosku w szczególności dotyczących treści działania / projektu) dla celów rozpatrzenia wniosku przez Fundację i podjęcia decyzji w sprawie podpisania umowy grantowej, oraz dla jej celów sprawozdawczych. Oświadczam, że jestem uprawniony do upoważnienia Fundacji do przetwarzania danych osobowych osób, których dane są we wniosku zawarte w celu rozpatrzenia wniosku przez Fundację i podjęcia decyzji w sprawie podpisania umowy darowizny, oraz dla jej celów sprawozdawczych. Podpis zgodny z reprezentacją Wnioskodawcy: (data i podpis Wnioskodawcy z pieczątką) NINIEJSZY WNIOSEK NALEŻY PRZESŁAĆ NA ADRES FUNDACJI GRUPY PKP