Praca poglądowa/review Wolny płat przednioboczny uda w rekonstrukcjach po rozległych ubytkach w obrębie głowy i szyi Anterolateral thigh free flap in reconstructive surgery after extensive defect in the head and neck region Maciej Pabiszczak *, Jacek Banaszewski, Tomasz Pastusiak, Witold Szyfter Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu, Kierownik: prof. dr hab. Witold Szyfter, Poznań, Polska informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: 06.08.2014 Zaakceptowano: 21.08.2014 Dostępne online: 01.09.2014 Słowa kluczowe: rak głowy i szyi przednioboczna płat uda chirurgia rekonstrukcyjna Keywords: Head and neck cancer Anterolateral thigh flap Reconstructive surgery Wprowadzenie polski przeglą d otorynolaryngologiczny 3 (2014) 189 194 abstract Leczenie choroby nowotworowej w obrębie głowy i szyi wymaga szczególnego postępowania obejmującego współpracę wielospecjalistyczną na wszystkich etapach leczenia. Prawidłowo zaplanowana operacja powinna obejmować jednoczesną rekonstrukcję ubytków z zachowaniem zasady radykalności oraz spełniać oczekiwania pacjenta w zakresie Dostępne online www.sciencedirect.com ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/ppotor Extensive primary and recurrences tumors in the head and neck region require salvage surgery procedure. It involves the removal of large neoplastic lesions and supplying local defects. The purpose of reconstructive surgery is to achieve maximal functionality and aesthetics results of reconstructed organ. Anterolateral free thigh flap is the most common flap used in reconstructive surgery. The possibility of using anterolateral thigh flap including indications, contraindications and the risk occurrence of local complications was presented upon the latest reports available in the literature and our own experience. 2014 Polish Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. funkcjonalności i utrzymania estetyki operowanego narządu, co pozwala na adaptację socjalną chorego [1]. Przy doborze techniki uwzględnić należy: stopień zaawansowania choroby, wiek chorego oraz jego stan ogólny. Wielkość i rodzaj wykorzystywanego płata zależy od rozległości i lokalizacji ubytku, jakości pozostawionych tkanek otaczających i możliwości pozyskania tkanek uzupełniających. Jedną z metod rekonstrukcji stosowanych w onkologii głowy i szyi jest wolny płat przednioboczny uda opisany * Adres do korespondencji: Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, ul. Przybyszewskiego 49, 60355 Poznań, Polska. Tel.: +48 618 691 387. Adres email: maciejpabi@poczta.onet.pl (M. Pabiszczak). http://dx.doi.org/10.1016/j.ppotor.2014.08.006 20845308/ 2014 Polish Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
190 przez Songa i wsp. w 1984 roku [2]. Pierwotnie oparty był na perforatorach przegrodowoskórnych, następnie modyfikowany był przez innych chirurgów, którzy wprowadzili wykorzystanie perforatorów mięśniowoskórnych [3 5]. Dzięki długiej szypule naczyniowej, znacznej grubości, dużej powierzchni oraz niewielkiemu ryzyku wystąpienia powikłań miejsca donorowego płat ten jest szeroko wykorzystywany do uzupełnienia bardzo rozległych ubytków w obrębie głowy i szyi. Anatomia Wyspa skórna płata przedniobocznego uda unaczyniona jest przez naczynia przeszywające (perforatory) będące gałęzią końcową gałęzi zstępującej tętnicy bocznej okalającej udo (LCFA) [6]. Gałąź ta zlokalizowana jest w przestrzeni wewnątrzmięśniowej pomiędzy mięśniem prostym uda a obszernym bocznym i oddaje liczne perforatory do okolicy bocznej oraz środkowej skóry uda. Perforatory te występują w dwóch postaciach w zależności od lokalizacji: pomiędzy mięśniem prostym uda i obszernym bocznym, krzyżując powięź szeroką, tworzą perforatory przegrodowoskórne zaopatrujące skórę bocznej części uda. Mogą również krzyżować mięsień obszerny boczny oraz powięź głęboką jako perforatory mięśniowoskórne zaopatrujące skórę uda [7]. Istnieją dwa warianty związane z punktem wyjścia perforatora skórnomięśniowego: pionowy przecinający mięsień pochyły boczny prostopadle do powięzi szerokiej oraz wariant poziomy przechodzący przez mięsień obszerny boczny poziomo od gałęzi bocznej i poprzecznej tętnicy okalającej udo [5, 7]. Punkt wyjścia perforatorów skórnych znajduje się 2 cm bocznie i ku dołowi od linii środkowej łączącej oś płata utworzoną pomiędzy zewnętrzną powierzchnią rzepki i kolcem biodrowym górnym. Yu i wsp. dzielą perforatory ze względu na lokalizację na typu B środkowe zlokalizowane najbardziej centralnie, typu A proksymalne i C dystalne [8]. Według Yildrima i wsp. [9], unaczynienie płata w 10,7% pochodzi z perforatorów przegrodowoskórnych, a w 89,3% z mięśniowoskórnych, 3,5% z gałęzi poprzecznej, natomiast u 0,9 5,4% chorych nie stwierdzono w badaniu przedoperacyjnym obecności perforatorów [8]. Metoda Technika pobierania wolnego płata przedniobocznego uda polski przeglą d otorynolaryngologiczny 3 (2014) 189 194 Przed przystąpieniem do pobrania płata oznaczana jest jego oś długa, którą tworzy linia biegnąca od przedniogórnego kolca biodrowego do bocznej powierzchni rzepki. Pozwala to na zlokalizowanie przegrody międzymięśniowej pomiędzy mięśniem prostym uda a obszernym bocznym. Wzdłuż oznaczonej linii na podstawie badania naczyniowego typu Doppler lokalizowane są perforatory skórne [5, 7] (Ryc. 1). Płaty o większej grubości pobierane są podpowięziowo, natomiast cieńsze nadpowięziowo. Przy planowaniu płata powięziowoskórnego należy objąć cięciem skórnym powięź głęboką. Wyspa skórna mobilizowana jest bocznie poprzez delikatne preparowanie aż do momentu zlokalizowania [(Ryc._1)TD$FIG] Ryc. 1 Oznaczenie punktów orientacyjnych na udzie oraz widoczne perforatory Fig. 1 Designation of the thigh landmarks and visible perforators perforatorów (Ryc. 2). Preparowanie szypuły odbywa się wraz z gałęzią zstepującą dla perforatorów skórnopowięziowych oraz częściowo z mięśniem obszernym bocznym dla perforatorów mięśniowoskórnych [10]. Nerw skórny boczny uda może być zachowany i pobrany w przypadku konieczności odtworzenia ciągłości nerwów w miejscu rekonstruowanym [5, 10]. Maksymalny rozmiar płata, pierwotnie opisany przez Songa i wsp., rozciąga się od linii podłużnej poprowadzonej od krętarza większego w dół do linii około 3 cm powyżej rzepki. Koshima i wsp. podaje maksymalne wymiar wyspy skórnej 25 18 cm [3]. Długość szypuły naczyniowej waha się wg Yu i wsp. 9,7 13,2 cm z perforatorami typu A i B [8]. Średnica naczyń tętniczych wynosi średnio 2,1 mm, a dla żyły 2,6 mm. Ubytek donora do 8 cm jest zamykany pierwotnie; przy większych defektach miejsce donora pokrywane jest przeszczepem skórnym [8]. Omówienie Dzięki różnym komponentom tkankowym obejmującym: skórę, tkankę tłuszczową, powięź oraz tkankę mięśniową, płaty przednioboczne uda mogą tworzyć formy: powięziowoskórne, tłuszczowopowięziowe oraz mięśniowo skórne [11]. Pozwala to na szerokie wykorzystanie płata w uzupełnieniu rozległych ubytków różnych struktur anatomicznych w obrębie głowy i szyi (Tab. I). Płat przednio boczny uda najczęściej stosowany jest krajach strefy
[(Ryc._2)TD$FIG] Ryc. 2 Pobranie płata przedniobocznego uda oraz stan po wygojeniu miejsca donorowego Fig. 2 Harvest the anterolateral thigh flap and the donor site appearance after healing process azjatyckiej, w których jego walory anatomiczne związane z cienką tkanką tłuszczową pozwalają uzyskiwać płaty o mniejszej grubości, zwiększając zakres możliwości wykorzystania płata. Znaczna otyłość społeczeństw Europy oraz Ameryki Północnej ogranicza tak szerokie możliwości pobrania płata [8]. Walory płata związane są z możliwością uzyskania znacznych rozmiarów wyspy skórnej, długiej szypuły oraz możliwością wykonywania zabiegu jednocześnie w dwóch zespołach: resekcyjnym oraz rekonstrukcyjnym. Płat przednioboczny uda dzięki przeżywalności sięgającej 97% [5, 8, 13, 14] i niewielkiemu ryzyku powikłań miejsca donorowego jest szeroko wykorzystywany w chirurgii rekonstrukcyjnej. Najczęściej stosowany jest w ubytkach po rozległych resekcjach w jamy ustnej i gardle [10]. Ubytki po częściowym usunięciu języka muszą być odtwarzane tak, aby zapewnić maksymalną ruchomość języka. Ograniczone ubytki języka uzupełniane są przez odpowiednio zcienione płaty, którymi Wei i wsp. skutecznie zastąpił płaty wolne z przedramienia [5]. W zaawansowanym raku języka wymagającym całkowitego usunięcia narządu niezbędne jest zachowanie odpowiedniej grubości i kształtu neojęzyka, w celu ograniczenia ślinotoku. Uzyskuje się to poprzez właściwe wyprofilowanie płata, umożliwiając jego przyleganie do podniebienia w trakcie aktu połykania [15]. W przypadku guzów naciekających skórę szyi istnieje konieczność stosowania płatów dwuwyspowych opartych na osobnych perforatorach bądź deepitelializacji skóry płata w przypadku obecności tylko jednego perforatora, co umożliwia odtworzenie jednoczasowe kilku ubytków (Ryc. 3). Dla poprawy jakości życia chorych stosuje się powięź szeroką uda do podwieszenia wargi w celu ograniczenia ślinotoku [16]. Kolejne zastosowanie płata udowego to uzupełnienie ubytku błony śluzowej policzka. Przy głębszych naciekach obejmujących skórę można wykorzystać płat chimeryczny oparty na dwóch perforatorach skórnych do pokrycia ubytku od wewnątrz i od zewnątrz skóry policzka [15]. Guzy naciekające śliniankę przyuszną i skórę okolicy jarzmowoskroniowej wymagają szerokiej resekcji nie tylko skóry, ale często głębiej położonych struktur anatomicznych (dół podskroniowy, staw skroniowożuchwowy) i wykonania petrosektomii. Wówczas jednym z celów rekonstrukcji jest wypełnienie ubytku (dead space) masą tkankową płata [17]. Doskonałe ukrwienie tkanek Tabela I Zestawienie prac dotyczących rekonstrukcji wolnym płatem przedniobocznym uda Table I Summary reports involving use of anterolateral free thigh flap in reconstructive surgery Autorzy polski przeglą d otorynolaryngologiczny 3 (2014) 189 194 191 Liczba chorych Przeżywalność płata Miejsce rekonstruowane P. Yu, M. M. Hanasono, R. J. Skoracki et al., 2010 [19] F. C. Wei, V. Jain, N. Celik, H. C. Chen, D. C. C. Chuang, C. H. Lin 2002 [5] A. A. Van Driel, M. A. M. Mureau, D. P. Goldstein et al., 2010 [12] H. Engel, J. J. Huang, C. Y. Lin et al., 2010 [13] Wu CC, Chew KY, Kuo YR. 2013 [23] 1223 96,20% jama ustna, gardło, skóra szyi, policzek, gardło dolne. Bianchi B., Ferri A. i wsp. 2012 [14] 92 97,80% język, żuchwa, policzek, gardło dolne, podstawa czaszki % powikłań 114 >97% gardło, przełyk przetoki 9%, zwężenia 6% 475 97,00% jama ustna, gardło martwica płata 3% 24 94,00% skalp głowy, okolica czoła utrata płata 6% 71 98,10% język martwica płata 2% przetoki 5,4%, częściowa martwica płata 7,5% infekcje 17,8% dwtórne gojenie 2,2%
192 polski przegląd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 189 194 ibu tio np roh ibit ed. [(Ryc._3)TD$FIG] nly eo us al pe rs for y is op is c Th ubytki blaszki poziomej szczęki mogą być wytamponowane lożą mięśniową płata skórnomięśniowego lub częściowo zdeepitelializowanym płatem. Zcieniony płat skórny bądź powięziowoskórny wykorzystywany jest w ograniczonych rekonstrukcjach podniebienia miękkiego i twardego [10]. Rekonstrukcje gardłowoprzełykowe za pomocą płata udowego wykonywane są częściej niż za pomocą płata z przedramienia. Wskazaniem do zastosowania w tych przypadkach płata udowego jest szeroka resekcja obejmująca boczną ścianę gardła dolnego oraz przełyk w odcinku szyjnym. W tej okolicy wymagany jest monitoring ukrwienia on [(Ryc._4)TD$FIG] płata nie ogranicza następczej radioterapii. Dlatego płaty z mikrozespoleniem są idealnym materiałem do rekonstrukcji ubytków po całkowitej parotidektomii [10, 17, 22] (Ryc. 4). W okolicy podstawy czaszki powięź szeroka płata wykorzystywana jest do plastyki opony twardej, natomiast zbyt duża grubość płata ogranicza jego wykorzystanie w formie,,odchudzonej wyspy skórnej, bowiem wówczas zwiększa się ryzyko jego utraty na skutek uciśnięcia szypuły przez otaczające struktury kostne czaszki [18]. Kolejna okolica rekonstruowana tym płatem to masyw szczękowositowy. W zależności od rozległości zabiegu d istr Ryc. 3 Stan miejscowy w trzecim miesiącu po usunięciu i rekonstrukcji rozległego guza dna jamy ustnej i skóry szyi Fig. 3 Flap appearance in the third month after reconstructive surgery in a patient with advanced floor of the mouth and neck skin cancer Ryc. 4 Rozległy guz ślinianki przyusznej oraz stan po rekonstrukcji wolnym płatem przedniobocznym uda Fig. 4 Extensive tumor of the parotid gland and final appearance after reconstruction with anterolateral thigh flap
płata poprzez wytworzenie znacznika skórnego. Stosowanie lejka uszczelnienia neoprzełyku zabezpiecza przed tworzeniem przetok ślinowych. Rekonstrukcje gardłowoprzełykowe z wykorzystaniem płatów z uda szczególnie polecane są przez przez Yu i wsp. z doskonałymi wynikami funkcjonalnymi i czynnościowymi przy minimalnym wskaźniku powikłań miejscowych. U tych chorych pełną reedukację połykania uzyskano u 91%, przetoki i zwężenia stwierdzono tylko w 9% przypadków [19]. Dodatkowo wolne płaty udowe z dużą wyspą skórną skutecznie wykorzystywane są w rozległych ubytkach skóry szczytu głowy z osłonięciem kości czaszki [12, 20]. Ważnym aspektem jest ocena miejsca donorowego. Jedną z najważniejszych zalet płata przedniobocznego uda jest możliwość pierwotnego zamknięcia ubytku oraz niewielkie ryzyko powikłań w miejscu donora. Przy pobieraniu płata należy w maksymalnym stopniu zachować mięsień czworogłowy oraz nerwy unerwiające mięsień obszerny boczny poprzez delikatne preparowanie tkanek otaczających. Nie stwierdzono istotnego osłabienia siły mięśniowej w grupie chorych po pobraniu płatów skórnomięśniowych [21]. Podobne retrospektywne wyniki badań czynnościowych uda nie wykazały zaburzeń w poruszaniu się chorych przy większych resekcjach tkanki mięśniowej obejmującej mięsień obszerny boczny [22]. Podsumowując, płat przednioboczny uda cechuje stałość anatomiczna, duża wyspa skórna oraz znaczna grubość naczyń szypuły ułatwiająca zespolenie. Charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem przeżywalności, możliwością uzyskania płata dwuwyspowego do rekonstrukcji kilku odległych struktur anatomicznych. Jest płatem uniwersalnym z możliwością uzyskania jego różnych odmian zależnych od potrzeb: podskórnego, powięziowego, mięśniowoskórnego oraz tłuszczowopowięziowego; pozwala na zamknięcie pierwotne miejsca donorowego. Wymienić także należy ograniczenie metody u chorych ze zmianami naczyniowymi w obrębie uda, po zabiegach bypass oraz u osób otyłych ze znacznie rozwiniętą tkanką tłuszczową. Wkład autorów/authors' contributions Według kolejności. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics polski przeglą d otorynolaryngologiczny 3 (2014) 189 194 193 Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. pismiennictwo/references [1] Hidalgo DA, Disa JJ. Plastic surgical reconstruction, 10. In: Scientific American Inc; 1998. p. 1 18. [2] Song YG, Chen GZ, Song YL. The free thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery. British Journal of Plastic Surgery 1984;37(2):149 159. [3] Koshima I, Fukuda H, Utunomiya R, Soeda S. The anterolateral thigh flap; variations in its vascular pedicle. British Journal of Plastic Surgery 1989;42(3):260 262. [4] Xu DC, Zhong SZ, Kong JM, Wang GY, Liu MZ, Luo LS, et al. Applied anatomy of the anterolateral femoral flap. Plastic and Reconstructive Surgery 1988;82(2):305 310. [5] Wei FC, Jain V, Celik N, Chen HC, Chuang DCC, Lin CH. Have we found an ideal softtissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps. Plastic and Reconstructive Surgery 2002;109(7):2219 2226. [6] Song YG, Chen GZ, Song YL. The free thigh flap:a new free flap concept based on the septocutaneous artery. British Journal of Plastic Surgery 1984;37(2):149 159. [7] Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Nakatsuka T, Harii K. Anatomic variations and technical problems of the anterolateral thigh flap: a report of 74 cases. Plast Reconstr Surg 1998;102(5):1517 1523. [8] Yu P. Characteristics of the anterolateral thigh flap in a western population and its application in head and neck reconstruction. Head and Neck 2004;26(9):759 769. [9] Yildirim S, Taylan G, Akoz T. Use of fascia componentof the anterolateral thigh flap for different reconstructive purposes. Annals of Plastic Surgery 2005;55(5):479 484. [10] Jagdeep S, Chana, FuChan Wei. A review of the advantages of the anterolateral thigh flap in head and neck reconstruction. British journal of plastic surgery 2004; 57(7):603 609. [11] Hanasono MM, Weinstock YE, Yu P. Reconstructionof extensive head and neck defects withmultiple simultaneous free flaps. Plastic and Reconstructive Surgery 2008;122(6):1739 1746. [12] Van Driel AA, Mureau MA, Goldstein DP, Gilbert RW, Irish JC, Gullane PJ, et al. Aesthetic and oncologic outcome after microsurgicalreconstruction of complex scalp and forehead defects aftermalignant tumor resection: an algorithm for treatment. Plastic and Reconstructive Surgery 2010;126 (2):460 470. [13] Engel H, Huang JJ, Lin CY, Lam W, Kao HK, Gazyakan E, et al. Strategic approach fortongue reconstruction to achieve predictable and improved functional and aesthetic outcomes. Plastic and Reconstructive Surgery 2010; 126(6):1967 1977. [14] Bianchi B, Ferri A, Ferrari S, Copelli C, Boni P, Ferri T, et al. The free anterolateral thigh musculocutaneous flap for head and neck reconstruction: one surgeon's experience in 92 cases. Microsurgery 2012;32(2):87 95. [15] Huang WC, Chen HC, Jain V, Kilda M, Lin YD, Cheng MH, et al. Involving the oral commissure, using chimeric flaps from the thigh lateral femoral circumflex system. Plast Reconstr Surg 2002;109(2):433 441. [16] Kuo YR, Jeng SF, Wei FC, Su CY, Chien CY. Functional reconstruction of complex lip and cheek defect with free composite anterolateral thigh flap and vascularized fascia. Head and Neck 2008;30(8):1001 1006. [17] Pabiszczak M, Banaszewski J, Wierzbicka M, Jackowska J, Waśniewska E, Szyfter W. Zabiegi rekonstrukcyjne w wielkich guzach gruczołów ślinowych. Otolaryngol Pol 2013;67(1):40 44. [18] Amin A, Rifaata M, Civantos F, Weed D, AbuSedira M, Bassiouny M. Free anterolateral thigh flap for
194 polski przeglą d otorynolaryngologiczny 3 (2014) 189 194 reconstruction of major craniofacial defects. J Reconstruct Microsurg 2006;22:97 104. [19] Yu P, Hanasono MM, Skoracki RJ, et al. Pharyngoesophageal reconstruction with the anterolateral thigh flap after total laryngopharyngectomy. Cancer 2010;116(7):1718 1724. [20] Barbara S. Lutz Aesthetic and functional advantages of the anterolateral thigh flap in reconstruction of tumorrelated scalp defects. Microsurgery 2002;22(6):258 264. [21] Kuo YR, Jeng SF, Kuo MH, Huang MN, Liu YT, Chiang YC, et al. Free anterolateral thigh flap for extremity reconstruction: clinical experience and functional assessment of donor site. Plast Reconstruct surg 2001;107(7):1766 1771. [22] Wolff KD, Grundmann A. The free vastus lateralis flap: an anatomic study with case reports. Plast Reconstruct Surg 1992;89(3):469 475. discussion 4767. [23] Wu CC, Lin PY, Chew KY, Kuo YR. Free tissue transfers in head and neck reconstruction: Complications, outcomes and strategies for management of flap failure: Analysis of 2019 flaps in single institute. Microsurgery 2014;34(5): 339 344.