This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Praca poglądowa/review Płaty wolne z przedramienia w rekonstrukcjach rozległych ubytków w obrębie głowy i szyi Free forearm flaps in reconstruction of extensive defects in the head and neck region Maciej Pabiszczak *, Jacek Banaszewski, Tomasz Pastusiak, Witold Szyfter Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu, Kierownik: prof. dr hab. Witold Szyfter, Poznań, Polska informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: wolny płat z przedramienia chirurgia rekonstrukcyjna rak jamy ustnej i gardła Keywords: Free forearm flap Reconstructive surgery Oral cavity and pharynx cancer Wprowadzenie abstract Współczesna terapia nowotworów głowy i szyi opiera się na wielospecjalistycznej współpracy na wszystkich etapach leczenia. Pozwala to na dobór rodzaju leczenia i uzyskanie zadawalających wyników postępowania operacyjnego oraz poprawę komfortu życia chorego. Ubytki jatrogenne po leczeniu nowotworów istotnie zaburzają prawidłowe funkcjonowanie narządów tej okolicy. Niewłaściwe przeprowadzenie Dostępne online ScienceDirect journal homepage: Iatrogenic defects after resective surgery significantly disturb the functioning of organs. Properly planned surgical procedure includes concurrent defects reconstruction as well as preserves the acceptable quality of life. Selection criteria include reconstruction techniques to achieve maximum functionality and aesthetics of the operated area. Based on the latest review available in the literature and our own experience the possibility for closure of defects with forearm free flap was presented. A group of patients with advanced oral cavity and pharynx cancer were treated with extensive surgical procedure Polish Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. rekonstrukcji utrudnia lub wręcz uniemożliwia podjęcie podstawowych czynności życiowych, jak żucie, połykanie i porozumiewanie się. Zły efekt estetyczny okolicy operowanej wpływa na ograniczoną adaptację socjalną chorego. Dlatego prawidłowo zaplanowana operacja powinna obejmować jednoczesną rekonstrukcję ubytków pooperacyjnych w takim stopniu, aby zachować odpowiednią jakość życia chorego [1]. Skala problemu jest duża, bowiem dane epidemiologiczne wskazują, że liczba nowotworów ustnej części gardła, * Adres do korespondencji: Oddział Kliniczny Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, Szpital Kliniczny im. Święcickiego, ul. St. Przybyszewskiego 49, Poznań, Polska. Tel.: Adres maciejpabi@poczta.onet.pl (M. Pabiszczak) / 2014 Polish Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 128 zajmujących drugie miejsce pod względem częstości występowania w zakresie narządów głowy i szyi, zaraz po raku krtani, stopniowo rośnie [2]. Kryteria wyboru techniki rekonstrukcji obejmują uzyskanie maksymalnej funkcjonalności i estetyki po zabiegu. Przy doborze techniki uwzględnić należy: stopień zaawansowania choroby, wiek chorego oraz jego stan ogólny. Istotne jest doświadczenie chirurga [3]. Zaleca się rozpoczynanie leczenia rekonstrukcyjnego od przeprowadzenia zabiegów najmniej skomplikowanych, a w razie niepowodzenia przechodzenie do następnego poziomu postępowania [4, 5]. Wielkość i rodzaj płata zależy od wielkości i lokalizacji ubytku, jakości pozostawionych tkanek otaczających i możliwości pozyskania tkanek uzupełniających. Płat z przedramienia oparty na szypule naczyniowej z tętnicy promieniowej i towarzyszącej żyle pozwala na rekonstrukcję po rozległych resekcjach guzów jamy ustnej, gardła, krtani i przełyku. Dzięki doskonałej persfuzji naczyniowej dobrze wgaja się w polu źle ukrwionym, zwłaszcza po radioterapii, lub zainfekowanym. Szypuła jest na tyle cienka, ale i długa, że pozwala w sposób prosty na przemieszczenie [6]. Metoda technika pobierania płata wolnego z przedramienia Wolny płat z przedramienia po raz pierwszy opisany został przez Yanga Guofan i wsp. w Chinach w 1978 roku [6]. Jest on szeroko stosowany w chirurgii rekonstrukcyjnej głowy i szyi, ponieważ daje doskonałe wynikifunkcjonalne,aprzeżywal ność płata wynosi 95% [7, 8]. Jego unaczynienie pochodzi ztętnicy promieniowej oraz towarzyszącej jej żyły, natomiast unerwiony jest z bocznie leżącej gałęzi powierzchownej nerwu promieniowego. Odtworzenie unerwienia czuciowego pozwala na znacznie lepszą rehabilitację mowy, połykania i żucia. Uzyskuje się to poprzez zespolenia nerwu płata (bocznego skórnego przedramienia) z nerwami w miejscu biorczym, tj. z nerwem zębodołowym dolnym bądź nerwem językowym [9]. Drenaż żylny płata odbywa się przez żyły towarzyszące tętnicy promieniowej oraz system żył podskórnopowierzchownych (żyłę odłokciową, żyłę odpromieniową i żyłę pośrodkową). Tętnica promieniowa położona jest powierzchownie wzdłuż całej długości przedramienia pomiędzy mięśniem ramiennopromieniowym i mięśniem nawrotnym obłym w części proksymalnej oraz pomiędzy mięśniem ramiennopromieniowym i mięśniem zginaczem promieniowym nadgarstka w części dystalnej. Tętnica promieniowa łączy się z tętnicą łokciową, którą także można pobierać, jednak ze względu na jej trudniejszą do preparowania lokalizację oraz różnorodność w jej przebiegu wykorzystywana jest rzadziej [10]. Przed planowanym zabiegiem należy określić wydolność naczyń doprowadzających krew (test Allena, badanie dopplerowskie, pulsoksymetryczne, arteriografia) [11, 12]. Płat skórnopowięziowy pobierany jest z części obwodowej przedramienia, co pozwala na uzyskanie długiej szypuły, jednak wiąże się to z odsłonięciem ścięgien zginaczy nadgarstka (Ryc. 1). [(Ryc._1)TD$FIG] Ryc. 1 Wypreparowany płat z przedramienia z szypułą naczyniową Fig. 1 Dissected flap of forearm vascular pedicle Cięcie przedramienia wykonuje się wkształcie litery S od jego części dalszej w kierunku zgięcia łokciowego. Uwidoczniony zostaje mięsień zginacz nadgarstka oraz mięsień ramiennopromieniowy. Należy pamiętać oostrożnym preparowaniu powyżej ścięgien, aby nie uszkodzić tkanek pomiędzy ścięgnem a jego pochewką. Skórapłata preparowana jest wraz z jej powięzią z zachowaniem powierzchownej gałęzi nerwu promieniowego. W dalszym etapie preparowanie odbywa się wzdłuż szypuły w kierunku zgięcia łokciowego wraz z powięzią mięśnia zginacza palca powierzchownego. Gałęzie naczyń szypuły podwiązuje się, natomiast szypułę odcina się wg kolejności: tętnica promieniowa, a następnie żyła. Wczesne uwidocznienie szypuły pozwala określić, czy żyła towarzysząca tętnicy promieniowej jest wydolna i na tyle gruba, aby przeprowadzić zespolenie. Zespolenia tętnicze,,koniec do końca znaczyniamiszyi(tętnica tarczowa górna, tętnica językowa, tętnica twarzowa) przeprowadza się w pierwszej kolejności. Po uzyskaniu powrotu żylnego zespala się naczynia żylne,,koniec do końca w przypadku zbliżonej średnicy naczynia żylnego lub koniec do boku w przypadku obecności dużych naczyń żylnych szyi (żyła szyjna wewnętrzna). Prawidłowe gojenie okolicy nadgarstka wymaga jego unieruchomienia opatrunkiem gipsowym, często przebiega per secundam przez ziarninowanie. Ubytki miejsca donorowego pokrywa się przeszczepem skórnym pełnej grubości (full thickness graft)

3 129 [(Ryc._3)TD$FIG] ibu tio np roh ibit Omówienie d istr Ryc. 3 Stan po rekonstrukcji podniebienia miękkiego z wykorzystaniem płata wolnego z przedramienia Fig. 3 State after reconstruction of the soft palate using a forearm free flap nly Najważniejsze kryterium wyboru techniki obejmuje: maksymalną funkcjonalność oraz walory estetyczne po zabiegu. Istotne jest również doświadczenie chirurga, który opanował daną technikę rekonstrukcji, pozwalające uzyskać zadowalające wyniki leczenia przekraczające 95% [3, 7]. Należy pamiętać o jakości życia pacjentów (QOL) po operacjach rekonstrukcyjnych, która u większości chorych wskazuje na akceptację przez chorego wyników leczenia [21]. W zabiegach rekonstrukcyjnych niezmiernie ważne jest utrzymanie prawidłowej funkcji miejsca donorowego. Ryzyko powikłań operacyjnych i pooperacyjnych jest niewielkie, przy zachowanej doskonałej funkcji rekonstruowanej okolicy [22]. Część autorów sugeruje lepsze gojenie przeszczepu skórnego pełnej grubości porównaniu z wykorzystaniem przeszczepu skóry rozszczepionej [23, 24]. Korzyści wynikające z pokrycia ubytku w tej grupie chorych obejmują: uzyskanie znacznie grubszego płata oraz lepsze wyniki kosmetyczne w porównaniu z zastosowaniem skóry rozszczepionej. Dodatkowo płat ten w większym stopniu zabezpiecza głębiej leżące struktury anatomiczne, zwłaszcza rozcięgna [25]. Najczęstsze rzadkie powikłania to: ból, zakażenie oraz występowanie blizn przerostowych [26]. Najczęstsze powikłania miejsca donorowego w grupie z wykorzystaniem skóry rozszczepionej to miejscowe zaburzenia funkcjonalne i estetyczne [8]. Towarzyszy temu zmniejszenie zakresu ruchu przedramienia i nadgarstka, obniżenie czucia w obrębie tabakierki, wtórny proces gojenia miejscowego oraz częściowa utrata płata z odsłonięciem rozścięgien [27]. us eo Postępowanie przed planowanym zabiegiem rekonstrukcyjnym z wykorzystaniem płata wolnego z przedramienia obejmuje: ocenę ogólną stanu chorego pod względem odżywiania (niedożywienie) z uwzględnieniem wydolności krążeniowej, a zwłaszcza określeniem stanu miejscowego naczyń przedramienia (tętnica łokciowa) wykonanym w teście Allena. Przeprowadzona szczegółowa diagnostyka obejmująca badanie przedmiotowe oraz obrazowe (USG, KT, MRI, PET) pozwala określić prognozowaną wielkość ubytku i zaplanować zakres rekonstrukcji, natomiast właściwa opieka pooperacyjna obejmująca postępowanie pielęgniarskorehabilitacyjne pozwala uzyskać zadawalający efekt końcowy leczenia. Płat z przedramienia należy do najczęstszych płatów powięziowoskórnych wykorzystywanych do rekonstrukcji powierzchownych ubytków okolic głowy i szyi, głównie jamy ustnej i języka, ze względu na jego niewielką grubość oraz możliwość modelowania [6]. Służy również do rekonstrukcji ubytków twarzy, górnego odcinka przełyku, gardła dolnego z dobrymi wynikami funkcji połykania (Ryc. 3). Literatura i doświadczenia światowe są w tym zakresie niezwykle bogate, przegląd doniesień z największych ośrodków przedstawiono w tabeli I [13 19]. Rekonstrukcja może być obarczona powikłaniami w postaci przetok oraz zwężeń neoprzełyku [11]. Materiał do przeszczepienia pobierany jest również jednocześnie w postaci dwóch płatów z przedramienia do rekonstrukcji policzka, tj. jego części wewnętrznej i zewnętrznej [20]. Zaletą zabiegu jest możliwość jednoczesnej pracy dwóch zespołów resekcyjnorekonstrukcyjnych. for pe rs on al [(Ryc._2)TD$FIG] y is op is c Th ed. lub pochodzącym ze skóry rozszczepionej (split thickness graft) z okolicy brzusznopachwinowej (Ryc. 2). polski przegląd otorynolaryngologiczny 3 (2014) Ryc. 2 Proces gojenia miejsca donorowego oraz stan miejscowy po 3 miesiącach Fig. 2 Donor site healing process and the local state after 3 months Wnioski Zalety: Płaty wolne z przedramienia stanowią doskonały materiał do rekonstrukcji rozległych ubytków jamy ustnej, gardła i przełyku oraz pozwalają uzyskać zadawalające wyniki funkcjonale i czynnościowe.

4 130 Tabela I Zestawienie prac dotyczących zastosowania płatów wolnych z przedramienia Table I Summary of work on the use of free flaps from the forearm Autorzy Zabieg rekonstrukcyjny powinien odbywać się jednocześnie w trakcie usuwania zmiany pierwotnej. Pozwala on na ograniczenie tworzenia się zmian miejscowych (blizny, zwłóknienia, zniekształcenia bliznowate). Płat wolny z przedramienia charakteryzuje się dużą plastycznością pozwalającą na modelowanie, możliwością tworzenia dwuwyspowego płata umożliwiającego zamknięcia ubytku. Długa szypuła pozwala na zespolenie z odległym naczyniem na szyi, w tym po stronie przeciwnej. Stałość anatomiczna naczyń i struktur mięśniowopowięziowych ułatwia preparowanie naczyń szypuły, istotnie skracając czas zabiegu. Ograniczenia metody: Niewydolność tętnicy łokciowej (ujemny test Allena). Rozległe ubytki wymagające dużej wyspy skórnej z możliwością wypełnienia podścieliska. Wkład autorów/authors' contributions Według kolejności. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Liczba chorych Przeżywalność płata Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Miejsce rekonstruowane pismiennictwo/references % powikłań Yun Sub Lim i wsp [13] ,00% przełyk, podniebienie miękkie, dno jamy ustnej 8,3% skrzep tętnicy i żyły, przetoki, rozejścia rany Llorente J.L i wsp [14] ,00% gardło dolne, ubytki 8,00% mózgowotwarzowe Tornero J. i wsp [15] 36 84,00% język, dno jamy ustnej, przetoki 27% rozejścia rany, przetoki gardłowe i tchawiczo przełykowe Frederick J.W. i wsp [16] ,20% jama ustna, gardło środkowe, 2,80% dolne, skóra, podstawa czaszki Tarsitano A. i wsp 2013 [17] ,00% język 25,00% Wuc C.C. i wsp [18] ,20% gardło dolne, przełyk, policzek przetoki 5,4%, nekroza częściowa 7,5%, infekcje 17,8% Schusterman MA. i wsp [19] % jama ustna, gardło 3% [1] Kroll SS, Marchi M. Immediate reconstruction. Current status in cancer management. Tex Med 1991;87:67. [2] KarimKos HE, de Vries E, Soerjomataram I, Lemmens V, Siesling S, Coebergh JW. Recent trends of cancer in Europe: a combined approach of incidence, survival and mortality for 17 cancer sites since 1990s. Cancer 2008;44 (10): [3] Hidalgo DA, Disa JD, Cordeiro PG, Hu QY, et al. A review of 716 consecutive free flaps for oncologic surgical defects. refinements in donorsite selection and technique. Plast Reconstr Surg 1998;02:722. [4] GonzalezUlloa M. Restoration of the face covering by means of selected skin in regional aesthetic; units. Br I Plast Surg 1956;9:212. [5] Place MJ, Herber SC, Hardsty RA. Grabb and Smith plastic surgery. Basic techniques and principles in plastic surgery, 5th ed., Philadelphia IPA: LippincottRaven; p [6] Yang GE, Chen PJ, Gao YZ, Liu X, Li J, Jiang S. Forearm free skin flap transplantation. Natl Med J China 1981;61: [7] Schusterman MA, Miller MJ, Reece GP, Kroll SS, Marcji M, Goepfert H. A single center's experience with 308 free flaps for repair of head and neck cancer defects. Plast Reconstr Surg 1994;93: [8] Blackwell KE. Unsurpassed reliability of free flaps for head and neck reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125: [9] Judith M, Skoner MD, Daphne A, Bascom JI, Cohen PE, Andersen MK. Wax: Short term functional donor site morbidity after radial forearm fasciocutaneous free flap harvest. Rhinological and Otological Society Inc 2003;113:2091. [10] Fatah MF, Nacarrow JD, Murray DS. Raising the radial artery forearm flap: the superficial ulnar artery trap. Brit J Plast Surg 1985;38: [11] Olson GT, Bayles SW. Recent innovations in the use of the radial forearm free flap. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2001;9: [12] Wax MK, Rosenthal EL, Winslow CP, Bascom DA, Andersen PE. The ulnar fasciocutaneous free flap in head and neck reconstruction. Laryngoscope 2002;112(12): [13] Lim YS, Kim JS, Kim NG, Lee KS, Choi JH, Park SW. Free Flap Reconstruction of Head and Neck Defects after Oncologic Ablation: One Surgeon's Outcomes in 42 Cases. Arch Plast Surg 2014;41(2): [14] Llorente JL, López F, Suárez V, Fueyo A, Carnero S, Martín C, et al. Free flap reconstruction in the head and neck.

5 131 Indications, technical aspects and outcomes. Acta Otorrinolaringol Esp 2014;65(1): [15] Tornero J, CruzToro P, Farre A, VegaCeliz J, Skufca J, Nogues J, et al. Free radial forearm flap in head and neck: our experience. Acta Otorrinolaringo Esp 2014;65(1): [16] Frederick JW, Sweeny L, Carroll WR, Peters GE, Rosenthal EL. Outomes in head and neck reconstruction by surgical site and donor site. Laryngoscope 2013;123(7): [17] Tarsitano A, Vietti MV, Cipriani R, Machetti C. Functional results of microvascular reconstruction after hemiglossectomy: free anterolateral thigh flap versus free forearm flap. Acta Otorhinolaryngol Ital 2013;33(6): [18] Wu CC, Lin PY, Chew KY, Kuo YR. Free tissue transfers in head and neck reconstruction: Complications, outcomes and strategies for management of flap failure: Analysis of 2019 flaps in single institute. Microsurgery 2013;817 [Epub ahead of print]. [19] Evans GR, Schusterman MA, Kroll SS, Miller MJ, Reece GP, Robb GL, et al. The radial forearm free flap for head and neck reconstruction: a review. Am J Surg 1994;168(5): [20] Cordeiro PG, Santamaria E. Free flap reconstruction of te cheek Copyright W.B. Saunders Company [21] Bozec A, Poissonnet G, Chamorey E, Casanova C, Vallicioni J, Demard F, et al. FreeFlap Head and Neck Reconstruction and Quality of Life: A 2Year Prospective Study. Laryngoscope 2008;118: [22] Deschler DG, Doherty ET, Reed CG, Anthony JP, Singer MI. Tracheoesophageal voice following tubed free radial forearm flap reconstruction of the neopharynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103: [23] Kim AJ1, Suh JD, Sercarz JA, Abemayor E, Head C, Funk G, et al. Salvage surgery with free flap reconstruction: factors affecting Outcome after treatment of recurrent head and neck carcinoma. Laryngoscope 2007;117(6): [24] Maciej Pabiszczak, Jacek Banaszewski, Andrzej Balcerowiak, Witold Szyfter. Cena uzyskania wolnego płata przedramienia w rekonstrukcjach w obrębie jamy ustnej i gardła powikłania miejsca donorowego. Otolaryngol Pol 2012;66(5): [25] Richardson D, Fisher SE, Vaughan ED, Brown JS. Radial forearm flap donor site complications morbidity, a prospective study. Plast Reconstr Surg 1997;99: [26] Avery C, Pereira J, Moody A, Gargiulo M, Whitworth I. Negative pressure wound dressing of the radial forearm donor site. Int J Oral Maxillofac Surg 2000;29(3): [27] Swanson E, Boyd JB, Manktelow RT. The radial forearm flap: reconstructive applications and donorsite defects in 35 consecutive patients. Plast Reconstr Surg 1990;85(2):