Cena uzyskania wolnego płata przedramienia w rekonstrukcjach w obrębie jamy ustnej i gardła powikłania miejsca donorowego

Transkrypt

1 otolaryngologia polska 66 (2012) Doste pne online journal homepage: Artykuł oryginalny/original research article Cena uzyskania wolnego płata przedramienia w rekonstrukcjach w obrębie jamy ustnej i gardła powikłania miejsca donorowego Cost effectiveness of a free forearm flap in reconstruction of the oral cavity and pharynx the donor site complications Maciej Pabiszczak *, Jacek Banaszewski, Andrzej Balcerowiak, Witold Szyfter Oddział Kliniczny Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Szpital Kliniczny, Poznań, Poland Ordynator: prof. dr hab. med. Witold Szyfter informacje o artykule abstract Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: PRWE test wolny płat z przedramienia rak jamy ustnej i gardła powikłania miejsca donorowego Keywords: PRWE test Free forearm flap Oral cavity and pharynx cancer Complications of the donor site Purpose: Evaluation of the donor site efficiency in patients after reconstructive surgery with use of free forearm flap. All patients were treated for oral cavity and larynx cancer. Materials and methods: a group of 21 patients (16 men and 5 women) treated in The retrospective analysis was conducted on the anamnesis, operating protocols, physical examination and a questionnaire, there was completed by patients during a routine ENT follow up examination. The PRWE (Patient Rated Wrist Evaulation) subjective questionnaire was used to estimate the rate of pain severity and wrist mobility. Results: In 59% of patients the wrist was healed primary, in 36% of patients by granulation. In all patients the wound was healed satisfactory in follow up examination, but 60% of patients revealed extensive scars formation. 62% of patients showed no local pain at rest, while in 38% of them worsening of symptoms was noticed average 0.5/10 (median 1.0). Pain was more intense in patients who did basic motor activity of hands approximately 1/10 and lifting weights averaging 2.1/10. Dysfunction of the wrist was at the level of the average value of 4.2/50. Conclusions: Surgical reconstruction with a use of the free forearm flap is associated with the formation of extensive wrist scars. The risk of local complications is low while preserving the qualification protocol, postoperative care and proper surgical management. Reconstructive surgery based on the free forearm flaps gives satisfactory functional results of the donor site. However, it requires surgical experience and practical knowledge of anatomy Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. * Adres do korespondencji: Maciej Pabiszczak, Oddział Kliniczny Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, Szpital Kliniczny im. H. Święcickiego, UM w Poznaniu ul. St. Przybyszewskiego 49, Poznań. Tel.: Adres maciejpabi@poczta.onet.pl (M. Pabiszczak) /$ see front matter 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 354 otolaryngologia polska 66 (2012) [(Ryc._1)TD$FIG] Wstęp Zachowanie funkcji miejsca donorowego jest jednym z podstawowych kryteriów przydatności płatów wolnych z mikrozespoleniami. Wolny płat z przedramienia należy do płatów powięziowo-skórnych najczęściej wykorzystywanych do rekonstrukcji ubytków tkanek, głównie w jamie ustnej, ze względu na jego niewielką grubość oraz plastyczność. Po raz pierwszy użyty został w latach 80. przez Yanga i jest nadal szeroko stosowany w wielu ośrodkach onkologicznych [1]. Niezmiernie ważne przy planowaniu techniki płatowej jest zamknięcie ubytku. Ubytek tkanki przedramienia wiąże się z ryzykiem wystąpienia szeregu powikłań miejscowych (wtórne gojenie rany, ograniczenie funkcji ruchowej i czuciowej dłoni), co znacząco wydłuża prawidłowy proces gojenia. Pierwotne zamknięcie miejsca donorowego wykonuje się przy użyciu przeszczepu skóry pełnej grubości, pobranego z okolicy talerza biodrowego, uda lub z pachwiny. Ryc. 1 Stan miejscowy w 7. dobie po zabiegu przebiegający częściowo przez ziarninowanie Fig. 1 Local state in the seventh day after surgery partially healed by granulation Materiał i metodyka Badaniem objęliśmy grupę 21 z 36 chorych leczonych w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu w latach , u których rekonstrukcję w obrębie jamy ustnej i gardła przeprowadziliśmy z wykorzystaniem wolnego płata z przedramienia. Wśród chorych było 16 mężczyzn i 5 kobiet. Z badania wyłączyliśmy grupę chorych, którzy nie zgłaszali się na badanie kontrolne (4 chorych) oraz u których leczenie zakończyło się niepowodzeniem (wznowa miejscowa, uogólnione przerzuty 11 chorych). W dniu poprzedzającym zabieg ocenialiśmy stan naczyń przedramienia oraz wydolność krążenia obocznego (test Allena, badanie dopplerowskie). U wszystkich chorych pobieraliśmy płat wyspowy z ręki niedominującej o maksymalnych wymiarach 8x5 cm z długą szypuła naczyniowa. Ubytek skórny pokrywano pełnej grubości płatem skórnym uzyskanym z okolic brzucha lub pachwiny po stronie lewej. Naddatek tkanki tłuszczowej płata usuwano nożem, następnie pokrywano miejsce ubytku, unikając napięć, mocując go do skóry szwami podskórnymi i skórnymi oraz dodatkowo wykonując nacięcia skóry płata (Ryc. 1). Całość rany pokrywano maścią antybiotykowa, nadgarstek unieruchamiano w rynnie gipsowej na okres 7 10 dni, w trakcie których ściśle monitorowano stan gojenia rany, temperaturę i kolor skóry oraz ruchomości palców. Analiza ma charakter retrospektywny. Sporza dzona została na podstawie wywiadu, protokołu operacyjnego, badania przedmiotowego oraz kwestionariusza wypełnianego przez chorych w trakcie rutynowej kontroli laryngologicznej. U wszystkich chorych ocena zachowania funkcji ruchowej oraz obecności dolegliwości bólowych nadgarstka została przeprowadzona w okresie bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym oraz ciągu 1 4 lat po zabiegu operacyjnym. W badaniu wykorzystaliśmy kwestionariusz subiektywnego wskaźnika stopnia nasilenia bólu i sprawności ruchowej nadgarstka (PRWE; Patient Rated Wrist Evaulation) obejmujący 15-punktową ocenę bólu oraz zaburzeń sprawności ruchowej w czynnościach dnia codziennego [2, 3]. Występowanie ww. dolegliwości dotyczyło ostatniego tygodnia. Ocena ilościowa bólu obejmowała skalę 10-stopniową i dotyczyła różnych sytuacji dnia codziennego (w spoczynku, podczas wykonywania ruchu nadgarstka oraz noszenia ciężkich przedmiotów). Ocenę jakościową określano również w skali 0 10 ze szczególnym uwzględnieniem sprawności nadgarstka (podparcia ręki, podniesienia przedmiotu, otwierania drzwi, zapinania guzika). Dodatkowo ocenialiśmy ruchomość palców, występowania przeczulicy i drętwienia skóry, możliwości nawracania i odwracania dłoni. Wyniki W analizowanej przez nas grupie 21 chorych leczonych w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu czas gojenia w obrębie przedramienia wahał się w przedziale dni (średnio 27 dni). U żadnego z operowanych w okresie okołooperacyjnym nie stwierdzono infekcji miejscowej rany, obrzęku, ograniczenia ruchomości palców, jak również zmiany jej temperatury. U 59% (12 chorych) dominowało gojenie przez rychłozrost, u 36% (8 chorych) gojenie przez ziarninowanie. Jeden chory (5%) wymagał wtórnego zamknięcia ubytku w związku z częściową martwicą płata w okresie kilku tygodni po leczeniu operacyjnym. W rutynowym badaniu kontrolnym rana wygojona była w stopniu zadawalającym u wszystkich chorych, jednak u 60% (13 chorych) zauważono rozległe zmiany bliznowate przypominające zmiany pooparzeniowe (Ryc. 2). W badaniu kontrolnym przeprowadzonym w oparciu o test subiektywnej oceny funkcji nadgarstka (PRWE) nasilenie dolegliwości bólowych w obrębie ręki stwierdzono średnio na poziomie 6,6 (mediana 5,0) skali bólu przy maksymalnej wartości 50 (Ryc. 3). U 62% (13 chorych) nie wykazano bólu miejscowego w pozycji spoczynkowej, natomiast u 38% (8 chorych) nasilenie tej dolegliwości wynosiło średnio 0,5/10 (mediana 1,0). Dolegliwości bólowe były intensywniejsze w grupie chorych wykonujących podstawowe ruchy dłonią

3 [(Ryc._2)TD$FIG] otolaryngologia polska 66 (2012) kciuka (Ryc. 5). Wśród innych objawów u 24% (5 chorych) stwierdzono drętwienia i zaburzenia czucia palców (w obrębie,,tabakierki ), u 14% (3 chorych) przeczulicę skóry ręki. U 9,5% (2 chorych) stwierdzono zaburzenia funkcji nawracania i odwracania nadgarstka spowodowanego osłabieniem siły mięśniowej operowanego przedramienia. U wszystkich chorych stwierdzono prawidłowe wygojenie rany na brzuchu, która nie dawała żadnych dolegliwości bólowych oraz zaburzeń czucia miejscowego. Omówienie [(Ryc._3)TD$FIG] Ryc. 2 Zmiany bliznowate w obrębie nadgarstka Fig. 2 Scar changes in wrist region 1 max wartość bólu średnia wartość dolegliwości bólowych Ryc. 3 Średnia wartość dolegliwości bólowych w teście PRWE Fig. 3 The average value of pain in the PRWE test średnio 1/10 (mediana 0,5) oraz podnoszących ciężary i wynosiły średnio 2,1/10 (mediana 1,0). Zaburzenia funkcji ruchowej nadgarstka kształtowały się na poziomie średnich wartości 4,2/50 (mediana 2) (Ryc. 4). Najczęściej chorzy ci skarżyli się na ograniczoną możliwość podnoszenia ciężarów i noszenia przedmiotów średnio 1,4/10. Rozkład dolegliwości bólowych oraz zaburzeń funkcji nadgarstka pokazuje tabela I. U 95% (20 chorych) stwierdzono prawidłową ruchomość palców, natomiast u 5% (1 chory) ograniczona ruchomość [(Ryc._4)TD$FIG] max stopień zaburzeń funkcji nadgarstka rozkład zaburzeń funkcji nadgarstka Ryc. 4 Rozkład zaburzeń funkcji nadgarstka w teście PRWE Fig. 4 Distribution of wrist dysfunction in the PRWE test Wolne płaty są szeroko stosowane w chirurgii rekonstrukcyjnej głowy i szyi, a ich przeżywalność wynosi 95% [4, 5]. Jednym z najczęstszych płatów wykorzystywanych do wypełnienia ubytku w jamie ustnej i gardle są wolne płaty skórno- -powięziowe z przedramienia [4, 6]. Technika ta pozwala na uzyskanie cienkiego i unaczynionego płata z możliwością odtworzenia funkcji czucia, co w efekcie daje doskonałe wyniki funkcjonalne. Zamknięcie ubytku miejsca donorowego odbywa się najczęściej z wykorzystaniem skóry pełnej grubości lub rozszczepionej pobieranej z okolicy biodrowej brzucha. Najczęstsze powikłania w grupie z wykorzystaniem skóry rozszczepionej to miejscowe zaburzenia funkcjonalne i estetyczne [7, 8]. Towarzyszyło temu zmniejszenie zakresu ruchu przedramienia i nadgarstka, obniżenie czucia w obrębie,,tabakierki, wtórny proces gojenia miejscowego oraz częściowa utrata płata z odsłonięciem rozścięgien. Natomiast korzyści wynikające z pokrycia ubytku z przedramienia skórą pełnej grubości obejmuja : uzyskanie znacznie grubszego płata oraz lepsze wyniki kosmetyczne w porównaniu z zastosowaniem skóry rozszczepionej. Dodatkowo płat ten w większym stopniu zabezpiecza głębiej leżące struktury anatomiczne, zwłaszcza rozcięgna [9]. Inne techniki służące pokryciu miejsca donorowego obejmuja przesunięcie skóry pełnej grubości z okolicy przedramienia bądź pozostawienie ubytku do wygojenia wtórnego przez proces ziarninowania. Niektórzy autorzy proponują przesunięcie skóry w technice,,v-y, technice,,z bądź wykorzystanie płata romboidalnego [10 12]. Inne ośrodki wykorzystują skutecznie silikonowe ekspandery, opatrunki z ujemnym ciśnieniem zwiększającym miejscowy rozplem naczyniowy bądź naciąganie skóry pozwalające unikna ć wykorzystania drugiego donora [13 15]. U wszystkich naszych chorych wykorzystywaliśmy płaty skórne pełnej grubości ( full thickness flap), które pobieraliśmy z okolicy talerza biodrowego, anastępnie pokrywaliśmy miejsce ubytku w obrębie przedramienia. Pobranie skóry z brzucha pozwala na uzyskanie dużego płata skórnego przy niewielkim ryzyku wystąpienia powikłań miejscowych oraz dobrym wyniku kosmetycznym [9]. Czynnikiem wpływającym na lepszy proces gojenia jest odpowiednia technika operacyjna pobrania płata. Pozostawienie nienaruszonych mięśni i ścięgien łącznie z powięziami znacznie poprawia jakość i szybkość gojenia rany, co wpływa na końcowy efekt funkcjonalny ręki. Najczęstsze powikłania obejmowały: ból, zakażenie oraz występowanie blizn przerostowych [16].

4 356 otolaryngologia polska 66 (2012) Tabela I Wykaz chorych, u których wykonano badanie z wykorzystaniem kwestionariusza PRWE Table I The list of patients participating in the PRWE questionnaire Lp. Dane chorego Natężenie dolegliwości bólowych (wartość maksymalna 50) Test PRWE Zachowanie czynności ruchowej ręki (wartość maksymalna 50) Wartość całkowita (maksymalna 100) A B A+B 1 W. R W. J J. R L.J P.P Cz.M W.D W.S Cz.M Z.K R.M W.A K. M W.M J.W J.R K.R W.J Ch.M K.B D.J W materiale własnym proces gojenia miejscowego u 59% (12 chorych) przebiegał przez rychłozrost, u 36% (8 chorych) przez ziarninowanie, 1 chory wymagał ponownego zamknięcia ubytku z powodu utraty płata (5%). Swanson i Juretic wskazują napowikłania w postaci nekrozy u 24 70% [17, 18]. Badania prospektywne prowadzone przez Lutz i Richardson pokazały, iż brak ubytku skórnego w miejscu donorowym nie prowadził do osłabienia siły, ruchomości oraz utraty czucia [19, 20]. Uczęści pacjentów proces gojenia miejscowego przebiega wtórnie i trwa przez wiele tygodni. Dodatkowo towarzyszyć temu może nasilający się ból miejscowy występujący w okresie pooperacyjnym oraz wytworzenie ziarniny miejscowej, a w konsekwencji tworzenie rozległych blizn. Ilość powikłań [(Ryc._5)TD$FIG] w tej grupie wynosiła do 70% [21]. Inną formą powikłań miejscowych może być zapalenie kości promieniowej w przebiegu infekcji miejscowej [22]. Natomiast Bardsley i Swanson bardzo rzadko opisywali powikłania miejsca donorowego [8, 17]. W naszej grupie chorych proces gojenia wynosił średnio 27 dni, natomiast rozległe zmiany bliznowate stwierdzono u 60% (13 chorych). Istnieja doniesienia dotyczące ryzyka wysta pienia powikłań w postaci: ograniczenia ruchomości i siły nadgarstka oraz zaburzeń czucia w obrębie skóry ręki [8, 17, 19, 20]. Unaszych chorych ocenę ilościową dolegliwości bólowych przeprowadzona w teście oceny subiektywnej (PRWE) stwierdziliśmy średnio na niskim poziomie wynoszącym 5,5/50. Dolegliwości bólowe były intensywniejsze w grupie chorych wykonujących Ryc. 5 Zakres funkcji ruchowej palców dłoni Fig. 5 Range of motor functions of the fingers

5 otolaryngologia polska 66 (2012) podstawowe ruchy dłonią średnio 1/10 (mediana 0,5) i podnoszących ciężary średnio 2,1/10 (mediana 1,0). Zaburzenia funkcji ruchowej w teście PRWE były również na niskim poziomie, wynosiły 4,2/50 i dotyczyły dźwigania ciężarów oraz noszenia przedmiotów ręką operowaną. Test PRWE daje lekarzom zobiektywizowane narzędzie pozwalające na uzyskaniu w sposób prosty i szybki informacji dotyczących zachowania funkcji czynnościowych oraz stopnia nasilenia dolegliwości bólowych. Pozwala ocenić stopień niepełnosprawności nadgarstka, a także monitorować stopień nasilenia dolegliwości w różnych okresach po leczeniu operacyjnym. Zakres skali wartości dla poszczególnych dolegliwości zaprojektowany został w oparciu o informacje uzyskane z innych kwestionariuszy oraz badań pilotażowych przeprowadzonych na niewielkich grupach pacjentów. Pytania zawarte w ankiecie zostały sformułowane w sposób prosty i zrozumiały dla pacjentów. Brown i wsp. [23], badając grupę chorych w okresie 3,5 miesiąca po zabiegu, zauważyli statystyczne różnice w ocenie zgięcia nadgarstka, siły mięśniowej i czucia, jednak nie przekładało się to na subiektywne odczucia dyskomfortu u pacjenta w czynnościach dnia codziennego. Badania prowadzone przez Judith i wsp. [24] dotyczące wczesnych wyników leczenia wykazały obniżenie zdolności obracania i nawracania ręki oraz jej zgięcia, prostowania w obrębie anatomicznej,,tabakierki, natomiast Karimi i wsp. [25] zauważyli u 36% chorych zaburzenia czucia w obrębie kciuka. Wśród naszych chorych u 95% (20 chorych) stwierdzono prawidłową ruchomość nadgarstka, natomiast tylko u 5% (1 chory) zaburzenia ruchomości kciuka. U 76% (16 chorych) nie stwierdzono zaburzeń czucia w obrębie,,tabakierki, natomiast u 9,5% (2 chorych) stwierdzono zaburzenia funkcji nawracania i odwracania nadgarstka spowodowane osłabieniem siły mięśniowej operowanego przedramienia. Wnioski 1. Leczenie operacyjne z rekonstrukcją płatem wolnym z przedramienia niesie za sobą następstwa o charakterze zaburzeń miejsca donorowego i najczęściej mają one charakter zmian bliznowatych w obrębie nadgarstka. 2. Ryzyko powikłań miejscowych jest niewielkie przy zachowaniu procedur kwalifikacji chorego do zabiegu oraz właściwego postępowania chirurgicznego. 3. Techniki operacyjne oparte na wolnych płatach z przedramienia dają dobre wyniki funkcjonalne i czynnościowe miejsca donorowego, jednak wymagają doświadczenia chirurgicznego oraz znajomości praktycznej wiedzy anatomicznej. Wkład autorów/authors contributions Według kolejności. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. piśmiennictwo/references [1] Yang GE, Chen PJ, Gao Y, Liu X, Li J, Jiang S, et al. Forearm free skin flap transplantation. Natl Med J China 1981;61: [2] MacDermid JC, Tottenham V. Responsiveness of the Disability of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) and Patient-Rated Wrist/Hand Evaluation (PRWHE) in evaluating change after hand therapy. J Hand Ther 2004;17: [3] MacDermid JC, Richards RS, Donner A, Bellamy N, Roth JH. Responsiveness of the short form-36, disability of the arm, shoulder, and hand questionnaire, patient-rated wrist evaluation, and physical impairment measurements in evaluating recovery after a distal radius fracture. J Hand Surg [Am] 2000;25(2): [4] Schusterman MA, Miller MJ, Reece GP, Kroll SS, Marcji M, Goepfert H. A single center s experience with 308 free flaps for repair of head and neck cancer defects. Plast Reconstr Surg 1994;93: [5] Blackwell KE. Unsurpassed reliability of free flaps for head and neck reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; [6] Macnamara M, Pope S, Sandler A, Grant H, Brough M. Microvascular free flaps in head and neck surgery. J Laryngol Otol 1994;108: [7] Richardson D, Fisher SE, Vaughan ED, Brown JS. Radial forearm flap donor site complications morbidity, a prospective study. Plast Reconstr Surg 1997;99: [8] Bardsley AF, Soutar DS, Elliot D, Batchelor AG. Reducing morbidity in the radial forearm flap donor site. Plast Reconstr Surg 1990;86: [9] Kim TB, Moe KS, Eisele DW, Orloff LA, Wang SJ. Full-thickness skin graft from the groin for coverage of the radial forearm free flap donor site. Am Journal Of Otolaryngology Head and Neck Medicine and Surgery 2007;28: [10] Elliot D, Bainbridge LC. Ulnar Fasciocutaneous Flap of the Wrist. J Hand Surg Eur 1988;13(3): [11] Hui KC, Zhang F, Lineaweaver WC. Z-plasty closure of the donor defect of the radial forearm free flap. J Reconstr Microsurg 1999;15(1): [12] Akyurek M, Safak T. Direct closure of radial forearm free flap donor sites by double-opposing rhomboid transposition flaps: A case report. J Reconstr Microsurg 2002;18(1): [13] Hallock G. Free Flap Donor Site Refinement Using Tissue Expansion. Annals of Plastic Surgery 1988;20(6): [14] Avery C, Pereira J, Moody A, Gargiulo M, Whitworth I. Negative pressure wound dressing of the radial forearm donor site. International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 2000;29(3): [15] Samis AJ, Davidson JS. Skin-stretching device for intraoperative primary closure of radial forearm flap donor site. Plast Reconstr Surg 2000;105(2): [16] Sleeman DD, Carton AT, Stassen FLF. Closure of radial forearm free flap defect using full-thickness skin from the anterior abdominal wall. Br J Oral Maxillofac Surg 1994;32 (1): [17] Swanson E, Boyd JB, Manktelow RT. The radial forearm flap: reconstructive applications and donor-site defects in 35 consecutive patients. Plast Reconstr Surg 1990;85(2): [18] Juretic M, Car M, Zambelli M. The radial forearm free flap: our experience in solving donor site problems. Journal Craniomaxillofac Surg 1992;20(4):

6 358 otolaryngologia polska 66 (2012) [19] Lutz BS, Wei FC, Chang SC, Yang KH, Chen IH. Donor site morbidity after suprafascial elevation of the radial forearm flap: a prospective study in 95 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 1999;103(1): [20] Richardson D, Fisher SE, Vaughan ED, Brown JS. Radial forearm flap donor-site complications and morbidity: a prospective study. Plast Reconstr Surg 1997;99(1): [21] Smith AA, Bowen CV, Rabczak T, Boyd JB. Donor site deficit of the osteocutaneous radial forearm flap. Ann Plast Surg 1994;32(4): [22] Ozkan O, Coşkunfirat Koray O, Bahadir Dikici M, Ozgentaş Ege H. A rare and serious complication of the radial forearm flap donor site: osteomyelitis of the radius. J Reconstr Microsurg 2005;21(5): [23] Brown MT, Couch ME, Huchton DM. Assessment of donor-site functional morbidity from radial forearm fasciocutaneous free flap harvest. Archives of otolaryngologyhead neck surgery 1999;125: [24] Skoner JM, Bascom DA, Cohen JI, Andersen PE, Wax MK. Short-term functional donor site morbidity after radial forearm fasciocutaneous free flap harvest. The Laryngoscope 2003;113: [25] Karimi A, Mahy P, Reychler H. Closure of radial forearm free flap donor site defect with a local meshed fullthickness skin graft: a retrospective study of an original technique. Journal of craniomaxillofacial surgery official publication of the European Association for CranioMaxilloFacial Surgery 2007;35(8):